www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENILNÍ DERMATOMYOZITIDA Co je to? Juvenilní dermatomyozitida (JDM) patří do skupiny autoimunitních onemocnění. Termín autoimunitní vyjadřuje pravděpodobnou příčinu nemoci, spočívající v narušené funkci imunitního systému. U autoimunitních chorob dochází k zánětu ve tkáních a orgánech těla v nepřítomnosti infekce. U dermatomyozitidy se zánět projevuje hlavně ve drobných cévách kosterního svalstva (“myositis”) a kůže (“dermatitis”). To vede k hlavním projevům JDM, kterými jsou slabost a bolest svalů hlavně ve skupinách pletence pánevního a pažního a výsev vyrážky na obličeji, víčkách a nad klouby. Onemocnět mohou dospělí i děti. Pokud se nemoc projeví u osoby mladší 16 let, označuje se jako juvenilní. O jak časté onemocnění se jedná? JDM je u dětí vzácná. Její roční výskyt se odhaduje na 4 případy ze 100 000 dětí. Dívky jsou postiženy 2x častěji než chlapci. Nemoc nejčastěji začíná ve věku 4-10 let. O geografických a etnických vlivech na rozvoj JDM se mnoho neví. Dermatomyozitida se vyskytuje i u dospělých, její projevy a průběh se však od dětské formy odlišují. Na rozdíl od dospělých JDM nevzniká v souvislosti s nádorovými onemocněními. Jaké jsou příčiny nemoci? Proč moje dítě onemocnělo? Dalo se nemoci předejít? Jako u většiny autoimunitních nemocí přesné příčiny JDM nejsou známy. Původ nemoci je zřejmě multifaktoriální, to znamená, že se na něm podílí kombinace vrozených faktorů s vlivy vnějšího prostředí. JDM tedy není přímo dědičnou nemocí. V nejvyšším případě se mohou v rodině dítěte s JDM častěji vyskytnout různá jiná autoimunitní onemocnění. Vnější příčiny prostřední, účastnící se na vzniku JDM, jsou usilovně hledány. Předpokládá se, že infekní mikroorganizmy mohou spustit abnormální reakci imunitního systému. Jelikož příčina nemoci není přesně známa, nelze jí také předejít. Jde o nakažlivou nemoc? JDM není nakažlivá, protože při ní dochází k zánětu bez bezprostřední přítomnosti infekce. Jaké jsou hlavní projevy JDM? Obvyklými projevy svalové slabosti jsou zvyšující se unavitelnost a postupné zhoršování tělesné zdatnosti a pohyblivosti. U některých dětí se objevuje bolestivost svalů a kloubů, případně i jejich otok. Kožní projevy mohou svalovému onemocnění předcházet nebo se naopak objeví později. Jedná se o červenou, často šupící se vyrážku nad klouby, zejména na hřbetu rukou a prstů, ale také na kolenou, loktech či kotnících (tzv. Gottronův 1
12/2003
příznak). V obličeji se často objevuje zarudnutí, případně i otok tváří (malární raš) a v okolí očí (periorbitální erytém). Víčka mohou mít nafialovělý nádech (heliotrop), případně jsou patrny rozšířené cévky (angiektázie). Kožní projevy se často zhoršují při vystavení slunečnímu (UV) záření. Tento jev se označuje jako fotosenzitivita. Kožní vyrážka se může rozšířit po celém těle, na některých místech se mohou díky nedostatečnému přísunu krve zanícenými cévami tvořit vředy (ulcerace). Postižení drobných cév může být patrné jako drobné červené tečky na okrajích nehtových valů, dásní či na očních spojivkách. Zánět postihuje souměrně oboustranně nejdříve svalové skupiny, kterými jsou končetiny připojeny k trupu (proximální svaly), často společně s břišními, zádovými a šíjovými svaly. V praxi to znamená, že dítě může mít nejdříve problémy se sportovními aktivitami, postupně pak i s běžnými činnostmi, jako je vstávání z lehu a sedu a chůze po schodech. Malé děti se brání chůzi a chtějí se chovat a nosit. Zanícené svaly se mohou zkracovat a končetiny zatuhnou v pokrčené poloze (kontraktura), vedoucí k dalšímu funkčnímu omezení. Při dlouhotrvajícím onemocnění se mohou pod kůží a ve svalech hromadit vápenaté soli, které tvoří zatvrdlé zduřeniny (kalcinóza). Povrch kůže nad nimi se může otevřít s následným uvolněním mléčné tekutiny. V nejtěžších případech dochází k postižení všeho kosterního svalstva, včetně svalů důležitých pro dýchání, polykání a mluvení. Z toho důvodu jsou kašel při jídle, poruchy polykání, výslovnosti a zadýchávání velmi důležitými varovnými signály. Bolesti břicha nebo nevolnost a zácpa mohou být způsobeny nesprávnou funkcí zažívacího ústrojí. Vzácnou, ale závažnou komplikací může být uzávěr cév přivádějících krev do střev, případně jiných vnitřních orgánů Projevuje se nemoc u všech dětí stejně? Onemocnění má velmi různorodý průběh i závažnost. Může probíhat velmi mírně, s nevýznamným omezením svalové funkce, v těžších případech může dítě připoutat na nějaký čas na lůžko a velmi vzácně i ohrozit jeho život. Míra postižení jednotlivých systémů se také liší. U některých dětí převládají kožní projevy s jen nepatrnými nebo žádnými známkami svalové slabosti, vzácně naopak chybí jakékoli kožní projevy (polymyozitída). Liší se nemoc u dětí od dospělých? U dospělých může dermatomyozitidu provázet rozvoj zhoubného nádorového onemocnění. Tato souvislost se u dětí nevyskytuje. Postižení svalů bez zánětu kůže (polymyozitida) je u dospělých častější než u dětí. U dospělých bývají v krvi nalezeny určité protilátky, které se u dětí vyskytují velmi vzácně. To vše napovídá, že dětská forma nemoci se svou podstatou liší od dospělé. Jak se JDM diagnostikuje? Jaké testy se používají? Diagnóza JDM je založena na klinických projevech postižení svalů a kůže spolu s některými laboratorními testy. V začátku onemocnění je důležité odlišit jiné stavy, zejména ostatní revmatické choroby a nezánětlivá svalová a nervová onemocnění. Závažnost svalové slabosti se posuzuje vyšetřením svalové síly na různých částech těla (svalové testy). Postižení drobných cév je patrné pod mikroskopem na prstech v oblasti nehtových valů (kapilaroskopie nehtového lůžka).
2
12/2003
U většiny nemocných jsou z postižených svalů uvolňovány látky, které lze pak najít ve zvýšeném množství v krevním oběhu. Jedná se hlavně o skupinu látek bílkovinné povahy, označované jako svalové enzymy. Některé z nich jsou tvořeny i v játrech, proto je třeba vyšetřit celý soubor jaterních i svalových enzymů, aby bylo možné určit jejich nejpravděpodobnější hlavní zdroj. Mezi další pomocná vyšetření patří: Antinukleární protilátky (ANA) mobou být přítomny u JDM, ale vyskytují se i u jiných revmatických chorob a někdy dokonce i u zcela zdravých dětí. Další krevní testy se používají pro monitorování nemoci a její léčby. Nespecifické ukazatele zánětu (sedimentace erytrocytů, FW a C-reaktivní protein, CRP) mohou, ale nemusí být zvýšeny. Krevní obraz může odrážet některé vedlejší účinky léčby. V moči mohou být přítomny produkty rozpadu svalů (myoglobin), které se chemicky chovají jako krevní barvivo (hemoglobin). Funkční změny svalu mohou být také zjišťovány pomocí zavedení speciálních elektrod do svalu (electromyografie, EMG). Toto vyšetření však nebývá většinou nutné. Zánět svalů je obvykle patrný také ve speciálním vyšetření pomocí magnetické rezonance (MRI). Svalová biopsie (odebrání malého vzorku svalové tkáně) může přinést důležité poznatky pro vlastní diagnózu, případně i pro posouzení závažnosti onemocnění. Je také velmi důležitým výzkumným prostředkem, pomáhajícím porozumět principům nemoci. Další testy pomáhají určit případnou přítomnost postižení jiných orgánů. Jedná se hlavně o srdeční sval, plíce a zažívací ústrojí. Mezi prováděná vyšetření patří elektrokardiografie (EKG), echokardiografie, rentgen plic, vyšetření plicních funkcí (spirometrie), počítačová tomografie (CT) plic, kontrastní rentgenové vyšetření polykacího aktu. Jaký