jaargang108

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie nummer1/jaargang108

KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie


KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel R.A. de BieI, H.J.M. HendriksII, A.F. LenssenIII, S.R. van Moorse1IV, K.W.F. OprausV, W.F.A. RemkesVI, R.A.H.M. SwinkelsVII

Inleiding

richtlijn Acuut Enkelletsel van het Koninklijk

Deze richtlijn omvat het fysiotherapeutisch diagnos-

Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

tisch en therapeutisch proces, inclusief de secundaire

Uitgangspunt voor de richtlijn is dat het onderzoek

preventie, van een traumatisch letsel van het laterale

en de behandeling plaatsvinden tussen 0-6 weken na

kapsel-bandapparaat van de enkel (‘Acuut

het ontstaan van het letsel. De ideale situatie voor

Enkelletsel’). De in de richtlijn gemaakte keuzen wor-

toepassing van deze richtlijn is als de instroom plaats-

den toegelicht in de ‘Verantwoording en toelichting’.

vindt in de acute fase: 0-5 dagen na het letsel. Tijdens

Deze richtlijn kan worden gezien als een beroeps-

de intake wordt bepaald in welke fase van het herstel

specifieke invulling van de transmurale richtlijn

de patiënt verkeert, gerelateerd aan de verschillende

over diagnostiek en behandeling van het acute enkel-

fasen van het natuurlijke beloop van het herstelpro-

letsel, die door een werkgroep van medisch specialis-

ces (tabel 1) én gerelateerd aan de duur van de klach-

ten, huisartsen en fysiotherapeuten, onder auspiciën

ten vanaf het moment van het trauma op het moment

van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de

van instroom.

Intercollegiale Toetsing werd ontwikkeld. De door het

Het doel van het diagnostisch proces is een indruk te

CBO geformuleerde richtlijnen (‘Consensus Acuut

krijgen over de ernst, de aard en de mate van beïn-

Enkelletsel’) zijn, voor zover relevant voor het fysio-

vloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. De cen-

therapeutisch handelen, in overeenstemming met de

trale vraag is of er sprake is van een ‘normaal’ herstel-

Tabel 1. De te onderscheiden fasen in een ‘normaal’ herstelproces en de hieraan gerelateerde fasen in het therapeutisch proces. Fase

Weefselherstelfase

Therapeutische fase

1.

Ontstekingsfase: letsel is 0-3 dagen geleden opgetreden

Therapeutische fase 1

2.

Proliferatiefase: letsel is 410 dagen geleden opgetreden


3.

Vroege remodelleringsfase: letsel is 11-21 dagen geleden opgetreden


4.

Late remodelleringsfase: letsel is ca. 3-6 weken geleden opgetreden

(Integratiefase) Therapeutische fase 4 (Transferfase 1*) 5.

Transferfase 2**

*

Transferfase 1: gewenste belastbaarheid in ADL en werk

**

Transferfase 2: gewenste belastbaarheid bij hoog of (top)sportniveau

I II

Rob de Bie, fysiotherapeut/klinisch epidemioloog. Vakgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht (voorzitter) Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog. Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Arnersfoort (projectgroep centrale richtlijnen)

III

Ton Lenssen, fysiotherapeut. Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Maastricht

IV

Steven van Moorsel, fysiotherapeut. Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis (St. Radboud) Nijmegen

V

Karel Opraus, fysiotherapeut. Wijkgezondheidscentrum ‘de Akkers’, Spijkenisse

VI

Wienand Remkes, fysiotherapeut/docent fysiotherapie. Afdeling Fysiotherapie, Hogeschool Arnhem en Nijmegen

VII

Raymond Swinkels, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper. Praktijk voor Fysiotherapie ‘Coevering’ Geldrop. Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort (secretaris)

51.1001.10.02

1


proces of van een afwijking in het herstelproces

ten met een ‘acuut enkelletsel’ door huisarts of

(vertraagd), waarbij wordt getracht antwoord te krij-

medisch specialist. Er wordt in verwijzende en terug-

gen op de vraag of de indicatiestelling ‘fysiotherapie’

verwijzende zin samengewerkt met deze disciplines.

terecht is. De centrale doelstelling van het therapeu-

De verwijzing dient medische verwijsgegevens te

tisch zorgverleningsproces is het verbeteren van

bevatten die wijzen op een letsel van het laterale

functies, vaardigheden en (sociale) participatie. Het

kapsel-bandapparaat van de enkel. Gegevens van

therapeutisch proces is analoog aan de te onderschei-

eventueel toegevoegd onderzoek dienen bijgevoegd

den fasen van het ‘normale’ herstelproces uitgewerkt.

te zijn.

In principe voorziet de richtlijn niet in onderzoek en/of behandeling van patiënten met een letsel dat

Diagnostisch proces

langer dan 6 weken geleden is opgetreden. Bovendien

Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces, aange-

is er in de opzet van de richtlijn van uitgegaan dat er

vuld met medische verwijsgegevens, moet antwoord

sprake is van een zuiver inversieletsel van de enkel

geven op de vraag of de (oorzakelijke en) belemme-

met dientengevolge een laesie van het laterale kapsel-

rende factoren die hebben geleid tot de door de pa-

bandapparaat. In geval er verdenking bestaat op uit-

tiënt aangegeven en de door de fysiotherapeut gecon-

gebreidere letsels dan een laterale kapsel-bandlaesie is

stateerde gezondheidsproblemen, beïnvloedbaar zijn

nader diagnostisch onderzoek geïndiceerd, zonodig in

door fysiotherapie.

overleg met de verwijzer, en kan de behandelstrategie

De volgende gegevens zijn van belang voor het bepa-

(en de verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn

len van de ernst en de prognose van het letsel van het

voorgestelde behandeling.

kapsel-bandapparaat van de enkel.

Epidemiologische gegevens

Anamnese

Voorzichtige schattingen voor Nederland wijzen op

Oorzakelijke factoren:

een jaarlijkse incidentie van 575.000 letsels van het

•

Is er sprake geweest van een inversietrauma?

kapsel-bandapparaat van de enkel. Ruim 85% van alle

•

Hoe is het trauma ontstaan?

laesies wordt veroorzaakt door een inversietrauma

•

Is er sprake van een recidief letsel? Zo ja, hoe lang

waarbij het ligamentum talofibulare anterius is aan-

geleden en hoe was het herstel?

gedaan. Uit de Continue Morbiditeits Registratie blijkt dat

Het beloop in de tijd:

jaarlijks 240.000 letsels bij de huisarts worden gemeld.

•

Deze verwijst ca. 60.000 letsels naar de fysiotherapeut en ca. 9500 letsels naar de medisch specialist. Voor ca.

den? •

24.000 letsels wordt een röntgenonderzoek aangevraagd. Doelgroep

Hoe lang geleden heeft het trauma plaatsgevonWelke maatregelen heeft de patiënt genomen (koelen, compressie, elevatie en rust)?

•

Is de pijn direct na het trauma ontstaan?

•

Hoe is het verloop van de pijn geweest?

•

Wanneer is de zwelling ontstaan? Snel of lang-

De centrale richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten

zaam?

werkzaam in de eerste en tweede lijn. Scholing in

•

Hoe was het beloop van de zwelling in de tijd?

bandageren/tapen is vereist voor een adequate

•

Hoe was het beloop van de regionale belastbaar-

uitvoering van de richtlijn. Verwacht wordt dat de

heid in de tijd?

therapeut kennis heeft van (de verschillende fasen van) het herstelproces, van het oefenen en sturen van

Inventarisatie van de klachten/status praesens:

functies en vaardigheden en het enkelletsel adequaat

•

Is er momenteel sprake van pijn bij belasting?

kan ondersteunen door middel van het bandageren

•

Is de steunfunctie van de voet momenteel

en/of tapen en ervaring heeft met enkelbraces.

verminderd? •

Verwijzing De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiën-

2

In welke mate kan de patiënt de enkel belasten tijdens a ADL, b werk en c sport?

•

Is er sprake van relevante nevenpathologie?

51.1001.10.02


Inspectie

onderbreking van de continuïteit van de spier

•

Waar wordt de pijn aangegeven?

en/of pees.

•

Waar bevindt zich de zwelling? Welke kleur heeft deze?

Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op

•

Is er momenteel sprake van lichte, matige of forse

een uitgebreider letsel geven zijn:

zwelling?

•

hyper- of hypomobiliteit van de enkel;

Zijn er standsafwijkingen ten opzichte van het

•

pijn aan de mediale zijde (‘kissing pain’/osteo-

•

onderbeen? •

chondraal letsel).

Zijn er standsafwijkingen van het onderbeen inver-

Bij verdenking op een fractuur, spier- en/of peesletsel

gelijking met de niet-aangedane voet/enkel?

of uitgebreidere pathologie wordt terugverwezen of overleg gepleegd met de verwijzer, die alsnog aanvul-

Functieonderzoek

lende diagnostiek kan verrichten c.q. aanvragen om

•

vervolgens het te voeren beleid te bepalen.

Actief bewegingsonderzoek, waarbij wordt gevraagd naar de mogelijkheid van plantair- en dorsaalflexie van de voet.

Aandachtspunten

•

In welke mate kan de voet worden belast?

Een ‘normaal’ herstelproces leidt tot functieherstel in

•

Is de patiënt in staat op één been te staan?

zes tot acht weken, sporthervatting in acht tot twaalf

•

Beoordeling van evenwichtsreacties in vergelijking

weken en een restloze genezing. Lopen zal in de mees-

met de niet-aangedane zijde en tijdens het lopen.

te gevallen weer mogelijk zijn binnen 1 tot 2 weken. Indien dit niet het geval is, dienen belemme-

Palpatie en differentiaaldiagnostiek

rende factoren te worden opgespoord. Bij een inversie-

Palpatie is uitsluitend van belang in het kader van dif-

trauma valt in dit kader te denken aan relevante

ferentiaaldiagnostische overwegingen.

nevenpathologie die ‘normaal’ herstel belemmert,

Bij het acute enkelletsel kan een fractuur optreden. De

een sterk ‘uit de hand gelopen ontstekingsreactie’of

werkgroep adviseert om voor de fractuurdiagnostiek in

niet te verklaren pijn die de patiënt op geen enkele

de acute fase (de periode direct na het trauma tot 4-5

manier onder controle heeft, onvoldoende aanpassing

dagen erna) de ‘Ottowa Ankle Rules’ te hanteren.

van het houdings- en bewegingsgedrag van de patiënt

Volgens deze regels is er een indicatie voor röntgen-

(relatieve of absolute overbelasting), een

diagnostiek van de enkel als de patiënt:

recidief en/of een pre-existent instabiele enkel.

• •

niet in staat is de enkel te belasten (vier stappen 2x2 lopen);

Functiescore

pijn aangeeft bij palpatie op de dorsale zijde van

De functiescore stelt de fysiotherapeut in staat een

één of beide malleoli.

prognose te geven omtrent de te verwachten herstel-

Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op

tijd van het letsel (tabel 2). Tevens kan hiermee een re-

een fractuur geven, zijn:

ferentiewaarde omtrent het genezingsproces van de

•

asdrukpijn in de voorvoet of de hiel;

patiënt gedurende het herstelproces worden verkregen

•

drukpijn op het verloop van de fibula (de zoge-

(in figuur 1, zie IV ‘Verantwoording en toelichting’,

naamde maisonneuf-fractuur);

worden referentiewaarden voor sporters en niet-spor-

drukpijn op het kopje van het os metatarsale V

ters gegeven). Een score van >40 punten bij instroom

(avulsiefractuur).

betekent dat verwacht mag worden dat de patiënt bin-

•

Kleine avulsiefracturen hebben in het merendeel van

nen 14 dagen in staat is de normale alledaagse

de gevallen geen consequentiesvoor het te voeren be-

activiteiten uit te voeren. Deze patiënten (met een

leid. Het vermogen de voet te kunnen belasten na het

licht letsel) zijn zeer snel in staat met een redelijk

trauma maakt de kans op een fractuur aanzienlijk klei-

patroon te lopen. In de meeste gevallen is er sprake

ner en is een gunstig teken voor de ernst van het letsel

van geringe zwelling en geringe pijn tijdens het lopen.

en het beloop van het herstel.

