Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
PETUNJUK TEKNIS KEJUARAAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA JAWA TIMUR OPEN 2016 NAMA KEGIATAN “Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016”
TEMA Kegiatan ini bertemakan “Meneguhkan Pencak Silat NU Pagar Nusa Sebagai Pusaka Indonesia danTrisula Benteng Aswaja”.
LANDASAN KEGIATAN 1. Peraturan Dasar dan Peraturan Rumah Tangga Pencak Silat NU Pagar Nusa Masa Khidmat 2012–2017. 2. Program kerja Pimpinan Wilayah Pencak Silat NU Pagar Nusa Masa Khidmat 2013–2018.
MAKSUD DAN TUJUAN 1. Media untuk berkompetisi secara sportif sebagai ajang pembibitan prestasi olah raga Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Se-Pulau Jawa dan Bali. 2. Memacu dan memotivasi perguruan silat yang bergabung di Pencak Silat NU Pagar Nusa dalam rangka pengembangan potensi atlit pencak silat. 3. Sebagai sarana evaluasi pembinaan olahraga pencak silat dilingkungan Pencak Silat NU Pagar NusaSe-Pulau Jawa dan Bali. 4. Menjaring Pesilat-pesilat berpotensi meraih prestasi optimal. 5. Memupuk rasa persatuan dan kesatuan dilingkungan keluarga Pencak Silat NU Pagar Nusa.
WAKTU DAN PELAKSANAAN 1. Waktu penyelenggaraan : Rabu – Sabtu, 26 s/d 29Oktober 2016 2. Tempat Pelaksanaan
: Gedung Kemantren Sport Center (GOR) Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan.
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
PESERTA 1. Peserta adalah utusan dari Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak Cabang, Pimpinan Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa se-Pulau Jawa dan Bali disertai dengan surat rekomendasi. 2. Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak Cabang, Pimpinan Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa dapat mengirim Kontingen paling banyak 1 (satu) kontingen. 3. Masing–masing kontingen hanya diperkenankan untuk mengikuti 1 (satu) nomor dari setiap kelas / Kategori yang dipertandingkan
PERSYARATAN PESERTA 1. Peserta (kontingen) harus membawa Surat Rekomendasi dari Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak Cabang, Pimpinan Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa masing – masing daerah. 2. Peserta berusia minimal 12 tahun dan maksimal 14 tahun untuk kategori praremaja yang harus dibuktikan dengan akte kelahiran/ijasah/paspor (menunjukkanFoto Copy dan dan aslinya pada waktu registrasi peserta). 3. Peserta berusia minimal 14 tahun dan maksimal 17 tahun untuk kategori remaja yang harus dibuktikan dengan akte kelahiran/ijasah/paspor (menunjukkanFoto Copy dan dan aslinya pada waktu registrasi peserta). 4. Peserta berusia minimal 17 tahun dan maksimal 25 tahun untuk kategori Taruna yang harus dibuktikan dengan akte kelahiran /ijasah/paspor(menunjukkan Foto Copy dan dan aslinya pada waktu registrasi peserta). 5. Peserta menyerahkan pas photo ukuran 3x4 cm (4 lembar). 6. Melampirkan fotokopi ijazah pendidikan terakhir, kartu tanda penduduk (KTP) dan kartu keluarga (KK) dengan menunjukkan bukti aslinya pada saat pendaftaran. 7. Setiap utusan Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak cabang, Pimpinan Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa hanya di perbolehkan mengikutkan paling banyak 1 kontingen, peserta pesilat baik putra maupun putri. 8. Setiap Peserta hanya diperkenankan untuk mengikuti 1 ( satu ) Kelas / Kategori yang dipertandingkan. 9. Setiap peserta wajib menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter.
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
10. Menyerahkan surat ijin dari orang tua (untuk kategori pra remaja, remaja, dan taruna). 11. Membayar uang pendaftaran Rp. 50.000,00- per kategori/kelas. 12. Membayar kontribusi kontingen Rp 150.000,00- per kontingen. 11. Biaya Penginapan Gratis
JUMLAH OFFICIAL DAN ATLIT Jumlah official Pimpinan Ranting/Rayon atau Pimpinan Anak Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa sebagai berikut : 1. Official tim dalam Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016 ini terdiri dari Maksimal 2 (dua) orang pelatih untuk kategori tanding. 2. Pelatih yang bertugas sebagai pendamping pesilat dalam kategori tanding sebanyakbanyaknya 2 (dua) orang, dengan ketentuan sebagai berikut : - Salah satu harus berjenis kelamin sama dengan pesilat bersangkutan (pada waktu mendampingi pesilat ketika bertanding) - Salah satu pedamping pesilat adalah pelatih Pencak Silat NU Pagar Nusa. 3. Setiap official HANYA diperkenankan untuk mendampingi Pesilat Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak Cabang, Pimpinan Cabang, sesuai dengan nama yang telah didaftarkan secara resmi.
PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN 1. Peraturan pertandingan yang dipergunakan adalah Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII-2012 yang disesuaikan dengan Peraturan Pertandingan Pencak Silat tahun 2012 PERSILAT hasil Revisi Rapat Teknik Negera Pendiri PERSILAT (Indonesia, Malaysia, Singapura dan Brunai Darussalam) tanggal 30 Agustus 2013 di Jakarta. 2. Sistem Pertandingan yang dipergunakan adalah sebagai berikut : a. Kategori Tanding, mempergunakan system Gugur Tunggal b. Kategori Tunggal, Ganda dan Regu, mempergunakan system sekali tampil, dengan cacatan bahwa jika pesertanya lebih dari 7 peserta maka akan dipergunakan system pool. Tiga peserta yang memperoleh nilai tertinggi dari masing-masing pool akan tampil lagi pada babak berikutnya (babak final). Jumlah pool ditetapkan oleh Rapat antara Delegasi Teknik, Ketua Pertandingan dan Dewan Wasit Juri, serta disampaikan kepada peserta dalam Rapat Teknik.
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
KETENTUAN TEKNIS 1. Pertemuan Teknik/ Techical Meeting dilaksanakan pada 25 Oktober 2016 Pukul 14.00 WIB. Acara Pertemuan Teknik adalah penjelasan umum yang tidak menyangkut masalah yang berhubungan dengan teknik pertandingan dan undian. 2. Sesuai dengan ketentuan Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII- 2012 Bab 1 pasal 2 ayat 5 yang menyatakan bahwa : Ayat 5.1 Setiap peserta harus membawa surat keterangan sehat yang sah, yaitu suratketerangan sehat yang dikeluarkan oleh dokter dari Instansi Rumah Sakit/ Puskesmas yangberwenang (paling lama 1 bulan sebelum pelaksanaan pertandingan) Ayat 5.2 Apabila sebelum pertandingan dimulai, pesilat tidak dapat menunjukkan suratketerangan sehat akan dikenakan diskualifikasi.(Panitia dapat merekomendasikan dokter/ Rumah Sakit tertentu untuk dilakukan checkkesehatan dengan biaya ditanggung tim yang bersangkutan) Oleh sebab itu, Panitia Pelaksana tidak melakukan pemeriksaan kesehatan Pesilat, karena Surat Keterangan Sehat dari dokter yang dilampirkan sebagai persyaratan adalah merupakan bukti yang syah bahwa Pesilat bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan Pencak Silat. Panitia tidak beetanggung jawab terhadap segala akibat kalau ternyata didalam pertandingan ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada sebelum pertandingan.(Penyakit jantung, Tekanan Darah dan lain sebagainya). 3. Penimbangan : 3.1. Tidak ada toleransi berat badan. 3.2. Penimbangan dilakukan ± 15 (lima belas) menit sebelum pesilat yang bersangkutan mengikuti pertandingan sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Namun demikian, Panitia Pelaksana memberikan kesempatan kepada setiap kontingen untuk mencoba timbangan ( setiap kontingen hanya diperbolehkan untuk mencoba timbangan paling banyak 1 orang pada waktu yang telah ditentukan oleh Panitia Pelaksana ) Penimbangan pada setiap 15 menit sebelum Pesilat melaksanakan pertandingan hanyadilaksanakan 1 ( satu )kali. 3.3. Untuk penimbangan, pesilat harus berpakaian Pencak Silat yang akan digunakan untuk bertanding, dalam keadaan kering, tanpa sabuk, tanda pelindung kemaluan dan tanpa pelindung sendi.
