Jövedelemnyilatkozat Személyi adatok: 1. Ellátást igénylő neve: __________________________________________ Születési név:
__________________________________________
2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: ______________________________________________________________ 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: ______________________________________________________________ 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ______________________________________________________________ 5. A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe: ______________________________________________________________ 6. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: _______fő. 7. A 6. pontban szereplő közeli hozzátartozók adatai: Név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: a)______________________________________________________________ b)______________________________________________________________ c)______________________________________________________________ d)______________________________________________________________ e)______________________________________________________________ f)______________________________________________________________ g)______________________________________________________________
A kérelmező TAJ száma: __________________________ Adóazonosító jele:
__________________________
A jövedelem típusai
Kérelmező jövedelme
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Összesen: forintban
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem, táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem Egyéb, (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: ............................... Ft/hó. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a NYILAKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § /7/ bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei APEH útján ellenőrizheti. Mezőkövesd, ________________________________. ________________________ az ellátást igénylő, vagy Törvényes képviselőjének aláírása
______________________ házastárs /élettárs/aláírása
Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyi adatai: Neve:
......................................................................................................................................................
Születési neve: ..................................................................................................................................................... Anyja neve: ....................................................................................................................................................... születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................................. Lakóhely: ........................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: .............................................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ............................................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ...............................................város/község ..........................................................út/utca .................hsz. alapterülete: ...............m2,
tulajdoni hányad: ..........................,
a szerzés ideje: ............................ év
Becsült forgalmi érték: * ................................................Ft Haszonélvezeti joggal terhelt:
igen
nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ................................................város/község ...........................................................út/utca ...............hsz. alapterülete: .......................m2,
tulajdoni hányad: ............................,
a szerzés ideje: ....................... év
Becsült forgalmi érték: * ............................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb.): címe: ................................................ város/község alapterülete: .....................m2,
.......................................................út/utca ................hsz.
tulajdoni hányad: ............................., a szerzés ideje: ........................év
Becsült forgalmi érték: * ...................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ................................................................................... címe: ................................................ város/község alapterülete: ..................................m2,
..................................................út/utca ................ hsz.
tulajdoni hányad: .............................. szerzés ideje: ....................... év
Becsült forgalmi érték: * ........................................ Ft II. Egyéb vagyontárgyak
Gépjármű: a) személygépkocsi: ......................................................... típus ................................................ rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártási éve: ...................................................................... Becsült forgalmi érték: ** ........................................................Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi-, vagy egyéb jármű ................................................ típus. ….........................................................rendszám a szerzés ideje, valamint gyártás éve: ................................................................. Becsült forgalmi érték: ** .................................................... Ft
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: ........................... év ............................................. hó ............. nap
................................................................ aláírása Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy a vele közös háztartásban élő bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.
* Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS
......................................................................................................................................igazolom, hogy Név:
..................................................................................................................................
Szül.hely, idő:
..................................................................................................................................
Anyja neve:
...................................................................................................................................
lakcíme:
...................................................................................................................................
...................................................................................................-tól áll alkalmazásunkban. Foglalkozása:
...................................................................................................................................
A kérelem benyújtását megelőző utolsó 3 hónap jövedelmének 1 havi nettó átlaga: ….....….................... Ft
................................................................... 2012. ....................................hó ....... nap.
............................................................................ munkáltató cégszerű aláírása
-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS ......................................................................................................................................igazolom, hogy Név:
..................................................................................................................................
Szül.hely, idő:
..................................................................................................................................
Anyja neve:
...................................................................................................................................
lakcíme:
...................................................................................................................................
...................................................................................................-tól áll alkalmazásunkban. Foglalkozása:
...................................................................................................................................
A kérelem benyújtását megelőző utolsó 3 hónap jövedelmének 1 havi nettó átlaga: ….....….................... Ft
................................................................... 2012. ....................................hó ....... nap.
............................................................................ munkáltató cégszerű aláírása NYILATKOZAT
Alulírott, …......................................................................................................................................... szül. idő, hó, nap: ….......................................................................................................................... Anyja neve: ….................................................................................................................................... Lakcíme: …........................................................................................................................................ Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy ….............................................................. ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... Mezőkövesd, 2012. ............................................ …........................................................... aláírás, szem. ig. szám
NYILATKOZAT Alulírott, …......................................................................................................................................... szül. idő, hó, nap: ….......................................................................................................................... Anyja neve: ….................................................................................................................................... Lakcíme: …........................................................................................................................................ Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy ….............................................................. ….......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................... Mezőkövesd, 2012. ............................................ …...........................................................
aláírás, szem. ig. szám Figyelem! Változás a pályázás rendjében!