Deze lichte letsels behoeven in het algemeen geen

Onderzoeksbevindingen die verdenking geven op

fysiotherapeutische behandeling, uitgaande van een

spier- en/of peesletsels zijn:

normaal beloop van het herstel. De ernstige(r) letsels

•

(≤ 40 punten) dienen behandeld/begeleid te worden.

onvermogen tot aanspanning door pijn of door

51.1001.10.02

3


Tabel 2. Functiescore Functiescore ≤ 40 punten: maak bij een ‘normaal’ Pijn

verlopend herstelproces 1x per week een afspraak om

- geen pijn

35

de tape te vernieuwen, het herstelproces te evalueren en

- pijn tijdens of na sport

30

behandel volgens de richtlijn. Bij een afwijkend herstel-

- pijn bij hardlopen op oneffen terrein

25

proces dient mende belemmerende factoren op te sporen

- pijn bij hardlopen op effen terrein

20

en aan te geven of deze beïnvloedbaar zijn door fysio-

- pijn bij lopen op oneffen terrein

15

therapie (eventueel de behandelfrequentie aanpassen).

- pijn bij lopen op effen terrein

10

- pijn bij gewicht nemen op de aangedane voet

5

Functiescore > 40 punten: licht letsel behoeft in het

- constante pijn in rust

0

algemeen geen therapeutische behandeling. Eventueel tapen + controle afspraak. Behandeling is afhankelijk

Dynamische stabiliteit

van de individuele doelstellingen van de patiënt.

- nooit zwikneiging

25

- af en toe zwikneiging

20

- frequent zwikneiging tijdens sport

15

- af en toe zwikneiging tijdens ADL

10

- frequent zwikneiging tijdens ADL

5

De centrale doelstelling van het diagnostisch proces is

- zwikneiging bij iedere stap

0

antwoord te krijgen op de vraag of de verwijzing

Analyseproces en behandelplan

‘fysiotherapie’ terecht is. Tijdens het analyseproces worden de indicatiestelling ‘fysiotherapie’ en de

Belasting - huppen is mogelijk op 1 been

20

prognose betreffende het functieherstel geëxpliciteerd.

- tenenstand is mogelijk op 1 been

15

De volgende vragen dienen beantwoord te worden:

- stand op 1 been is volledig belast mogelijk

10

•

weefsels/organen zich momenteel?

- staan is partieel belast mogelijk (bi-pedaal staan) 5 - belasting is niet mogelijk

0

In welke fase van herstel bevinden de aangedane

•

Zijn de fysiotherapeutische bevindingen in overeenstemming met het beloop van een ‘normaal’

Zwelling

herstelproces?

- geen zwelling

10

- lichte zwelling

6

trauma) in overeenstemming met de aangegeven

- matige zwelling

3

fasering in de tijd van een ‘normaal’ herstelpro-

- ernstige zwelling

0

ces?

•

• Looppatroon - hardlopen is mogelijk

Is de duur van de klachten (de tijdsperiode na het

Is het verloop van het herstel van het enkelletsel tot nu toe ‘normaal’, of is er sprake van een afwij-

10

king in het herstel (vertraagd herstel)?

- correct lopen is mogelijk

6

- licht mankend lopen

3

stel (de te verwachten hersteltijd; wel of geen

- ernstig mankend lopen

0

fysiotherapeutische behandeling/begeleiding)?

•

Wat is de prognose (zie functiescore) van het her-

Indien er sprake is van een afwijkend herstelproces zijn de volgende vragen van belang: Totaal

___

•

Zijn op dit moment de lokale voorwaarden voor herstel aanwezig en zijn de lokale ‘belemmerende’ factoren voor het herstel beïnvloedbaar door fysiotherapie?

•

Zijn op dit moment de algemene voorwaarden voor herstel aanwezig en zijn de algemene belemmerende’ factoren voor het herstel beïnvloedbaar door fysiotherapie?

4

51.1001.10.02


Tabel 3. De mate van overeenstemming tussen het te verwachten ”normale” herstel (absolute tijd) en de fysiotherapeutische bevindingen bij instroom (actuele fase van herstel; relatieve tijd). Fase

Fase in een ‘normaal’

Actuele fase van

herstelproces

herstel

Overeenstemming

Functiescore

tussen fase van normaal herstel en actuele fase

Relatieve tijd

Absolute tijd

1.

Ontstekingsfase

Ontstekingsfase

0-3 dagen

duur klachten:

2.

Proliferatiefase

Proliferatiefase

4-10 dagen

duur klachten:

3.

Vroege

Vroege

remodelleringsfase

remodelleringsfase

11-21 dagen

duur klachten:

4.

Late

Late

remodelleringsfase

remodelleringsfase

3-6 weken

duur klachten:

x(95% BI)* ja/nee

19 (17-21)

ja/nee

35 (32-38)

ja/nee

57 (54-60)

ja/nee

74 (70-78)

* Betrouwbaarheidsinterval x Gemiddelde

Conclusie:

Therapeutisch proces

•

Is de verwijzing voor fysiotherapie terecht?

Uitgangspunten

•

Kan behandeld worden volgens de richtlijn?

De doelstellingen van de fysiotherapeutische behan-

Indien er onzekerheid is over de ernst en de aard van

deling zijn het optimaliseren van structuren, functies,

het letsel wordt dit met de verwijzer besproken of

vaardigheden en (sociale) participatie. De mate waar-

wordt de patiënt terugverwezen voor verdere diagnos-

in deze doelstellingen zullen worden bereikt hangt

tiek en het te voeren beleid. Een functiescore van

o.a. af van de geïnventariseerde belemmerende facto-

> 40 punten bij instroom (dag 1-5 na het trauma)

ren voor een ‘normaal’ herstelproces.

betekent normaliter dat de patiënt binnen 14 dagen

In een ‘normaal’ herstelproces zijn vier fasen van

in staat is zijn/haar normale alledaagse activiteiten uit

weefselherstel te onderscheiden: de ontstekingsfase,

te voeren. Deze patiënten zouden na consultatie van

de proliferatiefase, de vroege remodelleringsfase en

de fysiotherapeut geen behandeling behoeven (moge-

de late remodelleringsfase. De behandelfasen van de

lijk een controle afspraak). Afhankelijk van de indivi-

patiënt in deze richtlijn zijn gekoppeld aan deze vier

duele doelstellingen van de verwijzer en van de pa-

fasen (zie ook tabel 1).

tiënt kan hiervan worden afgeweken. Na beantwoording van bovenstaande vragen wordt,

Indien de patiënt tussen 0-5 dagen na het letsel wordt

in overleg met de patiënt, het behandelplan geformu-

verwezen kan de behandel-frequentie worden vastge-

leerd en worden de individuele behandeldoelen opge-

steld met behulp van de functie- (of prognose) score

steld. In het therapeutisch proces vormen de volgen-

zoals weergegeven in het diagnostisch proces (tabel 2):

de elementen de leidraad voor de behandeling: de

•

functiescore ≤ 40 punten en een afwijkend herstel-

behandeldoelen, de behandelstrategie, de verrich-

proces: de behandelfrequentie aanpassen c.q.

tingen, de prognose en de (tussentijdse) evaluatie van

intensiveren;

het behandelresultaat.

•

functiescore > 40 punten: licht letsel behoeft in het algemeen geen fysiotherapeutische behandeling; eventueel tapen + controle afspraak.

51.1001.10.02

5


•

Behandeling is afhankelijk van de individuele

Adviezen:

doelstellingen van de patiënt;

•

algemeen: neem rust en leg de voet hoog. Pas

indien de gewenste belastbaarheid niet in over-

eventueel nog koude-applicatie toe, 15-20 min.

eenstemming is met de gevraagde belasting, in re-

1-3 maal/dag en leg eventueel een zwachtel aan;

latie met werk, hobby’s en/of sportniveau, wordt

•

door de fysiotherapeut een individueel afgestemd behandel/ trainingsprogramma opgesteld, speci-

lopen: uitsluitend belasten op geleide van de pijn, eventueel met elleboogkrukken;

•

werk: bij belasting van de enkel/voet tijdens het

fiek gericht op het betreffende niveau en de be-

werk niet werken of in overleg met werkgever

treffende sporttak. Deze begeleiding/behandeling

ontlastende maatregelen nemen;

vereist een specifieke deskundigheid.

- bij zittend beroep: werkhervatting mogelijk, eventueel de voet hoog leggen;

De uitwerking van het therapeutisch proces zal con-

•

form de te onderscheiden fasen van het ‘normale’

sport: in afwachting van verder herstelproces voorlopig niet sporten.

herstelproces worden uitgewerkt (zie ook tabellen 1 en 3).

Oefenen van functies en vaardigheden: binnen de pijngrens bewegen van de voet en tenen

Therapeutische fase 1 Ontstekingsfase: 0-3 dagen

teneinde de circulatie te bevorderen. De voet niet be-

Fysiotherapeutische bevindingen bij een ‘normaal' herstel-

lasten.

proces •

In rust is er pijn.

•

Zwelling/hematoom is aanwezig.

•

Patiënt kan niet volledig steun nemen op de voet.

Controle en volgende behandeling in fase 2. Therapeutische fase 2 Proliferatiefase: 4-10 dagen

Bevindingen in overeenstemming met een ‘normaal’

Fysiotherapeutische bevindingen bij een ‘normaal’

herstelproces: voer onderstaande behandeling uit.

herstelproces

Bevindingen niet in overeenstemming met een ‘nor-

•

Patiënt kan de voet actief naar de nulstand (90o t.o.v. onderbeen) bewegen.

maal’ herstelproces: wat zijn de mogelijke oorzaken van een afwijking van het ‘normale’ herstel zoals

•

Zwelling/hematoom is afgenomen.

‘niet te verklaren pijn’, bovenmatige ontstekingsreac-

•

Patiënt kan steun nemen op de voet maar nog niet volledig afwikkelen.

tie en absoluut onvermogen op het aangedane been te staan. Welke belemmerende factoren staan een ‘normaal’ herstel in de weg, zijn deze factoren beïn-

•

Patiënt kan bewegingsangst hebben (met of zonder tape).

vloedbaar door fysiotherapie en kan de patiënt behandeld worden volgens de richtlijn? Bij twijfel over

Bevindingen in overeenstemming met ‘normaal’ her-

de aard en ernst van het letsel contact opnemen met

stelproces: voer onderstaande behandeling uit.

de verwijzend arts of terugverwijzen. Bevindingen niet in overeenstemming met een ‘norBehandeldoelen:

maal’ herstelproces: zie fase 1.

reductie van pijn en zwelling, bevordering van de circulatie en partieel belasten.

Behandeldoelen:

Fysiotherapeutische verrichtingen: voorlichting/

herstel van beperkingen in vaardigheden en stoornis-

adviezen, oefenen van functies en begeleiden van het

sen in functies, opbouw van de belasting.

herstelproces. Fysiotherapeutische verrichtingen: Voorlichting:

tapen/brace, adviezen, oefenen van functies en

geef informatie betreffende de aard en de ernst van

vaardigheden en begeleiden van het herstelproces.

het enkelbandletsel en het te verwachten normale herstel.

Tape/brace: aanleggen indien de zwelling voldoende verminderd

6

51.1001.10.02


is. Geadviseerd wordt een therapeutische

Behandeldoelen:

bandage/tape aan te leggen. Een ander middel om

verbeteren van spierkracht, actieve (functionele)

hetzelfde doel te bereiken is een therapeutische brace.

stabiliteit, beweeglijkheid en verplaatsen (lopen, hardlopen en traplopen).