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
3.4. Pesilat yang tidak dapat memenuhi ketentuan berat badan dalam penimbangan menurut kelas yang diikutinya, dikenakan sanksi diskualifikasi. 3.5. Penimbangan hanya dilakukan satu kali dan harus disaksikan oleh kedua official. 3.6. Petugas penimbangan dan kedua official tim harus menanda tangani formulir berat badan penimbangan yang telah disediakan oeleh Panitia Pelaksana. Apabila ternyata salah satu atau kedua official tidak menanda tangani Formulir Berat Badan, maka penimbangan TETAP DINYATAKAN TIDAK SAH. 3.7. Petugas penimbangan ditunjuk dan ditugaskan oleh Pimpinan Wilayah Pencak Silat NU Pagar Nusa 4. Pesilat memakai pakaian Pencak Silat model standar warna hitam sabuk hijau. Memakai bagde/ lambang Pagar Nusa di dada sebelah kiri serta diperkenankan memakai bagde IPSI di dada sebelah kanan, dan mencantumkan logo sponsor yang posisinya di lengan kanan, yang besarnya tidak melebihi bagde Pagar Nusa. Tidak mengenakan/ memakai asesoris apapun selain pakaian Pencak Silat. 5. Pakaian Pendamping pesilat adalah pakaian seragam Pencak Silat warna Hitam - Hitam dengan sabuk warna orange, serta tidak siperkenankan memakai atribut/ identitas/ lambang Perguruan Silat selain Pagar Nusa dan assesoris lainnya selain pakaian pencak Silat (misal : topi cap, rompi, jaket, tas pinggang, sepatu, sandal dan lain sebagainya) 6. Pesilat putra/putri menggunakan pelindung kemaluan dari bahan plastic, yang disediakan oleh masing- masing Pesilat. 7. Pelindung sendi, tunggal dan lengan diperkenankan satu lapis dengan ketebalannya tidak lebih dari 1 cm dan terbuat dari bahan yang tidak keras. 8. Diperbolehkan menggunakan Joint Taping. 9. Diperbolehkan menggunakan pelindung gigi 10. Cup/Genital Protector disediakan oleh masing-masing kontingen. Panitia hanya menyediakan “body protector”. Semua peserta HARUS memakai “body protector” yang telah disediakan oleh Panitia Pelaksana Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016. PENGAJUAN KEBERATAN MASALAH PERTANDINGAN Pengajuan keberatan berlaku untuk semua kategori pertandingan dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang berlaku, dengan dikenakan biaya sebesar Rp. 500.000 (lima ratus riburupiah) yang harus diserahkan kepada Sekretaris Pertandingan bersamaan dengan waktu
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
penyerahan
formulir
Pengaduan
Masalah
Pertandingan.
KELAS YANG DIPERTANDINGKAN Kelas/ kategori yang dipertandingkan dalam Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016 ini sebagai berikut :
USIATARUNA (17-25 Tahun) A. Kategori Tanding PUTRA Kelas A
45 kg s/d 50 kg
Kelas B
diatas
50 kg s/d 55 kg
Kelas C
diatas
55 kg s/d 60 kg
Kelas D
diatas
60 kg s/d 65 kg
Kelas E
diatas
65 kg s/d 70 kg
Kelas Bebas
diatas
70 kg
B. Kategori Tanding PUTRI Kelas A
45 kg s/d 50 kg
Kelas B
diatas
50 kg s/d 55 kg
Kelas C
diatas
55 kg s/d 60 kg
Kelas D
diatas
60 kg s/d 65 kg
Kelas E
diatas
65 kg s/d 70 kg
Kelas Bebas
diatas
70 kg
C. Kategori Tunggal, Ganda dan Regu a. Tunggal (Putra) b. Tunggal (Putri) c. Ganda (Putra ) d. Ganda (Putri) e. Regu (Putra) f. Regu (Putri)
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
USIA REMAJA (14-17 Tahun) A. Kategori Tanding PUTRA Kelas A
39 kg s/d 43 kg
Kelas B
diatas
43 kg s/d 47 kg
Kelas C
diatas
47 kg s/d 51 kg
Kelas D
diatas
51 kg s/d 55 kg
Kelas E
diatas
55 kg s/d 59 kg
Kelas F
diatas
59 kg s/d 63 kg
Kelas Bebas
diatas
63 kg
B. Kategori Tanding PUTRI Kelas A
39 kg s/d 43 kg
Kelas B
diatas
43 kg s/d 47 kg
Kelas C
diatas
47 kg s/d 51 kg
Kelas D
diatas
51 kg s/d 55 kg
Kelas E
diatas
55 kg s/d 59 kg
Kelas F
diatas
59 kg s/d 63 kg
Kelas Bebas
diatas
63 kg
C. Kategori Tunggal, Ganda dan Regu a. Tunggal (Putra) b. Tunggal (Putri) c. Ganda (Putra ) d. Ganda (Putri) e. Regu (Putra) f. Regu (Putri)
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
USIA PRA REMAJA (12-14 Tahun) A. Kategori Tanding PUTRA Kelas A
30 kg s/d 33 kg
Kelas B
diatas
33 kg s/d 36 kg
Kelas C
diatas
36 kg s/d 39 kg
Kelas D
diatas
39 kg s/d 42 kg
Kelas E
diatas
42 kg s/d 45 kg
