Nádudvar Város Önkormányzat 4181 Nádudvar, Fő u. 119. sz. Tel: 54/529-010 Fax: 54/528-551 E-mail:
[email protected]
______________________________________________________________________
KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Alulírott azzal a kéréssel fordulok Nádudvar Város Önkormányzathoz, hogy részemre átmeneti segély ellátást megállapítani szíveskedjenek. Kérelmező neve:
……………………………………………………………………..
Leánykori neve:
……………………………………………………………………..
Anyja neve:
……………………………………………………………………..
Születési helye, ideje: …………………………………………………………………..... Kérelmező személyi igazolvány száma: .............................................................................. Állampolgársága: - magyar állampolgár - bevándorlási engedéllyel rendelkező személy, engedély száma:……………..……………… - letelepedési engedéllyel rendelkező személy, engedély száma:……………………………… - magyar hatóság által menekültként elismert személy, engedély száma:…………..………… -egyéb jogcím:………………………………………………………………………………….. TAJ száma: ...................................................Adószáma:...............................….......................... Lakóhely: …………................................................................. u .......... hsz ......... em ........ ajtó Tartózkodási hely: .................................................................... u .......... hsz ......... em ........ ajtó Életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő részt kérem aláhúzni.) Tel.:............................................................... A lakásban lakó jogcíme (a megfelelő aláhúzandó, igazolás csatolandó, pl: albérleti szerződés stb.): tulajdonos, bérlő, özvegyi jogon haszonélvező, albérlő, kényszerbérlő, egyéb………… Kérelmező családi állapota (a megfelelő aláhúzandó, hivatalos igazolás csatolandó, pl: bírósági végzés stb.): házas,
özvegy,
elvált,
különélő,
nőtlen,
hajadon
Átmeneti krízishelyzetnek tekintendő, ha a kérelmező a) tartós betegség, baleset, orvosi kezelés miatt jelentős jövedelem-kiesést szenved b) bűncselekmény sértettjeként anyagi segítségre szorul c) nyugdíjellátása folyósításának megkezdése valamely ok miatt késik (nyugdíjazás elhúzódása, rokkantsági fok megállapításának elhúzódása ) d) létfenntartása, megélhetése valamilyen előre nem látható esemény miatt, igazolt módon – önhibáján kívül – veszélyeztetve van e) elemi kár érte. Krízishelyzet indokolása, annak megjelölésével, hogy a fentiek közül melyik váratlan élethelyzet miatt kéri az ellátást:………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …..……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
NYIL AT KOZAT Rendszeres jö vedelem hiányáról
Alulírott ………………………………….., Nádudvar, ………………………. u. …………… szám alatti kérelmező anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom arról, hogy semmiféle rendszeres jövedelemmel nem rendelkezem.
Nádudvar, 2010. …………. ……..
…………………………………… kérelmező
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBA BEJELENTETT LAKÓHELLYEL VAGY TARTÓZKODÁSI HELLYEL RENDELKEZŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK Név
Születési hely, Anyja neve idő
Rokoni kapcsolat
Jövedelem (kiskorú esetén bölcsőde, óvoda, iskola megnevezése)
TAJ szám
KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBAN ÉLŐ EGYÉB SZEMÉLYEK Név
Születési hely, Anyja neve idő
Tartózkodási jogcím
Jövedelem
TAJ szám
JÖVEDELÉMI VISZONYOK Kérjük, hogy a táblázatot kitölteni szíveskedjen ! A jövedelmek típusai
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld/lakás bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. A család összes nettó jövedelme 10. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (pl. tartásdíj összege)
kérelmező kérelmező benyújtást megelőző házastársa/ havi jövedelme élettársa benyújtást megelőző havi jövedelme
Kérelmező Összesen gyermekének benyújtást megelőző havi jövedelme
Melléklet értesítés küldéséről Kérem, hogy a benyújtott kérelmem alapján az ügyemben indult eljárás megindításának tényéről értesítést.
küldjenek
ne küldjenek
Az értesítést átvettem.
Nádudvar, 2010., ………………………….
…………………………………….. kérelmező
Kötelező mellékletek · A havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt vállalkozás) származó – jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelemigazolást. · A nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagának igazolását. (Azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámolni.) · Jövedelemmel nem rendelkezők a Munkaügyi Kirendeltség igazolását. · 16. életévét betöltött tanulók iskolalátogatási igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról. · Gyermektartásdíj igazolása, ha tartásdíjat nem kap, a tartásdíj megállapítása iránti kereset másolatát, vagy tartásdíj bírói úton történő végrehajtás iránti kérelem igazolását, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratok fénymásolatát. · Ha a kérelmező elvált, a válásról, gyermek elhelyezésről szóló bírósági végzés vagy jegyzőkönyv másolatát. · 25 év alatti gyermek, ha nem tanul, nem dolgozik, az Ifjúsági Munkaügyi Hivatal igazolása · Annak igazolására, hogy a szülő gyermekét egyedül neveli, illetve gyermektartásdíjban részesül, bontóperi vagy gyermekelhelyezésről szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, gyermektartásdíjat megállapító bírói ítélet vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló okirat. · Hatósági bizonyítvány a különélés tényéről.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az Szt. 10. § (2) bekezdése alapján az Önkormányzat az APEH útján ellenőrizheti. Nádudvar, 2010.év ....................... hó ....... nap
…………………………………… kérelmező aláírása