Adviezen: •

lopen: op geleide van de pijn lopen, eventueel

Fysiotherapeutische verrichtingen:

met elleboogkrukken, waarbij een symmetrische

voorlichting, eventueel tape/brace, en oefenen van

belasting en actieve afwikkeling van de voet steeds

functies en vaardigheden.

meer dient te worden gestimuleerd, echter zonder

•

dat de ontstekingssymptomen zoals pijn en zwel-

Voorlichting:

ling toenemen. Na 4-10 dagen wordt een symme-

•

informatie over het te verwachten herstel;

trisch looppatroon mogelijk geacht;

•

informatie over preventieve maatregelen bij

werk: bij belasting van de enkel/voet tijdens het

zwaardere belasting zoals het hervatten van

werk: hervat de werkzaamheden als een normale

(risicovolle) werkzaamheden en/of sportieve

afwikkeling mogelijk is of in overleg met de werk-

activiteiten. Mogelijkheden ter ondersteuning

gever ontlastende maatregelen nemen;

van het letsel zijn het aanleggen van een tape-

bij zittend beroep: onmiddellijke werkhervatting

constructie of het dragen van een brace. Deze

is mogelijk, eventueel de voet hoog leggen.

beschermende materialen kunnen worden gebruikt totdat de statische en dynamische

Oefenen van functies en vaardigheden:

evenwicht- en coördinatie-oefeningen ter

beweeglijkheid, actieve stabiliteit, coördinatie en

bevordering van de (functionele) stabiliteit door

lopen.

de patiënt adequaat kunnen worden uitgevoerd; •

daarnaast dient bekeken te worden of het (sport)

In deze fase is het van belang dat er gelet wordt op

schoeisel geschikt is voor de desbetreffende sport

een zo functioneel mogelijke belasting van de enkel

en ondergrond; dit zal zonodig aangepast moeten

tijdens de ADL.

worden.

Controle en volgende behandeling na ca. 1 week

Tape/brace:

(fase 3). Geadviseerd wordt de tape na 1 week te ver-

bij sporten of anderszins zware lichamelijke belasting

vangen.

wordt een tape of een brace geadviseerd.

Therapeutische fase 3 (Integratiefase)

Oefenen van functies en vaardigheden:

Vroege remodelleringsfase: 11-21 dagen

•

Fysiotherapeutische bevindingen bij een ‘normaal’ herstelproces •

evenwicht, spierkracht, beweeglijkheid en verplaatsing;

•

het trainen van de dynamische stabiliteit. Zodra

Zwelling is afgenomen of nagenoeg niet meer

de belastbaarheid dit toelaat beginnen met actief

aanwezig.

belaste oefeningen, voornamelijk gericht op even-

•

Hematoom is nog aanwezig.

wicht en coördinatie. Hierbij dienen de moeilijk-

•

De patiënt kan de voet ‘normaal’ afwikkelen

heidsgraad en belasting progressief te worden op-

tijdens het lopen en volledig steun nemen op de

gevoerd (een en ander op geleide van de

voet in stand en tijdens het lopen.

functionele stabiliteit, mits er geen zwelling ont-

Er is nog pijn en bewegingsangst in de ADL.

staat).

•


Wat betreft de aard van de oefeningen en de opbouw

herstelproces: voer onderstaande behandeling uit.

moet gedacht worden aan bijvoorbeeld een opbouw

Bevindingen niet in overeenstemming met een

van statisch naar dynamisch, van partieel belast naar

‘normaal’ herstelproces: zie fase 1.

volledig belast, van enkelvoudige oefeningen naar functionele oefeningen met dubbeltaken en op ver-

51.1001.10.02

7


schillende ondergronden. Instructies voor oefeningen

gebruikelijke belasting van vóór het trauma, inclusief

thuis vormen een essentieel onderdeel. In deze fase

sport. Een sterk accent ligt op de progressieve opbouw

dient gestreefd te worden naar een symmetrisch loop-

van de belasting. Wat betreft de aard van de oefenin-

patroon.

gen en de opbouw moet ook hier gedacht worden aan bijvoorbeeld een opbouw van statisch naar dynamisch,

Controle en volgende behandeling na ca. 1 week.

van selectieve oefeningen naar functionele oefeningen met dubbeltaken en op verschillende ondergronden.

Therapeutische fase 4 (Transferfase 1)

Het is zinvol het oefenen ter bevordering van de

Late remodelleringsfase: 3-6 weken

coördinatie in uiteenlopende situaties voort te zetten

Fysiotherapeutische bevindingen bij een ‘normaal’

totdat de gestelde einddoelen zijn bereikt. Instructies

herstelproces

van oefeningen vormen een essentieel onderdeel.

•

Zwelling is niet meer aanwezig.

Bij hoge eisen betreffende de belastbaarheid van de

•

Hematoom is niet meer aanwezig.

enkel bij hoog of (top)sportniveau kan de behande-

•

Patiënt kan volledig steun nemen op de voet en

ling worden gecontinueerd tot het noodzakelijk

kan de voet ‘normaal’ afwikkelen tijdens het

geachte niveau van belastbaarheid (fase 5: transferfase

lopen.

2; zie tabel 1)

•

Patiënt heeft nog pijn en/of bewegingsangst in ADL- of sportactiviteiten.

Indien de gewenste belastbaarheid niet in overeenstemming is met de gevraagde belasting, in relatie


met werk, hobby’s en/of sportniveau, wordt door de

herstelproces: een ‘normaal’ herstelproces dat na

fysiotherapeut een individueel afgestemd

onderstaande fysiotherapeutische verrichtingen geen

behandel/trainingsprogramma opgesteld, specifiek

verdere begeleiding behoeft, tenzij de enkel op hoog

gericht op het desbetreffende niveau en de betreffen-

of topsportniveau wordt belast of wanneer hoge eisen

de sporttak. Het begeleiden/behandelen vereist een

worden gesteld voor het verrichten van werkzaamhe-

specifieke deskundigheid (transferfase 2).

den. Indien dat het geval is dan is uitbreiding van het oefenen trainingsprogramma geïndiceerd.

Evaluatie en verslaglegging

Bevindingen niet in overeenstemming met een

Afsluiten van de behandelepisode en verslaglegging.

‘normaal’ herstelproces: zie fase 1.

Zie hiervoor de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging 1993 (-2002 update).

Behandeldoelen: het bevorderen van de regionale belastbaarheid en

Verantwoording en toelichting

van vaardigheden in het lopen, traplopen, werk/

Inleiding

huishoudelijke taken en sport.

De KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten

Fysiotherapeutische verrichtingen:

met een acuut letsel van het laterale kapselbandappa-

voorlichting en oefenen van functies en vaardig-

raat. In de richtlijn wordt het diagnostisch en thera-

heden.

peutisch proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen en is er aandacht voor

Voorlichting (en adviezen):

(secundaire) preventie. Op dit moment zijn er in

zie hiervoor bij fase 3.

Nederland twee andere richtlijnen over diagnostiek

Oefenen en sturen van functies en vaardigheden:

en behandeling van het acute enkelletsel beschikbaar,

•

oefenschema aanpassen aan een opbouw naar

namelijk de CBO-Consensus ‘Diagnostiek en behan-

normale belasting. Het accent ligt hierbij op

deling van het acute enkelletsel’1 en de NHG-

hetoefenen van de coördinatie bij het uitvoeren

Standaard ‘Enkeldistorsie’.2 De CBO-consensus

van vaardigheden (huppen, springen etc.).

richtlijn is opgesteld door een werkgroep van orthopedisch chirurgen, chirurgen, radiologen, sportartsen,

Onder ‘normale belasting’ wordt hierbij verstaan de

8

huisartsen, fysiotherapeuten en epidemiologen. De

51.1001.10.02


drie beschikbare richtlijnen zijn onderling afgestemd

diagnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide

en op hoofdlijnen gelijkluidend.

en bruikbaar voor de algemene praktijk? •

Definitie

Welke vormen van behandeling en preventie zijn zinvol?

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als “Een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau gefor-

Samenstelling en werkwijze werkgroep

muleerde leidraad, die door deskundigen is op-

Om de klinische vragen te beantwoorden werd in

gesteld en gericht op de inhoud van het metho-

september 1996 een monodisciplinaire werkgroep

disch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde

van inhoudsdeskundigen ingesteld. Bij het samenstel-

gezondheidsproblemen en op (organisatorische)

len van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening ge-

aspecten die met de beroepsuitoefening te maken

houden met een evenwichtige verdeling van leden

hebben” .3-6

met inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of met academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te heb-

Doelstelling van de KNGF-richtlijn Acuut

ben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De ontwik-

Enkelletsel

keling van de richtlijn heeft plaats gevonden in de

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van

periode van september 1996 tot februari 1998.

de “optimale” fysiotherapeutisch zorg (doeltreffend-

De richtlijn is ontwikkeld conform de (concept)

heid en doelmatigheid) van patiënten met een acuut

‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en

enkelletsel, leidend tot een restloze genezing en het

Implementatie’.3-5 In de methode zijn praktische aan-

voorkomen van restklachten en/of recidieven, geba-

wijzingen geformuleerd om de strategie te vermelden

seerd op de huidige wetenschappelijke inzichten.

waarmee de literatuur is verzameld, inclusief de zoektermen, de geraadpleegde bronnen en de periode

Op basis van onderzoeksgegevens is bekend dat er

waarover de literatuur is verzameld. Dit geldt even-

grote variatie bestaat in de doelen, de verrichtingen

eens voor de criteria voor het in- of uitsluiten van de

en de omvang van de fysiotherapeutische zorg.7

literatuur en de wijze waarop de aanbevelingen zijn

Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-

gebaseerd. Indien er geen wetenschappelijk bewijs

richtlijn expliciet bedoeld om:

voorhanden was, is er een aanbeveling geformuleerd

•

de zorg in de gewenste richting te veranderen op

op basis van consensus binnen de werkgroep cq.

basis van huidige wetenschappelijke inzichten, en

achterban. Op het moment dat de conceptrichtlijn is

de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te ver-

afgerond wordt de monodisciplinaire richtlijn toe-

hogen;

gezonden naar externe deskundigen en/of beroeps-

de taken en verantwoordelijkheden van beroeps-

organisaties (werkgroep tweede kring). Dit gebeurt

groepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de

om afstemming en consensus te verkrijgen met andere

onderlinge samenwerking te stimuleren.

beroepsgroepen / beroepsorganisaties en/of met andere

ondersteuning voor het nemen van beslissingen;

mono- en multidisciplinaire richtlijnen.

•

•

Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbevelingen geformuleerd in termen van deskundig-

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld

heidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richt-

bij de selectie en beoordeling van het wetenschappe-

lijn te kunnen handelen.

lijke bewijsmateriaal. Hoewel het wetenschappelijke bewijs door individuele of kleine subgroepjes van

Klinische vraagstellingen

werkgroepleden is voorbereid, is het resultaat daarvan

De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid

besproken en bediscussieerd met de gehele werk-

wilde antwoord krijgen op de volgende klinische

groep. Het wetenschappelijke bewijs is kort samen-

vragen:

gevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs.

