i'ut"i [

KEMENTTRIAN RISET, TTKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKIORAT JENDERAL SUMBER DAYA IPTEK DAN DIKTI Jalan Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan, Jakafia 1$27A

r"tt ra* r

:-ri:

ii

\ / 1,1 i'7" t.t, i..' I i

Telp. (021) 57956051. Fax. 57q46052 ..-."..".................--..

\rrtrttx' '. iil.'./'.' '14 / i'ut"i [.ampiran ; Satu set : [Jdari'ui Pcnilaian Angka l(rcdit llal \lth. 1.

2.

$ 1 ilCI

2r]15

L)osen

Pimpinau l]crguruan "finggi Negcri Koordinator Kopertis Se1

urr-rh In'-iouesia.

IJalant rangka rlcuingkiitkan pelayanan penilaiart nngl
1.

Perguruan Tinggi NegerilKopertis/r Kementcrian terkait tlengusulkar-r pctrilaian penetapall angka kreclir untuk kenaik:in.iabatan flungsional,'pangkal r]oscn kc I.ektor Kepala dan Cttrlt 'feknologi' dan fJesar,rProlesor kepada Direktorat .]enderal Sumhcl Doy'ii Ilmu l)engctahLtarr. Peldidikan I'inggi. Kementerian I{iset. 1'eknologi dan Pctrrlidikan Tinggi secara online clengirn rincjan vang harus dir"rnggah cii kuttau pnk.dikti.go.id adalah:

a, b.

d. e.

L

g h.

i.

j

Scan surat peng?)ntar dari pirnpinan Pergitruan Tinggi Ncgeri. Koordinator Kopertis clan Kenrenterian Terkait:

Scan resunle ),ang telah terisi data lengltap hasil cetak;rn alaLt prinl t)ttl dat'i laman puk.tlikti.grtirl van, sLtdah ditandatangani oleh peiabat 1'ang bcrr.r,ertangr';rciabat y-ang ditunjuk ,-ian distenrpel dinas: Scau iiaz.ah terakhjr -vang c'lisairkiiu (rleh pcjabar,vang bervvenang (Llrltllli ijazah S3 mohon disertakan status akreditasi prodi'irlstitusi ;: Scan i-iazah lgar negeri serta SK penletaraann)'a dari Ditjen Dikti; Scan abstrak Disertasi i'l'hesjst Sc:iir surat keputusatt pemhclian tugirs bcla.iar. clisahkan olch pe-iahat !'ang bcruvenang t,jika adil: Scan sural keputusan prerlgaktilan kentbali setclah sclcsai ntclaksanakan tr-rgas bcia,iar. clisahkan oleh pc.labat )ang benretrang (iika acla); Scar-r DUP,\K y-ang relah ditanciatangani 6leh pejabal !'ang benvenertrg: Scan PAK tcrakhir, clisahkan oleh pejabat 1"rxtg Lrenvenang; Scan surar kcputr-rsiLr-r jabatan teral
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JTNDTRAL SUMBER DAYA IPTEK DANI DIKTI .Talan.ienderal Sudirman, Pintu Saru^ Scnayan, .lakarta 14270

i;i*"ii:ti#iii'i'i

l'elp. (021) 57q56051. Fax. s7q46052

k. L

Scan surrit keputusan kenaikan pangkat terakhir. disahkan oleh pejahat 1,ang lrerrvenang; Sciin I'PKP {Pr,nilaian Pr:eslasi Kerja Pegarvai) dua tahun lerakhir. disahkan oleh pcjabat

v:rng benver"tang; 1l-1. Sciin Surat Pcrnl''ataau }llelaksanakan Penelitian; n. Scal Bcrita Acara PcrtimbanganiPersetrliuari Scnat Perguruan 'l'inggi rlan tlaftar haclir; o. Scan Surat Pern\.ataan Pengesahan Hasil Validasi Nar:-va llmiah; p. ,\can Sural Pern;-'ataan Keabsahan Karya lln:iah;

q.

