P íloha . 24 k vyhlášce . 432/2001 Sb. *)
*)
Adresa místn a v cn p íslušného vodoprávního ú adu
[§ 9 odst. 8 a § 39 odst. 7 vodního zákona] 1.
Žadatel1) Obchodní firma nebo název / Jméno, pop ípad jména, p íjmení
…. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
……………………………………………………………………………….. Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu …... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………………………………….. Adresa pro doru ování …………………………………………………………………….. I O2) nebo obdobný údaj / Datum narození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CZ-NACE3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E- mail ................................... Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatel , p ipojí se údaje obsažené v tomto bod v samostatné p íloze: ano ne 1a. Žadatel jedná samostatn je zastoupen: jméno, p íjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (pop . jiná adresa pro doru ování, není-li shodná): ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
2.
Je-li žádáno o zm nu stanovení pod mín ek p ro pou žití zá vadných látek podle ustanov ení § 9 odst. 8 vodního zákona nebo o zm nu po vo lení výjimky p i pou žití zá vadných látek:
Povolení s podmínkami pro použití závadných látek podle ustanovení § 9 odst. 8 vodního zákona nebo o zm nu povolení výjimky p i použití závadných látek vydal: …………………………………………………………………………………………….... dne …………………………………… j.……………………………………...………….
3.
Specifi kace ú elu žádo sti Výjimka p i použití závadných látek: k úprav a udržování vodního toku [§ 39 odst. 7 písm. a)], ke krmení ryb [§ 39 odst. 7 písm. b)], z d vod zdravotních [§ 39 odst. 7 písm. c)], k úprav povrchových nebo podzemních vod pro ur ité zp soby užívání, nap íklad srážení anorganických živin p ímo ve vodním toku [§ 39 odst. 7 písm. d)], k odstran ní nežádoucí flóry nebo fauny ve vodním toku [§ 39 odst. 7 písm. e)], jako indikátorových látek pro ú ely m ení [§ 39 odst. 7 písm. f)], v rámci schválených sana ních technologií [§ 39 odst. 7 písm. g)]. Stanovení podmínek pro použití závadných látek ke krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích ur ených pro chov ryb nebo vodní dr beže (§ 9 odst. 8 vodního zákona).
4.
Údaje o místu pou žití závadný ch látek Název obce Název katastrálního území
………………………………………………………………… …………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parcelní ísla pozemk podle katastru nemovitostí
.................................
………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. (V p ípad v tšího po tu pozemk se jejich seznam uvede v p íloze žádosti:
ano
ne)
5.
Identifika ní údaje o povrchových a podzemních vodách, které mohou být použitím závadných látek dot eny*): Povrchové vody Název vodního toku
……. ……….... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … .
í ní kilometr (stani ení)
…………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …
íslo hydrologického po adí povodí
………………………………………………….
Podzemní vody (v p ípad vazby na vodní dílo - informace o tomto vodním díle) íslo hydrogeologického rajonu
..................................
íslo útvaru podzemních vod
……………………………………..
Identifikace vodního díla
….…………………………………
6. Údaje o závadných látkách*) Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání: Název závadné látky
etnost užití
Maximální množství/rok
(V p ípad v tšího po tu závadných látek se jejich seznam uvede v p íloze žádosti:
Zp sob použití
ano
ne)
_____________________________ *) V p ípad žádosti o povolení výjimky nebo stanovení podmínek pro krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích ur ených pro chov ryb p edloží žadatel podrobn jší údaje podle p ílohy A k tomuto formulá i.
7.
Zpracovatel projektové dokumentace sana ních prací Jméno, pop ípad jména, p íjmení, titul .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………………………………….. Adresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………………………………………………………. íslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.
Seznam a adresy ú astník vodoprávního ízení, kte í jsou žadateli známi Název nebo obchodní firma / Jméno, p íjmení
(V p ípad v tšího po tu ú astník
Adr e sa
ízení než 6 se jejich seznam uvede v p íloze žádosti:
9. Doba, na kterou je povolení o ud lení výjimky žádáno
ano
ne)
.............................................
