Jak vybrat vhodný glukometr a jak si ověřit jeho správnou funkci? Drahomíra Springer Referenční laboratoř při ÚLBLD VFN a 1.LF UK Praha
FONS 2014 21.-23.9.2014
Diabetes mellitus a glukometry • Pandemická choroba s neustále se zvyšující incidencí • Stovky milionů glukometrů používaných diabetiky, praktickými lékaři, diabetology, pediatry a na nemocničních odděleních • Možnosti a meze použitelnosti • Zabezpečení důsledného sledování a vyhodnocování kvality glukometrů i jejich obsluhy a údržby • Srovnatelnost výsledků měření glukometrů s výsledky klinických laboratoří, hrajících referenční roli, je základem hodnocení jejich kvality.
Glukometr POCT
Selfmonitoring
Malý, spolehlivý, správný…
Osobní glukometry
Doporučení k použití, výběru a kontrole glukometrů Friedecký B, Springer D, Kratochvíla J, Škrha J, Zima T Schváleno 26.3.2014 výborem České společnosti klinické biochemie ČLS JEP
Doporučení je založené na textu mezinárodní normy ISO 15197:2013. Je určené pro všechny uživatele glukometrů, tedy nejen diabetiky, ale i pracovníky laboratoří, diabetology, praktické lékaře, pracovníky lékáren, střední zdravotnický personál apod.
ISO 15197:2013 • In vitro diagnostic test systems — Requirements for blood-glucose monitoring systems for selftesting in managing diabetes mellitus • Vychází z nových možností technologického pokroku • testování glukometru podle normy před uvedením výrobku na trh • Podmínka pro získání označení CE – výrobek prošel testováním dle normy ISO 15197.
ISO 15197:2013 • Celá řada požadavků – bezpečnost výrobku – Stabilita v nejrůznějším prostředí – definice uživatelského hodnocení výrobku – Analytická evaluace • vliv interferujících látek • stabilita reagencií • požadavky na analytiku - definice vzorků pro testování, postupy a kritéria, kterým má přístroj vyhovět.
Doporučení k použití, výběru a kontrole glukometrů
Výběr glukometru Referenční metodu pro stanovení pravdivosti glukometru ISO 15197:2013 neurčuje. Většina starších glukometrů deklaruje srovnání s elektrochemickým stanovením na systému YSI 2300, který se ale v naší republice nepoužívá a dle současných názorů není pro toto srovnání vhodný. Proto je vhodné použít srovnání s běžně užívaným stanovením glukózy pomocí hexokinázové metody (v akreditované klinické laboratoři).
YSI 2300 Glucose Analyzer Specifický enzym je imobilizován mezi dvě membrány, polykarbonátovou a z acetátcelulózy. Peroxid vodíku jako produkt enzymatické reakce prochází acetátcelulózovou memránou k platinové elektrodě, kde dochází k jeho oxidaci. Výsledek koreluje s původní koncentrací substrátu ve vzorku
Doporučení k použití, výběru a kontrole glukometrů
Výběr glukometru Rozhodující při volbě glukometru je splnění požadavků na kvalitu podle kritérií normy ISO 15197:2013, která všechny zásadní požadavky shrnuje a vymezuje. Podle této normy nesmí chyba měření koncentrace glukózy vůči referenční metodě u více než 95 % výsledků měření překročit tyto hodnoty: ± 0,83 mmol/l pro koncentrace < 5,6 mmol/l ± 15% pro koncentrace ≥ 5,6 mmol/l
skupina 1 2 3 4 5
mmol/l 1,7 - 2,8 2,9 - 6,1 6,2 - 8,3 8,4 - 13,9 14,0 - 22,2
Opakovatelnost schopnost naměřit stále stejnou hladinu v jednom vzorku v časově omezeném intervalu
• žilní krev odebraná do antikoagulantu • 5 hladin glukózy na 10 glukometrech, 3 šarže proužků • Každý vzorek se měří 10krát na každém glukometru a každou šarží • Celkem 1500 stanovení • Celkové statistické vyhodnocení opakovatelnosti se provede zvlášť pro hladiny nižší a vyšší než 5,55 mmol/l.Pro hladiny nižší se počítá SD (s 95% CI) a navíc CV pro hladiny vyšší
skupina
mmol/l
1
1,7 - 2,8
2
5,3 - 8,0
3
15,5 - 23,3
Mezilehlá preciznost testování shody výsledků získaných glukometrem během delšího časového období (minimálně 10 dní)
• 10 glukometrů, tři šarže proužků a 3 hladiny glukózy • Používá se kontrolní materiál • Celkem minimálně 900 stanovení • Statistické vyhodnocení mezilehlé preciznosti se provede zvlášť pro hladiny nižší a vyšší než 5,55 mmol/l.Pro hladiny nižší se počítá SD (s 95% CI) a navíc CV pro hladiny vyšší
Stanovení správnosti • čerstvé krevní vzorky 100 dobrovolníků • porovnání s referenční metodou • Z jednoho vpichu je odebrána krev pro další testování referenční metodou, poté test na 2 glukometrech se 3 šaržemi testovacích proužků • Celkem minimálně 600 měření na glukometru • Pro vyhodnocení se užívá dvojí kritérium, které musí být vždy splněno – Výsledky pod 5,55 mmol/l se nesmí lišit od referenční metody o více než +/- 0,83 mmol/l – výsledky vyšší než 5,55 mmol/l se nesmí lišit o více než +/15% – Zároveň musí být 99% výsledků jednotlivých měření v zónách A a B chybové mřížky
Rozdělení počtu testovaných vzorků podle hladin glukózy skupina % vzorků mmol/l 1 5 ≤ 2,77 2 15 2,77 – 4,44 3 20 4,44 – 6,66 4 30 6,66 – 11,10 5 15 11,10 – 16,65 6 10 16,65 – 22,20
K získání odlehlých koncentrací se doporučuje nechat krevní vzorky „zestárnout“ a tím získat nízké hladiny, pro vyšší hladinu se doporučuje krev obohatit roztokem glukózy
Ve skupině 2: minimálně 8 vzorků kapilární krve musí být nezměněno Ve skupině 5: všechny vzorky kapilární krve musí být nezměněny Ve skupině 6: minimálně 5 vzorků kapilární krve musí být nezměněno
Další kritéria • Hodnocení interferencí – hematokrit, teplota • Uživatelské hodnocení – 100 laiků s běžným poučením provede sebetestování , do 5 minut se srovná s referenční metodou • Celkové zhodnocení kvality systému
Uživatelské testování glukometrů
Odchylka výsledku získaného glukometrem od hodnoty naměřené referenční metodou s vyznačenými liniemi povolených odchylek dle normy ISO 15197:2013
Zároveň musí být 99 % výsledků měření v zónách A a B chybové mřížky
Doporučení k použití, výběru a kontrole glukometrů
Dostupnost hodnocení glukometrů Každý glukometr by měl být nejpozději po 5 letech užívání obměněn za nový.
Při výběru nového zařízení jsou k dispozici nejen data získaná u výrobce a distributora glukometru, ale i výsledky testování glukometru v českých podmínkách: (http://ulbld.lf1.cuni.cz/referencni-lab, http://www.diab.cz/testovani-glukometru). Velmi cenná jsou data testovaných glukometrů volně přístupná na stránkách zahraničních pracovišť (www.skup.nu). K významným výběrovým kritériím patří i data výsledků externího hodnocení kvality glukometrů (www.sekk.cz , www.dgkl-rfb.de).
Freckmann G. et al: System accuracy evaluation of 43 blood glucose monitoring systems for selfmonitoring of blood glucose according to DIN EN ISO 15197. J Diabetes Sci Technol 2012,1;6:1060-75. Hasslacher C. et al: Accuracy of Self Monitoring Blood Glucose Systems in a Clinical Setting: Application of New Planned ISO- Standards. Clin. Lab. 2013;59(7-8):727-33.
www.skup.nu Scandinavian evaluation of laboratory equipment for primary health care. Organizace při norském EHK POCT systémů NOKLUS
www.skup.nu Scandinavian evaluation of laboratory equipment for primary health care. Organizace při norském EHK POCT systémů NOKLUS
Seznam úspěšně testovaných glukometrů ve SKUP od roku 2006 do roku 2014 *) SM = selfmonitoring; LP = ordinace lékařů, klinické laboraře Glukometr Accu-Chek Aviva
Wellion Calla Light Mylife Unio Accu-Chek Mobile Accu-Chek Aviva StatStrip Mendor Discreet Contour XT Accu-Chek Performa OneTouch Verio Free Style LITE Contour
Použití *)
Rok testování
Zadavatel testování
SM + LP SM
2014 2013
Roche Diagnostics Med Trust GmbH
SM + LP SM + LP
2013 2013
Bionime Corp. Roche Diagnostics
SM + LP SM + LP
2013 2013
Roche Diagnostics Nova Biomed.Corp.