je význam laboratorních testů? U typicky se projevujícího onemocnění s rozvinutými projevy svalové slabosti a charakteristické vyrážky může být diagnóza JDM stanovena odborníkem s vysokou mírou pravděpodobnosti na základě pouhého klinického vyšetření. Další testy mohou pomoci v potvrzení diagnózy a dále v monitorování onemocnění. Jaká je léčba? JDM je léčitelnou nemocí. Cílem léčby je zklidnit onemocnění a udržovat je pod kontrolou pomocí léků tak dlouho, dokud nedojde k úplnému ústupu (remise). Léčba se vždy přizpůsobuje závažnosti stavu a potřebám každého jednotlivého pacienta. Pokud nemoc není pod kontrolou po delší dobu může dojít k rozvoji nevratného poškození s dlouhodobými, někdy trvalými následky. U většiny dětí je nezbytnou součástí léčby rehabilitace, k dispozici by měla být možnost pohovoru psychologem, sociálními a pedagogickými pracovníky. Používané léky (podrobně viz zvláštní kapitola Léčba): Glukokortikosteroidy (kortikoidy) jako prednison či prednisolon tlumí velmi rychle a účinně projevy zánětu i celkovou aktivitu imunitního systému. Jsou hlavním lékem používaným u aktivní JDM. Úvodní dávky a způsob podávání záleží na závažnosti projevů onemocnění. Pokud je nutný rychlý léčebný zásah, je možné podat je v podobě nitrožilní infuze. Obecne kortikoidy účinkují rychleji než ostatní léky. Bohužel mají zejména při déledobějším podávání řadu vedlejších nežádoucích účinků. Mezi ně patří např. přibývání na váze, zástava růstu, řídnutí kostí (osteoporóza), zvýšená vnímavost k infekcím, zvýšený krevní tlak či rozvoj cukrovky. To vše jsou důvody, proč se k
3
12/2003
dlouhodobé léčbě nemoci používají také jiné léky. Všechny tyto vedlejčí účinky závisejí na dávce a době podávání: vyšší dávky mají více vedlejších účinků. Kortikoidy tlumí v těle tvorbu vlastních hormonů stejné povahy a po dobu léčby je tak nahradí, proto se nesmí příliš rychle snížit nebo vysadit. Takový krok může vést k velmi vážným až život ohrožujícím komplikacím. Léčba kortikoidy se obvykle kombinuje s dalšími léky: Metotrexát (MTX) začíná působit asi po 6-8 týdnech od začátku podávání a užívá se dlouhodobě. Hlavními vedlejšími účinky jsou nevolnost po podání, slizniční afty, zvýšení jaterních testů. Problémy s játry jsou obvykle mírné, mohou se však zhoršit při současném požívání alkoholu. MTX může poškodit vyvíjející se plod a nesmí se proto podávat v těhotenství. Teoreticky existuje zvýšené riziko infekcí, obvykle však děti užívající MTX nestůňou více než jejich vestevníci. Problémem mohou být plané neštovice, které mohou probíhat závažněji. Cyklosporin je podobně jako MTX obvykle podáván dlouhodobě. Mezi jeho vedlejší účinky patří zvýšení krevního tlaku, zvýšení ochlupení kůže, zbytnění dásní a problémy s ledvinami. Intravenózní imunoglobuliny (IVIG) obsahují lidské protilátky, získané z krve dárců. Podávají se přímo do žíly v podobě infuze. U některých pacientů mohou příznivě ovlivnit imunitní systém a utlumit tak zánětlivý proces, aniž by se zvýšilo riziko infekce. Při nedostatečném účinku uvedených léků lze použít další preparáty, např. azathioprin, u nejzávažnějších forem nemoci může být nutné podávání cyklofosfamidu. Použití novějších léků, jakými jsou např. léky biologické, je u JDM dosud experimentální. Podobně jako u ostatních revmatických onemocnění se jejich použití v budoucnosti jeví být velmi slibným. Pomocné léky se používají k léčbě či prevenci komplikací. Patří mezi ně např. kyselina listová při podávání MTX či léky používané k prevenci a léčbě řídnutí kostí, osteoporózy (vápník, vitamin D, kalcitonin, bisfosfonáty). Rehabilitace Obvyklými projevy JDM jsou slabost svalů a ztuhlost kloubů, které vedou ke snížení pohyblivosti a tělesné výkonnosti. Citlivě