Jegyzőkönyv apai elismerő nyilatkozatról megszületett gyermekre Anyakönyvi szerv azonosítója: Külképviselet megnevezése: OTTAWA Apai elismerő nyilatkozat azonosító száma: Iktatószám: I. A személyesen megjelent apa I/A. Az apa adatai Egyedi elektronikus anyakönyvi azonosítója: Születési családi neve: Születési utóneve(i): Házassági név családi név része: Házassági név utónév része: Születési helye adatai település magyar megnevezése: településnév külföldi megnevezése: szövetségi tagállam, tartomány, kanton neve: ország neve: Személyi azonosítója: Személyi azonosító hiányában születési ideje (év, hó, nap): Lakóhelye (a gyermek születésének időpontjában) település magyar megnevezése: település külföldi megnevezése: szövetségi tagállam, tartomány, kanton neve: ország neve: A személyazonosításra szolgáló okmány típusa: okirat száma: okirat érvényességi ideje: Állampolgársága: Az állampolgárság igazolására szolgáló okmány típusa okirat száma: okirat érvényessége ideje: A személyesen megjelent apa kijelentette, hogy ________________________ születési nevű anyától született gyermeket, akinek születési családi neve: születési utóneve(i): születési helye: személyi azonosítója: születési ideje: egyedi elektronikus anyakönyvi azonosítója:
a magáénak elismeri.
_____________________ elismerő apa
A jegyzőkönyvet felolvasás és az apai elismerő nyilatkozat jelentőségének és joghatásainak megmagyarázása után aláírtuk.
_______________________ anya _______________________ konzul
_______________________ az apa törvényes képviselője _______________________ az apa törvényes képviselője
_______________________ apa
_______________________ gyermek törvényes képviselője/eseti gyám
1
2 I/B. A korlátozottan cselekvőképes kiskorú vagy a cselekvőképességében a származás megállapításával összefüggő jognyilatkozatok tekintetében részlegesen korlátozott apa törvényes képviselőinek adatai Törvényes képviselő (anya/ apa/ gyám/ gondnok) Születési családi neve: Születési utóneve(i): Házassági név családi név része: Házassági név utónév része: Születési helye adatai település magyar megnevezése: településnév külföldi megnevezése: szövetségi tagállam, tartomány, kanton neve: ország neve: Személyi azonosítója: Személyi azonosító hiányában születési ideje (év, hó, nap): A személyazonosításra szolgáló okmány típusa: okirat száma: okirat érvényességi ideje: Az apai elismerő nyilatkozat tételében közreműködő gyámot/gondnokot kirendelő szerv megnevezése: kirendelő határozat száma: jogerőre emelkedés dátuma:
_____________________________________ apa törvényes képviselőjének (anya/ apa/ gyám/ gondnok) aláírása Törvényes képviselő (anya/ apa/ gyám/ gondnok) Születési családi neve: Születési utóneve(i): Házassági név családi név része: Házassági név utónév része: Születési helye adatai település magyar megnevezése: településnév külföldi megnevezése: szövetségi tagállam, tartomány, kanton neve: ország neve: Személyi azonosítója: Személyi azonosító hiányában születési ideje (év, hó, nap): A személyazonosításra szolgáló okmány típusa: okirat száma: okirat érvényességi ideje: Az apai elismerő nyilatkozat tételében közreműködő gyámot/gondnokot kirendelő szerv megnevezése: kirendelő határozat száma: jogerőre emelkedés dátuma: _____________________________________ apa törvényes képviselőjének (anya/ apa/ gyám/ gondnok) aláírása
A jegyzőkönyvet felolvasás és az apai elismerő nyilatkozat jelentőségének és joghatásainak megmagyarázása után aláírtuk.
_______________________ anya _______________________ konzul
_______________________ az apa törvényes képviselője _______________________ az apa törvényes képviselője
_______________________ apa
_______________________ gyermek törvényes képviselője/eseti gyám
3 II.
A személyesen megjelent anya II/A. Az anya adatai
Egyedi elektronikus anyakönyvi azonosítója: Születési családi és utóneve(i): Házassági név családi név része: Házassági név utónév része: Személyi azonosítója: Személyi azonosító hiányában születési ideje:
Év:
Hónap:
Nap:
Születési helye adatai
település magyar megnevezése: településnév külföldi megnevezése: szövetségi tagállam, tartomány, kanton neve: ország neve: Lakóhelye (a gyermek születésének időpontjában)
település magyar megnevezése: település külföldi megnevezése: szövetségi tagállam, tartomány, kanton neve: ország neve: A személyazonosításra szolgáló okmány típusa: okirat száma: okirat érvényességi ideje: Az állampolgárság igazolására szolgáló okmány típusa: okirat száma: okirat érvényessége ideje: II/B. Az anya családi állapotára vonatkozó adatok, nyilatkozatok
Családi állapotai: a. b.
c.
