jaargang111

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie nummer3/jaargang111

KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie


KNGF-richtlijn Artrose heup-knie E.M.H.M. VogelsI, H.J.M. HendriksII, M.E. van BaarIII, J. DekkerIV, M. Hopman-RockV, R.A.B. OostendorpVI, W.A.M.M. HullegieVII, H. BlooVIII, W.K.H.A. HilberdinkIX, M. MunnekeX, J. VerhoefXI

Inleiding

verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn be-

Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeu-

schreven behandeling.

tisch proces voor het domein fysiotherapie bij patiënten met artrose (Engels: osteoarthritis) van de heup

Epidemiologische gegevens

en/of de knie. De richtlijn is een samenvatting van de

Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoe-

Verantwoording en Toelichting, waarin de in de richt-

ning van het bewegingsapparaat. Het voorkomen van

lijn gemaakte keuzes worden uiteengezet. Zowel de

artrose neemt toe met de leeftijd. Artrose komt meer

richtlijn als de Verantwoording en Toelichting zijn als

voor bij vrouwen dan bij mannen. Op basis van huis-

een zelfstandig stuk te lezen. De gebruikte afkortin-

artsregistraties is geschat dat in 1994 in Nederland

gen en enkele begrippen worden verklaard in de

181.800 personen artrose van de heup hadden en

woordenlijst.

295.600 personen artrose van de knie. De verwachting voor de toekomst is dat de incidentie van artrose

Doelgroep

zal toenemen als gevolg van het stijgende percentage

De richtlijn is primair bedoeld voor fysiotherapeuten

personen met ernstig overgewicht.

werkzaam in de eerste en tweede lijn, die patiënten met gezondheidsproblemen samenhangend met ar-

In Nederland bestaan geen uniforme en algemeen

trose van heup en/of knie behandelen. Deze patiën-

geaccepteerde criteria voor het stellen van de

ten kunnen ook gegeneraliseerde artrose hebben, dat

diagnose ‘artrose’. In de praktijk van de huisarts

wil zeggen klachten van artrose in drie of meer ver-

wordt de diagnose artrose gesteld op grond van de

schillende soorten gewrichten. De in de richtlijn be-

klinische symptomen, de lokalisatie van de ge-

schreven therapeutische principes kunnen ook wor-

wrichtsafwijkingen en de leeftijd van de patiënt.

den toegepast in groepsverband en met

Soms wordt een röntgenfoto gemaakt.

gebruikmaking van hydrotherapie. De richtlijn voorziet in principe niet in onderzoek en/of behandeling

Prognostische factoren

van patiënten met heupen/of knieartrose waarbij

Artrose is een multifactorieel bepaalde aandoening

multidisciplinaire revalidatie noodzakelijk is. Bij deze

waarvan de oorzaak vaak onbekend is. Een belangrijke

patiënten zal behandeling veelal plaatsvinden in een

prognostische factor voor het ontstaan van artrose

revalidatieteam en kan de behandelstrategie (en de

van heup en/of knie is obesitas. Andere prognostische

I

Lisette Vogels, fysiotherapeut/algemeen sociaal wetenschapper, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.

II

Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider Richtlijnen Fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.

III

Margriet van Baar, bewegingswetenschapper/epidemioloog, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam.

IV

Joost Dekker, hoofd onderzoeksafdeling, NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg); hoogleraar Paramedische Zorg, Vrije Universiteit Amsterdam, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek.

V

Marijke Hopman-Rock, epidemioloog/bioloog/psycholoog, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden.

VI

Rob Oostendorp, fysiotherapeut/manueel therapeut, wetenschappelijk directeur Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; hoogleraar Paramedische Zorg, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen; hoogleraar Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel.

VII

Wim Hullegie, fysiotherapeut, freelance docent Hogeschool Fysiotherapie Enschede/ eerstelijns praktijk fysiotherapie, Enschede.

VIII

Hans Bloo, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, eerstelijns praktijk fysiotherapie, Veenendaal en Roessingh Research & Development, Enschede.

IX

Wim Hilberdink, fysiotherapeut, eerstelijns praktijk fysiotherapie, Groningen.

X

Marten Munneke, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Leids Universitair Medisch Centrum, Dienst Fysiotherapie en Ergotherapie, Leiden.

XI

John Verhoef, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Leids Universitair Medisch Centrum, dienst Fysiotherapie en Ergotherapie, Leiden.

51.1005.03.01

1


factoren zijn een trauma met gewrichtsbeschadiging

in en rondom de knie (in het bijzonder aan de achter-

of een operatie van heup of knie (bijvoorbeeld een

zijde). Ook kan de pijn gelokaliseerd zijn in het bo-

meniscusoperatie), ontwikkelingsstoornissen (zoals

venbeen of de heup.

dislocatie, ziekte van Perthes of epifysiolyse van het heupgewricht en varus- of valgusstand van het kniege-

De stoornissen kunnen leiden tot diverse beperkingen

wricht) en de uitoefening van een ‘zwaar’ beroep of

in activiteiten (lopen, traplopen, in- en uit de auto

‘zware’ sport, waarbij de patiënt veel moet knielen,

stappen, fietsen en schoenen aantrekken). Voor een

hurken of zware lasten tillen (bijvoorbeeld agrarisch

aantal personen heeft artrose gevolgen voor de maat-

werk en professioneel ballet). Bij heupartrose hebben

schappelijke participatie. Zij ervaren problemen bij

vrouwen vaak een slechtere prognose dan mannen.

het functioneren in hun gezin/leefomgeving, de uit-

Een naar voren verplaatsing van de heupkop in het

oefening van hun beroep en deelname aan scholing.

acetabulum en artrose met een atrofisch karakter (bot-

Dit geldt in het bijzonder voor personen die naast ar-

afbraak) hebben bij heupartrose een slechtere progno-

trose van de heup en/of knie nog andere aan-

se. Factoren van invloed op progressie van knieartrose

doeningen hebben die beperkingen in activiteiten en

zijn hoge leeftijd, obesitas en gegeneraliseerde artrose.

participatieproblemen geven.

De aanwezigheid van prognostische factoren, de ernst en progressie van de artrose, de aanwezigheid van

Beloop

klachten en psychosociale factoren voorspellen het

Bij personen met artrose van heup en/of knie is het

toekomstige optreden van beperkingen in activiteiten.

perspectief wisselend. In het beginstadium treedt pijn

Ook zijn van invloed de aanwezigheid van co-morbi-

intermitterend op. Enkele exacerbaties per jaar kun-

diteit en het pijngedrag. Een inadequate wijze van

nen optreden, die vaak niet meer dan enkele weken

omgaan met pijnklachten heeft een negatieve invloed

duren. Bij progressie van artrose kunnen de pijn-

op het klachtenbeeld, de ervaren kwaliteit van leven

klachten toenemen, kunnen de beweeglijkheid van

en het psychosociale functioneren.

het heup- of kniegewricht en de spierkracht geleide-

Preventie van trauma’s en reductie van overgewicht

lijk verminderen en kan de loopafstand geleidelijk af-

hebben mogelijk een positieve invloed op het optre-

nemen. De pijnklachten kunnen ook geleidelijk ver-

den en het beloop van artrose. Preventie van overbe-

minderen, ondanks een steeds verder afnemende

lasting van de gewrichten kan exacerbaties voorko-

beweeglijkheid en een steeds toenemend functiever-

men.

lies. Patiënten kunnen ook pijnvrij zijn en zonder klachten functioneren.

Gezondheidsproblemen

Bij een kleine groep personen ontstaan ernstige be-

Het belangrijkste kenmerk van artrose is de beschadi-

perkingen en participatieproblemen en kan de pijn

ging en/of het verlies van gewrichtskraakbeen en re-

continu en ook ’s nachts aanwezig zijn. Nachtelijke

actieve botwoekeringen in het gewricht. Dit kan ge-

pijn is meestal een teken van een ontstekingsreactie

paard gaan met een ontstekingsreactie in het

en/of ernstige artrose. Het wisselende klachtenbeeld

gewricht. De belangrijkste stoornissen bij artrose van

maakt dat bij een aantal patiënten onzekerheid be-

heup en/of knie zijn pijn, ochtendstijfheid, crepita-

staat over de mate van belasten in dagelijkse activitei-

ties, verminderde beweeglijkheid, spierkracht en sta-

ten, het beloop en de prognose.

biliteit, deformatie van het gewricht en verminderde aërobe capaciteit. De pijnklachten staan bij de patiënt

Wijze van omgaan met klachten

vaak op de voorgrond. De pijn kan ontstaan bij het

Personen die afleiding zoeken bij pijn(klachten), stre-

starten van een beweging en treedt vooral op bij be-

ven naar zelfactiviteit en een actieve leefstijl, gaan op

lasten. Bij langer lopen ontstaat pijn en deze vermin-

een adequate wijze om met de klachten. Personen

dert tijdens rust. Bij artrose van de heup is de pijn

daarentegen die als gevolg van de klachten weinig

meestal gelokaliseerd in de lies en aan de voor- en la-

gaan bewegen, bepaalde activiteiten gaan vermijden

terale zijde van de heup. Echter de pijn kan ook gelo-

en de strategie ‘rusten’ hanteren ter vermindering van

kaliseerd zijn in of uitstralen naar het bovenbeen en

pijn, hanteren een inadequate wijze van omgaan met

de knie. Bij artrose van de knie is de pijn gelokaliseerd

klachten. De wijze waarop iemand omgaat met zijn

2

51.1005.03.01


klachten is afhankelijk van de kenmerken van de pa-

dat hij op een inadequate wijze met de klachten om-

tiënt zelf. Daarnaast speelt de interactie tussen de pa-

gaat. Bij de controle gaat het om het gevoel van de

tiënt en zijn omgeving een rol, waaronder de inter-

patiënt dat hij controle heeft over de klachten. Een

actie tussen patiënt en fysiotherapeut.

persoon heeft een hoge controle als hij weet wat er aan de hand is en zelf het gevoel heeft de klachten te

Kenmerken van de patiënt zelf

kunnen beïnvloeden.

Bij de kenmerken van de patiënt is een onderscheid te maken tussen enerzijds de betekenis die de persoon

Interactie tussen patiënt en omgeving

zelf toekent aan zijn klachten en anderzijds de con-

De attitude van de fysiotherapeut ofwel de wijze

trole die de patiënt hierover heeft. De betekenis die

waarop wordt omgegaan met de klachten van de pa-

de persoon toekent aan hetgeen hij voelt en/of hoort

tiënt zijn van invloed op het beloop van de klachten.

bepaalt voor een groot deel de emotionele lading van

Bijvoorbeeld het te veel aandacht geven aan pijn-

de klachten. De betekenis kan variëren van niet-

klachten tijdens de behandeling en het weinig stimu-

bedreigend tot erg bedreigend. Hoe meer de persoon

leren van zelfredzaamheid kunnen het beloop nega-

zijn klachten bedreigend vindt des te groter is de kans

tief beïnvloeden. Ook sociale factoren spelen een rol,

Tabel 1. Probleemgebieden bij artrose van heup-knie

Probleemgebied 1. Stoornissen gerelateerd aan een actieve ontstekingsreactie

Omschrijving Artritis-/synovitis ‘beeld’, met onder andere pijn, stoornissen gerelateerd aan bewegen, hydrops (knie) en verhoogde temperatuur (knie)

2. Pijn 3. Stoornissen gerelateerd aan bewegen (exclusief angst voor bewegen*)

Pijn niet gerelateerd aan actieve ontstekingsreactie Stoornissen in de beweeglijkheid van het gewricht; de musculaire/ actieve stabiliteit van het knie- of heupgewricht; de contractiekracht, coördinatie van spieren en/of de spierlengte

4. Beperkingen in activiteiten

Beperkingen in onder andere het hurken, knielen en bukken; lopen, traplopen; de zelfverzorging (onder andere wassen, kleden, toiletgebruik); en/of huishoudelijke activiteiten (onder andere afwassen, doen van de was, schoonmaken, koken)

5. Participatieproblemen

Problemen met deelname aan huishouden; be roep/werk, opleiding; sport, hobby, recreatie

6. Inadequaat pijngedrag

Patiënt ervaart de klachten als zeer bedreigend; patiënt heeft een lage controle over de klachten; omgeving heeft een belemmerende invloed, bijvoorbeeld rol partner

*Angst voor bewegen is volgens de Internationale Classificatie van Stoornissen, beperkingen en Handicaps (ICIDH) een stoornis in bewegingsfuncties

51.1005.03.01

3


Tabel 2. Drie patiëntprofielen bij artrose van heup-knie Patiëntprofiel A

De actieve ontstekingsreactie van het gewricht staat op de voorgrond; de belangrijkste klachten zijn pijn en stoornissen gerelateerd aan bewegen van knie en/of heup.

Patiëntprofiel B

De patiënt heeft episodes met klachten van pijn, stoornissen gerelateerd aan bewegen en geleidelijk ook in activiteiten; in het algemeen zoekt de patiënt zelf oplossingen voor zijn klachten en is er een hoge mate van zelfcontrole, alleen tijdens een episode van (intensievere) klachten heeft hij extra begeleiding nodig.

Patiëntprofiel C

De patiënt heeft langdurige en/of chronische recidiverende klachten; de beperkingen en eventuele participatieproblemen staan centraal; de patiënt heeft vaak weinig tot geen zelfcontrole en zoekt zelf weinig oplossingen voor zijn problemen.

zoals de reactie van de omgeving van de patiënt (bij-

Verwijzing en aanmelding

voorbeeld partner, werkgever).

De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiënten met ‘gonartrose’ en/of ‘coxartrose’ door huisarts

Gezondheidsprofielen

of medisch specialist. Op de verwijzing staat naast de

In deze richtlijn worden zes probleemgebieden onder-

diagnose de reden voor verwijzing. Aanvullende ver-

scheiden bij patiënten met klachten als gevolg van ar-

wijsgegevens zijn het medicijngebruik van de patiënt

trose van heup en/of knie: 1 stoornissen gerelateerd

en de aanwezigheid van co-morbiditeit. De fysiothe-

aan een actieve ontstekingsreactie; 2 pijn; 3 stoornis-

rapeut werkt samen met deze disciplines.

sen gerelateerd aan bewegen; 4 beperkingen in activiteiten; 5 participatieproblemen en 6 inadequaat pijn-

Anamnese

gedrag (zie tabel 1).

Door middel van de anamnese tracht de fysiotherapeut inzicht te krijgen in:

Op basis van de probleemgebieden die bij de patiënt

De hulpvraag, de belangrijkste klachten en de ver-

centraal staan en het beloop van de klachten worden

wachtingen (inclusief activiteiten participatiege-

in deze richtlijn drie patiëntprofielen onderscheiden

richte doelen) van de patiënt.

(tabel 2). Ze geven ieder een globale beschrijving van

Het gezondheidsprobleem qua aard, beloop en

de patiënt op het moment van onderzoek met speci-

prognose:

fieke accenten voor behandeling.

- Ernst en soort [stoornissen/beperkingen/participatieproblemen].

Diagnostisch proces

- Aanvang klachten.

Het doel van het diagnostisch proces is het inventari-

- Episodische of langdurige en/of chronisch reci-

seren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloed-

diverende klachten.

baarheid van het gezondheidsprobleem. Uitgangs-

- Prognostische factoren: oorzakelijke factoren en

punt is de hulpvraag van de patiënt (inclusief de be-

bevorderende en belemmerende factoren, zoals

langrijkste klachten).

de betekenis die de patiënt geeft aan en de controle die de patiënt heeft over de klachten, moti-

De fysiotherapeut onderzoekt welke probleemgebie-

vatie, afstemming tussen (algemene en lokale)

den bij de patiënt op de voorgrond staan; in welk pa-

belasting en belastbaarheid en psychosociale fac-

tiëntprofiel de patiënt past; wat de prognose is; of de

toren.

oorzaak van de pijnklachten in de knie of heup inder-

- Eerdere diagnostiek, behandeling en resultaat

daad het gevolg is van de artrose of van eventueel andere pathologie (bijvoorbeeld bursitis); en wat de informatiebehoefte is van de patiënt.

4

hiervan.

De status presens: - Stoornissen/beperkingen/participatieproblemen

51.1005.03.01


samenhangend met artrose: ernst en soort. - Huidige gezondheidstoestand in het algemeen [functies/activiteiten/participatie]. - Persoonlijke factoren.

de mate van pijn en de mate van beperkingen in ADL te bepalen. Voor het inventariseren van de belangrijkste klachten kan gebruik worden gemaakt van de vragenlijst ‘Patiënt Specifieke Klachten’.

- Huidige behandeling: medicijngebruik/andere behandeling. - Informatiebehoefte van de patiënt.

Onderzoek Het onderzoek bestaat uit inspectie, palpatie en functieonderzoek. De inspectie bestaat uit observatie van

Voorbeelden van vragen gericht op de wijze van om-

de patiënt, met aandacht voor rug, bekken, heupen,

gaan met klachten.

knieën en voeten. De fysiotherapeut onderzoekt bij

In hoeverre was u tot nu toe in staat om de klachten

de inspectie en palpatie of er een afwijking is in de

het hoofd te bieden? Wat heeft u er zoal aan gedaan

stand van de gewrichten, of er aanwijzingen zijn voor

om de klachten te verminderen? In hoeverre kunt u

een actieve ontstekingsreactie en beoordeelt de spier-

de klachten voorspellen? In hoeverre kunt u de klach-

tonus van lumbale extensoren en adductoren heup

ten voorkomen? Wat denkt u dat qua therapie het

(bij heupartrose). Bij het functieonderzoek beoordeelt

beste zal helpen en waarom? Wat zijn de dingen in

de fysiotherapeut hoe de patiënt een aantal activitei-

uw dagelijks leven waarbij u nu gehinderd wordt en

ten daadwerkelijk uitvoert: staan, staan op één been,

wat u verbeterd zou willen zien?

gaan, gaan zitten, uit stoel opstaan, traplopen, door de knieën buigen (bij knieartrose), iets oppakken van

Een onderdeel van de anamnese is het inventariseren

de grond en schoenen aantrekken (bij heupartrose).

van de ernst én de draaglijkheid van de pijnklachten.