vedený individuální rehabilitační program má velký význam v udržení funkce postižených svalů a předcházení dlouhodobému funkčnímu omezení. Typ cvičení a jeho intenzita se liší v v průběhu nemoci v závislosti na jeho aktivitě. Rehabilitační pracovník zacvičí pacienta i jeho rodiče v provádění protahovacích cvičení, postupně pak v posilování svalů i celkové zdatnosti tak, aby se zlepšil a udržel potřebný pohyb kloubů. Je nesmírně důležité, aby se rodiče podíleli na této činnosti díleli a pomohli tak dítěti dodržovat rehabilitační program. Jak dlouho má léčba trvat? Délka trvání léčby závisí na projevech a závažnosti nemoci u každého jednotlivého pacienta. U některých dětí má nemoc kratší trvání v řádu měsíců, u jiných trvá po mnoho let. Obvykle je nutné počítat s dlouhodobou, minimálně několik let trvající léčbou. Cílem léčby je dostat nemoc pod kontrolu a udržet ji tak. Proto se k postupnému vysazení léků obvykle přistupuje až po určitém “bezpečnostním” období, kdy je dítě bez jakýchkoli projevů nemoci. Pokud se léky vysadí příliš brzy nebo příliš rychle, nemoc se může vrátit.
4
12/2003
A co jiné, nekonvenční léčebné postupy? Na trhu je k dispozici celá řada různých přípravků, slibujících zaručenou pomoc u řady chronických onemocnění. Jejich použití se může zdát velmi lákavým, zvláště v situaci, kdy se běžné medicínské postupy nezdají být dostatečně úspěšné. Jednotlivci mohou přicházet se zkušeností příznivého účinku toho či onoho prostředku. Bohužel účinnost žádného z nich nebyla prokázána a řada pacientů doplatila na to, že přestali užívat předepsané léky v důvěře v nabízené, často finančně nákladné prostředky. Většina lékařů se nebude bránit vyzkoušet neškodné přípravky, pokud bude současně dodržována předepsaná léčba. Je velmi vhodné prohovořit případné použití těchto přípravků s ošetřujícím lékařem. Snížení dávek nebo přerušení léčby zejména v případě kortikoidů může vést k nebezpečnému vzplanutí nemoci. Jaké pravidelné kontroly jsou potřeba? Pravidelné sledování aktivity nemoci a případných vedlejších účinků léčby je nesmírně důležité. Objektivní vyšetření svalové síly umožňuje monitorování stupně svalové slabosti. Jelikož JDM může postihnout jakoukoli část těla, je vždy nezbytné celkové vyšetření lékařem. Při kontrolách je nutné očekávat kromě svalového testu a celkového vyšetření včetně měření krevního tlaku i krevní testy a vyšetření moči. An Jaké jsou dlouhodobé výhledy (prognóza)? Pokud se podaří nemoc zklidnit, je její dlouhodobá prognóza u dětí příznivá. Přesto existuje určité riziko úmrtí, zejména ve vzácných případech závažnějšího postižení dýchacího nebo zažívacího ústrojí či centrálního nervového systému v období akutní nemoci. Funkční omezení vedoucí ke snížené pracovní schopnosti záleží zejména na přítomnosti a rozsahu ukládání vápenatých solí (kalcinóza). Dalším faktorem je závažnost svalového postižení, které může vést k úbytku svalové hmoty (atrofie) a ke zkrácení svalů (kontraktury). Kalcinóza se může objevit u 10-30% dětí s JDM, obvykle provází dlouhodobě aktivní, obtížně léčitelné formy nemoci. Kromě léčby základního onemocnění nebyla prokázána účinnost jakékoli jiné léčby kalcinózy. JDM může v zásadě probíhat několika různými způsoby. Tzv. monocyklický průběh je charakterizován jedním počátečním vzplanutím nemoci následovaným dlouhodobým zklidněním (remisí) v průběhu do 2 let od začátku nemoci. Tato forma má nejpříznivější dlouhodobou prognózu. U JDM s chronickým polycyklickým průběhem se střídají období remisí a vzplanutí nemoci obvykle v souvislosti s vysazením léčby. Pro chronický aktivní průběh je typická přítomnost trvající aktivní nemoci navzdory podávané léčbě. Tato forma má nejvyšší riziko komplikací.
5
12/2003