Ennek tényét az eljáró hatóság a személyiadat-és lakcímnyilvántartó adatai alapján állapította meg. Ennek tényét az anya a _________________________________________ közokirattal igazolta. Ennek tényét az anya büntetőjogi felelősségének tudatában az eljáró hatóság előtt tett nyilatkozatával igazolta. (A megfelelő rész aláhúzandó)
Házasságát ________________________________________________ bíróság/ hatóság a(z) ______ év _____ hó ______ napján jogerőre emelkedett __________________sz. határozatával felbontotta. ______________ ügyszámon az apaság megállapítása iránti per van _____________________________________________________________ bíróságnál.
folyamatban
a
Férje ______ év _______ hó ______ napján meghalt, halálesete a(z)________________________ hal.akvi ______ / ______ fsz. alatt/elektronikus anyakönyvi azonosítóján anyakönyvezve. Az anya büntetőjogi felelősségének tudatában kijelentette, hogy a gyermek nem reprodukciós eljárásból származik / a gyermek reprodukciós eljárásból származik. (A megfelelő rész aláhúzandó.)
____________________________________ anya II/C. Az anya nyilatkozata
Kijelentette, hogy az apa apai elismerő nyilatkozatához hozzájárul / nem járul hozzá. __________________________________ anya A jegyzőkönyvet felolvasás és az apai elismerő nyilatkozat jelentőségének és joghatásainak megmagyarázása után aláírtuk.
_______________________ anya _______________________ konzul
_______________________ az apa törvényes képviselője _______________________ az apa törvényes képviselője
_______________________ apa
_______________________ gyermek törvényes képviselője/eseti gyám
4 III/A. A gyermek eseti gyámjának adatai Családi neve: Utóneve(i): A személyazonosításra szolgáló okmány típusa: okirat száma: okirat érvényességi ideje: Az apai elismerő nyilatkozat tételében közreműködő eseti gyámot kirendelő szerv megnevezése: kirendelő határozat száma: jogerőre emelkedés dátuma: III/B. Az eseti gyám nyilatkozata A cselekvőképtelen vagy a korlátozottan cselekvőképes kiskorúra tett apai elismerő nyilatkozathoz hozzájárulok / nem járulok hozzá. (A megfelelő rész aláhúzandó.) ___________________________________ eseti gyám IV. Megállapodás a gyermek családi nevéről A szülői felügyeletet gyakorló szülő(k) bejelenti(k), hogy a gyermek születési családi neve:________________________________________________ ________________________________ ________________________________ apa anya V. A 14. életévet betöltött gyermek nyilatkozata A 14. életévet betöltött gyermek kijelentette, hogy hozzájárul az apai elismerő nyilatkozathoz / nem járul hozzá az apai elismerő nyilatkozathoz. (A megfelelő rész aláhúzandó.) A 14. életévet betöltött gyermek kijelentette, hogy hozzájárul a törvényes képviselő(k) által bejelentett családi név viseléséhez / nem járul hozzá a törvényes képviselő(k) által bejelentett családi név viseléséhez. (A megfelelő rész aláhúzandó.) ________________________________ ________________________________ gyermek gyermek törvényes képviselője (ha eltér az anya személyétől) VI. Nagykorú gyermek nyilatkozata A nagykorú gyermek kijelentette, hogy hozzájárul az apai elismerő nyilatkozathoz / nem járul hozzá az apai elismerő nyilatkozathoz. (A megfelelő rész aláhúzandó.) A nagykorú gyermek kijelentette, hogy a vér szerinti apa családi nevét kívánja viselni / hogy a vér szerinti apa családi nevét nem kívánja viselni és az addig viselt családi nevét viseli tovább. (A megfelelő rész aláhúzandó.) ________________________________ nagykorú gyermek
VII. Kérelmező nyilatkozata Alulírott, _____________________________________ nem magyar állampolgár kijelentem, hogy a magyar nyelvet értem és beszélem /hogy a magyar nyelvet nem értem és nem beszélem. (A megfelelő rész aláhúzandó.) _______________________________________ kérelmező tolmácsolás nyelve:__________________ tolmács neve: __________________ tolmács személyazonosításra szolgáló okmányának megnevezéseii:__________________ ______________________________________ tolmács A jegyzőkönyv _______ példányban készült. A jegyzőkönyvet felolvasás és az apai elismerő nyilatkozat jelentőségének és joghatásainak megmagyarázása után aláírtuk.