Hij onderzoekt welke stoornissen hieraan ten grond-

De werkgroep beveelt aan hiervoor gebruik te maken

slag kunnen liggen: beoordelen van beweeglijkheid

van de Visual Analogue Scale (VAS). Voor het inventa-

en stabiliteit van gewrichten en spiertonus, spier-

riseren van de pijn en beperkingen in activiteiten is

kracht en spierlengte van het aangedane been en het

de aanbeveling gebruik te maken van de

niet-aangedane been. De uitgebreidheid van het func-

‘Algofunctional Index for Osteoartritis’. De

tieonderzoek hangt af van de ernst van het gezond-

Algofunctional Index voor artrose van heup en/of

heidsprobleem. Tijdens de beoordeling van de activi-

knie meet pijn, maximale loopafstand en niveau van

teiten kijkt de fysiotherapeut hoe de patiënt omgaat

activiteiten in het dagelijks leven (tabel 3).

met zijn klachten, bijvoorbeeld of de patiënt angstig

De Totaalscore van de Algofunctional index geeft een

is om te bewegen. Het lichamelijk onderzoek is een

indruk van de mate van beperkingen die de patiënt

momentopname en moet worden gezien in context

ondervindt in ADL: >14: extreem grote beperkingen;

van het dagelijkse functioneren. Bij een zeer wisse-

11-13: zeer grote beperkingen; 8-10: grote beper-

lend verloop van artrose kan het zinvol zijn om meer-

kingen; 5-7: matige beperkingen; 1-4: geringe/kleine

dere meetmomenten in te bouwen (zie Evaluatie).

beperkingen.

Geadviseerd wordt om bij het lichamelijk onderzoek gebruik te maken van meetinstrumenten, bijvoor-

Aanbevolen meetinstrumenten:

beeld een handheld-dynamometer of goniometer.

De Visual Analogue Scale (vas) ter inventarisatie van ernst én draaglijkheid van de pijnklach-

Analyse

ten.

Op basis van de interpretatie van de gegevens verkre-

De Algofunctional index for Osteoartritis ter in-

gen uit de anamnese, aangevuld met medische ver-

ventarisatie van pijn en beperkingen in activi-

wijsgegevens en het lichamelijk onderzoek, wordt de

teiten.

indicatiestelling ‘fysiotherapie’ geëxpliciteerd. Voor het analyseproces dienen de volgende vragen te wor-

De Algofunctional index en de VAS kunnen worden

den beantwoord:

gebruikt als evaluatie-instrument voor het volgen van

Welk(e) probleemgebied(en) staat(n) bij de patiënt

de patiënt in de tijd, door tijdens de intake, eventueel

op de voorgrond: stoornissen samenhangend met

tussentijds en aan het einde van de behandelepisode

actieve ontstekingsreactie, pijn, vermindering van

51.1005.03.01

5


Tabel 3. Algofunctional index voor artrose van heup-knie

Artrose heup

Artrose knie

Pijn of onbehagen

Pijn of onbehagen

- Tijdens nachtelijke bedrust:

- Tijdens nachtelijke bedrust:

niet of niet-significant

0

niet of nauwelijks

alleen bij bewegen of in een bepaalde houding

1

alleen bij bewegen of in een bepaalde houding 1

in rust

2

- Ochtendstijfheid of afnemende pijn na opstaan:

0

in rust

2

- Ochtendstijfheid of afnemende pijn na opstaan:

1 minuut of minder

0

1 minuut of minder

0

meer dan 1 maar minder dan 15 minuten

1

meer dan 1 maar minder dan 15 minuten

1

15 minuten of meer - Na 30 minuten staan

2 0-1

- Met lopen:

15 minuten of meer

2

- Na 30 minuten staan

0-1

- Met lopen:

niet

0

niet

alleen na het lopen van enige afstand

1

alleen na het lopen van enige afstand

1

snel na starten lopen en toenemend na

2

snel na starten lopen en toenemend na enige tijd lopen

2

enige tijd lopen

na starten van lopen, niet toenemend

1

na starten van lopen, niet toenemend

- Na lange tijd zitten (2 uur)

0-1

0

1

- Bij opstaan uit stoel, zonder hulp armen

0-1

Maximaal te lopen afstand (mag met pijn lopen)

Maximaal te lopen afstand (mag met pijn lopen)

Onbeperkt

0

Onbeperkt

0

Meer dan 1 km, maar beperkt

1

Meer dan 1 km, maar beperkt

1

Ongeveer 1 km (in ongeveer 15 min.)

2

Ongeveer 1 km (in ongeveer 15 min.)

2

Tussen 500-900 m (in ongeveer 8-15 min.)

3

Tussen 500-900 m (in ongeveer 8-15 min.)

3

Tussen 300-500 m

4

Tussen 300-500 m

4

Tussen 100-300 m

5

Tussen 100-300 m

5

Minder dan 100 m

6

Minder dan 100 m

6

Loopt met één stok of kruk

1

Loopt met één stok of kruk

1

Loopt met twee stokken of krukken

2

Loopt met twee stokken of krukken

2

Activiteiten in dagelijks leven*

Activiteiten in dagelijks leven*

Sokken aantrekken door voorover te buigen

0-2

In staat om trap op te lopen

0-2

Een voorwerp oppakken van de vloer

0-2

In staat om trap af te lopen

0-2

Een normale trap open aflopen

0-2

In staat om te hurken/buigen van knieën

0-2

In- en uit de auto kunnen stappen

0-2

In staat om te lopen op oneffen grond

0-2

Totaal

....

Totaal

....

* Zonder problemen: 0; met enige problemen: 0,5; met matige problemen: 1; met veel problemen: 1,5; niet in staat: 2.

functies gerelateerd aan bewegen (exclusief angst

6

Wat is de prognose (in context van beloop in tijd,

voor bewegen), beperkingen in activiteiten, parti-

beloop klachten/functies, activiteiten, participatie

cipatieproblemen, inadequaat pijngedrag?

en hierop van invloed zijnde bevorderende en be-

In welk patiëntprofiel past de patiënt: A, B of C?

lemmerende factoren)?

51.1005.03.01


Zijn de aanwezige probleemgebieden beïnvloed-

Aangrijpingspunten voor het fysiotherapeutische

baar door fysiotherapie? En in welke mate?

handelen zijn: de beperkingen (zoals lopen, bukken,

Is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie?

gaan zitten) en indien aanwezig de participatieproble-

Conclusie: Is er een indicatie voor fysiotherapie? En

men (zoals deelname aan huishouden en/of beroep);

kan worden behandeld volgens de richtlijn?

de hieraan ten grondslag liggende stoornissen (zoals afgenomen beweeglijkheid, spieratrofie en vermin-

Indien de fysiotherapeut de indicatie voor fysiothera-

derd uithoudingsvermogen), alsmede een inadequate

pie niet kan bevestigen neemt hij contact op met de

wijze van omgaan met klachten. Tijdens het thera-

verwijzer voor overleg en adviseert, indien wenselijk,

peutisch proces evalueert de fysiotherapeut systema-

voor verwijzing naar een medisch specialist.

tisch de doelstellingen (zie Evaluatie).

Behandelplan

In het therapeutisch proces staan centraal:

Na beantwoording van bovenstaande vragen wordt,

Het stimuleren van functies, activiteiten1 en

in overleg met de patiënt, het behandelplan geformuleerd (zie stroomschema). Als de patiënt tevens onder behandeling is bij een andere discipline (bijvoorbeeld

participatie. Het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten.

een ergotherapeut) vindt afstemming plaats met deze discipline. De behandeldoelen zijn tijdgebonden en

De uitwerking van het therapeutisch proces geschiedt

gerelateerd aan het patiëntprofiel waarin de patiënt

vervolgens conform de patiëntprofielen, met de daarbij

behoort en de centraal staande probleemgebieden. De

centraal staande probleemgebieden. In elke fase dient

belangrijkste verrichtingen zijn het informeren/advi-

de fysiotherapeut alert te zijn op de wijze van omgaan

seren en het sturen/oefenen van functies en activitei-

met klachten. Bij patiënten met inadequaat pijngedrag

ten. De behoefte aan informatie, adviezen en

is een gedragsgeoriënteerde benadering een belangrijk

coaching die tijdens het diagnostisch proces in kaart

aspect van de behandeling; voor uitwerking zie patiënt-

is gebracht, is uitgangspunt voor het voorlichtings-

profiel C. Bij personen die te veel activiteiten onderne-

plan. Voorlichting kan worden ingedeeld in vier deel-

men is aandacht voor time-management, pauzes ne-

functies: informeren, instrueren, educatie en begelei-

men en ontspanningsinstructie essentieel.

ding. In de praktijk zullen deze vier functies door elkaar heen lopen.

Bij patiënten die op een inadequate wijze omgaan met hun klachten is een gedragsgeoriënteerde be-

Therapeutisch proces

nadering een belangrijk aspect van de behande-

De centrale doelstelling van het fysiotherapeutisch

ling.

behandelen is het verminderen van hinder samenhangend met artrose: het verminderen van (afhanke-

Patiëntprofiel A. Artrose van heup/knie met artri-

lijkheid van) pijn en het verminderen van beperkin-

tis/synovitis

gen en eventuele participatieproblemen. Ofwel het

In de behandeling ligt het accent op de eerste twee

optimaliseren van activiteiten en participatie.

probleemgebieden: de stoornissen samenhangend

Algemeen subdoel voor alle drie patiëntprofielen is

met de actieve ontstekingsreactie en pijn. Een actieve

het geven van inzicht in de aandoening en de behan-

ontstekingsreactie van het knie- of heupgewricht ken-

deling. Ingegaan wordt op de aard en het beloop van

merkt zich door nachtelijke pijn en het niet kunnen

de aandoening artrose, de therapie (doelstellingen,

belasten (in stand/zijligging) van het gewricht.

aard behandeling en de te verwachten behandel-

Specifieke kenmerken van een actieve ontstekingsre-

duur), de risicofactoren en de prognostische factoren.

actie van de knie zijn zwelling en temperatuurverhoging van het kniegewricht. Bij aanvang van de thera-

1

In de Voorlopige Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen-

Fysiotherapie wordt gesproken van oefenen en sturen van functies en vaardigheden. Omdat in recente herzieningen van de ICIDH de term

pie in de meest actieve fase is de therapie gericht op het leren omgaan met de actieve ontstekingsreactie

‘vaardigheden’ is vervangen door ‘activiteiten’ wordt in deze richtlijn

(het voorkomen van overbelasting en het in even-

de term ‘oefenen en sturen van functies en activiteiten’ gehanteerd.

wicht brengen van belasting en belastbaarheid van

51.1005.03.01

7


het gewricht) en het stimuleren van activiteiten in relatie tot belasting en belastbaarheid van het gewricht.

structies over hulpmiddelen voor lopen.

Wanneer de ontstekingsreactie minder actief is zal de

Eventueel tractie in de ruststand van het heup- of kniegewricht ter pijnvermindering.

nadruk in de behandeling komen te liggen op het verminderen van pijn en indien wenselijk op het be-

Alleen bij probleemgebied 1 (bij artrose knie) wordt TENS

vorderen van een adequate wijze van omgaan met

als eventuele behandelmogelijkheid geadviseerd. De

klachten (zie patiëntprofiel C)

overige vormen van elektrotherapie, ultrageluidtherapie, ukg en lasertherapie worden in de richtlijn verder

Probleemgebied 1: stoornissen samenhangend met actieve

niet geadviseerd omdat uit onderzoek is gebleken dat

ontstekingsreactie

deze geen meerwaarde lijken te hebben.

Subdoelen: Afname van stoornissen samenhangend met ontste-

Patiëntprofiel B. Artrose van heup/knie ‘zonder’

kingsreactie en bevordering van het inzicht van de

artritis met episodische pijn/beperkingen

patiënt in de afstemming tussen belasting en belast-

Het accent ligt hier op het derde en vierde probleem-

baarheid van het gewricht.

gebied: ‘stoornissen gerelateerd aan bewegen’ en ‘beperkingen in activiteiten’. Indien wenselijk wordt in

Verrichtingen:

de behandeling aandacht gegeven aan ‘inadequaat

Informeren/adviseren over de balans tussen

pijngedrag’ (zie patiëntprofiel C). De fysiotherapeut

belasting en belastbaarheid.

begeleidt de patiënt in het hervinden van zijn zelf-

Sturen/oefenen van functies en activiteiten met be-

controle in ADL, sport, hobby en/of werk. In de be-

lasting binnen grenzen van de belastbaarheid van

handeling staat centraal het monitoren van de pa-

het gewricht (passief, geleid actief en actief bewe-

tiënt ofwel het volgen van de patiënt (over een

gen).

bepaalde periode) in de tijd. De therapie is gericht op

Eventueel het verstrekken van en geven van in-

het stimuleren van functies en activiteiten en indien

structies over hulpmiddelen voor lopen, bijvoor-

wenselijk op het bewerkstelligen van veranderingen

beeld kruk of stok (in de hand contralateraal van de

in wijze van omgaan met klachten.

aangedane knie en/of heup).

Eventueel TENS (alleen bij knie) ter pijnverminde-

Probleemgebied 3: stoornissen in bewegingsfuncties (exclu-

ring.

sief angst voor bewegen)

Eventueel kortdurende koudetherapie (alleen bij

Subdoel:

knie) bij forse ontstekingsreactie ter pijnverminde-

Afname van stoornissen gerelateerd aan bewegen

ring.

(toename van spierkracht, beweeglijkheid [capsulogeen en myogeen], musculaire/actieve stabiliteit en

Probleemgebied 2: pijn

verbetering van coördinatie).

Subdoelen: Afname van de ernst van de pijn, vergroting van de

Verrichtingen:

draaglijkheid van de pijn, toename van de belastbaar-

heid van het gewricht en voorbereiden op het hervat-

Informeren/adviseren met betrekking tot opbouw belasting-belastbaarheid en opbouw van belas-

ten van activiteiten.

ting in de tijd.

Het stimuleren van functies (o.a. spierkracht, mo-

Verrichtingen:

biliteit van gewricht, stabiliteit) met opbouw in

belasting in duur en intensiteit (het streven is op-

Informeren/adviseren over de balans tussen belasting en belastbaarheid.

Sturen/oefenen van functies en activiteiten met be-

timale extensie te bereiken).

lasting binnen grenzen van de belastbaarheid van

culaire bewegingen in de richting van de vermin-

het gewricht (passief, geleid actief en actief bewe-

derde bewegingsuitslag (eventueel onder tractie

gen).

8

Eventueel het manueel teweegbrengen van arti-

Eventueel het verstrekken van en geven van in-

uitgevoerd) ter vergroting van de beweeglijkheid.

Eventueel het verstrekken en geven van instruc-

51.1005.03.01


ties over hulpmiddelen voor lopen en het signa-

Verrichtingen:

leren van mogelijk wenselijke hulpmiddelen, bij-

voorbeeld steun-/correctiezolen ter correctie van standsafwijkingen. Overleg vindt plaats met ver-

Informeren/adviseren met betrekking tot deelname aan huishouden, beroep enzovoort.

Het verder gedoseerd uitbouwen van het oefenen

wijzer met advies voor verwijzing naar een ande-

van activiteiten ten aanzien van ADL, sport, hobby,

re discipline (bijvoorbeeld podo- of ergotherapeut

werk met opbouw van belasting (duur/intensiteit).

of revalidatiearts).

Eventueel overleg met betrokken disciplines en werkgever.

Probleemgebied 4: beperkingen in activiteiten

Eventueel het verstrekken en geven van instruc-

Subdoel:

ties over hulpmiddelen voor lopen en het signa-

Toename van activiteiten (bijvoorbeeld hurken, knie-

leren van mogelijk wenselijke corrigerende hulp-

len, lopen traplopen, wassen, kleden, toiletgebruik,

middelen en aanpassingen in huis/werk (zie

schoonmaken, koken).

probleemgebied 3).

Verrichtingen:

Probleemgebied 6: inadequaat pijngedrag

Het informeren/adviseren met betrekking tot op-

Subdoelen:

bouw belasting-belastbaarheid en opbouw van

Het bevorderen van een adequate wijze van omgaan

belasting in de tijd.

met klachten: patiënt ervaart klachten als minder be-

Stimuleren van activiteiten met opbouw in belas-

dreigend; patiënt weet wat de klachten betekenen en

ting (duur/intensiteit).

heeft het gevoel de klachten te kunnen beïnvloeden.

Eventueel het verstrekken en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen (zie

Verrichtingen:

Probleemgebied 3).

Informeren/adviseren gericht op:

De patiënt leren de juiste betekenis toe te kennen

Patiëntprofiel C. Artrose van heup/knie ‘zonder’

aan en controle te hebben over de klachten. Het

artritis met chronische pijn/beperkingen

is hierbij belangrijk om juiste informatie te geven

Het accent ligt hier op het vierde en vijfde probleem-

en ambiguïteit (dubbelzinnigheid) te voorkomen.

gebied: ‘beperkingen in activiteiten’ (zie patiëntpro-

Bij signalen dat de partner heel bezorgd is, is het

fiel B) en ‘participatieproblemen’. Bij patiënten die de

zinvol de informatie die u aan de patiënt geeft

klachten bedreigend vinden en een lage controle heb-

ook aan de partner te geven.

ben over de klachten zal de behandeling ook gericht

Bevordering van ‘compliance’ ofwel therapie-

zijn op het zesde probleemgebied ‘inadequaat pijnge-

trouw: het leerproces is gebaseerd op het continu-

drag’. Een belangrijk aspect van de behandeling is het

eren en inbouwen van de tijdens de behandeling

vergroten van zelfcontrole. De patiënt zal zelf pro-

aangeleerde functies, activiteiten en bewegingsge-

bleemoplossende vaardigheden moeten leren en ‘voe-

drag in het dagelijks leven.

len’ hoe om te gaan met klachten samenhangend met artrose. Bij aanvang van de behandeling wordt gestart

Voorbeelden van ‘juiste informatie’

met een baseline meting. De fysiotherapeut formu-

‘Op basis van de informatie kunt u meer dan u

leert samen met de patiënt activiteiten participatie-

denkt en daar gaan wij samen aan werken’; ‘uit

gerichte doelen en bespreekt het plan van aanpak.

onderzoek blijkt dat actief bewegen gunstig is’; ‘de

Eventueel vindt overleg plaats met andere betrokken

patiënt voorbereiden dat pijn in eerste instantie

disciplines en met werkgever.

tijdens trainen ook kan toenemen of dat er een terugval kan optreden tijdens of na het stoppen van

Probleemgebied 5: participatieproblemen

de therapie en dat dit niet hoeft te betekenen dat

Subdoel:

er iets ernstigs aan de hand is’.

Zo optimaal mogelijke deelname aan huishouden, beroep, werkzaamheden, opleiding, sport, hobby en recreatie.

51.1005.03.01

Stimuleren van activiteiten met opbouw in belasting (duur/intensiteit), op vaste tijden, ongeacht

9


de pijn (tijd-contigent) en met graduele opbouw

maal zes weken te behandelen. Bij patiëntprofiel A is

(‘graded activity’). Bij het uitvoeren van de oefe-

de behandelfrequentie afhankelijk van de hoeveel-

ningen zorgt de fysiotherapeut voor een ‘succes-

heid begeleiding die de patiënt nodig heeft. Bij pa-

situatie’, het aanvangsniveau van de training ligt

tiëntprofiel B kan meestal worden volstaan met een

daarom onder het laagste niveau van de begin-

beperkt aantal zittingen. Bij patiëntprofiel C is in het

meting. De patiënt wordt gestimuleerd tot zelf-

algemeen de behandelfrequentie laag en de behandel-

redzaamheid, het zelf initiatieven nemen en het

episode relatief langer.

zelf doen van bewegingen en activiteiten.

