Functionele Assessment Lijst (papieren basisversie) experimenteel Naam Geboorte datum ZZP Afdeling/ unit/ kamer Zorgproduct
1: Cognitieve functiekenmerken (DSA-veld: 2B1/2B2/2B3) Lange Termijn Geheugenstoornissen (2B2) Recente Termijn Geheugenstoornissen (2B2) Korte Termijn Geheugenstoornissen (2B3) Oriëntatiestoornis In Tijd (2B2) Oriëntatiestoornis In Plaats (2B2) Oriëntatiestoornis In Persoon (2B2) Praxis (2B1) Taal (2B2) Gnosis (3B2) Overig (2B1): Overig (2B2): Overig (2B3): Conclusie: cognitieve functiestoornis (2B2) Cognitieve beelden Posttraumatische stressstoornis (2B2) Complex Posttraumatische stress-stoornis (2B2) Korsakov (related) (2B2) Zelfverwaarlozing (2B2) Delirium (2B2) Overig nl: (2B2)
2: Persoonlijkheids functiekenmerken (DSA-veld: 2A) 1. Achterdochtig
Sociaal bedreigde / wantrouwige percepties Paranoid 2. Teruggetrokken Sociaal afstand nemende / (Anderen doen rancuneuze gedragingen je iets aan) 3. Nihilistisch Betekenisloze / gevoelslege percepties Schizoïd 4. Vreemd, Bizarre / typische gedragingen (Met rust excentriek gelaten worden) 5. Overdreven Exaltatieve / emotionaliserende percepties Theatraal 6. Manipulatief Bespelend-sturende gedragingen (Indruk maken) 7. Egocentrisch Sterk op eigen grootheid / belevingswereld georiënteerde percepties Narcistisch 8. Dominant Overheersend-sturend / misbruik
(Speciaal voelen)
makend gedrag 9. Afgewezen
Borderline 10. Claimend (In de steek gelaten voelen) 11. Onzeker Afhankelijk (Hulpeloos)
12. Passief
13. Twijfelzucht Ontwijkend 14. Vermijdend (Pijnvermijden) 15. Angstig Dwangmatig 16. (Foutloosheid) Perfectionistisch Anti-sociaal 17. Vijandig (Anderen gebruiken) 18a. Impulsief Sadistisch 18b. Doelgericht (Anderen gebruiken) Passief/agressi 18c. Leidelijk ef (Houden wat je hebt) 19. Dissociatieve
Mps (Dreigende overspoeling) Overig ( )
Voortdurende afhankelijkheids/ ondergeschiktheidspercepties (ambivalent zelfbeeld) Afdwingend-sturend / (min of meer) impulsief gedrag met (in)directe zelfbeschadiging gepaard gaande Overschattende percepties van belang / oordeel van anderen Verminderd initiatief tot zelfstandige gedragingen; aanklamping van anderen Ambivalente / problematische percepties keuze / confrontatie vermijdende gedragingen Bevreesde percepties van controle verlies Magische / precieze gedragingen Achtergestelde / aangevallen percepties
Plotseling aanvallende gedragingen Beheerst aanvallende gedragingen Passief verzet / gedragingen
Amnesie voor persoonlijke herinneringen (langdurend)
identiteitsamnesie 20. Dissociatieve Twee of meer verschillende identiteiten hanterend identiteitsstoornis (langdurend) 21.
4. Belevingsfunctie kenmerken (states) (DSA-veld: 4) 1. Depressie (geagiteerd) 2. Depressief (passief) 3. Angst / paniek 4. Fobie 5. Manie 6. Conversie 7. Dwang / obsessie 8. Paranoia 9. Somatisatie 10. Agressie 11. Seksualiteit-stoornis 12. Schizofreen 13. Dissociatieve stoornis
Verbijsterde wanhoop / somberheid met opwinding Geslagen wanhoop / somberheid met initiatiefloosheid Aanvalsgewijze angstbeleving Vrees voor iets Ontremde / opgewekte geïrriteerde opwinding Emotionaliserende lichaamsproblemen/stoornissen Angstige gefixeerdheid en controlebehoefte Bedreigd / wantrouwen/jaloers Emotionaliserende lichamelijke preoccupatie Woede / boosheid Ontremde / deviante seksualiteit Bizarre / onaangedane beleving Psychogene vergeetachtigheid (tijdelijk) / Meervoudige identiteiten (tijdelijk)
14. Apathie 15. Overig ( )
6. Functionele thema´s somatiek (DSA-veld: 5A/B/C) Mobiliteit stoornis (5A) bijv. "slecht ter been" ADL stoornis (5A) HDL stoornis (5A) PDL stoornis (5A) Incontinentiezorgstoornis (5A) Dysarthrie (5B) Slikstoornis (5B) Visus stoornis (5C) Gehoor stoornis (5C) (5A) (5B) (5C) Overig: nl. 7. Somatische diagnosen (Sivis)(DSA-veld: 1A / 1B) 00 01 02 03 04 06 07 08
Gezond ontslagen infectieziekten en parasitaire ziekten Nieuwvormingen Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten Ziekten van bloed- en bloedvormende organen Ziekten van zenuwstelsel en zintuigen Ziekten van het hartvaatstelsel Ziekten van ademhalingswegen
09 10 12 13 16 17 19 20