_______________________ anya _______________________ konzul
_______________________ az apa törvényes képviselője _______________________ az apa törvényes képviselője
_______________________ apa
_______________________ gyermek törvényes képviselője/eseti gyám
5 P.H. Kelt: ……………………, ……….(év)……………(hónap)………..(nap)
A jegyzőkönyv egy példányát átvettem.
_________________________________ anya
A jegyzőkönyv egy példányát átvettem.
_________________________________ apa
A jegyzőkönyv egy példányát átvettem.
_________________________________ nagykorú gyermek
A jegyzőkönyv egy példányát átvettem.
_________________________________ törvényes képviselő A jegyzőkönyv egy példánya az irattárban kerül elhelyezésre. A jegyzőkönyv egy példánya a gyermek születési helye szerinti anyakönyvvezetőnek (az anyakönyvi ügyekért felelős miniszter útján) / közvetlenül a Bevándorlási és Állampolgársági Hivatalba továbbítva. Az eljáró ügyintéző felhívja az apai elismerő nyilatkozatot tevő férfi és a hozzájáruló nyilatkozatot adó(k) figyelmét a nyilatkozat jogkövetkezményeire, és tájékoztatást ad a következőkről: A nyilatkozatot a jegyzőkönyv aláírása után visszavonni nem lehet. Az elismerő nyilatkozatot nem lehet feltételtől függően megtenni, az ilyen nyilatkozat nem érvényes. A teljes hatályú apai elismerő nyilatkozat mindenkivel szemben hatályos. Az eljáró hatóság az apai elismerő nyilatkozat megtételekor vizsgálja a Ptk. 4:101. § (1) bekezdésében foglalt feltételek fennállását, és tájékoztatja az apai elismerő nyilatkozatot tevő férfit és a hozzájáruló nyilatkozatot adó(ka)t a következőkről: o ha az apai elismerő nyilatkozat megtételekor más férfi apaság megállapítása iránti per van folyamatban, a Ptk. 4:101. § (6) bekezdése alapján az apai elismerő nyilatkozat akkor válik teljes hatályúvá, ha a per jogerős befejezésére az apaság megállapítása nélkül került sor, o az apaság megtámadásának a Ptk. 4:107. § (2) bekezdésében foglaltak alapján is helye van. A Ptk. 4:107. § (2) bekezdés kimondja, hogy ha az apaság vélelme teljes hatályú apai elismerő nyilatkozaton alapul, a vélelmet azon az alapon is meg lehet támadni, hogy: a) a nyilatkozatnak a jogi feltételek hiányában nincs teljes hatálya; b) az apai elismerő nyilatkozatot jogszabály megkerülése céljából tették. c) az apai elismerő nyilatkozatot tévedés, megtévesztés vagy jogellenes fenyegetés hatása alatt tették meg; vagy Ha az apai elismerő nyilatkozat megtételére nagykorú gyermek esetében kerül sor, a gyermeke nyilatkozhat, hogy vér szerinti apa családi nevét kívánja-e a továbbiakban viselni vagy az addig viselt családi nevét viseli tovább. Nyilatkozat hiányában a gyermek nevét az apasági vélelme nem érinti. i
Családi állapot: hajadon, nőtlen, nős, férjes, bejegyzett élettárs, özvegy, özvegy bejegyzett élettárs, elvált, elvált bejegyzett élettárs, házassága megszűnt vagy bejegyzett élettársi kapcsolata megszűnt ii Kivéve, ha az átvevő hatóság munkatársa tolmácsol.
A jegyzőkönyvet felolvasás és az apai elismerő nyilatkozat jelentőségének és joghatásainak megmagyarázása után aláírtuk.
_______________________ anya _______________________ konzul
_______________________ az apa törvényes képviselője _______________________ az apa törvényes képviselője
_______________________ apa
_______________________ gyermek törvényes képviselője/eseti gyám