Het stimuleren om te blijven bewegen is een belang-

Het beïnvloeden van omgeving van barrière naar

rijk aspect van de behandeling bij patiënten met

facilitator, zoals rol van partner of werkgever.

klachten samenhangend met artrose van heup en/of

Bijvoorbeeld indien de partner alleen aandacht

knie. Het advies is om tijdens de behandelepisode de

geeft aan pijngedrag en aan wat wegens de pijn

frequentie van de contacten te spreiden over de tijd,

‘niet’ kan, moet hij leren meer aandacht te

met de mogelijkheid om als nazorg met patiënt een

schenken aan adequaat pijngedrag.

controle af te spreken. Dit vergroot de motivatie van de patiënt om vast te houden aan het bereikte gedrag

Evaluatie

c.q. de bereikte conditie.

Elke twee weken wordt het resultaat tussentijds geëvalueerd aan de hand van de gestelde doelen (in termen

Het stimuleren van de patiënt om tijdens en na af-

van stoornissen, beperkingen en participatieproble-

loop van de therapie zelf actief te blijven is een be-

men) en het activiteitenniveau van de patiënt.

langrijk aspect van de behandeling.

Evaluatie vindt plaats door middel van anamnese en observatie van bewegingen en metingen (bijvoor-

Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

beeld door middel van goniometer en handheld-

De verwijzer wordt (eventueel) tussentijds, maar in ie-

dynamometer). Indien nodig worden aan de hand

der geval na het beëindigen van de behandelepisode

van de bevindingen de behandeldoelen en de verrich-

geïnformeerd over de doelen van de behandeling, de

tingen bijgesteld.

behandelresultaten en de gegeven adviezen (zie

Bij een tussentijdse toename van klachten door een

KNGF-richtlijn Informatieverstrekking huisarts). Voor

actieve ontstekingsreactie onderzoekt de fysiothera-

verslaglegging zie de KNGF-richtlijn Fysio-

peut de ernst van de ontstekingsreactie en wordt de

therapeutische verslaglegging. Voor een goede afstem-

patiënt (eventueel) terugverwezen naar de verwijzer

ming van de communicatie tussen huisarts en fysio-

voor mogelijk aanvullende behandeling, zoals ontste-

therapeut kan gebruik worden gemaakt van vijf hand-

kingsremmende medicatie. Bij patiënten met chroni-

reikingen (Indicatiestelling, Consultatie, Verwijsbrief,

sche klachten vindt een uitgebreidere tussentijdse

Tussentijds contact en Verslaggeving).

evaluatie plaats met gebruikmaking van de Algofunctional Index en VAS-schaal na zes weken. De

Nazorg

fysiotherapeut onderzoekt of er een verandering is

De fysiotherapeut stimuleert de patiënt om na afloop

opgetreden in het klachtenbeeld en of voortzetting

van de therapie actief te blijven, bijvoorbeeld door re-

zinvol is. Indien er geen verandering is opgetreden

gelmatig te gaan wandelen of fietsen. Op de lange ter-

maakt de fysiotherapeut een inschatting of er in de

mijn zijn bewegingsvormen die de patiënt leuk vindt

komende periode een verandering is te verwachten.

en die in groepsverband plaatsvinden gemakkelijker

Eindevaluatie vindt plaats na minimaal zes weken.

vol te houden. De fysiotherapeut wijst de patiënt op

Hierbij kunnen de waarden van de VAS en van de

plaatselijke bewegings- en zelfmanagementprogram-

‘Algofunctional Index’ worden vergeleken met de

ma’s die speciaal zijn ontwikkeld voor patiënten met

waarden bij aanvang van de behandeling.

artrose van heup-knie. Voorbeelden van dergelijke programma’s zijn: ‘Hup met de heup’, ‘Omgaan met

Behandelduur en frequentie

artrose’, ‘Bewegen voor ouderen’ of activiteiten als

Om effecten en een gedragsverandering te kunnen

‘Bewegen in water’ (liefst in extra verwarmd water).

bewerkstelligen is het advies om de patiënten mini-

10

51.1005.03.01


Gebruikte afkortingen en verklarende woordenlijst ADL

Activiteiten van het dagelijks leven.

COPD

Chronische obstructieve longaandoeningen.

ICIDH

International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps.

KNGF

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

OA

Osteoartritis.

TENS

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation.

VAS

Visual Analogue Scale.

Activiteit

Elk onderdeel van het menselijk handelen5.

Belastbaarheid

De mate waarin een persoon kan worden belast.

Belasting

De eisen die aan een persoon gesteld worden en die een persoon aan zichzelf stelt in lichamelijk, geestelijk en sociaal opzicht (= last/belastbaarheid).

Beperking

Moeite die een individu heeft met het uitvoeren van een activiteit5.

Co-morbiditeit

Aanwezigheid van andere aandoeningen die de gezondheidstoestand van de patiënt nadelig kunnen beïnvloeden.

Coping

De cognitieve en gedragsmatige inspanningen die het individu levert met het doel interne of externe eisen, gecreëerd door een stressor, te beheersen, te reduceren en te tolereren50.

Externe factoren

Externe invloed op het functioneren5.

Functie

Fysiologische of mentale eigenschap van het menselijk organisme5.

Goniometer

Instrument voor het meten van hoeken.

Handheld-dynamometer Instrument voor het meten van spierkracht. Locus of control

De plaats waaraan het subject de controle over gebeurtenissen toekent55.

‘Niet-pluis’ gevoel

Refereert naar ‘op de een of andere manier vertrouw ik dit niet’ (intuïtie) en het inschatten van ‘de kans op ziekte’: gaat het om een ‘potentieel gevaarlijke aandoening’ of zal het allemaal wel loslopen? Ervaringskennis speelt hierbij een belangrijke rol134.

Participatie Participatieprobleem

Deelname van een individu aan het maatschappelijk leven5. Probleem dat een individu heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven5.

Patiëntprofiel

Het geheel aan prognostische kenmerken van de patiënt, dat het gezondheidsprobleem en het beloop hiervan identificeert.

Persoonlijke factoren

Interne invloed op het functioneren5.

Stoornis

Afwijking in functies of in structuur van het menselijk organisme5.

Structuur

Anatomische eigenschap van onderdelen van het menselijk organisme zoals positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit. Tot de onderdelen van het menselijk lichaam worden gerekend lichaamsdelen, orgaanstelsels, organen en delen van organen5.

51.1005.03.01

11


Verantwoording en toelichting Inleiding In deze Verantwoording en Toelichting worden de bij

Stoornissen, beperkingen en participatieproblemen

de richtlijn gemaakte keuzes uiteengezet. De KNGF-

De fysiotherapeut beschrijft het gezondheidspro-

richtlijn beschrijft het fysiotherapeutisch handelen

bleem samenhangend met artrose van heup en/of

bij artrose van heup en/of knie en is zoveel mogelijk

knie in termen van (stoornissen in) functies/struc-

‘evidence-based’ opgesteld. Voor de onderbouwing is

tuur, (beperkingen in) activiteit en participatie (pro-

literatuur verzameld via de geautomatiseerde litera-

blemen). Deze begrippen zijn ontleend aan de

tuurbestanden van MedLine, Cochrane en DocOnline

Internationale Classificatie van het menselijk functio-

van het Documentatiecentrum van het Nederlands

neren (ICIDH-2 Beta-2 voorstel, 1999).5 Een voorbeeld

Paramedisch Instituut (beide 1990-1999). Er is ge-

van een functiestoornis is een verminderde mobiliteit

zocht met de volgende trefwoorden (in het

van het gewricht. De door huisartsen gebruikte term

Nederlands en in het Engels) artrose, richtlijnen (kli-

dysfunctioneren heeft een bredere betekenis en is

nische), randomized clinical trials (RCT’s), meta-analy-

meer gericht op het niveau van beperkingen en parti-

se en fysiotherapie. Daarnaast is literatuur verzameld

cipatieproblemen.

via deskundigen en literatuurverwijzingen in artikelen. De aanbevelingen zijn zoveel mogelijk gebaseerd

Afbakening gezondheidsprobleem

op conclusies uit de literatuur. Indien dit niet moge-

Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeu-

lijk was zijn beslissingen genomen op basis van con-

tisch proces op het domein fysiotherapie bij patiën-

sensus tussen werkgroepleden. Deze zijn becommen-

ten met artrose (Engels: osteoarthritis) van de heup

tarieerd door externe deskundigen.

en/of de knie. Knie- en heupartrose zijn in deze richtlijn samengenomen, omdat het knie- en heupge-

In de NHG-Standaard ‘Niet-Traumatische Knieproble-

wricht beide gewichtdragende gewrichten zijn, ze on-

men bij Volwassenen’1 wordt bewegingstherapie on-

derdeel uitmaken van dezelfde bewegingsketen en

der begeleiding van een fysiotherapeut geadviseerd

omdat het diagnostisch en therapeutisch proces op

indien de door de huisarts gegeven voorlichting en

activiteiten- en participatieniveau veel overeenkom-

advies ten aanzien van regelmatige en voldoende in-

sten vertonen. Artrose van het enkelgewricht is niet

tensieve lichaamsbeweging en medicatie onvoldoen-

opgenomen in deze richtlijn, hiervoor wordt verwe-

de resultaat hebben. In de KNGF-richtlijn staan oe-

zen naar de KNGF-richtlijn Chronisch enkelletsel. De

fentherapie en het geven van voorlichting en advies

richtlijn geeft geen informatie over de fysiotherapeu-

eveneens centraal. De fysiotherapeut behandelt, bege-

tische pre- en postoperatieve zorg bij artroscopische

leidt en coacht de patiënt en bevordert adequaat pijn-

interventies, osteotomieën en gewrichtsvervangende

en bewegingsgedrag, waarbij de interventie is afge-

operaties.

stemd op de centraal staande probleemgebieden en het patiëntprofiel waarin de patiënt past.

Doelgroep

De KNGF-richtlijn sluit aan bij Engelse en Amerikaan-

Deze richtlijn is primair bedoeld voor fysiotherapeu-

se richtlijnen: ‘Guidelines for the diagnosis, investiga-

ten werkzaam in de eerste en tweede lijn, die patiën-

tion and management of osteoathritis of the hip and

ten met gezondheidsproblemen samenhangend met

knee’2

artrose van heup en/of knie behandelen. Deze patiën-

en de ‘Guidelines for the medical management

of osteoarthritis of the hip and knee’.3,4 Ze benadruk-

ten kunnen ook gegeneraliseerde artrose hebben, dat

ken de volgende elementen in het totale zorgverle-

wil zeggen klachten van artrose in drie of meer ver-

ningsproces: oefentherapie onder begeleiding van een

schillende soorten gewrichten. De in de richtlijn be-

fysiotherapeut, voorlichting, patiënteducatie (inclu-

schreven therapeutische principes kunnen ook wor-

sief zelfmanagementprogramma’s), dieetadvies ten

den toegepast in groepsverband en met gebruik-

aanzien van gewichtsvermindering bij obesitas en ad-

making van hydrotherapie. In principe voorziet de

visering ten aanzien van hulpmiddelen.

richtlijn niet in onderzoek en/of behandeling van pa-

12

51.1005.03.01


tiënten met heupen/of knieartrose bij wie intensieve

heeft als ‘artrose’ of ‘artritis’; 65% van de patiënten met

multidisciplinaire revalidatie noodzakelijk is. Bij deze

de diagnose ‘artrose’ of ‘artritis’ bezocht een fysiothera-

patiënten zal behandeling veelal plaatsvinden in een

peut en circa 25% gebruikte regelmatig pijnstillers.11

revalidatieteam en kan de behandelstrategie (en de

Fysiotherapeuten in de eerstelijn hebben in het BEEF-

verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn voor-

project bij 17.201 patiënten 25.590 verwijsindicaties

gestelde behandeling.

geregistreerd (periode 1989-1992). Per patiënt werden

Om patiënten met artrose van heup en/of knie ade-

maximaal vier verwijsindicaties geregistreerd. Hiervan

quaat te kunnen behandelen is het noodzakelijk dat

blijkt 2% van de patiënten verwezen te zijn met de

de fysiotherapeut bepaalde specifieke kennis en vaar-

verwijsindicatie artrose heup of knie (1,3% [n=333]

digheden bezit (deze zijn verkregen via opleiding,

‘artrosis deformans knie’; 0,6% [n=154] ‘artrosis de-

werkervaring met deze patiënten of via bij- en na-

formans heup’).12

scholing). Verwacht wordt dat de fysiotherapeut kennis heeft van het natuurlijk beloop van artrose (met

Diagnose artrose

de daarbij behorende pathofysiologische processen),

Er zijn classificatiecriteria van de American College of

principes van belasting en belastbaarheid, de invloed

Rheumatology (ACR) en van de World Organization of

van gedragsfactoren op pijnbeleving en -gedrag, ge-

National Colleges, Academies, and Academic

dragsgeoriënteerde principes in relatie tot het bewe-

Associations of General Practitioners/Family

gend functioneren en het methodisch voorlichten

Physicians (WONCA) voor het stellen van de diagnose

van de patiënt. Een professionele manier van voor-

artrose van de knie en/of heup.13-16 In Nederland

lichten veronderstelt kennis en inzicht met betrek-

worden de ACR-criteria niet gebruikt in de huisartsen-

king tot voorlichtingsmateriaal en de wijze waarop

praktijk, wel voor wetenschappelijk onderzoek.7 Ook

voorlichting vorm en inhoud kan krijgen. Daarnaast

de WONCA-criteria worden weinig gebruikt in de huis-

dient de fysiotherapeut op de hoogte te zijn van rele-

artsenpraktijk. In de huisartsenpraktijk wordt de diag-

vante klinisch-wetenschappelijke literatuur.

nose artrose vooral gesteld op grond van de klinische symptomen, de lokalisatie van de gewrichts-

Epidemiologische gegevens

afwijkingen in combinatie met de leeftijd.17 In de

Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoe-

KNGF-richtlijn wordt hiervan uitgegaan. De NHG-

ning van het bewegingsapparaat.6 Het voorkomen

Standaard ‘Niet-Traumatische Knieproblemen bij

van artrose neemt toe met de

leeftijd.6

meer voor bij vrouwen dan bij

Artrose komt

mannen.7

Op basis

Volwassenen’1 geeft aan dat een duidelijk verband tussen klachten en röntgenologische afwijkingen ont-

van huisartsregistraties is geschat dat in 1994 in

breekt. Patiënten met röntgenologische afwijkingen

Nederland 181.800 personen artrose van de heup

die wijzen op artrose hoeven geen klachten te heb-

hadden en 295.600 personen artrose van de

knie.8

ben, terwijl patiënten zonder afwijkingen wel klach-

Een beperking van de cijfers uit de huisartsregistraties

ten kunnen hebben. Het beleid van de huisarts wordt

voor de schatting van de prevalentie in de algemene

vooral bepaald door de klachten van de patiënt. De

bevolking is dat deze alleen patiënten bevatten die de

uitslag van de röntgenfoto heeft hierop geen invloed.

huisarts hebben bezocht. In 1994 kregen naar schatting 29.000 personen artrose van de heup en 46.600 personen artrose van de

knie.8

De verwachting voor

Prognostische factoren Ontstaan van artrose

de toekomst is dat de incidentie van artrose zal toene-

In de beschrijving van de prognostische factoren is

men als gevolg van het stijgende percentage personen

gebruik gemaakt van cohortstudies. In twee prospec-

met ernstig overgewicht.9 In de Nederlandse huisart-

tieve cohortstudies18,19 is aangetoond dat obesitas

senpraktijk werd in 1990 de diagnose artrose van de

een belangrijke prognostische factor is voor de ont-

heup bij 10-13 en bij artrose van de knie bij 16-20 per

wikkeling van artrose. In een retrospectieve cohort-

1000 ingeschreven personen

gesteld.10

studie20 beschrijft Felson dat de samenhang tussen

Uit een onderzoek in Rotterdam bleek dat 70% van de

obesitas en heupartrose minder sterk is dan bij knie-

personen die met actuele pijnklachten in de heup

artrose. Vingård21 concludeert in een overzichtsstudie

en/of knie bij de huisarts zijn geweest, een diagnose

dat beroepen met zware fysieke belasting, zoals knie-

51.1005.03.01

13


len, hurken en zwaar tillen sterk zijn geassocieerd met

de gewrichtsfunctie. Catastroferen35 en somatiseren36

knieartrose en waarschijnlijk medeoorzaken zijn van

worden geassocieerd met een slechtere prognose.

de ontwikkeling van artrose. Een case-control

studie22

laat een samenhang zien tussen heupartrose en agrarisch werk (odds ratio =

3,8).23

Andere mogelijke

Preventie Preventie van trauma’s en reductie van overgewicht

prognostische factoren voor de ontwikkeling van

zouden mogelijk van invloed kunnen zijn op het op-

heupen knieartrose zijn congenitale of ontwikke-

treden en beloop van artrose.8,37 De kans op artrose

lingsaandoeningen van de heup (congenitale disloca-

wordt groter bij chronische lokale overbelasting, zoals

tie, ziekte van Perthes en femorale epifysiolyse) of

bij professioneel ballet en ‘zwaar’ werk. Verondersteld

knie (varus- of valgusstand) en een eerder trauma van

wordt dat preventie van overbelasting van de ge-

het

heup-24

of

kniegewricht19.

Recente publicaties

wrichten exacerbaties kan voorkomen.37

van retrospectieve cohortstudies laten zien dat sporten met intensieve belasting van de heupen kniege-

Gezondheidsproblemen

wrichten mogelijk een licht tot matige prognostische

Het belangrijkste kenmerk van artrose is de beschadi-

factoren zijn voor de ontwikkeling van artrose van de

ging en het verlies van gewrichtskraakbeen.38 Deze

heup en/of

knie.24-26

beschadiging hoeft niet gelijkmatig verdeeld te zijn over het gewrichtsoppervlak. Het verlies aan kraak-

Progressie van artrose

been kan gepaard gaan met aanwezigheid van kraak-

In een overzichtsartikel beschrijft Hochberg de vol-

beenfragmenten in de gewrichtsholte, veranderingen

gende prognostische factoren.27 Bij heupartrose lijken

in omgevend botweefsel leidend tot vorming van bot-

vrouwen vaak een slechtere prognose te hebben dan

woekeringen (osteofyten) en in wisselende mate een

mannen. Een naar voren verplaatsing van de heup-

ontstekingsreactie in het gewrichtslijmvlies. Losse

kop in het acetabulum en artrose met een atrofisch

fragmenten kunnen een mechanische inklemming

karakter (botafbraak) hebben bij heupartrose een

geven, zwelling van het gewrichtskapsel kan optreden

slechtere prognose ten aanzien van progressie van ra-

en osteofyten kunnen lokaal druk uitoefenen.

diologische artrose.28 Een hoge leeftijd, obesitas en

Samenhangend met de pathologische veranderingen

gegeneraliseerde artrose vergroten de kans op aanwe-

ontstaan pijnklachten die in de beginfase intermitte-

zigheid van artrose.29 Het is niet duidelijk of ge-

rend optreden. De pijn is met name een startpijn die

wichtsvermindering bij patiënten met artrose leidt tot

vermindert als de patiënt langer beweegt en eventueel

verbetering van de ziekte.30 Personen met knieartrose

weer verergert bij (te) lang of ongelukkig belast (kas-

én co-morbiditeit, met name hart- en longziekten, lij-

seien/bos) bewegen. In een later stadium kan de pijn

ken een groter risico te hebben op beperkingen in ac-

ook continu en ’s nachts aanwezig zijn.38,39 De pijn

tiviteiten dan personen met alleen knieartrose.31

verergert bij belasten en bewegen en neemt af bij rust.