•

Hoe groot is het probleem van een acuut letsel

Voor het doen van aanbevelingen zijn er naast het

van het laterale kapselapparaat?

wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van

Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch

belang, zoals: het bereiken van algemene consensus,

•

51.1001.10.02

9


doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen,

Paramedisch Instituut. Gezocht is op de trefwoorden:

vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische

enkel, behandeling, distorsie, prognose, diagnose,

aspecten en het streven naar afstemming met andere

preventie. Met betrekking tot de interventies is

mono- of multidisciplinaire richtlijnen. Dit is con-

gezocht op de trefwoorden: oefentherapie, bewegings-

creet gerealiseerd door te wachten met publicatie van

therapie, bandageren, lasertherapie, cryotherapie,

de KNGF-richtlijn totdat afstemming met de CBO

elektrotherapie, taping, ultrageluid, UKG. Daarnaast

Consensus ‘Diagnostiek en behandeling van het acute

zijn de secundaire referenties uit de gevonden studies

enkelletsel’1 was gerealiseerd. De KNGF-richtlijn zal

opgespoord. In totaal genereerde dit 151 studies. Deze

worden meegenomen bij de herziening van de NHG-

151 studies werden beoordeeld aan de hand van de

Standaard ‘Enkeldistorsie’.2

kwaliteitscriteria zoals beschreven door Sackett et al.6

Voor publicatie en verspreiding van de richtlijn is

Na deze beoordeling bleven 60 gerandomiseerde

deze systematisch getest en voorgelegd aan de beoog-

klinische studies over.

de gebruikers (validering). De KNGF-richtlijn Acuut

Omdat vrijwel gelijktijdig, onder auspiciën van het

enkelletsel is driemaal voorgelegd aan een a-selecte

CBO een transmurale richtlijn is ontwikkeld door

groep van 50 fysiotherapeuten werkzaam in verschil-

een werkgroep van vertegenwoordigers van alle be-

lende werksettings. Een keer voor commentaar op het

trokken wetenschappelijke verenigingen*, zijn de in

diagnostische proces, een keer voor beoordeling van

de CBO-richtlijn geformuleerde uitgangspunten en

het therapeutische proces en een keer voor beoorde-

wetenschappelijke evidentie in de transmurale richt-

ling van de totale

richtlijn.8

Het commentaar en de

lijnen, voor zover relevant voor het fysiotherapeu-

opmerkingen van de fysiotherapeuten zijn gedocu-

tisch handelen, in overeenstemming met de richtlijn

menteerd, besproken in de werkgroep en indien mo-

‘Acuut Enkelletsel’ van het KNGF.

gelijk en/of gewenst verwerkt in de finale richtlijn. De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat

Epidemiologische gegevens

van het beschikbare bewijs, de hierboven genoemde

Uit cijfers van de Schmikli en Backx11 blijkt ongeveer

overige aspecten en de resultaten van de tests van de

de helft van alle enkelletsels tijdens sport en de ande-

richtlijn onder de beoogde gebruikers.

re helft tijdens huishouden en/of werk op te treden. Voorzichtige schattingen voor Nederland wijzen op

Opbouw, producten en implementatie van de

een jaarlijkse incidentie van 575.000 letsels van het

richtlijn

kapsel-bandapparaat van de enkel. Ruim 85% van alle

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk de

laesies wordt veroorzaakt door een inversietrauma

praktijkrichtlijn, een schematisch overzicht van de

waarbij het ligamentum talofïbulare anterius is aange-

kernpunten van de richtlijn (samenvatting) en een

daan.12-14

verantwoording en toelichting. Deze delen van de

Uit de Continue Morbiditeits Registratie blijkt dat

KNGF-richtlijn zijn ieder afzonderlijk zelfstandig te

jaarlijks 240.000 letsels bij de huisarts worden

lezen. Naast de publicatie en de verspreiding van de

gemeld. Deze verwijst ca. 60.000 letsels naar de fysio-

richtlijn onder KNGF-leden is een deskundigheid-

therapeut en ca. 9500 letsels naar de medisch specia-

bevorderingspakket ontwikkeld en gepubliceerd om

list. Voor ca. 24.000 letsels wordt een röntgenonder-

de bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk te

zoek aangevraagd.15

bevorderen.9 De

Nog afgezien van de medische kosten die deze

richtlijn wordt geïmplementeerd vol-

gens een standaard implementatiestrategie, zoals beschreven in de

methode.3-5,10

240.000 enkelletsels per jaar met zich meebrengen, zijn ook de kosten ten aanzien van ziekteverzuim alsmede tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid

Literatuurverzameling De gebruikte publicaties werden verzameld met behulp van de Index Medicus en Excerpta Medica op cd-rom, het Cochrane Rehabilitation & Therapy Field aan de Universiteit Maastricht en het Documentatiecentrum van het Nederlands

10

* Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Sportgeneeskunde, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Orthopaedie, Nederlandse Vereninging voor Radiologie, Vereniging voor Epidemiologie

51.1001.10.02


aanzienlijk.16,17 Geblesseerden, met een door sport

deling) en de herstelkans, noch tussen de ernst van

veroorzaakt enkelbandletsel, hebben een gemiddeld

letsel en klinische bevindingen.24

arbeids- of schoolverzuim van 7,3 dagen. Enkelletsels zijn verantwoordelijk voor 10 tot 15% van het totale

Het kunnen belasten van de voet na trauma is een

arbeidsverzuim.

gunstig teken. Het maakt de kans op de aanwezigheid

Prevalentiecijfers omtrent chroniciteit na inversielet-

van een fractuur aanzienlijk kleiner. Volledig belast

sel van de enkel (blijvend functioneel instabiele

kunnen lopen, enige dagen na het trauma, duidt op

enkel) variëren nogal. Gesproken wordt over 10-

een goede prognose. Deze patiënten zullen vrijwel

20%18,19,

zeker na veertien dagen weer probleemloos functione-

30-40%14,20-22

of zelfs meer dan

50%.23

Waarschijnlijk wordt in ieder onderzoek een andere

ren. Afhankelijk van de selectie van de patiënten

definitie van ‘functionele instabiliteit’ alsmede een

wordt een prevalentie van enkelfracturen opgegeven

andere tijdsindeling gedefinieerd, hetgeen de gerap-

van 7-16%. Een fractuur die niet op de juiste wijze

porteerde verschillen enigszins nuanceert.

wordt behandeld, kan leiden tot incongruentie van

Bij evaluatie van behandelresultaten lijkt er geen

de enkel en daarmee tot artrose. De werkgroep advi-

verschil te zijn tussen patiënten met enkelvoudig of

seert om in de acute fase (direct tot 4-5 dagen na het

meervoudig bandletsel.14 Zowel partiële als totale

trauma) de ‘Ottawa Ankle Rules’ te hanteren.25-28

bandletsels vertonen na één jaar evenveel functioneel

Volgens deze regels is röntgendiagnostiek van de enkel

herstel.24 Ook hierbij dient rekening gehouden te

alleen geïndicieerd als de patiënt niet in staat is de

worden met verschillen in definities van ‘bandletsel’

voet te belasten (vier stappen 2 x 2 lopen) en/of de pa-

en ‘functioneel’ herstel.

tiënt pijn aangeeft bij palpatie van één van beide malleoli. Uit onderzoek is gebleken dat bij deze vorm van

Diagnostisch proces

selectie 44% minder röntgenfoto’s worden gemaakt

Bij het vervaardigen van de richtlijn is een (acuut)

en toch alle fracturen worden aangetoond.25-28

traumatisch letsel van het laterale kapsel-bandappa-

Pijn en zwelling op zich zeggen weinig omtrent de

raat van de enkel als uitgangspunt gekozen. Hieronder

ernst van het enkelbandletsel. Pijn en zwelling in

wordt een trauma verstaan, met een

combinatie met een verminderd vermogen om op de

inverterend krachtsmoment in de directe voor-

aangedane voet steun te nemen lijken prognotisch

geschiedenis, van het laterale kapsel-bandapparaat

wel van belang.29

van de enkel (ligamentum talofïbulare anterius, liga-

Stresstests ter beoordeling van de ernst van het letsel

mentum calcaneofibulare en ligamentum talofïbulare

worden niet uitgevoerd. De validiteit en betrouwbaar-

posterius). De patiënt zal in de regel binnen enkele da-

heid van stresstests laten te wensen over.14,30 Dit is

gen na trauma gezien worden. De richtlijn laat in-

nog meer het geval wanneer uitvoering niet onder

stroom van patiënten toe tot en met zes weken na het

(lokale) verdoving plaatsvindt.14,30

traumatisch moment. De ideale situatie voor het ge-

Passieve tests ter lokalisatie van de pijn worden niet

bruik van deze centrale richtlijn is als de patiënt wordt

uitgevoerd, omdat lokale behandeling (op pijnpun-

verwezen in de acute fase: 0-5 dagen na het letsel.

ten) in deze richtlijn niet wordt toegepast; in de lite-

Letsels van mediale en meer distaal gelegen ligamen-

ratuur worden hiervoor geen argumenten gevonden.

ten zijn niet beschreven in de richtlijn. De

Er is geen consensus in de literatuur aangaande het

gebruikelijke gradering van de ernst van de letsels

nut van uitvoering van talar tilt-test en schuifladetest.

(graad 1,2 en 3)* wordt in deze richtlijn niet gehan-

De prognostische waarde van deze tests wat betreft

teerd. Uit de literatuur blijkt geen verband tussen de

herstel van het letsel is gering en het te voeren beleid

ernst van het letsel (op basis van bovengenoemde in-

wordt niet beïnvloed door de resultaten van de tests. De correlatie tussen een positieve talar tilt en functio-

* Graad 1: rek (stretch): minimale pijn + zwelling, geen functionele

nele instabiliteit is matig.31-33 Derhalve worden deze

instabiliteit

tests niet in de richtlijn opgenomen.

Graad 2: gedeeltelijke scheuring (‘partial tear’): pijn, zwelling, kan

Wel is het zo dat de schuifladetest, in combinatie met

nog niet op de voet staan Graad 3: complete laesie (‘complete tear’): pijn in rust, zwelling,

andere tests, een hogere betrouwbaarheid laat zien

kan niet op de voet staan

voor het vaststellen van een ruptuur indien de tests

11 51.1001.10.02


Tabel 4. Explicitering en operationalisering van de items van de functiescore. Pijn Indien er geen constante pijn is, maar de patiënt neemt geen gewicht op de aangedane voet, worden 5 punten toegekend. Indien de patiënt geen pijnklachten heeft bij lopen op effen terrein, maar nog niet loopt (durft te lopen) op oneffen terrein, worden 15 punten toegekend. Indien de patiënt geen pijnklachten heeft bij lopen, maar nog niet jogt (durft te joggen), worden20 punten toegekend. Bij joggen op effen terrein, maar nog niet op oneffen terrein, worden 25 punten toegekend. Bij joggen op oneffen terrein, maar nog niet sporten op een hoger activiteitenniveau, worden 30 punten toegekend. Stabiliteit Indien de patiënt stabiel is tijdens het lopen, maar nog niet jogt (durft te joggen), worden 15 punten toegekend. Onder frequent zwikneiging wordt verstaan dat dit dagelijks voorkomt. Belasting Laat bij het bepalen van de belasting de desbetreffende beweging uitvoeren. Zwelling De zwelling wordt aan de hand van onderstaande criteria beoordeeld: -

lichte zwelling: er is li/re verschil waarneembaar; matige zwelling: er is een duidelijk li/re verschil waarneembaar, de laterale malleolus is nog wel te onderscheiden;

-

ernstige zwelling: er is een zeer duidelijk li/re verschil waarneembaar, de ruimte rondom de laterale malleolus is geheel gezwollen (de laterale malleolus is niet te onderscheiden).