Scan Sertil'ikat llendidili untuk l)oscn.

iimiah -vang diterbitl;an parla jurnal dan plosiding hasil setrinar 1'ang diusttlkan Lrntuk kcnaikiirr jabatan iungsional,'pangliat doserr hams dapai dite [usr,u'i secara online. Karl'a ilmiah yang diterbitkan pacla jurnal sebelum. tanggal l0 Desember 2011 rvajih diunggah di resso.titcn"t; perguruan tinggi dan yang direrbitk*n sesudah tar-rggal 30 Descmber l0l1 harus dimuat cialam laman jurnal. Sedarrgkail ba*ei prosiding hasil seminar hanya dalam hentrik irar:ricopyi{lD ;,'ang diterbitkan sampai dengan 30 Desember 2{li5 r.r'a.iib diunggah di repo,riton; perguruan ringgi cliln yang diter:bitkan sesuclah tanggal tersetut rvajib climuat pada Iarnan pcnl'elcnggara seminar/konfbrensi atau pada Iaman penyedia elektrt)nik prosiding. Kar1,a

tidak clapat diakses sec^ra terbr"lka (srrhscribe joumaliproceeding), sofi .fiLe arljkcl darr papi:r lrarus discrtakan,/diunggah pada menu "itlput kegiatan penelitian". tsagi .iumai y'ang

Llagi hirku reierensi dan monograf yatrg tidak dapat diakses secaro hebas harr.ts dir-rnggah pada

4.

repg.titor1,, persuruarl

r:rlngakses .to/i

filt

tinggi dan n'ajib menyertakan pilt'.t\+onl untuk dapat digunakan dar monoglal' tersehrtt pada mcnu "inpttt kegiatan

bLrkLr refbrensi

peuelitian''. ,vang cliunggah pacla proses usuiatr ini hanya di;:ergunakan untuk keperlualt pelilaian usulan kenaikan jahatan fr.rngsionaUprangkat dosct-t. llenvebaran dokumen diluar peruntukal pcnilarian usLdan kenaikan pangkatijabatan fungsional nreniadi tanggrrng jar,vab pihak-pihah )''an g men-yebarkan. Senrua .toli

/ite

Demikian kami sampaikan. atas perhatianrrya kami ucapkan terima kasil:'

..,,.,

:rffie jumber

'fr.p

'l

r-urbusalt

1. l. 3. 4.

:

Mcirreri Risct. 'l'eknoiogi dan Pendiclikan'l'inggi: Kententeriiln f"erkait; Sekretaris.lcncleral Kemrislek Dikti: Biro Sumber Daya tr{anusia Kemristek llikti.

Day,a Iptek dan

Dikti

Lampimn

cQffroflsun*rPEtGAlTrAn usuLPfiNlut{lrAirG,il r*rDffu#ruK KEMENTERIAN RISTEK

KENAIKAt{-,|ABATAN

FUNGf,tOHAWAirGrffroOSSt"rG

AKfl

KOP $URAT UffIT KTRJAIIHSTITUSI

Lampiran

Hal

.,.tanggal, bulan tahun :

:

Usul Penilaian Angka Kredit untuk Kenaikan Jabatan/panqkal dosen a.n. Sdr,

Yth, Ketu6 Tim Penilai Angka Kredit Pusat Direktoral Kementerian Ristek dan Dikti Jdndt td

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penelapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen pada Universitas/Sekolah TinggilPoliteknikiAkademi......,,.......,, alas nama

i

Nama NIP NIDN Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang,

Tl\,1T

.

.,,,.,.,,.,..

,

,,.,...,..... . .,

Jabatan, TMT Unit kerja

jumlah Angka kredit baru yang

diusulkan

.

MENJADI Jabalan, TMT Dalam Bidang llmu Pangkat, golongan ruang, TMT Kami menyetu]ui kenaikan jabatan atau pangkat tersebut mengingat yang bersangkutan 1

.

2. 3,

Telah cukup memiliki masa jabatan akademik/fungsional dosen sesuai kelentuan yang berlaku, Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai kelentuan yang berlaku; Telah beiterja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah TinggilPolitekniUAkademi.....,...,,..,..

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan

a.

;

:

c.

d f.

Scan resume yang telah terisi data lengkap hasil cetakan alau print out dari laman pak,dikli.go.id yang sudah ditandatangani oleh pejabat yang benivenang/pelabat yang ditunjuk dan disternpel dinas; Scan ijazah lerakhir yang disahkan oleh pejabat yang benvenang (untuk ijazah 53 mohon disertakan slatus akredilasr prodilinstitusi); Scan ijazahiuar negeri serta SK penyetaraannya dari Ditlen Dikti;

e,

Scan abstrak Disertasi iThes:s; Scan surat keputusan pemberian tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang (1ika ada);

i. j.

Scan PAK terakhir disahkan oleh pejabat yang berwenang; Scan surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang benvenang; Scan surat keputusan kenaikan pangkat terakhir', disahkan oleh pejabat yang benvenang;

l.