V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . . . . . .
............................ podpis(y) žadatele( ) (jméno, p íjmení, funkce)
P íloha A Údaje o závadných látkách pro krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích ur ených pro chov ryb a o povrchových vodách jejich používáním dot ených 1) Identifika ní údaje o povrchových vodách, které budou použitím závadných látek dot eny Název vodního toku
……. ……….... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … .
í ní kilometr vypoušt ní (stani ení)
………………..…………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
íslo hydrologického po adí
……………………………………………………
íslo mapového listu /VH mapa – 1 : 50 000/ Název vodní nádrže – rybníku Kategorie rybníku:
……………......................................……
……………………...………………………………
Extenzivní / Polointenzivní / Intenzivní **)
Pr m rná hloubka p i normální (hospodá ské) hladin [m]: Pr to nost rybníku:
……………………….……
pr to ný / nepr to ný **)
P ítok do rybníku: Hlavní p ítok:
…………………………………………………………….
Vedlejší p ítok: ……………………………………………………………. Vodní tok pod rybníkem:
………………………………………………..…………...
_____________________________ **) nehodící se škrtn te
2) Údaje o závadných látkách Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání: Název závadné látky
Maximální množství/ rok/rybník
Období aplikace
max. jednorázová dávka (kg/ha/1 m)
(V p ípad v tšího po tu závadných látek se jejich seznam uvede v p íloze žádosti:
max. ro ní dávka (kg/ha/1 m)
ano
ne)
P ílohy 1.
Rozhodnutí, stanoviska, vyjád ení, souhlasy, posouzení, pop ípad jiná opat ení dot ených orgán , týkající se dané v ci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní p edpisy4) . Závazná stanoviska dot ených orgán : samostatn jsou p ipojena v dokladové ásti dokumentace, s uvedením p íslušného orgánu, .j. a data vydání, a to na úseku: ochrany p írody a krajiny ………………………………………………………………………………. ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................ ochrany zem d lského p dního fondu ………………………………………………………………….. ochrany lesa ………………………………………………………..………………………...................... ochrany ložisek nerostných surovin …………………………………………………………………….. odpadového hospodá ství ………………………………………………………..……………………… ve ejného zdraví …………………………………………………………………………………………. lázní a z ídel ....…………………………………………………………………………………………… prevence závažných havárií ………………..…………………………………………………………….. veterinární pé e …………………………………………………………..……………………................ památkové pé e…………………………………………………………..……………………................ dopravy na pozemních komunikacích ………………………………………………………………….. dopravy drážní …………………………………………………………..…………………….................. dopravy letecké…………………………………………………………..……………………................. dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………................... energetiky....…………………………………………………………..………………….......................... jaderné bezpe nosti a ochrany p ed ionizujícím zá ením ………………………………………………. elektronických komunikací……………………………………..……………………………………….. obrany státu ................................................................................................................................................. bezpe nosti státu ..............………………………………………………………………..……………… civilní ochrany………………………………………………………………..……………….................. požární ochrany…………………………………………………………………………..……………… jiné ……………………………….………………………………………………………………………
2.
Kopie katastrální mapy území, v etn zakreslení místa používání závadných látek; v p ípad žádosti o stanovení podmínek pro použití závadných látek podle § 9 odst. 8 vodního zákona nebo povolení výjimky p i použití závadných látek ke krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích ur ených pro chov ryb také íslo mapového listu v základní vodohospodá ské map , na kterém je nádrž umíst na.
3.
Stanovisko správce povodí.
4.
Vyjád ení p íslušného správce vodního toku, pokud se použití závadných látek týká tohoto vodního toku.
5.
Identifika ní údaje a bezpe nostní listy závadných látek, jsou-li k dispozici a zd vodn ní výb ru a množství závadných látek ve vztahu k ú elu výjimky.