Looppatroon ‘Ernstig manken’ wordt in ieder geval gescoord wanneer er geen actieve afwikkeling plaatsvindt; dat wil zeggen dat de hiel van het aangedane been nog niet los van de grond komt aan het einde van de standfase. ‘Licht manken’ wordt gescoord indien er wel afwikkeling plaatsvindt, maar minder dan ‘normaal’. Bij voorkeur wordt voor de loopsnelheid een stapfrequentie tussen 110 en 120 stappen per minuut aangehouden.

vier tot vijf dagen na het trauma worden uitge-

Functiescore

voerd.14,34

Bij de instroom van patiënten met een traumatisch

Dit heeft echter geen consequenties voor

het te voeren beleid door de fysiotherapeut.

letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de

Artrografie van de ligamentum talofibulare anterius

enkel binnen vijf dagen na trauma is de fysiothera-

en talofibulare posterius alsmede tenografie van het

peut in staat door middel van de ‘functiescore’ lichte

ligamentum calcaneofibulare zijn de meest betrouw-

letsels te onderscheiden van ernstigere letsels. Een

bare diagnostische methoden voor het aantonen van

score >40 punten bij instroom betekent dat verwacht

een enkelbandletsel. De voorspellende waarde van

mag worden dat de patiënt binnen 14 dagen in staat

dergelijk onderzoek is echter beperkt.35

is zijn/haar normale alledaagse activiteiten uit te voeren. Deze patiënten (met een licht letsel) zijn zeer snel in staat met een redelijk patroon te lopen. In de

12

51.1001.10.02


Figuur 1. Referentiewaarden op basis van de

lijk overlappende) fasen van herstel, te weten de ont-

functiescore voor sporters en niet-sporters.29

stekingsfase (0-3 dagen) gekenmerkt door de primaire reactie op weefselbeschadiging met symptomen als roodheid, zwelling, temperatuurstijging en pijn; de proliferatiefase (4-10 dagen) waarin nieuw bindweefsel wordt gevormd; de vroege remodelleringsfase (1021 dagen) en de late remodelleringsfase (na 3-6 weken), waarin de sterkte van het bindweefsel toeneemt overeenkomstig de op het bindweefsel uitgeoefende krachten.36-38 Indien de fysiotherapeut gegevens uit anamnese en fysiotherapeutisch onderzoek relateert aan het (te verwachten) fysiologische herstelproces, levert dit een aantal voordelen op. De fysiotherapeut kan op basis van het beloop van het herstelproces beoordelen of er a. sprake is van een ‘normaal’ herstel-proces of een afwijking in het herstelproces (tevens een beoordeling van de mate van de afwijking, door welke factoren het herstelproces belemmerd wordt en of deze factoren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie) en b. of de fysiotherapeutische behandeling volgens de richtlijn kan plaatsvinden of niet (en indien nee, waarom

meeste gevallen is er sprake van geringe zwelling en

niet).

geringe pijn tijdens het lopen. Deze lichte letsels

De fysiotherapeut zal altijd moeten inventariseren of

behoeven in het algemeen geen fysiotherapeutische

de voorwaarden voor een ‘normaal’ herstelproces

behandeling. Hiervan kan worden afgeweken als er

aanwezig zijn. Dit betekent dat de fysiotherapeut bij

sprake is van een pre-existente instabiele enkel (reci-

de betreffende patiënt naast inzicht in lokale voor-

diefletsels) , mits de verwijzer daarvoor toestemming

waarden voor herstel ook inzicht moet hebben in al-

geeft. De ernstigere letsels (≤ 40 punten) dienen be-

gemene voorwaarden voor herstel. Voor een ‘nor-

handeld te worden. Het toekennen van een score le-

maal’ herstelproces is het noodzakelijk:

vert een valide en betrouwbare meting op, indien het

a. dat er voldoende lokaal adaptief vermogen is

letsel op deze wijze gestandaardiseerd, vastgelegd en

(kunnen er groei en herstel plaatsvinden);

geïnterpreteerd

wordt.29

b. dat de lokale voorwaarden voor herstel aanwezig

De functiescore kan ook gebruikt worden om een

zijn:

referentiewaarde omtrent het verloop van het herstel-

- is er geen sprake van dislocatie?

proces van de patiënt te verkrijgen. De tijdens het

- is er geen sprake van een mechanische obstructie

herstelproces met de functiescore verkregen waarde dient vergeleken te worden met de ijktabellen (voor

van de circulatie? c. dat de algemene voorwaarden vor herstel aanwe-

referentiewaarden zie figuur 1). Merk op dat onder-

zig zijn:

scheid gemaakt dient te worden tussen sporters en

- is er geen sprake van andere medische aandoe-

niet-sporters. Om tot een betrouwbare manier van scoren te komen

ningen die herstel in de weg kunnen staan? - is er geen sprake van belevingsaspecten (klaag-

zijn in tabel 4 de items van de functiescore geëxplici-

gedrag en bewegingsangst) die niet in overeen-

teerd en geoperationaliseerd.

stemming zijn met de ernst van het letsel? - wordt het houdings- en bewegingsgedrag vol-

Therapeutisch proces

doende aangepast?

De in de richtlijn gehanteerde indeling in fasen van de behandeling zijn gebaseerd op de (elkaar gedeelte-

51.1001.10.02

In principe kan het ‘normale’ herstel plaatsvinden als

13


aan de bovenstaande voorwaarden is voldaan. De

De effectiviteit van compressie op de aanwezige zwel-

fysiotherapeut heeft bij het normale herstelproces

ling is niet duidelijk. Uit één studie op basis van

onder andere tot taak de patiënt inzicht te geven in

gerandomiseerd prospectief onderzoek blijkt dat

het normale herstelproces, het begeleiden van de

compressie geen enkele invloed heeft op de mate van

(mate van) belastingsopbouw en het oefenen en

zwelling in tegenstelling tot elevatie.48 Uit andere

sturen van functies en vaardigheden.

onderzoeken daarentegen blijkt dat een lokale com-

Indien de voorwaarden tot herstel onvoldoende aan-

pressie rondom de malleolus lateralis leidt tot een

wezig zijn zal de fysiotherapeut moeten bezien welke

25% kortere hersteltijd (op functieniveau) dan een

factoren een afwijking in het herstel veroorzaken en

niet-lokale compressie.45,49-53 Derhalve lijkt het

of deze factoren beïnvloedbaar zijn en moeten vast-

adequaat de behandeling in de acute (ontste-

stellen of hij de desbetreffende patiënt in afwijking

kings)fase te laten bestaan uit rust, elevatie, com-

van de richtlijn kan behandelen.

pressie en ijs. Toepassing van fysische therapie in engere zin is in de

Ontstekingsfase: 0-3 dagen

literatuur nauwelijks onderzocht op effectiviteit. In

Ter beïnvloeding van de zwelling in de acute fase

één studie is de effectiviteit van ultrageluidtherapie

geeft koude-applicatie betere resultaten te zien dan

op het herstel van een enkelbandletsel onderzocht.54

wisselbaden of

warmte-applicatie.39,40

Er is een

Positieve effecten van ultrageluid konden in deze

vergelijkend onderzoek gedaan naar de effectiviteit

studie niet worden aangetoond. Eveneens bleek toe-

van resp. koude-applicatie, warmte-applicatie en

passing van diadynamische stroomvormen bij enkel-

wisselbaden op de mate van zwelling bij 1e- en 2e-

bandletsels niet effectief.55 Ook positieve effecten van

graads

enkeldistorsies.39

De applicaties werden één-

behandeling met laser zijn niet aangetoond.56

maal per dag toegediend op de 3e, 4e en 5e dag na

De meest onderzochte applicatie is UKG. Met uitzon-

het trauma. Hierbij blijkt de koude-applicatie de

dering van het onderzoek van Wilson57 werden geen

meeste reductie van zwelling te bewerkstelligen.

positieve effecten aangetoond op belastbaarheid en

Op theoretische en wetenschappelijke gronden zijn

pijn. Barker et al.58 en Micholovitz et al.59 vonden

koude-applicatie, warmte-applicatie en wisselbaden

geen verschil tussen de UKG-groepen en de controle-

te verdedigen.

groepen. Pasila et al.60 vonden een klein maar signifi-

Koude vermindert de ontstekingsreactie, vermindert de hematoomvorming en de

zwelling.41,42

Warmte

cant verschil in het voordeel van de UKG-groep ten aanzien van belastbaarheid, mobiliteit, kracht en

daarentegen doet de doorbloeding in het behandelde

zwelling. Pennington et al.61 vonden dat UKG wel

gebied toenemen, waardoor de absorptie van intra-

effectief was op zwelling en op pijn, echter niet op

cellulair vocht42 wordt geactiveerd. De rationale voor

belastbaarheid en mobiliteit. Overigens vonden zij

wisselbaden is dat de afwisselende vasoconstrictie en

geen correlatie tussen zwelling en pijn.

vasodilatatie een pompwerking heeft waardoor de

De werkgroep komt derhalve tot de conclusie dat er

veneuze en lymfatische afvoer wordt bevorderd.

onvoldoende wetenschappelijke en klinische eviden-

Hierdoor zou de zwelling afnemen.42-44

tie voorhanden is om behandeling met fysische thera-

In de acute fase (0-5 dagen) is er in de literatuur geen

pie in engere zin bij laterale enkelbandlaesies te kun-

consensus. Wel is er meer wetenschappelijke eviden-

nen adviseren.

tie voor koude-applicatie dan voor warmteapplicatie.45-47 Uit het onderzoek van Wallace et al.47

Proliferatiefase/remodelleringsfase: >3 dagen

blijkt warmte-applicatie het herstelproces zelfs te

Mede door een niet-consistente definitie van het

vertragen.

begrip ‘instabiliteit’ blijft de controverse omtrent de

Een volledig gefundeerde keuze over adequate appli-

behandeling van laterale enkelbandlaesies bestaan.

catie van koude is op basis van het verrichte onder-

Het begrip ‘instabiliteit’ wordt in de literatuur veelal

zoek niet te maken. Op basis van theoretische over-

gedefinieerd in (bio) mechanische zin.62,63 De vraag is

wegingen lijkt koude-applicatie alleen van belang ter

of de definitie van mechanische instabiliteit ook per

vermindering van de bloeding en ter pijndemping in

definitie strookt met die van klinische instabili-

de acute fase.

teit.64,65 In dit licht maken Karlsson en Lansinger19

14

51.1001.10.02


in het kader van de enkel-instabiliteit onderscheid

nissen in de proprioceptie in richtlijnen voor behan-

tussen mechanische instabiliteit, omschreven als

deling te worden opgenomen c.q. als een essentieel

instabiliteit op basis van objectieve metingen als

onderdeel in de (fysiotherapeutische) behandeling te

stress-röntgenonderzoek, artrogram e.d., en de func-

worden geïntegreerd.

tionele instabiliteit, omschreven als een subjectief

Van der Ent79 geeft een drietal redenen waarom er

symptoom van ‘ankle repeatedly gives way’.

geen consensus bestaat omtrent de behandeling waar

Functionele instabiliteit is een complexe subjectieve

het gaat om de keuze tussen gipsimmobilisatie, func-

klacht, gebaseerd op zowel mechanische als neuro-

tionele immobilisatie door middel van tape en primair

musculaire

factoren.66-68

Tropp et

al.69

hebben met

behulp van een Cybex-11-dynamometer een correla-

operatieve behandeling: 1. De drie behandelmethoden zijn in het verleden

tie aangetoond tussen functionele instabiliteit en

naast en door elkaar toegepast, waardoor in rela-

isometrische spierzwakte. Daarnaast hebben zij een

tief korte tijd een grote hoeveelheid informatie

samenhang tussen functionele instabiliteit en een

over behandelresultaten werd gepubliceerd zonder

verminderde posturale controle aangetoond, wat zou

dat hieruit richtlijnen voor de behandeling kun-

duiden op een musculaire insufficiëntie op basis van een stoornis in de proprioceptie Een functionele

nen worden gedestilleerd. 2. De verschillende behandelaars neigen ertoe voor-

instabiliteit is aangetoond in ca. 40% van de gevallen

keur te geven aan die diagnostische en therapeu-

na een acute ligamentaire ruptuur.20 Tevens is geble-

tische mogelijkheden die binnen de mogelijk-

ken dat de reactietijd van de mm. peronei significant lager is bij mechanisch instabiele enkels in vergelij-

heden van het eigen vakgebied liggen. 3. Ook na intensieve bestudering van de literatuur is

king met stabiele enkels.66 In geen van deze studies is

een zinvolle vergelijking van de resultaten meestal

een goede relatie gevonden tussen functionele insta-

niet mogelijk (onvergelijkbare of slecht gedefi-

biliteit en mechanische instabiliteit.

nieerde patiëntengroepen, verschillen in diagnos-

Op basis van de literatuurgegevens zijn er goede gron-

tiek en interpretatie daarvan, verschillen in

den om aan te nemen dat stoornissen in de proprio-

behandelprotocollen).