B. Kategori Tanding PUTRI Kelas A
30 kg s/d 33 kg
Kelas B
diatas
33 kg s/d 36 kg
Kelas C
diatas
36 kg s/d 39 kg
Kelas D
diatas
39 kg s/d 42 kg
Kelas E
diatas
42 kg s/d 45 kg
C. Kategori Tunggal, Ganda dan Regu a. Tunggal (Putra) b. Tunggal (Putri) c. Ganda (Putra ) d. Ganda (Putri) e. Regu (Putra) f. Regu (Putri)
PENDAFTARAN 1. Pendaftaran dimulai pada tanggal 01 September s/d 22 Oktober 2016 Pukul 24.00 WIB. 2. Pendaftaran harus dilakukan dengan menyerahkan formulir konfirmasi paling lambat Sabtu, 22 Oktober 2016 pukul 12.00 WIB baik secara Online maupun Langsung. 3. Pendaftaran dapat ditutup sewaktu-waktu jika jumlah peserta telah memenuhi kuota, yakni 700 atlit (putra dan putri). Dengan rincian: 550 Tanding, 50 Seni Tunggal 50 Seni Ganda dan 50 Seni Beregu.
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
4. Konfirmasi pendaftaran bisa dilakukan via email :
[email protected] atau bisa langsung diserahkan ke sekretariat kami : Kemantren Sport Center (GOR)/ Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan 5. Pembayaran biaya pendaftaran bisa dilakukan ke sekretariat kami atau bisa melalui rekening dibawah ini* : Bank BRI No. Rek : 004101046749509 Atas Nama : Moh. Zainuddin *Disertakan membawa resi pembayaran bagi kontingen yang membayar melalui rekening pada saat daftar ulang. 6. Pendaftaran di sekretariat panitia: Kemantren Sport Center (GOR)/ Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Contact Person : Moh. Fadhori, SE
081334333081/ 085732283319
M. Zainuddin
081515777079
Ah. Fathul Arif
085859454766
DELEGASI TEKNIK 1. Untuk mengawasi kelancaran pelaksanaan pertandingan, maka ditetapkan 1 (satu) Orang delegasi teknik yang ditetapkan oleh Pimpinan Wilayah Pencak Silat NU Pagar Nusa. 2. Dalam melaksanakan tugasnya, Delegasi teknik akan dibantu oleh seorang Asisten Delegasi Teknik yang di usulkan oleh panitia pelasana.
PERWASIT JURIAN Yang bertindak sebagai aparat pertandingan (Ketua Pertandingan, Dewan Wasit Juri dan Wasit juri) dalam kejuaraan ini adalah wasit juri yang berasal dari Pencak Silat NU Pagar Nusa atas permintan Panitia Pelaksana, yang disahkan dan ditetapkan oleh Pimpinan Wilayah Pencak Silat NU Pagar Nusa dengan surat keputusan.
JUMLAH APARAT PERTANDINGAN Jumlah Aparat pertandingan yang bertugas dalam 2 (dua ) gelanggang terdiri atas : 1. DelegasiTehnik
: 1 Orang
2. WakilDelegasiTehnik
: 1 Orang
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
3. Ketua Pertandingan
: 2 Orang
4. Dewan Wasit Juri
: 2 Orang
5. SekretarisPertandingan
: 1 Orang
6. Wasit Juri
: 18 Orang
PENGHARGAAN JUARA 1. Kategori TANDING Putra dan Putri Setiap kelas yang dipertandingkan akan ditetapkan juaranya, terdiri atas: 1.a. 1 (satu) Orang juara I (pertama) yang akan memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 1.b. 1 (satu) Orang juara II (kedua) yang akan memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 1.c. 2 (Dua) Orang juara III (ketiga) yang akan memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
2. Kategori TUNGGAL Putra dan Putri Setiap pertandingan akan ditetapkan juaranya, terdiri atas: 2.a. Juara I (pertama) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 2.b. Juara II (kedua) memperoleh : Thophy, Piagam Penghargaan. 2.c. Juara III (ketiga) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
3. Kategori GANDA Putra dan Putri Setiap pertandingan akan ditetapkan juaranya, terdiri atas: 3.a. Juara I (pertama) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 3.b. Juara II (kedua) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 3.c. Juara III (ketiga) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
4.Kategori Beregu Setiap pertandingan akan ditetapkan juaranya, terdiri atas: 4.a. Juara I (pertama) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 4.b. Juara II (kedua) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 4.c. Juara III (ketiga) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
5. Juara Umum Untuk kontingen yang mendapat Juara Umum I, II dan III diberikan Throphy, Piagam Penghargaan dan uang pembinaan.
