Ischaemiás szívbetegség

Belgyógyászat, Kardiológia 2014.

Ischaemiás szívbetegség Dr. Kenyeres Péter Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika

EPIDEMIOLÓGIA Cardiovascularis betegségek felelősek az összes halálozás több mint feléért. 20-40 ezer anginás beteg 1 millió lakosonként Európában. ISzB gyakorisága férfi nő

45-54 év 2-5% 1%

65-74 év 10-20% 10-15%

Stabil angina pectoris éves halálozása 1-1,5%, a szívinfarktus gyakorisága 0,5-2,5%. A koszorúér-betegség túlnyomó többsége, 99%-a atheroscleroticus eredetű; arteritis, embolizáció, kötőszöveti betegség sokkal ritkább. Coronaria spasmus is többnyire már atheroscleroticus éren alakul ki.

Koszorúér-betegség miatti halálozás Europában

17 millió ember halt meg cardiovascularis betegségekben 2001-ben. Ez a szám 25 millióra emelkedhet 2020-ra.

DEFINÍCIÓ

A szívizom ischaemia olyan állapot, amelyben a szívizom artériás vérellátása nem biztosít elegendő oxigént ahhoz, hogy az intracelluláris energia-háztartás ne tolódjon el az aerob oxidáció felől az anaerob glíkolízis irányába (Jennings). A szívizom ischaemia tehát alapvetően egy metabolikus esemény. Az ischaemia lehet:

1. Globális 2. Szegmentális 3. Subendocardialis

DEFINÍCIÓ Ischaemiás szívbetegség: krónikus akut

Az ischaemiás szívbetegség (ISzB) magában foglalja az összes betegséget és klinikai állapotot, amelyek a szívizom nem megfelelő oxigenizációját eredményezik. A legtöbb esetben ez a coronaria keringés zavarát jelenti coronaria szívbetegség következtében. ISzB = Csökkent szívizom oxigén tenzió - csökkent oxigén kínálat vagy - megnövekedett oxigén igény

A KOSZORÚÉR-KERINGÉS PATOFIZIOLÓGIÁJA Egységnyi szívizomszövet oxigén felhasználása a legmagasabb az összes többi szövethez képest. A szívizom oxigén ellátása alacsony áramlású, magas oxigén extrakciójú rendszer. Ha a szív oxigénigénye nő, azt egyedül a növekvő coronaria véráramlással tudja a szervezet kielégíteni. A koszorúér-keringés növekedésének lehetőségét coronaria áramlási rezerv kapacitásnak nevezzük. Ez normálisan maximum kb. 5-szörös lehet, ami egészséges emberben gyakorlatilag kimeríthetetlen. Az áramlási rezervet a coronaria arteriolák biztosítják. Az arteriolák felelősek a koszorúér-keringés autoregulációjáért is vasodilatatio és constrictio révén a perfúziós nyomás változásainak kiegyenlítésére. Normális koszorúerek esetén a 60 és 150 Hgmm szisztémás vérnyomás tartományban a coronaria keringés állandó marad.

A KOSZORÚÉR-KERINGÉS PATOFIZIOLÓGIÁJA

A subendocardialis arteriolák állandóan dilatált állapotban vannak, mivel lényegében a systole alatt a subendocardiumban nincsen véráramlás. Ha a koszorúerekben a véráramlás csökken, először a szívizomzat subendocardialis része válik ischaemiássá, mert az arteriolák nem tudnak kompenzatórikusan tovább tágulni. A szervezet legkisebb átmérőjű (3-5 µm) kapillárisai a szívben vannak, amelyeken csak jól deformálódó vérsejtek tudnak áthaladni. A koszorúerek között egyénenként változó kiterjedésű és átmérőjű, alapvetően szűk keresztmetszetű kollaterális hálózat van, ami ischaemia esetén fejlődni tud, de ez többnyire nem vagy csak részlegesen képes átvenni egy szűkült érszakasz szerepét.

A KOSZORÚÉR-KERINGÉS PATOFIZIOLÓGIÁJA

A coronaria rezerv csökkenésének okai Az érátmérő 50%-át meghaladó, lokalizált szűkület vagy az érátmérő kisebb részét érintő, de hosszú avagy többszörös szűkület Coronaria spasmus Coronaria kisérbetegség (coronaria/cardialis X szindróma) – az arteriola dilatatiós képesség idiopathiás csökkenése Magas vérnyomás Súlyos fokú aortabillentyű szűkület Súlyos fokú aorta billentyű elégtelenség Mitralis stenosis és pitvarfibrilláció Súlyos pulmonalis hypertonia

ANGINA PECTORIS PATHOFIZIOLÓGIÁJA

Angina pectoris okai Cardialis

Extracardialis

- coronaria szűkület - coronaria vasospasmus - tachycardia/tachyarrhythmia - bradycardia/bradyarrhythmia - hypertrophiás cardiomyopathia - dilatativ cardiomyopathia - billentyűbetegségek

- magas vérnyomás - anaemia - hyperthyreosis - hypoxaemia - hypotensio - láz

AZ ISCHAEMIÁS KASZKÁD

• pH csökkenése és a K+ ion koncentráció növekedése az ischaemiás területet drenáló vénás vérben. • szegmentális falmozgászavar és a globális diastolés és systolés bal kamrai dysfunctio jelei.