A pályázatbeadáshoz a Bursa Hungarica Elektronikus Pályázatkezelési és Együttműködési Rendszerében (a továbbiakban: EPER-Bursa rendszer) pályázói regisztráció szükséges, melynek elérése: https://www.eper.hu/eperbursa/paly/palybelep.aspx.. A regisztrációt követően lehetséges a pályázati adatok feltöltése a csatlakozott önkormányzatok pályázói részére. A személyes és pályázati adatok feltöltését követően a pályázati űrlapot kinyomtatva és aláírva a települési önkormányzatnál kell benyújtaniuk a pályázóknak. A pályázat csak a pályázati kiírásban meghatározott csatolandó mellékletekkel együtt érvényes. A pályázati kiírásban meghatározott valamely melléklet hiányában a pályázat formai hibásnak minősül. A benyújtott pályázatok befogadását az önkormányzatnak az EPER-Bursa rendszerben igazolnia szükséges. A nem befogadott pályázatok a bírálatban nem vesznek részt. Pályázatának elbírálása érdekében kérjük, figyelmesen olvassa el az alábbi Tájékoztatót és csatolja az Ön helyzetére vonatkozóan a szükséges iratokat. A pályázati űrlap csak az alább meghatározott csatolandó mellékletekkel együttesen érvényes, valamely melléklet hiányában a pályázat formai hibásnak minősül. Az önkormányzat a határidőn túl benyújtott, vagy formailag nem megfelelő pályázatokat a bírálatból kizárja. A pályázatot a Polgármesteri Hivatal Lakosságszolgálati Iroda és Gyámhivatal ügyfélszolgálatánál (Mezőkövesd, Mátyás kir. u. 114. sz. földszint) írásban, a pályázó által aláírva egy példányban kell benyújtani.
A pályázat rögzítésének és benyújtási határideje: 2012. november 15. A pályázónak a pályázata kötelező mellékleteként az alábbi okiratokat kell csatolnia: 1. A felsőoktatási intézmény által kitöltött eredeti jogviszony-igazolás. Amennyiben a pályázó egy időben több felsőoktatási intézménnyel is hallgatói jogviszonyban áll, pályázatában csak azt a felsőoktatási intézményt kell megneveznie, amellyel elsőként létesített hallgatói jogviszonyt. A felsőoktatási intézmények szerződése alapján folyó, közösen meghirdetett – egyik szakon nem hitéleti, a másik szakon hitoktató, illetve hittanár – két szakos képzés esetében a hallgató az állami felsőoktatási intézményt köteles megnevezni. 2./ A pályázó és a vele egy háztartásban élők egy főre jutó jövedelmének havi forint összegét tanúsító igazolásokat: - a kereső családtagoknak a kérelem beadását megelőző utolsó 3 havi nettó jövedelméről igazolás (táppénz, GYES, GYED, GYET is), - nem rendszeres jövedelem (vállalkozó) esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga (2011. évi APEH igazolás, továbbá a 2012. évre vonatkozóan nyilatkozat) - nyugdíjasok esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétől megállapított ellátás összege és jogcíme, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. - álláskeresők esetében az álláskereső juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény, vagy bankszámlakivonat. - álláskereső juttatás megszűnése esetén a megszüntető határozat másolata, - álláskereső juttatásban nem részesülők esetében a Munkaügyi Központ igazolása, arról, hogy álláskereső juttatásra nem jogosult, - nyilatkozat alkalmi munkából származó jövedelemről (3 havi) III. rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülőknél az utolsó postai csekkszelvény, vagy bankszámlakivonat 3./ A közös háztartásban élő gyermek(ek)re vonatkozóan: - a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról szóló igazolás, igazolás a családi pótlék összegéről, esetlegesen igazolás az árvaellátásról, özvegyi nyugdíjról is. (Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétől
megállapított ellátás összege és jogcíme, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. 4./ Ha a pályázó eltartója elvált, a válásról és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetőleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzőkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat). Amennyiben az eltartó egyedülálló, - nyilatkozat egyedülállóság tényéről (Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él és nincs élettársa) 5./ Vagyonnyilatkozat: - amennyiben a család tulajdonában gépjármű van, szükséges a gépkocsi forgalmi engedélyének a fénymásolata. - mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű esetében szükséges az igazolás a mozgáskorlátozottság tényéről. Mezőkövesd Város Önkormányzatának a módosított 1/2001. (I.18.) sz. ÖK. Rendelete 8. §-a alapján: Hátrányos szociális helyzetű: az a pályázó, akinek havi jövedelme, vagy a vele egy háztartásban élők egy főre jutó havi nettó jövedelmének összege nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a másfélszeresét – 2012. évben 42 750 Ft-ot -, és vagyonuk nincs. Vagyon: az 1993. évi III. tv. 4. §. (1) bek. b.) pontja alapján: az a hasznosítható ingatlan-jármű, továbbá vagyoni értékű jog, amelynek II. külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát – 2012. évben 855 eFt-ot -, vagy, III. együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a nyolcvanszorosát – 2012. évben 2 280 eFt-ot - meghaladja, azzal, hogy a szociális rászorultságtól függő pénzbeli ellátások jogosultsági feltételeinek vizsgálatánál nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű A Bursa Hungarica Felsőoktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázat 2013. évi fordulójának Általános Szerződési Feltételei a települési önkormányzatok számára 6. §. f) pontja alapján: Egy háztartásban élők: a pályázó állandó lakcíme szerinti lakásban életvitelszerűen együttlakó, ott bejelentett vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek. Jövedelem: A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdés a) pontja alapján az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett - a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, - az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem minősül jövedelemnek 1. a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, 2. a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A. §-a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. §-ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3. az anyasági támogatás, 4. a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, 5. a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos
mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7. annak az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásnak a havi ellenértéke, amely a teljes munkaidőben foglalkoztatott munkavállaló külön jogszabály szerinti kötelező legkisebb munkabérének (minimálbér) 50%-át nem haladja meg, 8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás;
Ügyfélfogadás:
Hétfő 8-12 óráig Szerda 8-12 óráig
Csütörtök: Telefon:
8-18 óráig 49/511-553