6. Pesilat Terbaik Untuk penentuan pesilat terbaik putra dan putrid ditentukan oleh rapat Delegasi teknik, ketua pertandingan, dewan, dan wasit juri dengan memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
TATA TERTIB DAN SANKSI 1. Tata tertib yang harus dipatuhi dan berlaku bagi semua pesilat, official serta supporter selama berlangsungnya pertandingan, dilarang membawa segala bentuk senjata tajam (kecuali senjata yang akan dipergunakan untuk pertandingan kategori Tunggal dan ganda pada waktu pertandingan) kedalam gedung/ gelanggang pertandingan, serta dilarang membuat kegaduhan/ keributan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan. 2. Pelanggaran terhadap peraturan umum dan khusus serta larangan-larangan tersebut dalan point1 diatas, akan dikenakan sanksi berupa:
a. Untuk Pesilat. 1. Peringatan keras. 2. Dinyatakan Kalah. 3. Diskualifikasi untuk seluruh pertandingan. 4.Diskors. b. Untuk Official 1. Peringatan keras. 2. Tidak diakui haknya sebagai Official. 3. Diskors. c. Untuk Supporter 1. Peringatan keras. 2. Dikeluarkan dari arena pertandingan.
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
PENUTUP 1. Transportasi peserta tidak menjadi tanggung jawab panitia pelaksana KejuaraanPencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016. 2. Segala sesuatu yang belum tercantum dalam petunjuk teknis ini akan ditetapkan kemudian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA JAWA TIMUR OPEN 2016 Lamongan, 15 Juli 2016 Ketua,
Sekretaris,
MOH. FADHORI, SE
SOLIKIN, SP
Mengetahui: Pimpinan Wilayah PSNU Pagar Nusa Jawa Timur, Ketua,
KH. Faidlol Manan
Sekretaris,
Dr. H. Sholahuddin Fathurrahman, M.Si
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Ranting/Rayon/Anak : Cabang/Cabang Alamat
:
mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016 dengan anggota Kontingen sebagai berikut : A. OFFICIAL a. Manajer Tim b. Pelatih
: :
1. 2. 3. 4.
B. PESILAT Seperti tersebut dalam lampiran. Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada : 1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini *) 2. Selambat-lambatnya tanggal 22 Oktober 2016 *) Catatan : *) = Coret salah satu yang tidak diperlukan . ............................ , ...................................... Pimpinan Ranting/Rayon/Anak Cabang/Cabang...................................... Ketua
……………………………. Nama terang
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
Lampiran 1
Nama-nama Pesilat / Kontingen : ...............................................................
P U T R A
KELAS
TARUNA A B C D E BEBAS TUNGGAL GANDA REGU REMAJA A B C D E F
P U T R I
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
BEBAS TUNGGAL GANDA REGU PRA REMAJA A B C D E TUNGGAL GANDA REGU
………………………… , ……………………………………….
Pimpinan Ranting/Rayon/Anak Cabang/Cabang....................................
Ketua
……………………………………. Nama terang
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
Lampiran 2 BIODATA PESILAT Nama lengkap
:
Jenis Kelamin
:
Tempat tanggal lahir
:
Pendidikan akhir
:
A l a m a t
:
Kontingen
:
Perguruan Silat
:
PUTRA / PUTRI
Didaftarkan dalam Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016 Kategori Tanding pada Kelas :
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
TUNGGAL
PRA REMAJA F
BEBAS
BEBAS
REMAJA DEWASA
GANDA
REGU
PUTRA
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti PAS FOTO
3 X 4
3 X 4
3X4
3X4
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081 Email :
[email protected]
.................................. , ......................................... Pimpinan Ranting/Rayon/Anak Cabang/Cabang ...............................
Ketua
…………………………. Nama terang
Harap diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing Kontingen