Ziekten van spijsverteringsstelsel Ziekten van het urogenitaal systeem Ziekten van huid en subcutis Ziekten van bewegingsstelsel en bindweefsel Symptomen en onvoll. omschr. ziektebeelden Ongevallenletsel en vergiftingen Aanvullende classificatie Overige diagnosen
1A direkt psych. beinvloedend inkl. medikatie 1B primair somatisch, G geen diagnose 00 Gezond ontslagen 0000
Gezond ontslagen
01 infectieziekten en parasitaire ziekten 0101 0102 0103 0104 0105
Tuberculose incl. late gevolgen Poliomyelitis incl. late gevolgen Sepsis en pyemie Overige infectieziekten Aids/arc/overige HIV-infecties
02 Nieuwvormingen 0201 0202 0203 0204 0205 0206 0207 0208 0209 0210 0211 0212 0213 0214
Maligne Neoplasma van Maligne Neoplasma Maligne Neoplasma Maligne Neoplasma Maligne Neoplasma Maligne Neoplasma Maligne Neoplasma Maligne Neoplasma Maligne Neoplasma
Metastasen, nl. ………………
03 Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten 0301 0302 0303 0304 1 2 3 4 0305 0306 0307
Diabetes mellitus Schildklieraandoeningen Overige endocriene aandoeningen Voedingsdeficiënties Fe B Foliumzuur Overig Dehydratie Adipositas
04 Ziekten van bloed- en bloedvormende organen 0401
Aneamie
06 Ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
0601 0602 0603 0604 0605 0606 0607 0608 0609 0610 0611
Parkinson Parkinsonisme Multiple sclerose Epilepsie Aandoening van het perifeer zenuwstelsel Oogaandoeningen Ooraandoeningen Hydrocefalus Chorea van huntington Spinocerebellaire ziekten Amyotrofische lateraalsclerose
07 Ziekten van het hartvaatstelsel 0701 0702 0703 0704 0705 0706 0707 0708 0709
Hypertensie Ischemische hartaandoeningen Geleidingsstoornissen en hartdysritmieën Decompensatio cordis Hartaandoening, nl. …………… Cerebrovasculaire aandoeningen (recent) Longembolie Vaatziekte, nl. ………… Late gevolgen CVA
08 Ziekten van de ademhalingswegen 0801 0802 0803
Chronische Bronchitis/ astma/ emfyseem/ CARA Pneumonie Ziekte van de ademhalingswegen, nl. ……..
09 Ziekten van het spijsverteringsstelsel 0901 0902 0903 0904 0905 0906
Hernia van de buik(wand) Darmdivertikels Darmobstructie Leveraandoening Galaandoening Pancreasaandoening
10 Ziekten van het urogenitaal systeem 1001 1002 1003 1004
Nierziekte, nl. …………. Aandoeningen van de Urinewegen Aandoening mannelijke geslachtsorganen, nl. ………… Aandoening vrouwelijke geslachtsorganen, nl. …………
12 Ziekten van huid en subcutis
1201 1202 1203
Decubitus Ulcus cruris Overige aandoeningen van de huid
13 Ziekten van bewegingsstelsel en bindweefsel 1301 1302 1303 1304 1305
Reumatoïde artritis Artrose van ……….. H.N.P (013.05) Hernia nuclei pulposi (H.N.P.)
16 Symptomen en onvoll. omschr. ziektebeelden 1601 1602 1603 1604 1605 1606
Coma vigil Gangreen Shock Mors subita e.c.i. Cachexie
17 Ongevallenletsel en vergiftingen 1701 1702 1703 1704 1705 1706
Collumfractuur Overige fracturen, nl. ……………. Hersenletsel Dwarslesie (traumatisch) Vergiftiging door ………… Ongevalletselm nl. ………………
19 Aanvullende classificatie 1901 1902 1903 1904 1905 1906
Colostomie status Overige status met kunstm. Lichaamsopening, nl. ………….. Status na heupoperatie L/R Amputatiestatus van …………….. Status na ortopedische ingreep, nl. ……….. Status na operatie, nl. …………………
20 Overige diagnosen 2001
Overige ziekten nl. ……………..
8. Actuele sociale context (DSA-veld:2C1, 6A1,6B2) Negatief immaterieel (6A1 / 2C1) Chronische relatieproblemen met huidige partner 6A1 Scheiding van laatste partner 6A1 / 2C1 d.d.: Overlijden laatste partner 6A1 / 2C1 d.d.: Eenzaamheid (ontbreken belangrijke ander(en)) 6A1 Alcoholmisbruik partner 6A1 Partner in W.A.O./W.W. Ernstige/langdurige ziekte partner Overige partner aspecten, nl. Kinderen, nl: Negatief materieel (6A2) Woning nl: Vervoer nl: Geld nl: Bezittingen nl: Overig nl: Positief immaterieel (6B1) Relaties nl: Hobby's nl: Overig nl: Positief materieel (6B2) Woning nl: Vervoer nl: Geld nl: Bezittingen nl: Overig nl:
9. Ingrijpende traumatische ervaringen (DSA-Veld: 2C1) Frequentie Jeugd Volwassenheid Ouderdom 10: Levensgeschiedenis (DSA-veld: 2C2) Thuis: Ouders (sfeer) Broers/zussen Geloof (wel / niet belijdend) Gevolgd onderwijs Werk (arbeidsverleden) Gehuwd (1e / 2e / 3e) Kinderen (aantal zonen / dochters) Bijzonderheden Overig nl.
nl.
