KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE PO TONUTÍ - hypoxie, hypotermie a problematika poresuscitační péče
Jana ŠEBLOVÁ ÚSZS Středočeského kraje
Historie resuscitace při tonutí (Bierens, J.J.: Handbook of Drowning, Springer, Berlin/NY.2006) • Bible, starověk – koncentrace na obnovu dýchání, pochopení důležitosti průchodnosti dýchacích cest • Čína – zavěšení utonulých na hřbet vola • Evropa ve středověku – metoda „barrel-roll“ – změny v intrathorakálním a intraabdominálním tlaku – vliv na cirkulaci • Hippokrates (460 – 370 BC) – užití „trubičky do trachey“ • Asklepiades (128 – 56 BC) – objevení tracheotomie • 19. století – Jean Jacques Leroy - odklon od dýchání z plic do plic – obava z rizik ventilace pozitivním přetlakem (PNO) • Royal Human Society – vědecké posouzení více než 100 technik „PUSH AND PULL“ (exspirace – inspirace)
DATA WHO: tonutí a mortalita odhad WHO: 450 000 úmrtí ročně 97 % v zemích s nízkým a středním HDP – souvislost se socioekonomickým statusem
DATA Z ČESKÉ REPUBLIKY (zdroj: ÚZIS – PREVENCE DĚTSKÝCH ÚRAZŮ) 2000 – 2008 • • • • • • •
děti a dospívající do 19 let: přijetí k hospitalizaci po tonutí: 598 utonutí jako příčina smrti v této věkové kategorii: 209 30 % řeky, jezera a rybníky, 46 % koupaliště a zahradní bazény děti: 25 % úrazů ze všech věkových kategorií, 62 % u tonutí 21 % hospitalizovaných dětí pro úrazové diagnózy, pro tonutí 45% nejvyšší riziko tonutí je v kategorii 1 – 4 roky nejvyšší počet utonulých v kategorii 15 – 19 let!
ím lze upravit styly předlohy textu.
úroveň
oveň
úroveň tá úroveň
Náhodné tonutí: - věková distribuce hospitalizovaných (598 případů) - věková distribuce fatalit u tonutí do 19 let (209 případů)
The Houston Paeditric Drowning Data • 11 let trvající prospektivní populační studie v Houstonu (1,8 mil. obyvatel, riziková populace dětí 0 – 14 let 480 000) • průměr 43 tonutí ročně, roční incidence 10,3/100 tisíc obyvatel • roční incidence ve skupině 1 – 5 let: 18,3/100 tisíc obyvatel • 2/3 vyžadovaly nějaký resuscitační pokus • polovina byla resuscitována laiky – z nich 79% přežilo do propuštění (z toho 97% bez neurologického deficitu) • pokud v okamžiku příjezdu profesionální ZZS byla stále apnoe a asystolie, ROSC jen v 5% a všichni s neurologickým deficitem
• Klepnutím lze upravit styly předlohy textu. – Druhá úroveň – Třetí úroveň • Čtvrtá úroveň – Pátá úroveň
utím lze upravit styly předlohy textu. Náhodné á úroveň tonutí: úroveň
rtá úroveň Pátá úroveň
distribuce podle měsíců v roce / dní v týdnu
35
30
25
Sezónnost výskytu případů tonutí ÚSZS Středočeského kraje 2008 - 2010
20
15
10
5
0 January
March
May
July
September
Novemebr
GUIDELINES 2010 a tonutí
• Klepnutím lze upravit styly předlohy textu. – Druhá úroveň – Třetí úroveň • Čtvrtá úroveň – Pátá úroveň
GUIDELINES 2010 a tonutí Přežití a neurologický stav závisí především na délce HYPOXIE Nejdůležitějším faktorem pro přežití: první pomoc nutno co nejdříve: zajistit oxygenaci zajistit ventilaci obnovit perfusi
Definice: primárně respirační tíseň způsobené ponořením do tekutého média
Patofyziologie tonutí hlavními faktory patofyziologie tonutí hypoxie a hypoxémie!
• po ponoření do tekutiny – zadržení dechu, polykání vody, laryngospasmus, posléze tyto reflexní mechanismy vymizí a dochází k aspiraci tekutiny • hypoxie – hyperkapnie – aspirace – vymytí surfaktantu z alveolů – kolaps alveolů – atelektáza – plicní shunt - prohloubení hypoxémie – bradykardie – HYPOXICKÁ srdeční zástava – již se nemají používat termíny: „suché“ / „mokré“ tonutí, aktivní / pasivní, sekundární tonutí…. – stejně tak předpokládané rozdíly mezi tonutím ve sladké nebo slané vodě bez klinického významu (tonicita, elektrolytové dysbalance)
JAK DODRŽOVAT GUIDELINES 2010?
Fáze léčby u tonutí Klíčovým bodem terapie je zvládnutí hypoxie!!!!