6.
Kopii výsledk rozbor vody v rybnících, pokud byly p edcházejícím rozhodnutím o výjimce na ízeny a nebyly zasílány krajskému ú adu pr b žn .
7.
Vyjád ení krajské hygienické stanice, pokud je nádrž za azena do seznamu podle zvláštního právního p edpisu5).
8.
Stupe trofie rybníka6).
9.
P edpoklad druhové skladby obsádky rybníka.
10. Provád cí projekt sana ních prací v p ípad , že je žádáno o výjimku v rámci schválených sana ních technologií, ze kterého budou z ejmé následující skute nosti: množství závadných látek, které budou aplikovány v jednotlivých etapách a za celou dobu sanace, popis použití závadných látek, identifikace místa použití spo ívající v ozna ení aplika ních objekt s uvedením parcelních ísel pozemk . 11. Kopii platného povolení k nakládání s vodami, pokud o n j není žádáno sou asn se žádostí o výjimku, a doklad o tom, že je oprávn ným podle § 8 odst. 2 vodního zákona nebo mu oprávn ný umožnil výkon svého povolení, pokud bylo povolení vydáno jiné osob . 12. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkon , a to v p ípad , že žádost je podána v zastoupení.
Vysv tlivky 1)
Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prosp ch má být povolení vydáno. V p ípad – právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, pop ípad jiná adresa pro doru ování, I O2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE3); – fyzické osoby podnikající se uvede jméno, pop ípad jména, a p íjmení, pop ípad dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osob nebo jí provozovanému druhu podnikání, I O2), adresa zapsaná v obchodním rejst íku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, pop ípad jiná adresa pro doru ování a CZ-NACE3); – fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, pop ípad jména, a p íjmení, adresa místa trvalého pobytu (pop ípad jiná adresa pro doru ování) a datum narození.
2)
I O – identifika ní íslo osoby – p id lené právnické osob i fyzické osob podnikající (§ 24 zákona . 111/2009 Sb., o základních registrech, ve zn ní pozd jších p edpis ). Do 31.12.2011 se uvádí I - identifika ní íslo ekonomického subjektu – p id lené právnické osob i fyzické osob podnikající (§ 21 a 22 zákona . 89/1995 Sb., o státní statistické služb , ve zn ní pozd jších p edpis ).
3)
CZ-NACE – íselný kód druhu ekonomické innosti podle Klasifikace ekonomických inností (§ 19 zákona . 89/1995 Sb., o státní statistické služb , ve zn ní pozd jších p edpis ), který je u právnické osoby i fyzické osoby podnikající hlavní (p evažující).
4)
Nap . zákon . 114/1992 Sb., o ochran p írody a krajiny, ve zn ní pozd jších p edpis , zákon . 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o zm n n kterých souvisejících zákon (zákon o elektronických komunikacích), ve zn ní pozd jších p edpis , zákon . 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odv tvích a o zm n n kterých zákon (energetický zákon), ve zn ní pozd jších p edpis , zákon . 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro ve ejnou pot ebu a o zm n n kterých zákon (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve zn ní pozd jších p edpis .
5)
Seznam podle ustanovení § 6g odst. 1 písm. a) zákona . 258/2000 Sb., o ochran ve ejného zdraví a o zm n n kterých souvisejících zákon , ve zn ní pozd jších p edpis .
6)
Do nabytí ú innosti vyhlášky, kterou se stanoví zásady pro stanovení podmínek pro použití závadných látek v p ípad výjimek podle § 39 odstavce 7 písm. b), d) a e) vodního zákona a p i nakládání s vodami za ú elem chovu ryb nebo vodní dr beže, pop ípad jiných vodních živo ich a vymezení kategorií rybník z hlediska rybá ského hospoda ení, podle § 39 odst. 8 vodního zákona, se stupe trofie rybníka nep edkládá.