Dit komt overeen met bevindingen uit een prospec-

Mogelijke oorzaken van pijn zijn de afbraakproduc-

tief

onderzoek32 waaruit

blijkt dat personen met ar-

ten die kunnen leiden tot een ontstekingsreactie met

trose van heup en/of knie én andere mobiliteitsbeper-

vorming van prostaglandinen38 en pijn kan ontstaan

kende aandoeningen meestal meer pijn hebben, meer

door stimulatie van de nocisensorische zenuwvezels.

invloed van gewrichtssymptomen op het dagelijks le-

Bij de patiënt staan de pijnklachten vaak op de voor-

ven kennen en meer psychosociale problemen heb-

grond. Bij artrose van de heup is de pijn meestal gelo-

ben die kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit

kaliseerd in de lies en aan de voor- en laterale zijde

van leven. Ook lijken bij patiënten met knieartrose de

van de heup. Echter de pijn kan ook gelokaliseerd

mate van hulpeloosheid, het opleidingsniveau van de

zijn in of uitstralen naar het laterale deel van het bo-

patiënt en de Body Mass Index belangrijke invloeds-

venbeen en de knie. Bij artrose van de knie is de pijn

factoren te zijn op de ervaren hevigheid van pijn.33

gelokaliseerd in en rondom de knie, met name de

Er zijn aanwijzingen dat verantwoorde en voor de pa-

achterzijde. Ook kan de pijn gelokaliseerd zijn in het

tiënt zinvolle bewegingsactiviteiten en adequaat pijn-

bovenbeen of de heup.40 Specifieke verschijnselen bij

gedrag een gunstig effect hebben op enerzijds de klach-

artrose van de knie zijn lokale drukpijn op osteofyten

ten van de patiënt34 en anderzijds op de kwaliteit van

en gewrichtsspleet en crepitaties bij bewegen.

14

51.1005.03.01


Spieratrofie, verminderde spierkracht, een verminder-

wegingsfuncties en beperkingen.8 Patiënten kunnen

de bewegingsuitslag, standsafwijkingen en instabili-

ook pijnvrij zijn en zonder klachten functioneren. Bij

teit van het gewricht kunnen optreden met abnorma-

een kleine groep personen ontstaan ernstige beper-

le belasting van de gewrichtsbanden.38,41 Stijfheid is

kingen en participatieproblemen en kan de pijn con-

ook een veel voorkomend en belangrijk nevenver-

tinu en ook ’s nachts aanwezig zijn. Aanhoudende

schijnsel. Uiteindelijk kan de patiënt belemmerd wor-

nachtelijke pijn en pijn in rust zijn meestal tekenen

den in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, zoals

van ernstige artrose en kunnen een indicatie vormen

lopen, aankleden, wassen en gebruikmaken van het

voor operatie.27 Het wisselende klachtenbeeld maakt

toilet.42 Minder spierkracht gaat gepaard met meer

dat bij een aantal patiënten onzekerheid bestaat over

pijn en meer beperkingen in activiteiten in het dage-

de mate van belasten in dagelijkse activiteiten, het

lijks

leven.43,44

Een verminderde bewegingsuitslag

beloop en de prognose.

van gewrichten gaat gepaard met meer beperkingen in activiteiten.44 Copinggedrag en psychologische

Wijze van omgaan met klachten

factoren zoals depressie, angst, negatieve affectie en

Personen kunnen op een positieve en op een negatie-

‘avoidance’ kunnen bijdragen aan de pijnperceptie,

ve manier omgaan met klachten. Omgaan met pijn

stoornissen in bewegingsfuncties en beperkingen in

speelt een mediërende rol in de relatie tussen chroni-

activiteiten.43,45-47

Werkverzuim en arbeidsonge-

citeit van de pijn en het optreden van beperkingen in

schiktheid kunnen het gevolg zijn van artrose.48

activiteiten.34 Er wordt gesproken van actieve en pas-

De stoornissen en beperkingen kunnen leiden tot een

sieve coping. Coping kan gedefinieerd worden als ‘de

verminderde kwaliteit van leven.49 Personen die naast

cognitieve en gedragsmatige inspanningen die het in-

artrose van de heup of knie nog andere aandoeningen

dividu levert met het doel interne of externe eisen,

hebben die van invloed zijn op het dagelijkse functio-

gecreëerd door een stressor, te beheersen, te reduceren

neren zijn extra kwetsbaar omdat zij meestal meer

en te tolereren’.50 Actieve coping houdt in het probe-

pijn hebben, meer invloed van gewrichtssymptomen

ren te functioneren ondanks de pijn, bijvoorbeeld

op het dagelijkse leven ervaren en meer psychosociale

door het zoeken van afleiding, door zelfactiviteit en

problemen hebben die kunnen leiden tot een vermin-

een actieve leefstijl. Passieve coping refereert aan het

derde kwaliteit van

leven.49

‘Sociale steun zoeken’ als

zich afhankelijk opstellen van anderen om de pijn

manier om met problemen om te gaan blijkt een be-

onder controle te houden (of het beperken van activi-

langrijker voorspeller van de kwaliteit van leven dan

teiten).51 Als gevolg van de klachten gaan personen

de chroniciteit van de pijn of fysieke beperkingen.

weinig bewegen, bepaalde activiteiten vermijden en

Dat wil zeggen dat personen die moeilijk praten over

de strategie ‘rusten’ hanteren om bijvoorbeeld pijn te

hun gezondheid en die geen andere personen om

verminderen. Een fysiek actieve leefstijl heeft gunsti-

hulp durven vragen de relatief laagste kwaliteit van

ge effecten, terwijl ‘rusten’ als manier om met pijn

leven hebben.49

om te gaan negatieve effecten heeft.37,47,52,53 De wijze waarop iemand omgaat met zijn klachten is

Beloop

afhankelijk van (A) de kenmerken van de patiënt zelf

Er is weinig systematisch onderzoek gedaan naar het

én (B) de interactie tussen patiënt en fysiotherapeut.

beloop van artrose. Wel blijkt dat de klachten vaak

Daarnaast speelt (C) de interactie met de omgeving

een wisselend beloop hebben en kunnen worden uit-

een rol.

gelokt door overbelasting of ongewone belasting van het gewricht.8 Enkele (uitgelokte) exacerbaties per

A. Kenmerken van de patiënt

jaar kunnen optreden, die vaak niet meer dan enkele

Bij de kenmerken van de patiënt kan een onderscheid

weken duren. Bij progressie van artrose kunnen de

worden gemaakt tussen enerzijds de betekenis die de

pijnklachten toenemen, de mobiliteit van het heup-

persoon zelf toekent aan zijn klachten en anderzijds

of kniegewricht en de spierkracht kunnen geleidelijk

de controle die de patiënt hierover heeft. Men spreekt

verminderen en er kunnen geleidelijk beperkingen

ook van inadequate pijncognities.54 De term cognitie

ontstaan. Maar de pijnklachten kunnen ook geleide-

staat voor de subjectieve beleving en interpretatie van

lijk afnemen, ondanks toenemende stoornissen in be-

prikkels. Er wordt onderscheid gemaakt tussen attri-

51.1005.03.01

15


buties en verwachtingen. Attributies hebben betrek-

Bijvoorbeeld het te veel aandacht geven aan pijn-

king op de interpretatie van gebeurtenissen en het

klachten tijdens de behandeling en het weinig stimu-

zoeken naar mogelijke oorzaken ter verklaring van de

leren van zelfredzaamheid kunnen het beloop nega-

huidige situatie. Indien de betekenis die wordt toege-

tief beïnvloeden.

kend aan de prikkel of situatie niet in overeenstemming is met de objectiveerbare werkelijkheid wordt

C. Rol van de omgeving

gesproken van een denkfout. Een veelvoorkomende

Sociale steun helpt iemand met het omgaan met te-

denkfout is catastroferen waarbij de pijn en de situ-

genslagen en met het aanpassen aan veranderingen.

atie waarin de pijn zich voordoet worden beschouwd

De belangrijkste bron van sociale steun is een partner.

als een ernstige bedreiging, een catastrofe.

Personen met rugpijn die sociale steun ontvangen

Verwachtingen kunnen betrekking hebben op de an-

herstellen sneller en pakken sneller de draad van het

ticipatie van pijn, maar ook op de mate waarin con-

leven weer op. Aan de andere kant kan sociale steun

trole kan worden uitgeoefend op pijn. Locus of con-

ook juist bijdragen aan het in stand houden van

trol wordt gedefinieerd als ‘de plaats waaraan het

klachten. Bijvoorbeeld wanneer de partner de patiënt

subject de controle over gebeurtenissen

toekent’.55

De

patiënt kan zijn eigen gedrag beleven als voorname-

alles uit handen neemt en hierdoor denkfouten bij de patiënt in stand houdt.57

lijk intern gecontroleerd (‘internal locus of control’: iemand heeft controle over zijn eigen gezondheid) of

Patiëntprofielen

door anderen of door de omstandigheden gecontro-

Er zijn zes probleemgebieden te onderscheiden bij pa-

leerd (‘external locus of control’: iemand geeft de

tiënten met klachten als gevolg van artrose van heup

controle over zijn gezondheid aan anderen bijvoor-

en/of knie: 1. stoornissen gerelateerd aan een actieve

beeld de fysiotherapeut).56 Een interne locus of con-

ontstekingsreactie; 2. pijn; 3. stoornissen gerelateerd

trol gaat vaak samen met actieve coping en hierdoor

aan bewegen; 4. beperkingen in activiteiten; 5. parti-

met het beter kunnen omgaan met de pijn.51

cipatieproblemen en 6. inadequaat pijngedrag. Op ba-

Zowel attributies als verwachtingen kunnen bepalend

sis van de probleemgebieden die centraal staan bij de

zijn voor het motorisch gedrag. Wanneer de patiënt

patiënt en het beloop van de klachten kan de fysio-

op basis van eerdere ervaringen verwacht dat een be-

therapeut de patiënt indelen in een bepaald patiënt-

paalde activiteit veel pijn zal opleveren en dat daarop

profiel. Er zijn drie patiëntprofielen geformuleerd. Ze

geen controle kan worden uitgeoefend, zal de kans

geven ieder een beschrijving van de patiënt op het

groot zijn dat deze situatie wordt vermeden (vermij-

moment van onderzoek met specifieke accenten voor

dingsgedrag).54

behandeling.

Het catastroferend denken kan tot ge-

volg hebben dat bij de patiënt bewegingsangst ont-

Bij patiëntprofiel A staat de actieve ontstekingsreactie

staat. Dit is de angst dat bewegen (opnieuw) pijn of

van het gewricht op de voorgrond. De belangrijkste

een letsel teweeg zal brengen. Deze angst heeft niet

klachten zijn pijn en stoornissen gerelateerd aan be-

zozeer met pijnintensiteit te maken maar vooral met

wegen van knie en/of heup. Een actieve ontstekings-

catastroferend denken. Dit is beschreven in het hypo-

reactie van het knie- of heupgewricht kenmerkt zich

thetisch ‘cognitief-gedragsmatig model’ van Vlaeyen et

door nachtelijke pijn en het niet kunnen belasten (in

al.54 met betrekking tot chronische pijn. In dit model

stand/zijligging) van het gewricht. Specifieke kenmer-

wordt ervan uitgegaan dat wanneer pijnervaringen op-

ken van een actieve ontstekingsreactie van de knie

treden bij een individu dat geneigd is tot catastroferen,

zijn ook zwelling en temperatuurverhoging van het

de kans op bewegingsangst en vermijdingsgedrag sterkt

kniegewricht.

toeneemt. Bewegingsangst kan leiden tot in toenemen-

De patiënt passend in patiëntprofiel B heeft episodes

de mate vermijden van beweging.

met klachten van pijn en stoornissen gerelateerd aan bewegen, geleidelijk ontstaan er beperkingen in acti-

B. Interactie tussen patiënt en fysiotherapeut

viteiten. Met een episode van klachten wordt bedoeld

De attitude van de fysiotherapeut ofwel de wijze

dat de patiënt in een bepaalde periode dusdanige

waarop wordt omgegaan met de klachten van de pa-

klachten heeft gehad dat hij in contact is (geweest)

tiënt zijn van invloed op het beloop van de klachten.

met (para)medische zorg. In het algemeen zoekt hij

16

51.1005.03.01


zelf oplossingen voor problemen en is er een hoge

Anamnese

mate van zelfcontrole, alleen tijdens een episode van

In tabel 4 wordt de anamnese bij een patiënt met ar-

(intensievere) klachten heeft deze patiënt extra bege-

trose van heup en/of knie verder uitgewerkt.

leiding nodig. De patiënt passend in patiëntprofiel C heeft langdurige en/of chronische recidiverende

In de richtlijn wordt geadviseerd om bij de anamnese

klachten. Dat wil zeggen dat de patiënt meer dan 12

gebruik te maken van de volgende meetinstrumen-

weken klachten heeft. De beperkingen en eventuele

ten: de VAS en de Algofunctional Index. De Algofunc-

participatieproblemen staan centraal. De patiënt heeft

tional Index en de VAS kunnen worden gebruikt als re-

vaak weinig tot geen zelfcontrole en zoekt zelf weinig

ferentiewaarden voor het volgen van de patiënt in de

oplossingen voor zijn problemen.

tijd, omdat hiermee tijdens de intake, eventueel tussentijds en aan het einde van de behandelepisode de

Diagnostisch proces

mate van pijn en de mate van beperkingen in ADL

Bij het methodisch fysiotherapeutisch handelen

kunnen worden bepaald en geëvalueerd.

wordt uitgegaan van het proces van probleemoplos-

Voor het inventariseren van de belangrijkste klachten

sing.58

kan gebruik worden gemaakt van de vragenlijst

In dit handelen is een aantal fasen te onder-

scheiden, te beginnen met de verwijzing door de

‘Patiënt Specifieke Klachten’.62 Met dit meetinstru-

huisarts (of medisch specialist) en de hulpvraag van

ment kan de functionele status van de individuele pa-

de patiënt. De volgende fase is de anamnese gevolgd

tiënt worden bepaald. De patiënt selecteert de voor

door het onderzoek, de analyse en de formulering

hem drie tot vijf belangrijkste klachten op het gebied

van de fysiotherapeutische diagnose. De fysiothera-

van fysieke activiteiten. De vragenlijst is onder andere

peut bepaalt of fysiotherapeutische behandeling zin-

gebruikt bij reumapatiënten. Er zijn nog geen gege-

vol lijkt. Indien hij deze vraag bevestigend beant-

vens bekend over de betrouwbaarheid. De responsivi-

woordt, wordt een behandelplan opgesteld. Evaluatie

teit van deze vragenlijst bij rugpatiënten is goed.

vindt plaats tussentijds en na beëindiging van de behandeling. De laatste fase is het afsluiten van de be-

VAS (Visual Analogue Scale)

handeling en de rapportage aan de verwijzer.59-61

Patiënten maken een inschatting van hun pijn gedurende de afgelopen week op een visueel-analoge

Het doel van het diagnostisch proces is het inventari-

schaal, met een schaal van 0-100 mm. De VAS wordt

seren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloed-

meestal gebruikt voor het meten van de intensiteit

baarheid van het gezondheidsprobleem. Uitgangs-

van pijn, maar kan ook worden gebruikt voor andere

punt is de hulpvraag van de patiënt (inclusief de be-

dimensies van pijn, zoals het emotionele gevolg van

langrijkste klachten). De fysiotherapeut onderzoekt

pijn (‘pain affect’63) en de draaglijkheid van de

welke probleemgebieden bij de patiënt op de voor-

pijn.64,65 De VAS is een valide, betrouwbaar en respon-

grond staan, in welk profiel de patiënt past, of de oor-

sief instrument voor het meten van pijn in de dage-

zaak van de pijnklachten in de knie en/of heup inder-

lijkse praktijk en is in korte tijd af te nemen.66,67 De

daad samenhangt met artrose of met eventuele

VAS

andere pathologie (bijvoorbeeld bursitis) en wat de

wordt door de meeste personen uit diverse culturele

informatiebehoefte is van de patiënt.

groepen gemakkelijk begrepen. De VAS is bruikbaar

is gemakkelijk te construeren en te scoren en

voor frequent en herhaaldelijk gebruik en het afneVerwijzing en aanmelding

men van de test vereist geen specifieke training. Een

De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiën-

nadeel is dat de patiënt het vermogen moet hebben

ten met ‘gonartrose’ en/of ‘coxartrose’ door huisarts

om de lijn te zien als een representatie van een ab-

of medisch specialist. Op de verwijzing staat naast de

stract begrip, zoals pijn.68-70

diagnose de reden voor verwijzing. Aanvullende verwijsgegevens zijn het medicijngebruik van de patiënt

Algofunctional Index

en de aanwezigheid van co-morbiditeit. Er wordt in

De Algofunctional Index is speciaal ontwikkeld en ge-

verwijzende en terugverwijzende zin met deze disci-

valideerd voor patiënten met artrose van de knie en

plines samengewerkt.