ceptie een essentiële rol spelen bij zowel het voort-

Na bestudering van de literatuur komt Van der Ent

bestaan van de functionele instabiliteit als bij het

tot de volgende conclusies:

herstel ervan.20,70-78 Derhalve dienen juist de stoor-

•

Gipsimmobilisatie geeft bij follow-up tot één jaar

Tabel 5. Samenvatting van de belangrijkste effecten op~ basis van een systematische review naar de effectiviteit van tape of brace voor primaire en secundaire preventie van letsels van het laterale kapsel-bandapparaat.96 Effecten van tape/brace versus controle

OR (95% CI)*

Primaire preventie -

leidt tot een significante afname van enkelletsels

0,47 (0,35 - 0,63)

-

(coördinatie) oefeningen van de enkel leidt tot een reductie van enkelletsels

0,30 (0,15 - 0,60)

Secundaire preventie -

leidt tot een significante afname van het aantal letsels in de experimentele groep geeft geen verschil in het aantal enkelletsels tussen personen met of zonder een eerder doorgemaakt enkelletsel

-

0,49 (0,37 - 0,66) 0,31 (0,19 - 0,49)

leidt tot een afname van het relatieve risico van personen met een eerder doorgemaakt enkelbandletsel t.o.v. personen zonder enkelletsel

0,70 (0,47 - 1,03)

-

geeft geen verschil in het aantal enkelletsels bij personen

0,40 (0,23 - 0,70) VS

-

met een eerder doorgemaakt matig versus ernstig enkelletsel

0,54 (0,36 - 0,80)

*OR = Odds Ratio (95% betrouwbaarheidsinterval)

51.1001.10.02

15


•

•

•

slechtere resultaten dan primaire operatie of

omdat de lange-termijn prognose prima is, ongeacht

taping (met als uitkomstvariabelen sporthervatting

de behandeling. Op grond daarvan blijkt bij behande-

en restklachten).

ling van complete rupturen functionele behandeling

Functionele behandeling door middel van tape

duidelijk de eerste keus.24 Operatief ingrijpen is duur-

leidt tot sneller herstel en kortere arbeids-

der, beschadigt de overige weefsels, levert het risico

ongeschiktheid dan operatief ingrijpen bij een

op van complicaties en in 10% van de gevallen is her-

follow-up na zes weken en na een jaar.

operatie noodzakelijk.24 Slechts bij grote avulsiefrac-

Sporten kan bij conservatieve behandeling niet

turen of ernstige ligamentaire schade zowel mediaal

sneller worden hervat dan bij invasieve behan-

als lateraal, kan operatief ingrijpen overwogen wor-

deling (bij follow-up tot na een jaar).

den.

Primair operatieve behandeling geeft minder rest-

RCT’s waarin operatief versus conservatief of de ver-

klachten ten aanzien van functionele instabiliteit

schillende conservatieve behandelingen onderling

en recidiefdistorsies (op basis van patiënten-

worden vergeleken, betreffen de onderzoeken van

oordeel na zes maanden).

Brink et al.76, Brooks et al.84, Eiff et al.89, van der Ent79, Freeman31, Grønmark et al.90, O’Hara et al.91,

In een recent uitgevoerde systematische review van De Bie et

al.56

over de effectiviteit van verschillende

conservatieve behandelvormen worden de eerste twee conclusies van Van der

Ent79

bevestigd. Gips blijkt

Klein et al.81,85,92, Korkala et al.93, Linde et al.94, Moller-Larsen et al.86, Oostendorp22, Scotece et al.95, Sommer & Arza87 en Zwipp & Schievink88. Geen enkele studie rapporteert gipsimmobilisatie als

tevens te leiden tot een significante toename van het

beste keus. Dit geldt zowel ten aanzien van de mate

werkverzuim met gemiddeld vijf dagen, terwijl tape

van herstel (stabiliteit, taluskanteling etc.) als voor de

een significante reductie van het ziekteverzuim be-

snelheid van herstel. De meeste auteurs prefereren

werkstelligt. Uit de meta-analyse van Kannus &

een conservatief beleid (functionele behandeling).

Renstrom24 blijkt dat graad 1 en graad 2 prima her-

Het conservatieve beleid zal in de subacute fase kun-

stellen met niet-operatieve functionele behandeling.

nen bestaan uit tape-bandage en uit het oefenen en

Afsluitend stellen Kannus & Renstrom24 een functio-

sturen van functies en vaardigheden. De (individuele)

nele behandeling voor die bestaat uit de volgende

doelstellingen worden nagestreefd door het verbete-

elementen: direct na trauma: rust, koude-applicatie,

ren van stoornissen in functies en vaardigheden, met

compressie en elevatie (RICE: Rest, Ice, Compression,

een progressieve opbouw van de belasting als kernele-

Elevation), daarna in de 2e fase een korte periode van

ment in het behandelproces bij het ‘gaan’ (loop-

immobilisatie door tape ter beheersing van de pijn en

training), spierversterking en de coördinatie om uit-

zwelling. Ten slotte, in de 3e fase, actieve oefeningen

eindelijk de proprioceptieve controle te verbeteren

ter verbetering van stoornissen zoals de beweeglijk-

en daardoor het gevoel van ‘giving way’ te reduceren.

heid, stabiliteit en spierkracht en vaardigheden zoals

Belangrijkste doelstellingen hierbij zijn het oefenen

lopen en traplopen, werkzaamheden en sportactivitei-

van vaardigheden als lopen, werkbelasting en sporten

ten.

teneinde deze zo snel mogelijk te kunnen hervatten.

In het merendeel van de studies waarin operatie ge-

Hiermee wordt duidelijk meer gefocust op behande-

combineerd met gipsimmobilisatie werd vergeleken

ling van functionele instabiliteit dan op behandeling

met alleen gipsimmobilisatie wordt vastgesteld dat

van mechanische instabiliteit.

conservatieve behandeling (alleen gips) de voorkeur

Uit meerdere studies22,78,84,85 en de meta-analyse van

had boven operatieve interventie in combinatie met

Kannus & Renstrom24 blijkt dat oefentherapie op

gips.80-82 Alle studies geven aan dat vroegtijdige

lange termijn niets toevoegt aan het eindresultaat;

mobilisatie betere resultaten geeft. In één studie

echter tevens blijkt uit die studies dat met oefenthera-

wordt gepleit voor operatie als eerste keus van behan-

pie zoals bovengenoemd het herstel van ADL op de

deling.83

korte termijn significant sneller verloopt.

Functionele behandeling geniet in de meeste

gevallen de voorkeur.20,22,24,35,84-88 De behandeling van acute complete rupturen (graad

Effectiviteit van tape en brace

3) heeft veel controverse in de literatuur gegenereerd

De preventieve werking van tape en brace.

16

51.1001.10.02


In de literatuur wordt een grote preventieve werking

•

toegeschreven aan zowel tape- als bracegebruik. Het toepassen van tape of brace voor zowel primaire

lace-on-brace: een brace met veters en mediale en laterale versteviging;

•

semi-rigide brace: een brace waarbij gebruik

preventie96 als van secundaire preventie blijkt zeer

gemaakt wordt van inlegprofielen welke passieve

effectief.96

ondersteuning moeten geven aan de mediale en

Een vermindering van het aantal primaire

letsels en van het aantal recidieven van 40%-50% is gerapporteerd.69,96-98

De belangrijkste conclusies uit

laterale zijde van de enkel. De brace wordt gefixeerd met banden.

de systematische review van Quinn et al. worden in

Globaal kan men stellen dat naarmate een brace meer

tabel 5 samengevat.96

elastisch is des te beter het draagcomfort is en des te minder de mechanische beperking. Als de brace meer

De preventieve werking van tape tijdens sporten.

rigide wordt zal het draagcomfort afnemen en de me-

De functie van tape is tweeledig.98,99 Ten eerste de

chanische beperking toenemen. Voor welke soort

mechanische ofwel stabiliserende werking die een

brace gekozen wordt is afhankelijk van de gegevens

verminderde bewegingsmogelijkheid in plantairflexie

uit de anamnese, het fysiotherapeutisch diagnostisch

en inversie geeft. Bij onvoldoende kracht en/of secun-

onderzoek, en de wensen en eisen van de patiënt zelf.

daire atrofie van de eversoren is dit van groot belang

Uit literatuurstudie blijkt dat de meeste onderzoeken

daar deze hiertoe niet voldoende in staat

zijn.69

betrekking hebben op de preventieve waarde van en-

Onderling zijn de verschillende tapetechnieken

kelbraces ter voorkoming van enkeldistorsies bij

onvoldoende vergeleken op de mate van mechani-

sport.56,69,103-109 Uitspraken die op basis hiervan ge-

sche beperking.99 De basketweave-methode met

daan worden zijn dus van toepassing op fase 3 en 4

‘stirrings’ en ‘heellock’ wordt als beste omschre-

van de behandeling van patiënten met een trauma-

ven.100,101 Daarnaast heeft ook de Coumans-bandage

tisch letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de

zijn effectiviteit

bewezen.35

enkel. Het is derhalve niet mogelijk om gefundeerde

De tweede functie van tape is de beïnvloeding van

uitspraken te doen over de waarde van het gebruik

de musculaire activiteit rondom het gewricht door

van brace in fase 1 en 2 van de behandeling volgens

middel van proprioceptieve reflexen. De literatuur is

deze richtlijn.

onduidelijk over dit fenomeen. Er is zowel een positieve102 als een negatieve99 werking gerapporteerd op

Vergelijkende onderzoeken tussen tape en brace.

de reactietijd en kracht van aanspanning van de mm.

Tape geeft 25% meer beperking in de bewegingsuitslag

peronei. Von Karlsson en Andreasson66 toonden aan

voor sportactiviteit dan brace.110 In de sportsituatie

dat het tapen van een mechanisch stabiele enkel de

kent tape echter een aanzienlijk ‘loosening-effect’, tot

reactie van deze spier vertraagt. Het proprioceptieve

40%-50% binnen enkele uren101,111 afhankelijk van

effect van tape ter preventie is alleen voordelig bij

de aard van de activiteit. Zowel tape als brace bewerk-

mensen met een recidiefletsel.

stelligt een beperking van de bewegingsuitslag tot 30%.111,112 Brace kent een loosening-effect van 4,5

Functie en effectiviteìt van braces.

tot 12%.110 Echter de oorspronkelijke waarde is weer

Uit literatuurstudie blijkt dat er veel onderzoek is ge-

gemakkelijk te verkrijgen door de brace strakker aan

daan naar de werking van braces en de vergelijking

te trekken met behulp van de banden of veters. Het

van verschillende braces onderling wat betreft effecti-

effect van tape en brace op de mechanische stabiliteit

viteit. Tot op heden komt daaruit niet duidelijk tot

na inspanning is uiteindelijk even groot.110,113

uiting dat één bepaalde brace de voorkeur heeft. Elke

Zowel tape- als bracegebruik hebben voor- en nadelen.

brace kent voor- en nadelen betreffende pasvorm,

Naast het loosening-effect kent tape nog enkele nega-

draagcomfort en mechanische beperking. Een globaal

tieve aspecten. De hoge kosten, de huidirritatie ten

overzicht van de ‘soort’ brace wordt hieronder weer-

gevolge van het kleefmateriaal en het moeilijk verwij-

gegeven:

derbaar zijn van een tapeconstructie zijn de meest

•

elastische brace: een brace met fixatiebanden

genoemde nadelen. Het voordeel van tapegebruik is

waarmee de mate van mechanische beperking tot

aanpassing aan de individuele situatie van de patiënt,

op zekere hoogte bepaald kan worden;

wat betreft de meer of minder stabiliserende werking

51.1001.10.02

17


van tape gedurende het therapieverloop.

spierkrachtverschil enerzijds en het risico op hard-

Bij bracegebruik is het loosening-effect gedeeltelijk op

loopblessures anderzijds door middel van een prospec-

te heffen. Daarnaast is de brace gemakkelijk uit en aan

tief onderzoek in kaart gebracht. De interventie in dit

te trekken en minder huidbelastend dan tape. Nadelen

onderzoek bestond uit ‘warming-up’, inclusief

van brace zijn onder andere: het vinden van de juiste

rekkingsoefeningen en ‘cooling-down’. Deze interven-

pasvorm, het soms niet meer in de schoen passen en

tie bleek de blessure-incidentie niet te beïnvloeden.

de dientengevolge ontstaande

huidirritaties.114 Een

goede brace moet een goed evenwicht kennen tussen comfort en

steun103

en is dus een individuele keuze.

Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar

Daar zowel tape als brace effectieve stabiliserende

op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde

middelen zijn en er van beide een even grote preven-

inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners

tieve werking uitgaat wordt het gebruik van beide

moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verle-

alternatieven in de richtlijn aangegeven bij de behan-

nen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn

deling van een letsel van het laterale kapsel-bandappa-

gebaseerd op de “gemiddelde patiënt”, moeten zorg-

raat van de enkel. Uit oogpunt van primaire preventie

verleners op basis van hun professionele autonomie

zijn tape/brace niet zinvol.

afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgewe-

Het gebruik van tape of brace.

ken dient dit te worden beargumenteerd en gedocu-

Het gebruik van tape of brace is vooral nuttig in de

menteerd.4,5

fase totdat de coördinatietraining is voltooid.69,97,99 Ook zijn deze hulpmiddelen waardevol in speciale

Herziening

situaties waarin het risico groter is dan ‘normaal’69,

De KNGF-richtlijn is een eerste uitwerking van klini-

zoals bij actieve instabiliteit, optreden van vermoeid-

sche vragen rond de diagnostiek, behandeling en

heid tijdens sporten en als er sprake is van recidief.

preventie van patiënten met een acuut enkelletsel.

Dientengevolge stelt de werkgroep voor braces of

Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij

tapes te gebruiken bij zwaardere belasting als hervat-

deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de

ten van (risicovolle) werkzaamheden en/of sport-

huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn

activiteiten. Naarmate de coördinatie c.q. proprio-

doen veranderen. In de methode voor richtlijnont-

ceptieve reacties optimaler verlopen kan het gebruik

wikkeling en implementatie is aangegeven dat alle

van hulpmiddelen worden gereduceerd.35,100,115,116

richtlijnen na drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien.4,5 Dit betekent dat het KNGF uiter-

Schoeisel.

lijk in 2003, in samenwerking met de werkgroepleden,

Ten aanzien van schoeisel is er geen eenduidigheid in

bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt

de literatuur. Enkele auteurs prefereren hoog

een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te

schoeisel97,106,

herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te ver-

terwijl anderen juist laag schoeisel

prefereren.117 Door het gebrek aan eenduidigheid in

vallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn

de literatuur adviseert de werkgroep in elk geval het

een herzieningstraject te starten.

geëigende schoeisel te gebruiken tijdens de ADL en

Voorafgaande aan de herzieningsprocedure van richt-

voor de desbetreffende sportactiviteit en/of onder-

lijnen zal ook de Methode voor Richtlijnontwikkeling

grond.

en Implementatie worden geactualiseerd op basis van nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen

Preventief effect van warming-up en cooling-down.

de diverse richtlijnontwikkelaars in Nederland. De

Hoewel wordt verondersteld dat ‘warming-up’, inclu-

consensusproducten van het Evidence Based

sief rekkingsoefeningen en ‘cooling-down’ een essen-

Richtlijnen Overleg (EBRO-platform), die onder auspi-

tiële bijdrage leveren aan de preventie van sportbles-

cien van het CBO worden ontwikkeld, zullen worden

sures in het algemeen, is hiernaar weinig weten-

opgenomen in de te actualiseren methode.

schappelijk onderzoek verricht. Eén

onderzoek118,119

heeft de relatie tussen spierstijfheid, spierkracht en

18

Belangrijke verbeteringen zijn de uniforme en inzichtelijke methoden voor het vaststellen van de mate

51.1001.10.02


van het bewijs en de daaruit afgeleide aanbevelingen voor de praktijk. Dankwoord Voor de totstandkoming van de KNGF-richtlijn is een bijzonder woord van dank op zijn plaats aan de werkgroepleden tweede kring: Dr. C.N van Dijk, orthopaedisch chirurg (Academisch Medisch Centrum, Amsterdam) en Dr. R.J. Benink, orthopaedisch chirurg (St. Gemini Ziekenhuis, Den Helder) namens de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en drs. A.N. Goudswaard, huisarts, staflid Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Utrecht. De richtlijnen zijn tot stand gekomen middels een subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in het kader van het programma ‘Ondersteuning Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg (OKPZ)’.

51.1001.10.02

19

20


pleisterbandage met fysiotherapie. Geneeskd Sport 1987;20(2):45-55.

V Literatuur

23 De Maio. Chronic lateral ankle instability -inversion sprains.

1

24 Kannus P, Renström P. Treatment for acute tears of the lateral

Anonymus. CBO Consensus diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Utrecht: CBO, 1998.

2

3

Goudswaard AN, Thomas S, van den Bosch WJHM, van Weert

Wortington JR. A study to develop clinical decision rules for the

Wet 2000;43(1)32.

use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med

Hendriks HJM, Reitsma E, van Ettekoven H. Centrale richtlijnen

Wortington JR. Decision rules for the use of radiography in acute

der Wees PhJ. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en

ankle injuries: refinement and prospective validation. JAMA

1998. Hendriks HJM, Bekkering GE, van Ettekoven H, Brandsma JW, of national practice guidelines: A prospect for continuous quality

the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle

Sackett DL, Hayens RB, Guyatt GH, Tugwelle P. Clinical epidemiology, a basic science for clinical medicine. Toronto: Little, Brown & Company; 1985. Roebroeck ME, Dekker J, Oostendorp RAB, Bosveld W. Physiotherapy for patients with lateral ankle sprains: A prospective survey of practice patterns in Dutch primary health care. Physiotherapy 1998;84:421-432

8

Hendriks HJM, van Ettekoven H, van der Wees PhJ. Eindverslag van het project Centrale richtlijnen in de fysiotherapie (Deel 1). Achtergronden en evaluatie van het project. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO; 1998

9

the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827-832.

van der Wees PhJ, de Bie RA. Development and implementation

guideline development. Physiotherapy 2000;86:535-547.

7

1993;269:1127-1132 27 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH et al. Implementation of 28 Stiell IG, Wells G, Laupacis A et al. Multicentre trial to introduce

improvement in physiotherapy. Introduction to the method of 6

1992;21:384390. 26 Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I,

Hendriks HJM, van Ettekoven H, Reitsma E, Verhoeven ALJ, van implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO;

5

ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg 1991;73-A:305-312. 25 Stiel IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I,

HCPM, Geijer RMM. NHG-Standaard Enkeldistorsie. Huisarts

in de fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother 1996;106:2-11. 4

Clin Orthop 1992;15(1):87-96.

Anonymus. Publicatie van de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel is een feit! Fysiopraxis 1998;7:3-4. Deskundigheidsbevorderingspakket KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel. Fysiopraxis 1998 (7), supplement.

10 Hendriks E, van Ettekoven H, Bekkering T, Verhoeven A. Implementatie van KNGF-richtlijnen. Fysiopraxis 2000;9:9-13. 11 Schmikli JG, Bakx JG. Sportblessures nader uitgediept. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995. 12 Hunter G. Specific soft tissue mobilisation in the treatment of soft tissue lesions. Physiotherapy 1994;80(1):15-21. 13 Birrer RB, Cartwright ThJ. Denton JR. Primary treatment of ankle trauma Physician Sports Med 1994;22(11):33-42. 14 Van Dijk CN. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprains. Thesis, Amsterdam: Rodopi; 1994. 15 Van Zee J. NIVEL, Continue Morbiditeits Registratie. Utrecht: Boekbinderij Post; 1993. 16 Bol E, Schmickli SL, Backx FJG, et al. Sportblessures onder de knie: programmering van toekomstig onderzoek. NISGZ; maart 1991. 17 Dunning AJ et al. Kiezen en delen; advies in hoofdzaken van de commissie keuzen in de zorg. VDB 91-340, tweede oplage, Den Haag: 1991. 18 Rens ThJG. Rupturen van de laterale enkelband(en): opereren of niet? Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130(11):480-484. 19 Von Karlsson J, Lansinger 0. Chronic lateral instability of the ankle in athletes. Sports Med 1993;16(5):355-365. 20 Freeman MAR. Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg 1965;47-B(4):661-668. 21 Brostrom L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acts Chir Stand 1966;132:537-550. 22 Oostendorp RAB. Functionele instabiliteit na het inversietrauma van de enkel en voet: een effectonderzoek pleisterbandage versus

51.1001.10.02

injuries. BMJ 1995;311:594-597. 29 De Bie RA, de Vet HCW, Lenssen T. The prognosis of ankle sprains. Int J Sports Med 1997;18:285-289. 30 Chandani VP, Harper MT, Ficke JR et al. Chronic ankle instability: Evaluation with MR arthrography, MR imaging and stress radiography. Radiology 1994;192:189-194. 31 Freeman MAR. Coordination exercises in the treatment of functional instability of the foot. Physiotherapy 1965;393-395. 32 Perlman M, Leveille D, DeLeonibus J et al. Inversion lateral ankle trauma: review of the literature, and prospective study. J Foot Surg 1987;26(2):95-135. 33 Wilkerson GB, Nitz AJ. Dynamic ankle instability: mechanica1 and neuromuscular interrelationships. J Sport Rehab 1994;3:4357. 34 Glasgow MA, Jackson AM, Jamicson. Instability of the ankle after injury to the lateral ligament. J Bone Joint Surg 1980;62-B:l96200. 35 Van Moppes FI, van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint. Dissertation, Maastricht; 1982. 36 Reed B, Zarro V. Inflammation and repair and the use of thermal agents. In: Michlovitz SL (Ed). Thermal agents in rehabilitation. Philadelphia: FA Davis Co, 1986. 37 Prentice WE, Bell GW. Pathophysiology of musculoskeletal injuries and the healing process. In: Prentice WE. Rehabilitation techniques in sports medicine. St Louis: Times Mirror/Mosby College Publ.; 1990. 38 Howell DW. Therapeutic exercise and mobilization. In: Hunt GC. Physical Therapy of the Foot and Ankle. New York: Churchill Livingstone; 1988. 39 Cote DJ, Prentice WE, Hooker DN, Shields EW. Comparison of three treatment procedures for minimizing ankle sprain swelling. Phys Ther 1988;68(7):1072 40 Hocutt JE, Jaffe R, Rylander CR Beebe JK. Cryotherapy in ankle sprains. Am J Sports Med 1982;10:316. 41 McMaster WC. Cryotherapy. Physician Sports Med 1982;10(11):112-119. 42 Griffin JE, Karselis TC. Physical agents for physical therapists. Springfield, IL: Charles C. Thomas Publ, 1978, pp9, 165-174. 43 McCluskey GM, Blackburn TA, Lewis T. A treatment for ankle sprains. Am J Sports Med 1976;4:158-161. 44 Cooper DL, Fair J. Contrast baths and pressure treatment for ankle sprains. Physician Sports Med 1979;7(4):143. 45 Kalenak A, Medlar CE, Fleagle SB, Hochberg WJ. Athletic injuries: heat VS cold. Am Family Phys 1975;12:131.