Scan Surat Keterangan Melaksanakan Peneiitian;

b.

g. h,

Scan surai keputusan pengaktifan kembali setelah selesai melaksanakan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang benarenang (jika ada), Scan DUPAK yang ielah ditardatangani oleh pejabal yang bervrenang;

k, Scan PPKP (Penilaian Prestasi Kerja Pegawai) dua tahun lerakhir, disahkan

m.

n. o. p.

oleh pejabat yang be,'wenang,

Scan Berita Acara Pefiimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi dan daftar hadir; Scan Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya llmiah, Scan Surat Pernyataan Keabsahan Karya llmiah; Scan Seiliikat Pendidik untuk Dosen,

Atas perhalian Saudara, kami mengucapkan terima kasih. tanggal, bulan , tahun Pemimpin Perguruan Tinggi Negerii Pejabat Yang Berwenang tanda tangar Nama len9ka0..,,...,,........,,..,.. NIP

Tembusan

1. 2.

:

Kepala Biro Sumber Daya Manusia, Setjen Kemristekdikli Dekan Fakultas

I

Lampiran 2

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT PT NOMOR:

ini, .........".. tanggal ..... br"rlan tahun ......... yang diiradiri Senat ........ sejumlah ......... ( .........................) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir Pada hari

terlampir, telah melakukan rapat pemberian pefiimbanganipersetr-{uan

*)

kepada

:

Nama NIPA{IDN Pangkat. golongan ruang. Jabatan, TMT

Unit kerja

TMT &k'

Fakultas atau jurusan ............. pada

Untuk kenaikan: jabatan zftaelernik closen ke /pangkat dosen dalarn .f abatan*) Lektor Kepalzr/Prof-esor*) dalam Bidang gciiongan rllang dan naik pangkat dalam pangkat I1mu,..........

l{asil persetuiuanipertimbangan") diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas,

kineria. tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melahsanakan Tridharnra Perguruan'finggi, sejak yang bersangkutan menduduki

jabatan lungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan*; ini dilaksanakan. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergr"rnakan sebagaimana mestinya.

Nama kota.." tanggal, bulan tahun.. Sekretaris,

Ketua Senat

tanda tangan ...............

tanda tangan

Nama jelas

Nanra.jelas

NIP

NIP

*)coret yang tidak perlu

lampiran 3

Lf,MBAR PE,RNYATAAN PENGESAHAi\ HASIL VALIDASI KARYA TLMIAH 'Iinggi NegerilKoordinator Kopertis Wilayah Yang be(auda tangan di bawah ini Pimpinan Perguruan Melyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah .v'ang diaiukan sebagai bahan penilaian p.n*tupun angka kredit dan kenaikan jabatan fungsional lpangkat-) closen ke ....,...,.... atas nama

:

Nama

NIP NIDN Pangkat. golongan ruang. Jabatan, TMT

Bidang Ilmu Jurusan/Program Unit Keria

TIvIT

Studi

:

:

: Fakultas atau

.lurusan

pada

'l'elah diperiksa dan divaiidasi dengan baik, dan kami turul bertanggung iawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memeluhi syarat kaidah ilmiah. nonna akademik, dau norma hukun:, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan'I'inggi. Demikian surat pernvataan ini saya buat untuk dipergunakeur sebagaimana mestinya. 'lempat, tanggal. bulan, tahun

Validasi

:

.,............

Pimpinan PTNlKoordinator Kopertis*).

Tanda tangan

*)

Coret yang tidak perlu

Lampiran

4

SURAT PERNYATAANI KEABSAHAN KARYA ILMIAI-I Yang berlanda tangan di bawah ini

:

J*Jama

I"JIP

NIDN 'fernpat, tanggal lahir Pangkat. golongan ruang, TMT Jabatan.

IMT

Bidang llmu Jurusan/Program Studi

Unit Kerja

Fakultas atau

Dengan ini menyatakan bahwa Karya llmiah. seperti di bawah

No.

Karya Ilmiah ( f{o urut sesuai dengan daftar DUPAK )

pada

Jurusan

ini

:

Judul

f{ama Jurnal, volume, no, tahun terbit dan alamat Iaman karya ilmiah

I

) ) 4 5

L 2.

Adalah benar karya saya serdiri atau bukan plagiat -t
Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dipergr"rnakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

N4eterai Rp. 6000,tanda tangan

Nama.

NiP

a_

Lampiran

5

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SABIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU" .ludui BukLr Jumlah Penulis

orang penuiis pertama/penulis ke

Status Pengusul

Identitas Buku

a. J.itromar

ISBN

Edisi c^ Tahun terbit b.

d.