heup. De Algofunctional Index meet pijn, maximale

51.1005.03.01

17


Tabel 4. Uitwerking anamnese Inventarisatie hulpvraag/klachten Wat zijn de belangrijkste klachten in ADL in termen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen? Inventarisatie gezondheidsprobleem qua aard, beloop en prognose Wat is het beloop in ernst en soort (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen)? Heeft de patiënt in het verleden al eerder knie- en/of heupklachten gehad? Wanneer zijn de klachten begonnen, wat is het beloop in de tijd qua klachten en functioneren? Zijn de klachten episodisch, langdurig recidiverend of chronisch (langer dan drie maanden) aanwezig? Prognostische factoren: Oorzakelijke factoren: - Hoe zijn de klachten ontstaan? - Is er sprake van een aangeboren afwijking in relatie tot knie of heup? - Zijn erfelijke factoren (genetische afwijkingen) van invloed op het ontstaan van artrose? - Heeft er in het verleden een trauma plaatsgevonden met als gevolg een gewrichtsbeschadiging van knie of heup? Zo ja, hoelang geleden en hoe was het herstel? - Is er sprake van overgewicht? - Beoefent de patiënt een beroep/sport waarbij zware belasting van heup/knie plaatsvindt? - Heeft er in het verleden een andere gewrichtsaandoening plaatsgevonden in de knie of heup (bijvoorbeeld trauma met meniscusbeschadiging, meniscusoperatie of Reumatoïde Artritis) waardoor gewrichtsbeschadiging of snellere progressie is opgetreden? Bevorderende en belemmerende factoren: - Wat doet de patiënt zelf aan de klachten? - Heeft de patiënt het idee dat dit ook effect heeft? - Gaat u rusten bij pijn? Heeft de patiënt een actieve leefstijl? - In welke mate is de patiënt bezorgd dat bewegen schadelijk is? Is hij bang om te bewegen? Is hij bang om te vallen? - Is de patiënt gemotiveerd om te bewegen? - Is er sprake van co-morbiditeit? - Heeft de omgeving (bijvoorbeeld partner, werk) een remmende of stimulerende invloed op het klachtenbeeld? Diagnostiek, behandeling en resultaat hiervan: - Heeft er diagnostiek plaatsgevonden? Zo ja wat was het resultaat hiervan? - Welke maatregelen heeft de patiënt zelf genomen (rust/bewegen, warmte/koude) en hielp dat? - Heeft de patiënt al eerder een behandeling gehad? Welke en wat was het resultaat? Inventarisatie en status praesens Stoornissen, beperkingen, participatieproblemen samenhangend met artrose: ernst, soort, enzovoort: - Is er momenteel sprake van pijn bij belasting: wat is de lokalisatie en de duur van de pijn? Is er ook sprake van pijn in rust en/of nachtelijke pijn? - Is er zwelling van de knie (lokaal/diffuus; links/rechts vergelijking)? - Is de knie warm? - Heeft de patiënt last van ochtendstijfheid en startpijn? - Zijn de bewegingen van de knie en/of heup verminderd en in welke richting? - Zijn er omstandigheden waarbij de klachten verergeren of verminderen (rust, staan, bewegen, opstaan uit stoel, traplopen, sporten)? - In welke mate kan de patiënt de knie en/of heup belasten tijdens ADL, werk en sport? - Welke belemmeringen ondervindt de patiënt in het dagelijkse leven? En hoe ervaart de patiënt dat? - Heeft de patiënt last van meerdere gewrichten? Huidige gezondheidstoestand in het algemeen (functies/activiteiten/participatie) Huidige behandeling: medicijngebruik/nevenbehandeling: - Gebruikt de patiënt ontstekingremmende geneesmiddelen of pijnstillers (bijvoorbeeld NSAID, paracetamol)? Zo ja, over welke tijdsperiode? - Heeft de patiënt injectie(s) gehad in het gewricht (bijvoorbeeld met corticosteroïden)? Zo ja, wanneer en hoe vaak? - Is de patiënt onder behandeling bij een medisch specialist? - Is de patiënt onder behandeling bij een ergotherapeut, podotherapeut, diëtist of andere discipline? Wat is de informatiebehoefte van de patiënt? Wat verwacht de patiënt van de therapie? Welke activiteitgerichte doelen wil de patiënt bereiken?

18

51.1005.03.01


Tabel 5. Uitwerking onderzoek Inspectie

Waar wordt de pijn aangegeven?

Waar bevindt zich de zwelling? Is er momenteel sprake van lichte, matige of forse zwelling? Diffuus of lokaal?

Zijn er vormveranderingen?

Is er een standsverandering van het knie- en/of heupgewricht, bekken of wervelkolom?

Zijn er standsafwijkingen van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen (bijvoorbeeld genu varum/valgum). Zijn er standsafwijkingen van de voet? Zijn er standsafwijkingen van het onder-/bovenbeen in vergelijking met de niet-aangedane zijde?

Is er omvangsverschil ten opzichte van het andere been?

Palpatie

Is er sprake van zwelling?

Is er sprake van temperatuurverhoging van het gewricht?

Is er een synoviale verdikking? Is palpatie pijnlijk?

Beoordeling van spiertonus lumbale extensoren, adductoren heup (bij heupartrose).

Functieonderzoek

Boordeling van het ‘staan’, ‘staan op één been’ en ‘lopen’ enzovoort. In welke mate kan de patiënt de knie/heup belasten.

Actief bewegingsonderzoek, waarbij wordt gevraagd naar de mogelijkheid van: flexie/ extensie en rotaties knie; flexie/extensie, ab-/adductie en exo-/endorotatie heup.

Passief bewegingsonderzoek met beoordeling van totale bewegingstraject (‘Range of Motion’), eindgevoel en pijnprovocatie.

Beoordeling van de spierkracht (onder andere m. quadriceps femoris, mm. glutei), spiertonus, stabiliteit, spierlengten van aangedane en niet-aangedane been.

Beoordeling van evenwichtsreacties in vergelijking met de niet-aangedane zijde en tijdens het ‘lopen’.

Beoordeling van gebruik van hulpmiddelen.

loopafstand en niveau van activiteiten in het dage-

het functieonderzoek. De inspectie is een observatie

lijkse leven. De invultijd is circa 3-4 minuten. Het is

van de patiënt, met aandacht voor rug, bekken, heu-

een hulpmiddel voor het volgen van de patiënt in de

pen, knieën en voeten. Het onderzoek is een mo-

tijd in combinatie met de (door de patiënt zelf) glo-

mentopname en moet worden gezien in context van

baal ervaren verbeteringen. Het is een valide meetin-

het dagelijkse functioneren. Bij een zeer wisselend

strument en de reproduceerbaarheid en responsiviteit

verloop van artrose kan het zinvol zijn om meerdere

zijn bevredigend.71-73 De totaalscore van de Algofunc-

meetmomenten in te bouwen (zie Evaluatie). In tabel

tional Index geeft een indruk van de mate van beper-

5 wordt het onderzoek bij patiënten met artrose van

kingen die de patiënt ondervindt in ADL: >14: extreem

heup en/of knie verder uitgewerkt. Indien er op basis

grote beperkingen; 11-13: zeer grote beperkingen; 8-

van het onderzoek een aantal symptomen zijn die

10: grote beperkingen; 5-7: matige beperkingen; 1-4:

niet verklarend zijn voor artrose (‘niet-pluis’), bijvoor-

geringe/kleine beperkingen. Een totaalscore van >11-

beeld bij persisterende hevige pijn, dient overleg

12 kan indicatief zijn voor een operatie, wat reden

plaats te vinden met de huisarts.

kan zijn voor overleg met verwijzer. Diagnostiek volgens Cyriax Onderzoek

Een capsulair patroon van het gewricht geeft een in-

Het onderzoek bestaat uit de inspectie, de palpatie en

dicatie voor artritis of artrose. In de richtlijn wordt

51.1005.03.01

19


niet geadviseerd om bij artrose van heup en/of knie

Behandelplan

gebruik te maken van de conclusies van de diagnos-

Indien de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van

tiek volgens

Cyriax74,

omdat de validiteit en de be-

trouwbaarheid van het capsulair patroon van de heup en knie ter discussie

staan.75,76

het gezondheidsprobleem bekend zijn, kan met behulp van deze begrippen de doelstelling van de fysiotherapeutische behandeling bij een individuele patiënt worden geformuleerd in termen van het

Bij het functieonderzoek kan in de praktijk gebruik

opheffen, reduceren en voorkomen van stoornis(sen),

worden gemaakt van meetinstrumenten, zoals de

beperking(en) en participatieproblemen ofwel het

handheld-dynamometer voor het meten van de spier-

verbeteren van functies, activiteiten en participatie.

kracht en de goniometer voor het meten van de bewe-

Het behandelplan is een hulpmiddel om het hande-

gingsuitslag. De handheld-dynamometer dient zoveel

len te structureren, te controleren en te evalueren. In

mogelijk gestandaardiseerd te worden afgenomen.

het behandelplan worden de individuele behandeldoelen, de verrichtingen, de strategie voor de behan-

Analyse

deling en de taken van de patiënt en de fysiothera-

Op basis van de gegevens die zijn verzameld tijdens

peut vastgelegd. Al naar gelang de uitkomsten van

de stappen ‘verwijzing/aanmelding’, ‘anamnese’ en

het diagnostisch proces - de probleemgebieden en het

‘onderzoek’, wordt in het analyseproces het gezond-

patiëntprofiel - worden verschillende accenten in de

heidsprobleem van de patiënt geformuleerd in ter-

behandeling gelegd (zie Stroomschema).

men van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Voorbeelden zijn: pijnklachten,

Therapeutisch proces

ochtendstijfheid, verminderde spierkracht, beperking

De centrale doelstelling van het fysiotherapeutisch

in lopen, problemen met schoenen aantrekken, angst

behandelen is het verminderen van klachten samen-

om te bewegen en problemen met deelname aan

hangend met artrose: het verminderen van (afhanke-

werk. Geconcludeerd wordt welk(e) probleemge-

lijkheid van) pijn en het verminderen van beperkin-

bied(en) centraal staat(n), in welk patiëntprofiel de

gen en eventuele participatieproblemen. In andere

patiënt het beste past en in welke mate de probleem-

woorden: het optimaliseren van activiteiten en parti-

gebieden beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie.

cipatie.

Voorbeelden van belemmerende factoren voor ver-

Aangrijpingspunten voor het fysiotherapeutische

mindering van het gezondheidsprobleem zijn: obesi-

handelen zijn: de beperkingen (zoals lopen, bukken,

tas, een inadequate wijze van omgaan met klachten

gaan zitten) en indien aanwezig de participatieproble-

en co-morbiditeit. Deze factoren kunnen tussentijds

men (zoals deelname aan huishouden en/of beroep);

overleg met de verwijzer noodzakelijk maken, waarbij

de hieraan ten grondslag liggende stoornissen (zoals

eventueel behandeling door een andere discipline

afgenomen bewegingsuitslag, spieratrofie en vermin-

kan worden geadviseerd (bijvoorbeeld diëtist, podo-

derd uithoudingsvermogen) en een inadequate wijze

therapeut, ergotherapeut of medisch specialist).

van omgaan met klachten.

Bevorderende factoren kunnen zijn: een adequate

In het therapeutisch proces staan centraal: het geven

wijze van omgaan met klachten en een stimulerende

van voorlichting en adviezen, het sturen/oefenen van

rol van omgeving. De fysiotherapeut maakt een in-

functies en activiteiten en het bevorderen van een

schatting van de prognose en beoordeelt of de patiënt

adequate wijze van omgaan met klachten. Bij patiën-

wel of niet gemotiveerd is voor therapie, er een indi-

ten die op een inadequate wijze omgaan met de

catie is voor fysiotherapie en of de patiënt kan wor-

klachten is een benadering op basis van gedrags-

den behandeld volgens de richtlijn. Indien er geen in-

georiënteerde principes een belangrijk aspect van de

dicatie is voor fysiotherapie, vindt terugverwijzing

behandeling. Tijdens het therapeutisch proces evalu-

plaats naar verwijzer met indien wenselijk een advies

eert de fysiotherapeut systematisch de doelstellingen

voor verwijzing naar een specialist. Na beantwoor-

(zie Evaluatie).

ding van de bij het analyseproces genoemde vragen wordt, in overleg met de patiënt het behandelplan ge-

De rol van de fysiotherapeut is bij patiëntprofiel A ge-

formuleerd.

richt op het verminderen van de stoornissen samen-

20

51.1005.03.01


hangend met de actieve ontstekingsreactie en pijn.

In de overzichtsstudie van Schouten en Van der

De beschrijving van het therapeutisch proces berust

Linden8 naar de werkzaamheid van zorginterventies

hierbij in het bijzonder op consensus. Bij patiëntpro-

bij artrose van heup en knie zijn opgenomen de eer-

fiel B ligt het accent op het stimuleren van activitei-

der genoemde reviews van Marks81, Dekker et al.52 en

ten en functies. Centraal staat het monitoren van de

Puett et al.78. Schouten en Van der Linden conclude-

patiënt ofwel het volgen van de patiënt (over een be-

ren dat de auteurs van de reviews gematigd positief

paalde periode) in de tijd. De fysiotherapeut begeleidt

zijn over de effecten van oefentherapie met mogelijk

de patiënt in het hervinden van zijn zelfcontrole in

een verbetering van 10-30% op pijn en beperkingen.

ADL,

sport, hobby en/of werk. Bij patiëntprofiel C

vindt een gedoseerde uitbouw plaats van activiteiten

Hydrotherapie

ten aanzien van ADL, sport, hobby en werk. Een be-

In twee RCT’s zijn positieve effecten getoond van een

langrijk aspect van de behandeling is het vergroten

aerobic oefenprogramma met behulp van hydrothera-

van zelfcontrole. De patiënt zal zelf probleemoplos-

pie (in combinatie met andere therapieën) bij artrose

sende vaardigheden moeten leren en ‘voelen’ hoe om

van heup en knie.85,86 Ten aanzien van coxartrose

te gaan met klachten als gevolg van artrose. Eventueel

laat de review van Hoving et al.79 zien dat hydrothe-

vindt overleg plaats met andere betrokken disciplines

rapie positieve effecten heeft op onder andere pijn.

en eventueel met werkgever.

Vanwege de lage methodologische kwaliteit van deze studie is de mate van bewijs echter beperkt.

Vervolgens wordt de evidentie per verrichting beschreven, met aansluitend de consequenties hiervan

Groepstherapie

voor de richtlijn. De conclusies zijn gebaseerd op be-

In verschillende studies zijn positieve effecten aange-

schikbare reviews, meta-analysis en (recent) gepubli-

toond van groepstherapie.64,85-89,135 In Nederland

ceerde RCT’s.

zijn twee groepsprogramma ontwikkeld: ‘Hup met de heup’ en ‘Omgaan met artrose’. ‘Hup met de heup’ is

Sturen/oefenen van functies en activiteiten

een oefenprogramma voor personen met heupartrose.

De zoekactie naar de effectiviteit van oefentherapie

Het leidt tot een vermindering van pijn, wat een ver-

leverde acht reviews studie8.

op52,77-83

en een overzichts-

Vanwege de gehanteerde procedure is de re-

view van Van

Baar77

als uitgangspunt genomen voor

deze richtlijn. In deze review zijn 11 gerandomiseerde

betering van de kwaliteit van leven betekent.89 Het programma ‘Omgaan met artrose’ is een leefstijlprogramma voor personen met knieartrose en het draagt bij aan een effectiever omgaan met artrose.64

klinische experimenten opgenomen. Hierbij werden de volgende selectiecriteria gehanteerd: toewijzing

Inhoud oefenprogramma

van de behandeling door randomisatie en het gebruik

Er is onvoldoende bewijs om conclusies te trekken

van een relevante uitkomstmaat (pijn, gerapporteerde

met betrekking tot de optimale inhoud van een

beperkingen, geobserveerde beperkingen, de inschat-

oefentherapie-interventie. Individuele therapie,

ting van de patiënt). De conclusies zijn met name ge-

groepstherapie en een aerobic oefenprogramma met

baseerd op twee onderzoeken met zowel voldoende

behulp van hydrotherapie in combinatie met andere

methodologische kwaliteit als voldoende power.35,84

therapieën, als psycho-educatieve interventies, laten

Deze onderzoeken wijzen op een klein tot middel-

positieve effecten zien bij artrose van heup en knie.

groot positief effect van oefentherapie ten aanzien

Oefeningen die belastend zijn, functioneel en gericht

van pijn, kleine positieve effecten op de uitkomstma-

op spierversterking (van de m. quadriceps femoris) en

ten betreffende geobserveerde en gerapporteerde be-

verbetering van het uithoudingsvermogen lijken zin-

perkingen en een middelgroot tot groot positief effect

vol.

zoals dat wordt ervaren door de patiënt. Het pakket van maatregelen levert het positieve resultaat. De ef-

Subgroepen

fecten van de afzonderlijke onderdelen van de behan-

Er is nog weinig bekend bij welke subgroepen van pa-

deling (oefentherapie en stimuleren actieve coping)

tiënten de effecten van oefentherapie vooral optre-

zijn onduidelijk.

den.28,52,77

51.1005.03.01

21


Consequenties voor richtlijn

zond gedrag (zoals lopen, fietsen en werk) en afname

Op basis van praktische ervaring en consensus wordt

van pijngedrag (zoals het gebruik van overbodige

in de richtlijn het advies gegeven om bij patiëntpro-

hulpmiddelen en gestoord bewegen). Hierbij worden

fiel A in de actieve fase oefentherapie te geven waar-

de omgevingsinvloeden onder controle gebracht. Het

bij de belasting ligt binnen de grenzen van de belast-

doel is om door middel van ‘graded activity’ het acti-

baarheid van het gewricht, zodat er geen verergering

viteitenniveau van de patiënt uit te breiden en het

optreedt van de actieve ontstekingsreactie. Bunning

pijngedrag te verminderen. Morley et al. hebben een

en Materson90 adviseren om in de actieve fase naast

systematische review en meta-analyse gedaan naar de

medicatie geleidelijk te starten met weinig belastende

effectiviteit van gedragsgeoriënteerde principes bij

oefeningen die geen verergering geven van de ontste-

volwassenen met chronische pijn.91 Het gebruik van

kingsreactie en de belasting geleidelijk op te bouwen.

gedragsgeoriënteerde principes had positieve effecten

Wanneer de ontstekingsreactie minder actief is zal de

op de ervaren pijn, stemming, het sociaal functione-

nadruk in de behandeling komen te liggen op het

ren en het pijngedrag.

verminderen van pijn en wordt de oefentherapie uitgebreid op geleide van overbelastingssymptomen. Bij

Informeren/adviseren

patiëntprofiel B is de therapie gericht op het stimule-

Doelstellingen van informeren/adviseren zijn:

ren van functies en activiteiten in ADL met opbouw in

1. Geven van inzicht in de aandoening artrose en de

belasting (duur/intensiteit). Bij patiëntprofiel C wor-

therapie.

den de activiteiten verder opgebouwd ten aanzien

2. Bevorderen van compliance.

van ADL, sport, hobby en werk met opbouw van belas-

3. Bevorderen van een adequate wijze van omgaan

ting (duur/intensiteit) en met gebruikmaking van ge-

met klachten (stoornissen, beperkingen en even-

dragsgeoriënteerde principes. Indien bij patiëntprofiel

tuele participatieproblemen).