SM SM + LP
2012 2012
Mendor Oy Bayer
SM + LP
2011
Roche
SM + LP SM + LP SM + LP
2011 2010 2009
LifeScan Abbott Bayer
Doporučení k použití, výběru a kontrole glukometrů
Kontrola funkce glukometru • 1. externí kontrola kvality – pro nemocnice a ambulance 2x ročně • 2. osobní glukometry – minimálně 1x ročně a to srovnáním naměřené koncentrace glukózy s hodnotou získanou měřením v klinické laboratoři – srovnání se provádí u lačných osob, aby bylo možné vyloučit rozdíly mezi kapilární a venózní krví – vždy při změně šarží testovacích proužků a při každém podezření na poskytování chybných výsledků
SEKK Stanovení glukózy (včetně glukometrů) • Kontrola je určena pro všechny systémy, které umožňují stanovení glukózy, včetně systémů POCT glukometrů • Vzorky : sérum, 1 sada obsahující 2 lyofilizované vzorky po cca 2 ml • Zprávy pro účastníky: osvědčení o účasti, certifikát, výsledkový list (kvantitativní výsledky), komplexní statistika • Certifikát není vystavován pro systémy POCT. • Minimální objednávka: 2 cykly • Každý účastník si v rámci tohoto programu může otestovat až 10 glukometrů. • Pracoviště, která nedisponují potřebným laboratorním vybavením si mohou objednat jednoduchou soupravu (plastová pipeta 2 ml dělená po 0,2 ml + silikonový dudlík) určenou pro odměření rekonstituentu. • • Cena jednoho cyklu EHK (včetně jedné sady vzorků) 1200 Kč • Pipetovací souprava 190 Kč
Přehled průměrů výsledků měření vzorků externího hodnocení kvality SEKK pro 9 glukometrů v cyklech GLC2/13 a GLC1/14. Target value je hodnota získaná referenčním měřením kontrolního materiálu. 1 – Accu-Chek Performa, Nano, 2 – Accu-Chek Inform II, 3 - One Touch Vita, 4 - One Touch Ultra, 5 - Nova StatStrip, 6 – Contour, 7 - Optium Xceed, 8 - Glucocard Arkray, 9 – Element, 10 - target value 16
GLC GLC GLC GLC
14
Glukóza mmol/l
12 10 8 6 4 2 0
0
1
2
3
4
5
6
glukometry + target value
7
8
9
10
2/13 A 2/13 B 1/14 A 1/14 B
Dvě hladiny glukózy kontrolní materiál pro EHK 15,00
13,00
glukóza (mmol/l)
11,00
9,00
7,00
5,00
3,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Hodnocení osobních glukometrů v RL pro klinickou biochemii při ÚLBLD VFN a 1. LF UK Zkušební laboratoř akreditovaná Českým institutem pro akreditaci o.p.s. č. 1250.3
Hodnocení osobních glukometrů • s ohledem na normu EN ISO 15197, doporučení NACB: „Summary Guidelines and Recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus“ (2011) a české doporučení „Diabetes mellitus laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů“ (2012).
Hodnocení osobních glukometrů • Testování je prováděno akreditovanou metodu Stanovení glukózy systémem glukometr – měřící proužek pro ověření funkce glukometru. • Srovnání výsledků měření získaných glukometrem a hexokinázovou metodou ve venózní krvi. Metoda testování byla v roce 2013 reakreaditována dle normy ISO 17 025 Českým institutem pro akreditaci. • Testování systémů glukometr-proužek - žadatel o posouzení dodá 2 glukometry a minimálně 400 proužků ze dvou šarží.
Metoda pro hodnocení glukometrů v RL • Referenční metoda – vysoká specifita reakce 1. katalýza hexokinázou: fosfátová skupina z ATP se váže na glukózu 2. katalýza glukóza-6-fosfátdehydrogenázou: oxidace glukóza-6fosfátu na 6-fosfoglukonát – oxidační činidlo NADP+ se přitom redukuje na NADPH2 růst absorbance při 340 nm – IFCC doporučení: před analýzou deproteinace HClO4 – stanovení ruší hemolýza a léčiva absorbující v UV
Hodnocení osobních glukometrů • Závazná úspěšnost 95% výsledků +/- 0,83 mmol/l pro < 5,6 mmol/l +/- 15% pro > 5,6 mmol/l Další rozdělení naměřených výsledků: Do ±0,3 mmol/L
Do ± 0,55 mmol/L
Do ± 0,8 mmol/L
18/40 (45 %)
28/40 (70 %)
38/40 (95 %)
Do ±5 %
Do ± 10 %
Do ± 15 %
36/160 (22 %)
78/160 (49 %)
156/160 (97 %)
Celkem: Do ± 0,8 mmol/L a ± 15 % 194/200 (97%)
Korelační graf Korelace stanovení glukózy hexokinázovou metodou a pomocí glukometru při zpracování Passing Bablockovým grafem 35 30 25 20 15 10 5 0 0
5
10
15 20 HK metoda
25
30
35
Rozdílový graf Bland Altman. Na ose x jsou vyneseny průměry výsledků (HK+ glukometr)/2, na ose y jsou rozdíly hladin HK- glukometr. Plná čára zvýrazňuje průměrný rozdíl, čerchované čáry jsou hranice intervalu spolehlivosti průměrného rozdílu.
Děkuji za pozornost
4 3 +1.96 SD 2,3
2 1
Mean 0,6
0
-1.96 SD -1,1
-1 -2 0
5
10
15
20
25
30
Mean of HK metoda and glukometr
35
40