Penerhit

: : : :

e. .luirrlah halaman : .................

Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri '/pada kategori yang tepat)

l{asil Penilaian Peer Retiev,

t] tl

Buku Referensi .,......... Buku Monograf ..

'.

Nilai Maksimal Buku .,.... Komponen Yang Dinilai

a. b.

c. d.

Kelenckapan unsur isi buku {20%) Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) Kecukupan dan kemutahiran data/infbrmasi dan

metodologi (30%) Kelengkapan unsur dan kualitas terbitanlbuku (24%\

Total = {l00yo) Nilai Pengusul = Catatan Penilaian Buku oleh Reviewer:

'l'anggal, bulan, tahun...

Reviewer 1/2

*-

Tanda tangan

t,JIP...........

Unit kerja : ................

*

dinilai oleh dr:a Revierver secaril terpisah

** coret yang tidak perlu

Referensi

il

Manograf

tt

Nilai Akhir Yang Diperoleh

Lampiran 6 LEMBAR HASIL PENILAIAN $EJAWAT SEBDAT'IG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH :JURNAL ILMIAH, Judul karya ilmiah (affkel) Jumlah Penulis Status Pengusul ldentitas Jurnal llmiah

: ..........0r4n9 : penulis pertamalpenulis ke -.../penulis korespondensi

:

*'

a. Nama Jurnal c. Volume, nomor, bulan, tahun : ^.....,.,....,..,......

:

..

. , .. .. ... e. DOI artikel (Jika ada) Alamat web Jurnal: g.Terindeks di $cimagojriThomson Reuter lSl knowledge

f

.

: f]

Kategori Publikasi Jurnal llmiah (beri /pada kategori yang tepat)

[**l

fi

Hasil Penilaian Peer Review'.

atau

di....*

Jurnal Ilmiah Internasional /internasional bereputasi.' Jurnal ltmiah Nasional Terakreditasi lurnat llmiah Nasionall Nasional ierindeks di DOAJ, CABI, COPERNICUS*

Nilai Maksimal Jurnal llmiah

lnternasionallinternasional bereputasi*

Komponen Yang Dinilai

a. b.

Kelenqkapan unsur isi artikel (1070)

tl

Nasi0nal

Terakreditasi

tl

Nasional **n

il

l,lilaiAkhir Yang Diperoleh

Ruang lingkup dan kedalaman

c. Kecukupan dan kernutahiran date/infnrmasi dan metodoloni

d.

1300/nl

Kelengkapan unsur dan kualitas

Total =

{100%)

Hilai

Catatan Penilaian artikel oleh Reviewer:

tanggal, bulan , tahun..,

Reviewer 1/2 Tanda tangan

NIP ,,., Unit kerja : ..........,.,..

*

Dinilaioleh dua Reviewer secara terpisah

**

corel yang tidak periu

***

nasional/lerindeks di DOAJ, CABi, Copernicus

6

Lampiran

7

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT Sf,BIDANG ATAU PEER REYIEW KARYA ILMIAH z PROSIDING.Iudul karya ilmiah(

paper)

:

Jumlah Per.rulis

: ....,..... orang

Status Pengusul

: penulis pertama/penulis ke ...../penulis korespodensi

identitas

prosiding

:

Kategori Publikasi lMakalah , (beri /pada kategori yang tepat)

a. Judul

Prosiding

**

:

b. ISBh]/ISSN : c. Tahun'Ierbit. Tempat Pelaksartaan: ...................... d.Penerbit/organiser :.........,...... e. Aiamat rep
I n

ProsittittgForum Ilmiah Internasional ............. Prosicling Forum lln-riair Nasional

Hasil Penilaian Peer Ret'iew :

Nilai Maksimal Komponen Yang Dinilai

a. b.

Kelengkapan unsur isi paper (i0%) Ruang lingkup dan kedalaman pembahasau (30%)

c.

Kecukupan dan kemutahiran data/in{brmasi

d.

dan metodologi (30%) Kelengkapan unsur dan kualitas

terbitadprosidine Total = {1007o) Nilai Pengusul =

(3

Internasiona I

tl

Pros

iding

Na[3nar

Nilai Akhir Yang Diperoleh

0%)

Catatan Penilaian paper oleh Revierver:

Tanggal, bulan . tahun...

I{eviewer 1/2

**

Tanda tangax

NIP."......... unit keria : ................

* dinilai oleh dua Reviewer secara teq:isah

*t

coret yang tidak perlu 7