21


46 Barnes L. Cryotherapy: putting injury on ice. Phys Sports Med 1979;7(6):130-136. 47 Wallace L, Knortz K, Esterson P. Immediate care of ankle injuries. J Orthop Sports Phys Ther 1979;1:46-50. 48 Rucinsky JJ, Hooker DN, Prentice WE, Shields EW, et al. The effects of intermittent compression on oedema in postacute ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther 1991;14(2):65-69. 49 Wilkerson GB, Horn-Kingery HM. Treatment of the inversion ankle sprain: comparison of different modes of compression and cryotherapy. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17(5) :240-46. 50 Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, Torg E. Management and rehabilitation of igamentous injuries to the ankle. Sports Med 1987;4:364380. 51 Meeusen R, Lievens P. The use of cryotherapy in sports injuries. Sports Med 1986;3:398-414. 52 McMaster WC. A literary review of ice therapy on injuries. Am J Sports Med 1977;5:124. 53 Vegso JJ, Harmon LE. Nonoperative management of athletic ankle injuries. Clin Sports Med 1982;1:85.

zone and instability hypothesis. J Spinal Disorders 1992;5:390397. 69 Tropp H, Askling C, Gillquis J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985;13(4):259-262. 70 Barrett DS. Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction. J Bone Joint Surg 1991;73-B(5):833-837. 71 Kottke FJ, Halpern D. Easton JKM et al. The training of coordination. Arch Phys Med Rehab 1978;59(Dec):567-57. 72 Oostendorp RAB, Sande JAW van de. Arthrokinetische reacties en musculaire stabiliteit. Ned Tijdschr Fysiother 1983;93(2):63-72. 73 Trevino SG, Davis P. Hecht P. Management of acute and chronic lateral ligament injuries of the ankle. Orthop Clin North Am 1994;25(1) :l-16. 74 Tropp H Ekstrand J, Gillquist J. Factors affecting stabilometry recordings of single limb stance. Am J Sports Med 1984; 12(3):185-188. 75 Tropp H, Ekstrand J, Gillquist J. Stabilometry in functional instability of the ankle and its value in predicting injury. Med Sci Sports Exerc 1984;16(1):64-66.

54 Williamson JB, George TK, Simpson DC, Hannah B et al.

76 Brink PRG, Runne WC, Wever J. De functionele behandeling van

Ultrasound in the treatment of ankle sprains. Injury

rupturen van de laterale enkelband. Ned Tijdschr Geneeskd

1986;17:176-178. 55 Von Lilius HG, Valtonen EJ, Pasila M, Visuri TI et al. aber die therapeutische Wirkung der dia-dynamischen Ströme an Bänderverletzungen des Fusses, Kontrollierte Untersuchung an 248 Patienten. Zschr Physiother 1975;27:331-334. 56 De Bie RA, Verhagen AP, Lenssen AF, de Vet HCW, van den Wildenberg FAJM, Kootstra G, Knipschild PG. Efficacy of conservative interventions in the treatment of acute lateral ankle sprains. A systematic review In: de Bie RA. Efficacy of 904nm laser therapy in acute lateral ankle sprains. Thesis, Maastricht University: Academie Press; 1998. 57 Wilson DH. Treatment of soft-tissue injuries by pulsed electrical energy. Br Med J 1972;2:269-270. 58 Barker AT, Barlow PS, Porter J, Smith ME et al. A double-blind clinical trial of lower power pulsed shortwave therapy in the treatment of a soft tissue injury. Phys Ther 1985;71(12) :500-504. 59 Michlovitz S, Smith W, Watkins M. Ice and high voltage pulsed stimulation in treatment of acute lateral ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther 1988;9(9). 60 Pasila M, Visuri T, Sundholm A. Pulsating shortwave diathermy: value in treatment of recent ankle and foot sprains. Arch Phys Med Rehab 1978;59 (Aug). 61 Pennington MAJGM, Danley LTCDL, Sumko MAJMH. Pulsed, non-thermal, high-frequency electromagnetic energy in the treatment of grade 1 and grade 11 ankle sprains. Military Med 1993;158(2):101. 62 Scher AT. Anterior cervical subluxation: an unstable position. AJR 1979;133:275-280. 63 White AA, Panjabi M. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1978. 64 Swinkels RAHM, Oostendorp RAB. Upper-cervical instability: fact of fiction? J Man Physiol Ther 1996;1(3):185-194. 65 Swinkels R, Beeton K, Alltree J. Pathogenesis of upper cervical instability. Man Ther 1996;l:127-132. 66 Von Karlsson J, Andreasson GO. The effect of external ankle support in chronic lateral ankle instability, an electromyografic study. Am J Sports Med 1992;20:257-261. 67 Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part 1: function, dysfunction, adaptation and enhancement. J Spinal Disorders 1992;5:383- 389. 68 Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part 2: neutral

22

1988;132(15). 77 Ferrell WR, Baxendale RH, Carnachan C. et al. The influence of joint afferent discharge on locomotion, proprioception and activity in conscious Cats. Brain Research 1985;347:41-48. 78 Wester JIJ, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L. Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randomized study. J Orthop Sports Phys Ther 1996;23 (5) :332-336. 79 Van der Ent FWC. Letsels van het laterale enkelbandapparaat, conservatieve en operatieve therapie. Ned Tijdschr Fysiother 1989;99(4 april):82-86. 80 Evans GA, Hardcastle P. Frenyo AD. Acute rupture of the lateral ligament of the ankle. To suture or not to suture? J Bone Joint Surg 1984;66-B(2):209-212. 81 Klein J, Schreckenberger C, Räddecker K. et al. Operative oder konservative Behandlung der frischen Aussenbandruptur am oberen Sprunggelenk. Randomisierte klinische Studie. Unfallchir 1988;91:154160. 82 Niedermann B et al. Rupture of the lateral ligaments of the ankle: operation or plaster cast? A prospective study. Acts Orthop Stand 1981;52:579-587. 83 Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateral ligament of the ankle. Dissertatie Leiden. Acts Chir Stand Supp1486; 1978. 84 Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Treatment for partial tears of the lateral ligament of the ankle: a prospective trial. Br Med J 1981;282(21 Febr):606-609. 85 Klein J. Höher J. Tilling Th. Comparitive study of therapies for fibular ligament rupture of the lateral ankle joint in competitive basketball players. Foot & Ankle 1993;14(6 Aug) :320-324. 86 Moller-Larsen, F. Wethelund JO, Jurik AG et al. Comparison of three different treatments for ruptures lateral ankle ligaments. Acts Orthop Stand 1988;59:564566. 87 Sommer HM, Arza D. Functional treatment of recent ruptures of the fibular ligament of the ankle. Int Orthop 1989;13:157-160. 88 Zwipp H, Schievink B. Primary orthotic treatment of ruptured ankle ligaments: a recornmended procedure. Prosthet Orth Int 1992;16:49-56. 89 Eiff MP, Smith AT, Smith GA. Early mobilization versus immobilization in treatment of lateral ankle sprains. Am J Sports Med 1994;1:83-88.

51.1001.10.02


90 Gronmark T, Johnsen 0, Kogstad 0. Rupture of the lateral ligaments of the ankle: a controlled clinical trial. Injury 1980;2:215218. 91 O’Hara J, Valle-jones JC, Walsh H. et al. Controlled trial of an ankle support (Malleotrain) in acute ankle injuries. Br J Sports Med 1992;26(3):139-143. 92 Klein J, Rixen D, Albring Th, Tilling Th. Funktionelle versus Gipsbehandlung bei der frischen Aussenbandruptur des oberen Sprunggelenks. Unfallchir 1991;94:99-104. 93 Korkala 0, Rusanen M, Jokipii P. et al. A prospective study of the treatment of severe tears of the lateral ligament of the ankle. Int Orthop 1987;11:13-17. 94 Linde F, Hvass 1, Jhrgenson U. et al. Compression bandage in the treatment of ankle sprains. Stand J Rehab Med 1984;16:177-179. 95 Scotece GG, Guthrie MR. Comparison of three treatment approaches for grade 1 and 11 ankle sprains in active duty soldiers. J Orthop Sports Phys Ther 1992;15(1):19-22. 96 Quinn K, Parker P, Bie R de, Rowe B, Handoll H. Musculoskeletal

effect of taping on combined foot and ankle motion, before and after exercise. Am J Sports Med 1981;9:165-170. 113 Myburg KH, Baughan CL, Isaacs SK. The effects of ankle guards and taping on joint motion before and after exercise. Am J Sports Med 1984;12:441-446. 114 Hughes LH, Stetts DM. A comparison of ankle taping and a semirigid support. Physician Sports Med 1983;11(4). 115 Perrin DH. Athletic taping and bracing. Champaign, USA: Human Kinetics; 1995. 116 Rovere GD, Clarke TL, Yates CS et al. Retrospective comparison of taping and ankle stabilizers in preventing ankle injuries. Am J Sports Med 1988;16:228-233. 117 Leemrijse C. Gaat bij chronische instabiliteit van de enkel de voorkeur uit naar bandageren/tapen of pushbraces? Respons 1990; l(5). 118 Van Mechelen W. Aetiology and prevention of running injuries. Academica 1 thesis. Amsterdam: Drukkerij Al/A2;1992. 119 Mechelen W van, Hlobil H, Kemper HCG, Voorn WJ, de Jongh

Injuries Module of the Cochrane Database of Svstematic

R. Prevention of running injuries by warm-up, cool-down, and

Reviews. The prevention of ankle ligament injuries (updated 01

stretching exercises. Am J Sports Med 1993;21(5):711-719.

September 1997). Available in The Cochrane Library (database on disk and cd-rom). The Cochrane Collaboration, Issue 4. Oxford: Update software, Updated quarterly 1997. 97 Thorndike AJ. Athletic injuries: prevention, diagnosis and treatment. Philadelphia: Lea & Febiger; 56-60,1956. 98 Garrick, JC, Requa RK. Role of external support in the prevention of ankle sprains. Med Sci Sports 1973;5:200-203. 99 Firer P. Effectiveness of taping for the prevention of ankle ligament sprains. Br J Sports Med 1990;24(1):47-50. 100 Van Wingerden BAR. Tape en bandagetechnieken. Lochem: Uitg. De Tijdstroom; 1982. 101 Karlsson J von, Sward L, Andreasson GO. The effect of taping on ankle stability. Sports Med 1993;16(3):210-215. 102 Rarick GL, Bigley G, Karst R, Malina RM. The measurable support of the ankle joint by conventional methods of taping. J Bone Joint Surg 1962;44:1183-1190. 103 Glick JM, Gorden RB, Nishimoto D. The prevention and treatment of ankle injuries. Am J Sports Med 1976;4(4):136-141. 104 Alves JW, Alday RV, Ketcham DL, Lente11 GL. A comparison of the passive support provided by various ankle braces. J Orthop Sports Phys Ther 1992;15(1):10-18. 105 Tracy A, Greene MA, Colleen R, Wight MA. A comparative support evaluation of three ankle ortheses before, during, and after exercise. J Orthop Sports Phys Ther 199O;lZ(11):453-466. 106 Beynnon BD, RenstrÕm PA. The effect of bracing and taping in sports. Ann Chir Gynaecol 1991;80:230-238. 107 Shapiro MS, Kabo JM, Mitchell PW, Loren G, Tsenten M. Ankle sprain prophylaxis: An analysis of the stablilizing effects of braces and tape. Am J Sports Med 1994;22 (1) 78-82. 108 Johnson RE, Veale JR, McCarthy GJ. Comparative study of ankle support devices. J Am Podiatric Med Ass 1994;84(3):107-114. 109 Gross MT, Everts JR, Roberson SE, Roskin DS, Young KD. Effect of Donjoy ankle ligament protector and Aircast Sport-Stirrup ortheses on functional performance. J Orthop Sports Phys Ther 1994;19(3):150-156. 110 Stiggelbout M, Mechelen W van. De preventieve waarde van de enkelbrace in vergelijking tot enkeltaping ter voorkoming van enkeldistorsies bij sporters. Geneeskd Sport 1993;26(1). 111 Bunch RP, Bednarski K, Holland D. et al. Ankle joint support: a comparison of reusable lace-on braces with taping and wrapping. Phys Sports Med 985;13(5):59-62. 112 Fumich RM, Ellison AE, Geurin GJ, Grace PD. The measured

51.1001.10.02

23

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

Uitgave

Correspondentieadres

Oktober 2002

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

51.1001.10.02

ISSN

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

jaargang108

Recommend Documents