• ST szakasz változásai. • ischaemiás fájdalom: angina.

Klasszikus és új rizikó faktorok • • • • • •

férfi nem életkor magas koleszterin magasvérnyomás-betegség dohányzás diabetes mellitus

• • • • • •

alacsony HDL koleszterin magas triglycerid elhízás mozgásszegény életmód pszichés és szociális stressz pozitív családi anamnézis

• étrend (magas energia tartalom, sok telített és transz-zsírsav, cukor; kevés rost, gyümölcs és zöldség)

• metabolikus szindróma • kóros haemorheologiai paraméterek (fibrinogén, haematocrit, plazma és • • • • • • •

teljes vér viszkozitás, vörösvérsejt aggregáció, deformabilitás, fehérvérsejtszám) magas gyulladásos paraméterek (C reaktív protein)

hyperuricaemia, hyperhomocysteinaemia fertőzések microalbuminuria csökkent glomerularis filtrációs ráta (krónikus vesebetegségek) oxidatív stressz carotis intima-media vastagság „Egyes kimutatások szerint a klasszikus rizikófaktorokkal az összes vaszkuláris eseménynek csak mintegy fele hozható összefüggésbe.”

SCORE rizikóbecslő táblázatok

Eur. Heart J. SCORE project, 2003.

Fatális cardiovascularis betegség 10 éves rizikója a magas rizikó profilú populációkban.

KOCKÁZATBESOROLÁS

A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI 1. Stabil angina pectoris (Heberden angina) - retrosternalis fájdalom vagy dyscomfort - ugyanakkora fizikai terhelés, pszichés stressz vagy étkezés provokálja - pihenésre vagy gyors hatású nitroglycerinre múlik el 2. Coronaria spasmus (Prinzmetal-angina) 3. Akut coronaria szindrómák (ACS) ST elevációs - „Q” myocardialis infarctus - Non-„Q” myocardialis infarctus Nem ST elevációs - instabil angina pectoris: először fellépő angina, „crescendo” angina, nyugalmi angina, változó jellegű és időtartamú angina, postinfarctusos angina - myocardialis infarctus

A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI

4. Krónikus szívelégtelenség - nagy infarctus után - postinfarctusos stunning - hibernált myocardium - papillaris izom infarctus, fibrosis, ischaemia - bal kamrai aneurysma 5. Ischaemia ekvivalensek - fáradékonyság ismételt stunning következtében - dyspnoe ischaemiás bal kamrai dysfunctio következtében - praesyncope 6. „Silent” ischaemia - teljesen „silent” ischaemia (diabetes mellitusban) - „silent” ischaemiás epizódok anginázó betegekben

A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI

8. Tüdőödéma - globális ischaemia - megmaradt, funkcióképes myocardium ischaemiája - papillaris izom ischaemia és hirtelen kialakuló jelentős mitralis regurgitatio 9. Hibernált myocardium - regionális szívizom összehúzódási funkciózavar a coronaria áramlás csökkenése következtében 10. Stunned myocardium - szívizom összehúzódási funkciózavar, ami viszonylag rövid ideig tartó coronaria elzáródás után, helyreállt keringés ellenére is fennáll 11. Hirtelen szívhalál 12. Szívritmus zavarok

A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI

Instabil angina

Stabil angina

Akut myocardialis infarctus

Koszorúérbetegség

„Silent” ischaemia

Szívelégtelenség

Hirtelen szívhalál

A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI

Plakk Stabil angina +++ Instabil angina ++ Myocardialis infarctus ++

Spasmus + + ?