1. Záchrana z vody 2. Základní • Klepnutím lze upravit styly předlohy t neodkladná – Druhá úroveň resuscitace – Třetí úroveň 3. Rozšířená • Čtvrtá úroveň neodkladná – Pátá úroveň resuscitace 4. Poresuscitačn í péče
FÁZE LÉČBY: záchrana z vody • multiprofesionální• týmový přístup • vytažení na břeh – BEZPEČNOST!
Klepnutím lze upravit styly předl – Druhá úroveň – Třetí úroveň
– svědkové tonutí – laici – cvičení plavčíci
• Čtvrtá úroveň – Pátá úroveň
• terapie hypoxie versus co nejčasnější zahájení KPR – dýchání ve vodě? 3 x vyšší naděje na přežití! – s výcvikem! – ČAS!
• imobilizace páteře? – incidence poranění C páteře jen 0,5 %
FÁZE LÉČBY: základní neodkladná resuscitace • dýchání! – co nejdříve, 10 – 15/min., případně pozitivním přetlakem • alternativou dýchání do nosu (ve vodě) • Klepnutím lze upravit • komprese ve vodě – Druhá úroveň neúčinné, na tvrdé – Třetí úroveň podložce • Čtvrtá úroveň • častá regurgitace – Pátá úroveň žaludečního obsahu
• CCR („top-less“) technika méně efektivní - nepoužívat – AIM nebo dysrytmie ve vodě jako příčina NZO?
styly předlo
FÁZE LÉČBY: základní neodkladná resuscitace • polohování obětí • pokusy o drenážní polohu hlavou dolů – snaha o drenáž tekutiny z plic – zvyšuje až 5 x riziko zvracení – zvyšuje o 19% mortalitu
• Klepnutím lze upravit styly předloh
• aspirace = obstrukce – Druhá úroveň dýchacích ces a zhoršení – Třetí úroveň hypoxie • Čtvrtá úroveň • aspirace = snížená ochota laiků poskytovat dýchání –z Pátá úroveň plic do plic
FÁZE LÉČBY: rozšířená neodkladná resuscitace • O2 + CPAP, NIV (u dosud spontánně ventilujících pacientů) • Klepnutím lze upravit • intubace a řízená ventilace co Druhá úroveň nejdříve, PEEP 5 – 10 cm–H2O • technické problémy OTI – Třetí úroveň • Čtvrtá úroveň – Sellickův hmat – Pátá úroveň – odsávání • monitorování – saturace O2 94 – 98 %, kapnometr, ASTRUP
• supraglotické pomůcky – rizika jejich užití (snížení plicní compliance = vyšší inspirační tlaky; regurgitace a zvracení) • jaký je optimální objem dechu? – konsensus 6 – 7 ml i s ohledem na riziko ARDS
styly předlo
FÁZE LÉČBY: poresuscitační péče • riziko rozvoje ARDS po tonutí • ECMO (randomizované studie nejsou) • profylaktické užití ATB? – – vDruhá úroveň širokospektrá po tonutí silně kontaminované vodě – Třetí úroveň • hypotermie – primární, • Čtvrtá úroveň sekundární, indukovaná = – Pátá úroveň terapeutická • aktivní ohřívání do 32 – 34 st. C st. + vyhnout se hypertermii!
• Klepnutím lze upravit styly předlo
HYPOTERMIE – pomáhá nebo škodí? - komplikace versus terapie • pokud byla příčina kardiální, nikoliv respirační, dá se předpokládat benefit • doložené kazuistické zprávy o užití řízené hypotermie u dětí • u dětí však často kombinace s úrazovými diagnózami (dětská TC 30%, až ve 12% kraniotrauma) – rozvoj šoku, MODS
Prognóza a ukončení KPR při tonutí • prognóza multifaktoriální • závisí na: – času oběti pod vodou (USA – doporučení zahájit KPR do 1 hodiny ponoření) – věku – teplotě vody (pod 21 st. C lepší prognóza) – přidružených poraněních – kvalitě poskytované KPR – zejména časné laické – čistotě vody (bakteriální/chemické)
• ukončení po individuálním posouzení všech faktorů – kazuistiky dokládají přežití i ve velmi nepravděpodobných situacích
Kontroverzní otázky týkající se tonutí
důležitost oxygenace a ventilace versus technické obtíže, nedoporučováno CCR NZO kardiální nebo hypoxická? problematika zajištění dýchacích cest – otázka alternativních supraglotických pomůcek hypotermie – pomáhá nebo škodí?
KDY UKONČIT RESUSCITAČNÍ ÚSILÍ?
Preventabilní úraz / úmrtí • Národní akční plán prevence dětských úrazů 2007 – 2017 (Zdraví pro všechny v 21. století) – mezirezortní aktivita • • předškolní děti Klepnutím
lze upravit styly předloh
– systematická edukace – Druhá úroveň rodičů, učitelů, vedoucích, – Třetí úroveň ale i dětských lékařů – znalost první pomoci • Čtvrtá úroveň
• dospívající
– Pátá úroveň
– nejvyšší mortalita – rizikové chování – abúzus drog a alkoholu