A en B het bewerkstelligen van veranderingen in bewegingsgedrag gewenst is, wordt hierbij ook gebruik-

Ad 1. Geven van inzicht in de aandoening artrose en de

gemaakt van gedragsgeoriënteerde principes. In de

therapie

richtlijn wordt geen invulling gegeven aan de wijze

Patiënten met ‘artritis’ hebben behoefte aan informa-

van sturen/oefenen van functies en activiteiten.

tie, ondersteuning. Hun grootste problemen betreffen: pijn, moeheid, onzekerheid over de toekomst,

Gedragsgeoriënteerde principes

depressie en leefstijlveranderingen/aanpassingen aan

Bij patiënten met een inadequate wijze van omgaan

de ziekte.28 Uit een Nederlands onderzoek blijkt dat

met klachten samenhangend met artrose wordt ge-

personen met artrose van heup en/of knie weinig

bruik gemaakt van gedragsgeoriënteerde principes.

kennis hebben over artrose.92 Ongeveer de helft van

Centraal staat de gerichtheid op het gedrag en de situ-

de ouderen bleek te weten dat gedoseerde beweging

aties waarin het gedrag zich voordoet en niet zozeer

niet slecht is. Slechts een kwart wist dat reumapatiën-

op de eventuele onderliggende pathologie (stoor-

tenverenigingen ook voor artrosepatiënten zijn be-

nis).54 Andere kenmerken zijn een actieve participatie

doeld en dat een artrosepatiënt op de lange duur niet

van de patiënt en tijdcontingent handelen (de tijd be-

in de rolstoel terecht hoeft te komen.

paalt het therapeutisch handelen). Binnen de gedragsgeoriënteerde behandelingen wordt

Ad 2. Bevordering van compliance

onderscheid gemaakt tussen een operante benadering

Naast de oefentherapie dient aandacht te worden ge-

met het pijngedrag als aangrijpingspunt, een respon-

geven aan bevordering van de patiëntcompliance of-

dente benadering waarin herkenning en reduceren

wel therapietrouw.28,34,78,93,94 De compliance blijkt

van spanning centraal staat en een cognitieve bena-

vooral na het afsluiten van de behandelepisode zeer

dering gericht op het beïnvloeden van attributies en

laag.95 Twee belangrijke factoren voor de non-com-

verwachtingen over pijn.54 Voor de fysiotherapeut is

pliance zijn de barrières die patiënten ervaren, met als

de operante benadering de meest aangewezen metho-

belangrijkste dat de oefeningen niet aansluiten bij

de. De operante benadering heeft het pijngedrag als

hun dagelijkse routine of niet zijn aangepast aan hun

aangrijpingspunt en is gericht op toename van ge-

situatie en het ontbreken van positieve feedback door

22

51.1005.03.01


hun omgeving. Om dit te voorkomen dienen oefe-

1. zelfmanagementprogramma’s: aandacht wordt be-

ningen en adviezen aan de specifieke situatie van de

steed aan informatie over de ziekte en ondersteu-

patiënt te worden aangepast. Tevens moet regelmatig

ning in het leren en toepassen van nieuwe activi-

aandacht worden besteed aan problemen die de pa-

teiten zoals oefenen, ontspannen en ‘energie-

tiënten ervaren bij het uitvoeren van hun oefeningen

besparend’ handelen en nieuwe vaardigheden zo-

of het tot stand brengen van gedragsveranderingen.

als assertief omgaan met hulpverleners en familie,

Ook zou de fysiotherapeut vaker gebruik kunnen ma-

tijdmanagement en problemen oplossen.

ken van positieve feedback.95

Daarnaast is aandacht voor ‘eigen effectiviteit’.

Knibbe en

Wams96

presenteren een systematiek ter

verhoging van de therapietrouw. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen korte en lange termijn thera-

Groepsinteractie met lotgenoten speelt hierbij een belangrijke rol. 2. Cognitieve gedragstherapeutische interventies:

pietrouw. Om lange termijn therapietrouw te bewerk-

deze methode bestaat uit educatie over pijntheo-

stelligen moet veel aandacht worden geschonken aan

rie, aanleren van nieuwe vaardigheden zoals ont-

de afweging van de voor- en nadelen en aan de per-

spanning en cognitieve technieken en het bevor-

soonlijke effectiviteit. De afweging van de voor- en

deren van het toepassen hiervan in het dagelijks

nadelen is te beïnvloeden door argumenten. De per-

leven.

soonlijke effectiviteit kan worden verhoogd door de

Doelstelling van psycho-educatieve interventies is on-

patiënt het gevoel te geven dat hij in staat is het ge-

der andere het verminderen van klachten (pijn, be-

drag uit te voeren, dus dat hij controle heeft over de

perkingen en depressie). In een review98 naar het ef-

situatie.

fect van psycho-educatieve interventies bij patiënten met ‘arthritis’ concludeert Lorig dat het effect groter

Ad 3. Bevorderen van een positieve manier van omgaan

is van interventies ‘which include or emphasize en-

met klachten (stoornissen, beperkingen en eventuele parti-

durance exercise, coping, self-efficacy and problem-

cipatieproblemen)

solving’ in vergelijking met interventies die het ac-

Belangrijke aspecten voor het slagen van de therapie

cent leggen op verbeteren van de bewegingsuitslag of

zijn het minder gebruiken van de strategie ‘rusten’ bij

‘joint-protection’.28

klachten en het meer gebruiken van een fysiek actieve leefstijl. Beide strategieën hangen samen met min-

Schouten en Van der Linden28 hebben een overzichts-

der fysieke beperkingen.47 Een meta-analyse die de ef-

studie uitgevoerd naar de relevante effecten van psy-

fectiviteit met betrekking tot cognitieve copingstrate-

cho-educatieve interventies bij patiënten met artritis.

gieën onderzocht laat een gunstig resultaat zien: ruim

Hierin zijn twee meta-analyses99,100 en twee ‘systema-

85% van de geanalyseerde studies (51 studies) toon-

tische’ reviews98,101 opgenomen. Ook is een meta-

den een positief effect van cognitieve copingstrate-

analayse over psychosociale interventies bij chronisch

gieën op het verbeteren van pijntolerantie of pijn-

zieken verschenen.102 Alle reviews en meta-analyses

drempel of het verminderen van ervaren pijn-

laten over het algemeen een positief effect zien van

intensiteit.97 Het lijkt zinvol om passieve coping te

psycho-educatieve interventies op met name ‘pijn’ en

veranderen in een actieve leefstijl. Belangrijke uit-

‘depressie’. Het effect op ‘vermindering van beperkin-

gangspunten zijn het ‘reconceptualiseren van pijn’,

gen’ is niet geheel eenduidig, maar mogelijk is er een

dat wil zeggen toename van pijn is niet-synoniem

klein effect; de grootte van het effect op ‘pijn’ is on-

met de mate van gewrichtsbeschadiging en gedoseerd

geveer 10-20% vermindering ten opzichte van de

belastende bewegingsactiviteiten (‘graded activity’)

controlegroep en voor ‘depressie’ 15-25%.99 De groep

ofwel gedoseerde gewrichtsbelasting is heilzaam en

patiënten die hiervoor in aanmerking komt en waar-

niet beschadigend voor het gewricht.

bij het grootste effect te verkrijgen is, kan niet nauwkeurig worden omschreven. Schouten en Van der

Recente literatuur toont het belang van psycho-edu-

Linden geven als aanbeveling bij het therapeutisch

catieve interventies bij patiënten met artrose van

handelen de studie van Kovar et al.85 te betrekken. In

heup en/of knie. Twee vormen van psycho-educatieve

deze studie bestond het programma uit oefentherapie

interventies zijn te onderscheiden7:

(‘een wandelprogramma’), het concept van zelfeffecti-

51.1005.03.01

23


viteit en voorlichtingsstrategieën gebaseerd op ge-

naar ‘De effectiviteit van fysische therapie’ (elektro-,

dragspsychologie.

laser- en ultrageluidtherapie) staat beschreven dat de

Ook Van

Baar103

geeft als aanbeveling dat de optima-

le inhoud van oefentherapie psycho-educatieve inter-

effecten van fysische therapie als solotherapie of naast oefentherapie onduidelijk blijken of geen meer-

venties omvat. Met behulp hiervan leren patiënten

waarde hebben. Alleen TENS als vorm van laagfrequen-

hoe zij het beste, afhankelijk van hun klachtenbeeld,

te elektrotherapie blijkt positieve effecten te geven in

de dag indelen. Zij krijgen instructies hoe bepaalde si-

de vorm van pijnreductie bij pijnklachten in de knie

tuaties te benaderen en leren beslissingen te nemen

samenhangend met knieartrose. De effecten zijn ech-

afgestemd op hun individuele behoefte. Het zelfma-

ter beperkt zodat wordt getwijfeld aan de klinische re-

nagement van de patiënt wordt vergroot door het

levantie.105

stellen van realistische, haalbare doelen en het geven van feedback. De informatie moet hierbij gericht zijn

De uitspraken van de Gezondheidsraad zijn gebaseerd

op de individuele situatie van de patiënt.

op een aantal reviews.106-108 In de review door Van der Heijden et al.106 zijn 11 studies opgenomen van elek-


trotherapie bij artrose. Elektrotherapie omvat gelijk-

Algemeen subdoel voor alle drie patiëntprofielen is

stroomtherapie (diadynamische stroom en ultrareiz-

het geven van inzicht in de aandoening en de behan-

stroom) en wisselstroom (TENS en interferentiestroom).

deling. De fysiotherapeut informeert de patiënt over

Deze studies tonen onvoldoende aan dat elektrothera-

de aandoening artrose en de behandeling en geeft ad-

pie bijdraagt aan pijnreductie of anderszins klachtre-

viezen voor thuis. Bijvoorbeeld om dagelijks 20 minu-

ductie of functieverbetering bij artrose van heup of

ten op de buik te liggen of geen kussen onder te

knie. Er is alleen een positief effect van TENS op pijn in

knieën te leggen ter voorkoming van contracturen.

de knie.109-111 Deze effecten zijn echter dermate be-

Bij patiëntprofiel A wordt informatie gegeven over de

perkt in omvang, dat het niet zinvol lijkt om elektro-

balans tussen belasting en belastbaarheid, bij patiënt-

therapie als solotherapie of additioneel naast oefen-

profiel B over de opbouw belasting-belastbaarheid en

therapie of een andere therapievorm toe te passen.

opbouw van belasting in de tijd en bij patiëntprofiel

Ook Puet et al.78 en Marks81 concluderen in hun re-

C over deelname aan huishouden, beroep enzovoort.

view dat er geen bewijs is voor positieve effecten van

Bij patiëntprofiel C bij inadequaat pijngedrag en in-

elektrotherapie bij artrose van knie of heup.

dien wenselijk bij de andere twee patiëntprofielen

De systematische review van Van der Windt et al.107

geeft de fysiotherapeut de patiënt informatie/advies

onderzoekt de effectiviteit van ultrageluidtherapie bij

gericht op bevordering van ‘compliance’, verminde-

aandoeningen van het bewegingsapparaat (inclusief

ring van angst en het bevorderen van een adequate

artrose knie/heup). Zij concluderen dat de opgeno-

wijze van omgaan met de klachten. De fysiotherapeut

men studies van onvoldoende methodologische kwa-

dient met zijn informatie ambiguïteit (dubbelzinnig-

liteit zijn en inconsistente resultaten laten zien, waar-

heid) te voorkomen. Bijvoorbeeld pogingen tot ge-

door er onvoldoende bewijs is om hierover gefun-

ruststellen kunnen paradoxaal werken. De beste ge-

deerde uitspraken te kunnen doen. Deze conclusie

ruststelling is mensen aan te zetten tot het doen van

komt overeen met een eerder uitgevoerde meta-analy-

bewegingen en activiteiten en aan de patiënt laten

se van Nyholm Gam et al.112 naar het effect van ul-

merken hoe het gaat (positieve feedback geven). Ook

trageluid bij gewrichts- en spieraandoeningen.

is hierbij aandacht voor het verstrekken van informa-

In de review van De Bie108 wordt de effectiviteit on-

tie/advies aan de omgeving van de patiënt, zoals part-

derzocht van lasertherapie bij aandoeningen van het

ner of werkgever. Een zelfhulpprogramma staat be-

bewegingsapparaat. In deze review zijn vijf studies

schreven in het boek De Pijn de

Baas.104

opgenomen die de effectiviteit van lasertherapie bij artrose onderzochten. Hiervan toonde één studie po-

Fysische therapie in engere zin

sitieve effecten. Verdere onderzoeken zijn nodig om

De rol van elektrotherapie, ultrageluidtherapie, UKG

meer bewijskracht te verkrijgen voor het nut van la-

en lasertherapie in het therapeutische proces is on-

sertherapie bij deze indicatie.105 Ook eerder uitgevoer-

Gezondheidsraad105

de systematische literatuuronderzoeken113-115 kunnen

duidelijk. In het advies van de

24

51.1005.03.01


de meerwaarde niet aantonen.105 Marks et al.116 con-

Het voorzien in hulpmiddelen

cluderen op basis van 11 studies naar de effectiviteit

Er is weinig klinisch onderzoek gedaan naar het effect

van continu- en/of puls-UKG bij artrose van heup of

van het gebruik van hulpmiddelen bij gon- en coxar-

knie dat verder onderzoek moet worden verricht, om-

trose. Het gebruik van een stok (in de hand contrala-

dat de resultaten niet eenduidig zijn.

teraal van de aangedane knie en/of heup) kan de belasting op het pijnlijke gewricht verminderen en is


geassocieerd met minder pijn en verbetering van

In de richtlijn wordt alleen bij patiëntprofiel A bij

functies.122,123 Mogelijke andere nuttige hulpmidde-

knieartrose op de mogelijkheid van TENS ter pijnver-

len kunnen zijn: het dragen van steunzolen ter cor-

mindering gewezen.

rectie van biomechanica bij standafwijkingen van de knieën124,125 of bij een beenlengteverschil; het dragen van een lichtgewicht kniebrace, speciaal voor patiën-

Koude- en warmtetherapie Mens concludeert in een

overzichtsstudie117

dat de

ten met artrose en laterale instabiliteit van de knie126;

toepassing van koude als therapievorm bij artritis een

en ofschoon er geen data van RCT’s hierover beschik-

objectief ontstekingremmend effect lijkt te hebben

baar zijn: het dragen van schokabsorberende schoe-

tijdens het opkomen van allerlei acute vormen van

nen bij heupen knieartrose.127

artritis, meestal gedurende de eerste 48 uur. Bij groepen patiënten met chronische artritis wordt geen ob-


jectief voordeel waargenomen. Oosterveld conclu-

Het gebruik van de stok kan in overleg met de patiënt

deert in een onderzoek naar de effecten van koude en

worden uitgeprobeerd bij patiëntprofiel A ter vermin-

warmtetherapie met 42 gezonde proefpersonen dat

dering van de belasting van het heup- of kniege-

bij koudetherapie zowel de oppervlakkige huidtempe-

wricht en ter pijnvermindering. En bij patiëntprofiel

ratuur als de gewrichtstemperatuur

dalen.118

Als bij

B en C ter vergroting van het zelfvertrouwen en ver-

ontstoken gewrichten de belangrijkste doelstelling

betering van het lopen. De fysiotherapeut heeft een

van fysiotherapie vermindering van pijn en stijfheid

signaalfunctie voor het gebruik van mogelijke andere

is kan kortdurende behandeling met koudetherapie

hulpmiddelen en simpele hulpmiddelen voor gebruik

zinvol zijn. Waarbij behandeling met koude lucht, bij

in huis, bijvoorbeeld een badstoel of extra leuningen.

voorkeur in combinatie met actieve oefeningen, effec-

De fysiotherapeut overlegt hierover met de huisarts

tiever is dan

ijsschilfers.119

Warmtetherapie wordt al-

en andere betrokken disciplines.

leen aangeraden wanneer de ontsteking relatief rustig is: warmte maakt de gewrichtsstructuur soepeler en

Het manueel teweegbrengen van articulaire bewe-

daarmee een oefentherapie gemakkelijker en minder

gingen

pijnlijk.120

In de systematische review van Hoving et al.79 is één

Van Wingerden waarschuwt dat de afrem-

ming van een ontsteking met koudetherapie zou kun-

studie opgenomen waarin het effect van mechanisch

nen leiden tot een verstoring van het natuurlijke ge-

intermitterende heuptractie wordt vergeleken met

nezingsproces en aanleiding kan geven tot een

placebo-tractie. De methodologische kwaliteit van de

verhoging van de ontstekingsreactie na de applica-

studie is echter laag, waardoor conclusies over de ef-

tie.121 Een volledig gefundeerde keuze ten aanzien

fectiviteit van heuptractie niet mogelijk zijn. In een

van adequate applicatie van koude is op basis van het

recent uitgevoerde RCT is het effect van manuele the-

verrichte onderzoek niet te maken. Op basis van

rapie in combinatie met oefentherapie onderzocht.128

theoretische overwegingen lijkt koudeapplicatie al-

Drieëntachtig patiënten met artrose van de knie wer-

leen van belang ter pijndemping in de acute fase.

den verdeeld in twee groepen. De interventie bestond uit manuele therapie voor knie en eventueel rug,


heup en enkel en een standaard oefenprogramma. De

In de richtlijn wordt alleen bij patiëntprofiel A bij pa-

controlegroep kreeg een placebo-ultrageluidbehande-

tiënten met knieartrose en een forse ontsteking van

ling van de knie. De auteurs concluderen dat de com-

het kniegewricht kortdurende koudetherapie ge-

binatie van manuele therapie met een oefenprogram-

noemd als eventuele behandelmogelijkheid.

ma positieve effecten heeft op pijn, functies, stijfheid

51.1005.03.01

25


en verbetering van loopafstand en het vertraagt of

schillende doelen kunnen worden nagestreefd. Ook

voorkomt mogelijk een indicatie voor een operatie.

de praktische consequenties van de verschillende ty-

Verder zijn geen studies gevonden waarin de effectivi-

pen zijn, in termen van tijd, benodigde hulpmidde-

teit van manuele therapie is onderzocht.

len en vaardigheden nogal verschillend. Educatie stelt hogere eisen aan de didactische vormgeving en aan


de benodigde hulpmiddelen dan informatieverstrek-

Er bestaat weinig evidentie voor het wel of niet uit-

king. Wanneer er bij een patiënt tekenen van ontken-

voeren van het manueel teweegbrengen van articulai-

ning of van non-acceptatie zijn, is dat een aanwijzing

re bewegingen. In consensus heeft de werkgroep be-

dat de hulpvraag van de patiënt voor een belangrijk

sloten het teweegbrengen van articulaire bewegingen

deel op het gebied van de begeleiding ligt. In dit geval

op te nemen in de richtlijn. Voor uitvoering wordt

dient overleg met de verwijzer plaats te vinden.

verwezen naar het handboek Extremiteiten.129 Stappen in voorlichtingsproces Voorlichtingsplan

Van der Burgt en Verhulst131 geven een overzicht van

Het voorlichtingsplan is op te vatten als een onder-

de in de gezondheidsvoorlichting gebruikte modellen

deel van het behandelplan. Het formuleren van het

en vertalen deze modellen naar een model van pa-

voorlichtingsplan start met een analyse van de voor-

tiëntenvoorlichting voor de paramedische praktijk.

lichtingsbehoefte tijdens de anamnese: wat weet de

Hierbij integreren ze het Attitude Sociale invloed en

patiënt over zijn aandoening en de behandeling; hoe

Eigen effectiviteit (ASE) determinantenmodel132 met

is de wijze van omgaan met klachten; weet de patiënt

het stappenmodel in de voorlichting van Hoenen.133

hoe deze kan worden verbeterd; en wat zijn de ver-

In het ASE-determinantenmodel wordt uitgegaan van

wachtingen van de patiënt en de partner ten aanzien

de vooronderstelling dat de bereidheid om van ge-

van de behandeling.

drag te veranderen bepaald wordt door een samenspel tussen Attitude (hoe kijkt de persoon zelf tegen de ge-

Dekkers130

onderscheidt vier deelfuncties aan patiën-

dragsverandering aan), Sociale invloed (hoe kijken

tenvoorlichting: informatie, instructie, educatie en

anderen tegen de gedragsverandering aan) en Eigen

begeleiding. Deze vierdeling kan worden opgevat als

effectiviteit (zal het wel, of zal het niet lukken). In het

een hiërarchische indeling:

stappenmodel in de voorlichting van Hoenen et al.