Az ISzB manifesztációinak előfordulási aránya: Myocardialis infarctus Stabil angina Instabil angina Hirtelen szívhalál Egyéb

40% 20% 20% 15% 5%

Thrombus 0 ++ +++

DIAGNOSZTIKA 1. Panaszok - mellkasi fájdalom jellemzői: kiváltó ok, jelleg, lokalizáció, kisugárzás, tartam, megszűnés - dyspnoe, palpitatio 2. Tünetek: a fizikális vizsgálat gyakran negatív 3. Rutin, nyugalmi EKG: gyakran normális - fájdalom alatti EKG 4. Laboratóriumi vizsgálat - lipidek, vércukor, vérkép, kreatinin, TSH, troponin I / T, CKMB 5. Stressz tesztek (EKG, echo, izotópos képalkotás) - fizikai, gyógyszeres terhelés - terheléses EKG az alap vizsgálat 6. Echocardiographia - falmozgászavarok, bal kamra funkció

DIAGNOSZTIKA 7. Holter EKG - arrhythmia, ischaemia („silent”!) 8. Nukleáris (izotópos) vizsgálatok - SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) - technetium-m99-sestamibi, thallium-201 - radionuclid angiographia - first-pass technika - EKG-kapuzott ekvilibrium technika

9. Radiológiai vizsgálatok - mellkas röntgen felvétel (differenciál diagnosztika)

- coronaria CT: alacsony és közepes rizikójú betegek, akiknél a többi nem invazív vizsgálat alapján a diagnózis nem egyértelmű, koszorúér fejlődési rendellenességek - MR: viabilitás 8. Coronarographia - súlyos angina (CCS 3-4) a gyógyszeres kezelés ellenére, nem-invazív vizsgálatokkal magas rizikójú beteg, Prinzmetal-angina, hirtelen szívhalál túlélője, malignus arrhythmia, angina és szívelégtelenség, restenosis gyanúja revascularisatio után, a diagnózis a nem-invazív vizsgálatokkal egyértelműen nem tisztázható

DIAGNOSZTIKA

Terhelés okozta ischaemiás EKG változások szignifikáns atheroscleroticus LAD szűkület (A) és szignifikáns szűkület nélkül, cardialis X szindróma miatt (B).

Szignifikáns LAD szűkület (A), infarctusos anteroapicalis régió (permanens perfúziós defektus) SPECT képe (B alul) a korábbi infarctus körül terhelés okozta ischaemiával (tranziens perfúziós defektus) (B felül).

Két szignifikáns szűkület (fehér nyilak) a jobb koszorúér (RCA) középső és distalis részén CT képeken (felül, jobbra középen, alul) és hagyományos coronarographiás képeken (CA). A CT képeken kalcifikáció is látszik (világosabb fehér „foltok”) az ér több részén.

Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW. (eds.) The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, Blackwell Publishing, 2006.

KEZELÉS Helyes diagnózist először, azután megfelelő kezelést!

A kezelés célja: a prognózis javítása a szívinfarktus és a halál megelőzésével:

- plakk progresszió lassítása (regresszió?), - plakk stabilizálása, - thrombus kialakulásától való védelem endothelium dysfunctio vagy plakk ruptura esetén, a tünetek csökkentése, megszüntetése - életminőség javítása, - funkcionális kapacitás javítása.

A különböző kezelési stratégiák szerepe a cardiovascularis mortalitás rizikójának csökkentésében

Egészséges életmód

> 50%

Gyógyszeres kezelés

20-25%

Revascularisatio (PCI, CABG)

20-25%

EGÉSZSÉGES ÉLETMÓD Egészséges táplálkozás - energiabevitel és leadás egyensúlya, testsúly kontroll - sok zöldség, gyümölcs (400-600 g), - teljes kiőrlésű gabonatermékek, - hetente legalább 1-2-szer tengeri hal, - telített zsírsav<7, transzzsírsav<1 energia%, koleszterin<300 mg/nap (nagy kockázat esetén telített+transz<7%, koleszterin<200 mg, telített zsírsav helyett telítetlen), - hozzáadott cukortartalmú táplálék ritkán (nagy kockázat esetén nagy glikémiás terhelésű táplálékok csökkentése), - sófogyasztás csökkentése. Rendszeres fizikai aktivitás - heti 5-7 30-60 perc dinamikus, aerob mozgás és 2 izomerősítés, - intenzitás 4-7 kcal/perc vagy >7 kcal/perc, életkori számított maximális szívfrekvencia 60-80%-a, - nagy kockázatú betegeknél állapotfelmérés terheléses EKG-val, majd egyénileg megtervezett - szükség esetén kontrollált – fizikai aktivitás (intézeti / ambuláns rehabilitáció). Dohányzásmentesség! Egészséges gondolkodás

GYÓGYSZERES KEZELÉS 1860. nitrátok 1960. béta-blokkolók 1970. kalcium antagonisták, trombocita aggregáció gátlók 1980. ACE gátlók, lipidcsökkentők

2000. ivabradin

1990. ARB-k, metabolikus szerek

EVIDENCE-BASED MEDICINE (ÉRVEKKEL BIZONYÍTOTT MEDICINA) Támogató érvek rendszere (ACC/AHA) "A" szint: "B" szint: "C" szint:

Több randomizált, nagy betegszámú klinikai vizsgálat támasztja alá. