KÉRELEM EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉRE JOGOSÍTÓ HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIADÁSÁHOZ
9090 Pannonhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/554-214, Fax: 96/554-219 Email:
[email protected] Ügyintéző: Hegedüs Ferencné
Illetékmentes eljárás!
I. Kérelmező személyes adatai Név: ____________________________________, születési név: ___________________________, Születési hely: ____________________, születési idő: _______ év _____________ hó ______nap, Anyja neve: _____________________________________________________________________, Lakóhely: _______________________________________________________________________, Tartózkodási hely: ________________________________________________________________, Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ): _____________________________________________ Kérelmezővel egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége: (a házastárs, az élettárs; a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló kere settel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek; korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa).
Név
Szül.idő, hely
Rokoni kapcsolat
Havi nettó jövedelem
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben szereplő adatok és az általam becsatolt igazolások, nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek. Pannonhalma, ___________________________ ___________________________ kérelmező aláírása
1
II. Jövedelemnyilatkozat Kitöltési utasítás: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
A)
Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, illetve több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. Közeli hozzátartozói a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha- és nevelőszülő. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző 3 hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
Személyes adatok
1. Az ellátást igénylő neve (lánykori név is): ___________________________________________________________________________ 2. Az ellátást igénylő bejelentet lakóhelyének címe: ___________________________________________________________________________ 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: ___________________________________________________________________________ 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve, lakóhelyének címe: ___________________________________________________________________________ 5. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ____ fő
b) c) d) e) f) g)
6. Az 5. pontban szereplő közeli hozzátartozók adatai (név, szül. hely, idő, anyja neve): a) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
B)
Jövedelmi adatok: 2
Jövedelmek típusai
Kérelmező jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme a)
b)
c)
d)
Összesen (forintban)
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. Gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély, nevelési segély) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl.: ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13.A család nettó havi jövedelme összesen {9-(10+11+12)}
Egy főre jutó havi családi jövedelem: __________________ Ft/hó Büntetőjogi felelőségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10.§ (2) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, megyei APEH igazgatóságok megkeresésével ellenőrizheti. Pannonhalma, ____________________ ____________________________________ az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása
____________________________________ cselekvőképes hozzátartozó aláírása
3
III. Vagyonnyilatkozat I. Személyes adatatok Ellátást igénylő neve: _______________________________________________________ Születési név: _____________________________________________________________ Anyja neve: ______________________________________________________________ Születési hely, idő: _________________________________________________________ Az ellátást igénylő azon lakóhelyének címe, ahol szokásosan él: _____________________ ________________________________________________________________________ Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ________________ II. Vagyoni adatok A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ______________________ város/község _________________ út/utca ________ hsz. alapterülete: _____ m2, tulajdoni hányad: _______________, a szerzés ideje: ________ év Becsült forgalmi érték:* ____________________ Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:______________________ város/község ______________ út/utca __________ hsz. alapterülete: _______m2, tulajdoni hányad: _____________, a szerzés ideje: _________év Becsült forgalmi érték:* _____________________ Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): _______________________________ címe: ____________________________________ város/község ____________________út/utca _________ hsz. alapterülete: _________ m2, tulajdoni hányad: ___________, a szerzés ideje: _______ év Becsült forgalmi érték:* ______________________ Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ___________________ címe: _______________________ város/község _________________ út/utca ______ hsz. alapterülete: ________ m2, tulajdoni hányad: ___________, a szerzés ideje: _________ év Becsült forgalmi érték:* _______________________Ft
II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi: _________________________ típus __________________ rendszám a szerzés ideje: _____________________________ Becsült forgalmi érték:** _____________________ Ft b) tehergépjármű, autóbusz: ___________________ típus __________________ rendszám a szerzés ideje: _____________________
4
Becsült forgalmi érték:**_________________ Ft * becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni ** becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni
Hozzájárulok, hogy a kérelemben, illetve a mellékletekben feltüntetett személyes és szenzitív adataimat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvényben előírtaknak megfelelően felhasználják és kezeljék. Kelt: ___________________________ ____________________________ aláírás
A kérelemhez mellékeni kell: o o o
A kérelmezővel egy háztartásban életvitelszerűen együttlakó közeli hozzátartozóknak a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedeleméről igazolásai, nyugdíjszelvényt, családi pótlékról, árvajáradékról, gyermektartásdíjról igazolást. Jövedelemnyilatkozatot Vagyonnyilatkozatot
5