Informeren: het geven van feitelijke informatie

worden de stappen ‘open staan’, ‘begrijpen’, ‘willen’

aan de patiënt over zaken die met de ziekte, be-

en ‘doen’ onderscheiden. Met het oog op de parame-

handeling of verzorging te maken hebben.

dische praktijk voegen Van der Burgt en Verhulst hier

Instrueren: het geven van concrete richtlijnen of

nog twee stappen aan toe, namelijk: ‘kunnen’ en ‘blij-

voorschriften die de patiënt dient op te volgen ten

ven doen’. Om recht te doen aan de eigenheid van de

behoeve van de behandeling.

patiënt wordt in het model ‘de persoon’ toegevoegd.

Educatie geven: het zodanig uitleg geven over de

Van der Burgt en Verhulst benaderen voorlichting als

ziekte en de behandeling dat de patiënt de achter-

een proces, waarbij gedragsverandering een eindstap

gronden en de gevolgen daarvan leert begrijpen

is. Deze eindstap is niet te zetten als de voorgaande

en gaat inzien wat hijzelf kan doen om zijn ziekte

stappen niet zijn gezet. Achtereenvolgens dienen zes

onder controle te houden. Zelfzorgvaardigheden

stappen te worden doorlopen (zie tabel 6).

dienen eventueel te worden geoefend.

Begeleiden: het emotioneel ondersteunen van een

Belangrijk is dat tijdens de voorlichting, in alle stap-

patiënt, zodat hij zijn ziekte en de gevolgen daar-

pen, rekening wordt gehouden met de eigenschappen

van zo goed mogelijk kan verdragen en verwer-

en kenmerken van de patiënt (persoonsgebonden fac-

ken.

toren), zoals:

in elkaar overlopen. Het is belangrijk deze te onderscheiden om aan te geven dat met voorlichting ver-

26

‘Locus of control’: in welke mate denkt de patiënt invloed te kunnen uitoefenen op zijn levensloop.

In de praktijk zullen deze vier typen van voorlichting

Attributie: waaraan schrijft de patiënt de invloeden op zijn levensloop toe.

51.1005.03.01


Wijze van coping: hoe reageert de patiënt op be-

Behandelfrequentie en behandelduur

langrijke gebeurtenissen in zijn leven.

In de richtlijn wordt geadviseerd patiënten met artrose

Emotionele gesteldheid: de patiënt kan in sommi-

van heup en/of knie minimaal zes weken te behande-

ge situaties door zijn emotionele gesteldheid op

len. Van Baar35 heeft aangetoond dat de effecten van

dat moment niet openstaan voor de informatie.

oefentherapie kortdurend zijn. Het is van belang dat

Tevens kan de emotionele gesteldheid de manier

patiënten blijven bewegen en oefenen op het bereikte

bepalen waarop de patiënt met zijn ziekte en de

niveau. Van Baar geeft als aanbeveling de frequentie

behandeling omgaat.

van de behandelingen in de laatste fase van de therapie te verminderen zodat de patiënt over een langere

Per stap dient aandacht te worden gegeven aan de

periode kan worden begeleid. Een andere mogelijk-

problemen die de patiënt ervaart.

heid is de behandeling te vervolgen met nazorgsessies.

Dit model geeft hiermee inzicht in mogelijke oorza-

Dit wordt ook geadviseerd in de Engelse richtlijnen.2

ken van problemen met therapietrouw.

Hierdoor wordt de compliance vergroot en daarmee het positieve effect van oefentherapie versterkt.

Tabel 6. Toelichting bij de zes stappen in het voorlichtingsproces (Bron: Burgt en Verhulst, 1996)131 1. Open staan De fysiotherapeut sluit met het voorlichten aan bij de beleving, verwachting, vragen en zorgen van de patiënt. Belangrijke vragen zijn: wat houdt de patiënt het meeste bezig en welke zorgen belemmeren de patiënt om open te staan voor informatie over de gedragsverandering. 2. Begrijpen De informatie moet zodanig worden aangeboden dat de patiënt het begrijpt en het kan onthouden. Belangrijk is: niet te veel informatie per keer, wat moet eerst en welke informatie kan later, de boodschap (eventueel in een andere vorm) herhalen of uitleggen met hulp van hulpmiddelen (folders, video). De fysiotherapeut controleert of de patiënt de informatie inderdaad heeft begrepen. 3. Willen De fysiotherapeut inventariseert wat een patiënt (de)motiveert om iets te doen. Belangrijk hierbij is: welke voordelen heeft het oefenen voor de patiënt, ervaart de patiënt steun of druk van personen uit de nabije omgeving, heeft de patiënt het gevoel dat hij invloed op zijn situatie kan uitoefenen. De fysiotherapeut biedt ondersteuning en informatie over mogelijkheden en alternatieven. Er worden haalbare afspraken gemaakt. 4. Kunnen De patiënt moet in staat zijn om het gevraagde gedrag te kunnen uitvoeren. De benodigde functies en vaardigheden moeten worden geoefend. Belangrijk is dat wordt geïnventariseerd welke praktische problemen de patiënt verwacht en samen met de patiënt na te gaan hoe deze problemen kunnen worden opgelost. 5. Doen Dit omvat het daadwerkelijk uitvoeren van het nieuwe gedrag. De fysiotherapeut maakt met de patiënt heldere, concrete en haalbare afspraken en stelt concrete doelen. Indien mogelijk wordt positieve feedback gegeven. 6. Blijven doen De patiënt zal het gedrag na de behandeling moeten blijven vertonen. Tijdens de behandeling moet de fysiotherapeut met de patiënt bespreken of hij denkt dat hij daarin zal slagen. Belangrijk is dat wordt nagegaan wat moeilijk is voor de patiënt, wat stimulerend werkt en of er beloningen voor korte en lange termijn zijn. Wat helpt de patiënt om na terugval de draad weer op te pakken?

51.1005.03.01

27


Nazorg Voorbeelden van plaatselijke bewegings- en zelfmanagementprogramma’s speciaal ontwikkeld voor patiënten met artrose van heup en/of knie zijn: ‘Hup met de heup’89, ‘Omgaan met artrose’64, ‘Bewegen voor ouderen’ of activiteiten als ‘Bewegen in water’ (liefst in extra verwarmd water). Dankwoord Voor de totstandkoming van de KNGF-richtlijn is een bijzonder woord van dank aan de werkgroepleden op zijn plaats. Ook danken wij de referenten: drs. A. Engers, mw. dr. Y.F. Heerkens (NPi), dr. G.J.M.G. van der Heijden (iRv), dr. P.H.T.G. Heuts (revalidatiearts Hoensbroek), mw. drs. H.J. Veldhuizen (KNGF), drs. A.C.M. Romeijnders (NHG), prof.dr. J.S.A.G. Schouten (Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht), drs. A.L.J. Verhoeven (KNGF), ing. A.J.M. Weynman (‘ervaringsdeskundige’ Reuma Patiënten Bond) en dr. J.W.S. Vlaeyen (Universiteit Maastricht). Tevens worden alle fysiotherapeuten bedankt die hebben meegewerkt aan de controleslag in het werkveld en de richtlijn hebben becommentarieerd. Tot slot bedanken wij mevrouw J.A. Smit voor haar secretariële ondersteuning.

28

51.1005.03.01


BIJLAGE I Samenvatting therapeutisch proces: de patiëntprofielen, de daarbij horende probleemgebieden, behandeldoelen en verrichtingen Probleemgebieden

Subdoelen

Verrichtingen

1. Stoornissen

Afname pijn/hydrops

Informeren/adviseren met betrekking tot

samenhangend

afname stoornissen in

met actieve

bewegingsfuncties.

ontstekingsreactie Inzicht in belasting/ belastbaarheid gewricht.

belasting-belastbaarheid. Oefenen en sturen van functies met belasting binnen grenzen belastbaarheid gewricht. Eventueel verstrekken van en geven van instructies over hulpmiddelen. Koudetherapie (alleen bij knie). Eventueel TENS (alleen bij knie).

2. Pijn

Afname pijn. Inzicht belasting/ belastbaarheid gewricht. Toename belastbaarheid gewricht.

Informeren/adviseren met betrekking tot belasting-belastbaarheid. Oefenen en sturen van functies onder andere actief bewegen. Manueel teweegbrengen van articulaire bewegingen (onder andere tractie). Eventueel verstrekken van en geven van instructies over hulpmiddelen. Eventueel aanleggen mediale tape bij patellofemorale klachten. Eventueel TENS (alleen bij knie).

3. Stoornissen gerelateerd aan bewegen

Toename spierkracht.

Informeren/adviseren met betrekking tot bewegen.

Toename musculaire/

Oefenen en sturen van functies en activiteiten

actieve stabiliteit.

met opbouw in belasting (duur/intensiteit): onder

(exclusief

Verbetering coördinatie.

andere quadricepsoefeningen, flexie- en

angst voor

Toename mobiliteit

extensieoefeningen, looptraining.

bewegen)

(capsulogeen en myogeen).

Manueel teweegbrengen van articulaire bewegingen. Eventueel warmtetherapie als voorbehandeling voor oefentherapie.

4. Beperkingen in activiteiten

Afname beperkingen: o.a.

Informeren/adviseren met betrekking tot opbouw

hurken, knielen, bukken;

belasting-belastbaarheid en opbouw van belasting

lopen, traplopen; wassen,

in de tijd, met gebruikmaking van

kleden, toiletgebruik; afwassen, doen van de was, schoonmaken, koken.

gedragsgeoriënteerde principes. Stimuleren van activiteiten met opbouw in belasting (duur/intensiteit). Eventueel verstrekken van hulpmiddelen en geven van instructies over hulpmiddelen.

51.1005.03.01

29


5. Participatieproblemen

Zo optimaal mogelijke deelname aan huishouden, beroep, werkzaamheden, opleidingen, sport, hobby, recreatie.

Informeren/adviseren ten aanzien van deelname huishouden, beroep, enzovoort. Verder uitbouwen van het oefenen en sturen van activiteiten ten aanzien van ADL, sport, hobby, werk met opbouw van belasting (duur/intensiteit). Eventueel verstrekken van hulpmiddelen en geven van instructies over hulpmiddelen. Eventueel overleggen met betrokken disciplines en werkgever.

6. Inadequaat pijngedrag

Adequate wijze van omgaan met klachten.

Informeren/adviseren in relatie tot adequate wijze van omgaan met klachten; en met betrekking tot het nut van het blijven bewegen (eventueel in groepsverband). Oefenen van functies en activiteiten met geven van positieve feedback en geven van positieve bewegingservaringen. Aanleren van copingvaardigheden (eventueel in groepsverband). Omgeving beïnvloeden van barrière naar facilitator.

30

51.1005.03.01


Literatuur

20 Felson DT. Does excess weight cause osteoarthritis and, if so, why? Ann Rheum Dis 1996;55(9):668-70. 21 Vingård E. Osteoarthritis of the knee and physical load from oc-

1

Bijl D, Dirven-Meijer PC, Opstelten W, et al. NHG-standaard Niet-Traumatische Knieproblemen bij Volwassenen. Huisarts & Wetenschap 1998;41:344-50.

2

Scott DL. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of osteoarthritis of the hip and knee. J R Coll Physicians Lond 1993;27:391-6.

3

Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1995;38:1541-6.

4

Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthrits. Part I. Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995;38:1535-40.

5

Internationale Classificatie van het menselijk functioneren. ICIDH-2

6

Beta-2 voorstel. Geneva: WHO, Bilthoven: RIVM, 1999.

Bruin KM de. Artrose in Nederland. Ontwikkelingen in de kennis van de epidemiologie en etiologie en mogelijkheden voor preventie. Bilthoven: RIVM, 1994.

7

Schouten JSAG, Linden SJ van der. Artrose van de heup en knie. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997, Deel V. Meer J van der, Schouten JSAG, eds. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997:207-23.

8

9

Schouten JSAG. Artrose. In: Volksgezondheid Toekomst

cupation. Ann Rheum Dis 1996;5:677-84. 22 Vingård E, Alfredsson L, Goldie I, Hogstedt C. Occupation and osteoarthrosis of the hip and knee: a register-based cohortstudy. Int J Epidemiol 1991;20:1025-31. 23 Cooper C, Campbell L, Byng P, Croft P, Coggon D. Occupational activity and the risk of hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1996;55(0):682. 24 Cooper C, Inskip H, Croft P, et al. Individual risk factors for hip osteoarthritis: Obesity, hip injury, and physical activity. Am J Epidemiol 1998;147:516-22. 25 Vingård E, Alfredsson L, Malchau H. Osteoarthritis of the hip in women and its relationship to physical load from sports activities. Am J Sports Med 1998;26:78-82. 26 Spector TD, Harris PA, Hart DJ, et al. Risk of osteoarthritis associated with long-term weight-bearing sports. Arthritis Rheum 1996;39:988-95. 27 Hochberg MC. Prognosis of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1996;55:685-8. 28 Ledingham J, Dawnson S, Preston B, Miligan G, Doherty M. Radiographic progression of hospital referred osteoarthritis of the hip. Ann Rheum Dis 1993;52:263-7. 29 Schouten JSAG, Ouwenland FA van den, Valkenburg HA. A 12

Verkenning 1997, Deel I. Maas IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE, Poos

year follow up study in the general population on prognostic

MJIC, eds. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997:561-7.

factors of cartilage loss in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum

Maas IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE, Poos MJIC. Ontwikkelingen in de gezondheidstoestand: een overzicht. In: Volksgezondheid

Dis 1992;51:932-7. 30 Felson DT. The epidemiology of osteoarthritis: prevalence and

Toekomst Verkenning 1997, Deel I. Maas IAM, Gijsen R,

risk factors. In: Osteoarthritic Disorders. Kuettner KE, Goldberg

Lobbezoo IE, Poos MJIC, eds. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom,

VM (eds). Rosemont: American Academy of Orthopedic

1997. 10 Thoonen BPA, Knottnerus JA. Huidige en toekomstige prevalentie van chronische gewrichtsaandoeningen en osteoporose in de huisartspraktijk. Huisarts en Wetenschap 1991;34:369-72. 11 Hopman-Rock M, de Bock GH, Bijlsma JWJ, Springer MP, Hofman A, Kraaimaat FW. The pattern of health care utilization

Surgeons, 1994:13-24. 31 Ettinger WH, Davis MA, Neuhaus JM, Mallon KP. Long-term physical functioning in persons with knee osteoarthritis from NHANES

I: Effects of comorbid medical conditions. J Clin

Epidemiol 1994;47:809-15. 32 Hopman-Rock M, Odding E, Hofman A, Kraaimaat FW, Bijlsma

of elderly people with arthritic pain in the hip or knee. Int J

JWJ. Differences in health status of older adults with pain in the

Quality Health Care 1997;9:129-37.

hip or knee only and with additional conditions. J Rheumatol

12 Valk RWA van der, Dekker J, Boschman M. Basisgegevens extramurale fysiotherapie 1989-1992. Utrecht: NIVEL, 1995. 13 Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-14. 14 Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039-49. 15 Altman RD. The classification of osteoarthritis. J Rheumatol 1995;43:42-3. 16 Bock GH de. Peripheral osteoarthritis in family practice. Tijdschr Gerontol Geriatr 1996;27(2):67-72. 17 Bijl D. Diagnostiek van cox- en gonartrose in de huisartsenpraktijk. Artrose van heup en knie. ‘Wat moet ik ermee’. Nascholingscursus voor huisartsen. Utrecht: NIVEL, 1997. 18 Spector TD, Hart DJ, Doyle DV. Incidence and progression of os-

1997;24:2416-23. 33 Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Determinants of pain severity in knee osteoarthritis: effect of demographic and psychosocial variables using 3 pain measures. J Rheumatol 1999;26:1785-92. 34 Hopman-Rock M, Kraaimaat FW, Odding E, Bijlsma JWJ. Coping with pain in the hip or knee in relation to physical disability in community living elderly people. Arthritis Care & Res 1998;11(4):243-52. 35 Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subacute low back trouble. Spine 1995;20:722-8. 36 Dionne CE, Koepsell TD, Korff M van, Deyo RA, Barlow WE, Checkoway H. Predicting long-term functional limitations among back pain patients in primary care settings. J Clin Epidemiol 1997;50:31-43. 37 Hochberg MC. Epidemiologic considerations in the primary prevention of osteoarhritis. J Rheumatol 1991;18:1438-40.

teoarthritis in women with unilateral knee disease in the general

38 Schouten JSAG, Linden SJ van der. Effecten van interventies bij

population: the effect of obesity. Ann Rheum Dis 1994;53:565-8.

artrose. 1998. Achtergrondstudie bij: Schouten JSAG, Linden SJ

19 Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, et al. Obesitas and kneeos-

van der. Artrose van heup en knie. In: Meer J van der, Schouten

teoarthritis: The Framingham study. Ann Intern Med

JSAG. Volksgezondheid Toekomstverkenning 1997: Effecten van

1988;109;18-24.

zorg. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.

51.1005.03.01

31


39 Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ. Osteoarthritis. Symptoms and signs. In: Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. Moskowita RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992:255-61. 40 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994. 41 Fisher NM, Pendergast DR. Reduced muscle function in patients with osteoarthritis. Scan J Med 1997;29:213-21. 42 Lawrence RC, Everett DF, Hochberg MC. Arthritis. In: Health status and well-being of the elderly. National Health and Nutrition Examination Survey-I Epidemiologic Follow-up Study. CononiHuntley JC, Huntley RR, Feldman JJ. Oxford: Oxford University Press, 1990:136-51. 43 Dekker J, Boot B, Woude LHV van der, Bijlsma JWJ. Pain and Disability in Osteoarthritis: A review of biobehavioural mechanisms. J Behav Med 1992;15: 189-214. 44 Baar ME van, Dekker J, Lemmens JAM, Oostendorp RAB, Bijlsma JWJ. Pain and disability in patients with osteoarthritis of hip or knee: The relationship with articular, kinesiological and psychological characteristics. J Rheumatol 1998;25:125-33. 45 Baar ME van, Dekker J, Oostendorp RAB, et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with ostoarthritis of knee or hip: A randomised clinical trial. J. Rheumatol 1998;25:2432-9. 46 Hopman-Rock M. Living with arthritic pain in the hip or knee. Disability, health status, physical activity, coping with pain, quality of life, and health care utilization of community-living elderly people [proefschrift]. Universiteit Utrecht, mei 1997. 47 Vlaeyen JWS, Kole-Snijders A, Boeren RGB. Fear of movement: (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62(3):363-72. 48 Pincus T, Mitchell JM, Burkhauser RV. Substantial work disability ands earnings losses in individuals less than 65 with osteoarthritis: comparisons with rheumatoid arthritis. J Clin Epidemiol 1989;42:449-57. 49 Hopman-Rock M, Kraaimaat FW, Bijlsma JWJ. Quality of life in elderly subjects with pain in the hip or knee. Quality of life Research 1997;6:67-76. 50 Folkman S, Lazarus RS. An analysis of coping in a middle-aged community sample. J Health Soc Behav 1980;21:85-98. 51 Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Karoly P. Coping with chronic pain: a critical review of the literature. Pain 1991;47:249-8. 52 Dekker J, Mulder PH, Bijlsma JWJ, Oostendorp RAB. Exercise Therapy in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis: a review. Adv Behav Res Ther 1993;15:211-38. 53 Panush RS, Inzinna JD. Recreational activities and degenerative joint disease. Sports Med 1994;17:1-5. 54 Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Eek H van. Chronische pijn en revalidatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. 55 Hagenaars L, Bos J, Bernards N. Het psychologisch begrippenkader in het kader van het MDBB-model. Issue 2000;1:11-5.

60 Oostendorp RAB, Ravensberg CD van, Wams HWA, Heerkens YF, Hendriks HJM. Fysiotherapie: wat omvat het? Bijblijven 1996;12:17-39. 61 Ravensberg CD van, Oostendorp RAB, Heerkens YF. Diagnostiek, basis voor behandelplan en evaluatie. In: Vaes P, Aufdemkampe G, Dekker JB den, Ham I van, Smits-Engelsman B, eds. Jaarboek Fysiotherapie/kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum;1997:302-25. 62 Köke AJA, Heuts PHTG, JS Vlayen, Weber WEJ. Meetinstrumenten chronische pijn. Deel 1 functionele status. Maastricht: Pijn Kennis Centrum, Academisch ziekenhuis Maastricht, 1999. 63 Jensen MP, Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: Turk DC, Melzack R, eds. New York: The Guilford Press, 1992:135-51. 64 Tak ECPM, Hopman-Rock M, Westhoff MH, Eck-van Hell L van. Omgaan met artrose van de knie en/of heup. Leiden: TNO, 1999. 65 Hopman-Rock M, Westhoff MH. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 2000. In press. 66 Carlsson AM. Assesment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983;16:87101. 67 Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;1127-31. 68 Miller MD, Ferris G. Measurement of subjective phenomena in primary care research: The visual analogue scale. Fam Pract Res J 1993;13:15-24. 69 Waterfield J, Sim J. Clinical assessment of pain by the visual analogue scale. Br J Ther Rehabil 1996;3:94-7. 70 Wevers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinial phenomena. Res Nurs Health 1990;13:227-36. 71 Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Scand J Rheumatol 1987;65:85-9. 72 Lequesne MG, Samson M. Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol 1991;18:16-8. 73 Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee. J Rheumatol 1997;24:779-81. 74 Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine, I Diagnosis of Soft Tissue lesions. 8th ed. London, England: Baillière Tindall, 1982. 75 Hayes KW, Peterson MGE, Falconer J. An examination of Cyriax’s passive motion tests with patients having osteoarthritis of the knee. Phys Ther 1994;74(8):697-709. 76 Bijl D, Dekker J, Baar ME van, Oostendorp RA, Lemmens AM, Bijlsma JW, Voorn TB. Validity of Cyriax’s concept capsular pattern for the diagnosis of osteoarthritis of hip and/or knee. Scand J Rheumatol 1998;27(5):347-51. 77 Baar ME van. Exercise therapy is effective in patients with osteoarthritis of hip or knee: a systematic review of randomised clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42:1361-9.

56 Härkäpää K, Järvikoski A, Vakkari T. Associations of locus of con-

78 Puet DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and non-

trol beliefs with pain coping strategies and other pain-related

invasive therapies for hip and knee osteoarhritis. Ann Intern

cognitions in back pain patients. 1994;51-63. 57 Waddell G, Nachemson AL, Phillips RB. ‘The back pain revolution.’ Edingburgh: Churchill Livingstone, 1998. 58 Brouwer T, Nonhof-Boiten JC, Uilreef-Tobi FC. Diagnostiek in fysiotherapie. Proces en denkwijze. Utrecht: Bunge, 1995. 59 Hendriks HJM, Oostendorp RAB, Bernards ATM, Ravensberg CD van, Heerkens YF, Nelson RM. The diagnostic process and indica-

32

Med 1994;121:133-40. 79 Hoving JL, Heijden GJMG van der. Fysiotherapie bij heupklachten: Systematische review van klinisch effectonderzoek. Ned T Fysiother 1997;107:2-7. 80 Mantia La K, Marks R. The efficacy of aerobic exercise for treating osteoarthritis of the knee. J Physiotherapy 1995;23(2):23-30. z81 Marks R. Quadriceps strength training for osteo-arthritis of the

tion for physiotherapy: a prerequisite for treatment and outco-

knee: a literature review and analysis. Physiotherapy

me evaluation. Physical Ther Rev 2000. In press.

1993;79(1):13-8.

51.1005.03.01


82 Semble EL, Loeser RF, Wise CM. Therapeutic exercise for rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 1990;20:32-40. 83 McCarthy CJ, Oldham JA. The effectiveness of exercise in the treatment of osteoarthritic knees: a critical review. Phys Ther Rev 1999;4:241-50. 84 Ettinger WH, Burnst R, Messier SP, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. JAMA 1997;277:25-31. 85 Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, Peterson MGE, Gutin B, Charlson ME. Supervised fitness walking in patients with osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 1992;116:529-34. 86 Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson S, Kay DR. Efficacy of

104 Winter F. De Pijn de Baas. Soest: RuitenbergBoek, 2000. 105 Gezondheidsraad. De effectiviteit van fysische therapie; elektrotherapie, lasertherapie, ultrageluidbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999. 106 Heijden GJMG van der, Torenbeek MA, Windt DAWM, Hidding A, Dekker J, Bouter LM. Transcutaneous electrotherapy for musculoskeletal disorders: A systematic review. In: De effectiviteit van fysische therapie, elektrotherapie, lasertherapie, ultrageluidbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999. 107 Windt DAWM, Heijden GJMG van der, Berg SGM, et al. Effectiviteit van ultrageluidbehandeling voor aandoeningen van het bewegingsapparaat: een systematische review. Ned T Fysiother 1999;109:14-23. 108 Bie RA de, Pluijm SMF, Kerkckhoffs MR, et al. Lasertherapy in

physical conditioning exercise in patients with rheumatoid ar-

musculoskeletal and skin disorders: A systematic review. In: de

thritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989;32:1396-405.

effectiviteit van fysische therapie, elektrotherapie, lasertherapie,

87 Fransen M, Margiotta E, Edmonds J. A revised group exercise program for osteoarthritis of the knee. Physiother Res Int 1997;2:30-41. 88 Røgind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, Moller HC, Frimodi-Moller H, Bliddal H. The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1421-7. 89 Staats PGM, Westhoff MH, Tak ECPM, Chin A Paw JMM. ‘Hup met de heup’: een advies- en trainingsprogramma voor mensen met heupartrose. Leiden: TNO, 1999. 90 Bunning RD, Materson RS. A rational program of exercise for patients with osteoarthrits. Semin Arthritis Rheum 1991;21:33-43. 91 Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999;80:1-13. 92 Hopman-Rock M, Hell L van. Omgaan met artrose aan heup en/of knie. In Beweging 1995;26-27. 93 Clarke AK. Effectiveness of rehabilitation in arthritis. Clin Rehabil 1999;13:51-62. 94 Sullivan T, Allegrante JP, Peterson MGE, Kovar PA, MacKenzie CR. One-year follow-up of patients with osteoarthritis of the knee who participated in a program of supervised fitness walking and supportive patient education. Arthritis Care Res 1998;11:228-33. 95 Sluys EM. Patient education in physical therapy, Proefschrift. Utrecht: NIVEL, 1991. 96 Knibbe NE, Wams HWA. Met patiëntenvoorlichting methodisch werken aan therapietrouw. Ned T Fysiother 1994;44-51. 97 Fernandez E, Turk DC. The utility of cognitive coping strategies for altering pain perception: a meta-analysis. Pain 1989;38:12335. 98 Lorig K, Konkol L, Gonzalez V. Arthritis patient education: a review of the literature. Patient Education Counseling 1987;10:252. 99 Hawley DJ. Psycho-educational interventions in the treatment of arthritis. Baillières Clin Rheumatol 1995;9:803-23. 100 Mullen PD, Laville EA, Biddle AK, Lorig K. Efficacy of psychoeducational interventions on pain, depression and disability in people with arthritis: A meta-analysis. J Rheumatol 1987;14:33-9. 101 Hirano PC, Laurent DD, Lorig K. Arthritis patient education studies, 1987-1991: a review of the literature. Patient Education Counseling 1994;24:9-54. 102 Schrameyer F. Phychosociale interventies bij chronische zieken. Zoetermeer: Nationale Commissie Chronisch Zieken, 1994. 103 Baar ME van. Effectiveness of exercise therapy in osteoarthritis of hip and knee. Proefschrift. Universiteit Utrecht, 1998.

51.1005.03.01

ultrageluidbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999. 109 Grimmer K. A controlled double blind study comparing the effects of strong burst mode tens and high rate tens on painful osteoarthritic knees. Australian Physiother 1992;38:49-56. 110 Smith CR, Lewith GT, Machin D. TNS and osteo-arthritic pain. Preliminary study to establish a controlled method of assessy transcutaneous electrical stimulation as a treatment for the pain caused by osteo-arthritis of the knee. Physiotherapy 1983;69:266-8. 111 Zizic TM, Hoffman KC, Holt PA, et al. The treatment of osteoarthritis of the knee with pulsed electrical stimulation. J Rheumatol 1995;22:1757-61. 112 Nyholm Gam A, Johansson F. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain 1995;63:85-91. 113 Bie RA de, Verhagen AP, Lenssen AF, et al. Efficacy of 904 nm laser therappy in the manegment of musculoskeletal disorders: a systematic review. Phys Ther Rev 1998;3:59-72. 114 Beckerman H, Bie RA de, et al. The efficacy of lasertherapy for musculoskeletal and skin disorders: a criteria-based meta-analysis of randomized clinical trials. Phys Ther 1992;72:483-91. 115 Nyholm Gam A, Thornsen H, Lonnberg F. The effect of low-level lasertherapy om musculoskeletal pain: a meta-analysis. Pain 1993;52:63-6. 116 Marks R, Palma F. Clinical efficacy of low power laser therapy in osteoarthritis. Physiother Res Internat 1999;4:141-57. 117 Mens JMA. Koudetherapie bij arthritis. Geneeskd & Sport 1989;22:169-71. 118 Oosterveld FGJ, Rasker JJ. Effects of local heat and cold treatment on surface and articular temperature of arthritic knees. Arthritis & Rheumatism 1994;37(11):1578-82. 119 Oosterveld FGJ. Heat and cold treatment in rheumatic diseases. Proefschrift. Enschede: Medisch Spectrum Twente, 1994. 120 Oosterveld FGJ, Rasker JJ. Treating arthritis with locally applied heat or cold. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1994;24:110. 121 Wingerden BAM van. IJstherapie in de sport. Indicatie of contraindicatie? Kine 2000. 1993;1:19-22. 122 Hicks J, Gerber LH. Rehabilitation in the management of patients with osteoarthritis. In: Osteoarthritis, diagnosis and medical/surgical management. Moskowitz RW (Eds). Philadelphia: Saunders, 1992:427-64. 123 Neumann DA. Biomechanical analysis of selected principles of hip joint protection. Arthritis Care Res 1989;2:146-55. 124 Sasaki T, Yasuda K. Clinical evaluation of the treatment of osteoarthritis knee with a wedged insole. Clin Orthop Rel Res 1987;221:181-7.

33


125 Yasuda K, Sasaki T. The mechanisms of treatment of osteoarthritis of the knee with wedges insole. Clin Orthop 1987;215:162-72. 126 Rubin G, Dixon M, Danisi M. Prescription procedures for knee orthosis and knee-ankle-foot orthosis. Orthotics Prosthetics 1977;31:15. 127 Voloshin D, Wosk J. Influence of artificaial shock absorbers on human gait. Clin Orthop Rel Res 1981;160:52-6. 128 Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL et al. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. Ann Internal Med 2000;132(3):713-81. 129 Mink AJF, Veer HJ ter, Vorselaars JAC. Extremiteiten: functie-onderzoek en manuele therapie. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1990. 130 Dekkers F. Patiëntenvoorlichting: de onmacht en de pijn. Baarn: Ambo, 1981. 131 Burgt M van, Verhulst F. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. 132 Kok GJ, Oostreen T. Modellen ter verklaring van gezondheidsgedrag. Mogelijkheden van het Fishbein & Ajzenmodel en het Health Belief model voor de GVO. GVO en preventie 1987;2. 133 Hoenen JAJH, Tielen LM, Willink AF. Patiëntenvoorlichting stap voor stap: suggesties voor de huisarts voor de aanpak van patiëntenvoorlichting in het consult. Utrecht: Uitgeverij voor gezondheidsbevordering, Stichting O & O, 1988. 134 Leeuwen YD van. De ervaringskennis van huisartsen. Huisarts & Wetenschap 1998;41(2):80-4. 135 Hopman-Rock M, Westhof MH. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip or knee. Journal of Rheumatology 2000; 27(8): 1947-54.

34

51.1005.03.01

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

Uitgave

Correspondentieadres

Maart 2001

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

51.1005.03.01

ISSN

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Maart 2001

KNGF-richtlijn

Artrose heup-knie

Diagnostisch proces Verwijsgegevens

Artrose van heup en/of knie aanvullende gegevens: medicijnadvies, co-morbiditeit

▲ Anamnese

Inventarisatie: - hulpvraag/belangrijkste klachten van de patiënt - gezondheidsprobleem qua aard, beloop en prognose (inclusief wijze van omgaan met klachten) - status praesens Vastleggen ernst/draaglijkheid pijn m.b.v. VAS en functies/activiteiten m.b.v. Algofunctional Index.

▲ Lichamelijk

Inspectie:

- vorm-/standsverandering knie-/heupgewricht, bekken, wervelkolom - omvangsverschil ten opzichte van andere been

onderzoek Palpatie:

- zwelling, temperatuur, synoviale verdikking (artritis knie), palpatie pijnlijk? - spiertonus lumbale extensoren, heupadductoren (atrose heup)

Functie

- beoordelen van functies aangedane en niet-aangedane been

onderzoek: - beoordelen van activiteiten - beoordelen van wijze van omgaan met klachten Vastleggen gegevens m.b.v. meetinstrumenten (bijvoorbeeld goniometer, handheld-dynamometer).

▲ Analyseproces •

Welk probleemgebied(en) staat op de voorgrond: stoornissen samenhangend met (actieve) ontstekingsreactie; pijn; vermindering van functies gerelateerd aan bewegen; beperkingen in activiteiten; participatieproblemen; inadequaat pijngedrag?

•

In welk patiëntprofiel past de patiënt (A,B of C)?

•

Wat is de prognose?

•

Zijn de aanwezige probleemgebieden beïnvloedbaar door fysiotherapie?

•

Is de patiënt gemotiveerd voor therapie?

▲

Ja

Nee

▲

Is er een indicatie voor fysiotherapie?

Overleg met verwijzer

▲

Ja

Waarin wijkt het af?

Ja

▲

51.1005.03.01

Nee

▲

Kan er worden behandeld volgens KNGF-richtlijn?

Opstellen behandelplan Voor verdere uitwerking van het therapeutisch proces: zie patiëntprofielen A, B en C

KNGF-richtlijn

Artrose heup-knie

Maart 2001

Therpeutisch proces Stoornissen samen-

3. Stoornissen bewegen

hangend met actieve ontstekingsreactie 2.

Eventueel:

6.

Inadequaat

6. Inadequaat

pijngedrag

pijngedrag

▲

Chronisch/langdurige klachten

Stoornissen

4.

Activiteiten

gerelateerd aan

5.

Deelname aan

bewegen

▲

▲

belastbaarheid

▲

4.

Activiteiten

2.

Pijn

▲

6.

Evt. adequaat

2.

Belastbaarheid

huishouden, beroep, etc. 6.

▲

pijngedrag

pijngedrag

▲

▲ ▲

▲

▲ 1-2. Informeren/adviseren

3-4. Informeren/adviseren

4-5. Informeren/adviseren

1-2. Sturen/oefenen van

3.

4-5. Stimuleren van

functies en activiteiten 1-2. Evt. hulpmiddelen

Stimuleren van functies met opbouw

activiteiten met

in belasting

opbouw in belasting

Stimuleren van

en verder uitbouwen

1.

Evt. TENS

1.

Evt. koudetherapie

activiteiten met

2.

Evt. tractie ter pijn

opbouw in belasting

6.

Evt. gebruikmaken

4. ▲

6.

van gedragsgeoriënteerde principes

t.a.v. ADL, sport, etc. 6.

Gebruikmaken van

Evt. gebruikmaken

gedragsgeoriënteerde

van gedragsgeoriën-

principes

teerde principes 3.

5.

Evt. tracties/translaties ter beweeglijkheid

Evt. overleg met werkgever e.a. disciplines

4-5. Evt. hulpmiddelen

3-4. Evt. hulpmiddelen

▲

▲

▲ -

anamnese

-

VAS

-

observaties van bewegingen en

-

Algofunctional Index

activiteiten 51.1005.03.01

▲

Adequaat

Evt. adequaat pijngedrag

Evaluatie

▲

▲

6.

Verrichtingen

C

▲

▲ 1-2. Inzicht belasting/

gewricht

Inadequaat pijngedrag

klachten

3.

Stoornissen ontstekingsreactie

6.

▲

1.

Participatieproblemen

B Episodische

Actieve ontstekingsreactie

Doelen

5.

activiteiten

Eventueel:

A

activiteiten

4. Beperkingen in

Pijn

Beperkingen in

▲

Patiëntprofiel

4.

(exclusief angst)

▲

1.

▲

Probleemgebieden

-

metingen (m.b.v. goniometer, handheld – dynamometer)

jaargang111

Recommend Documents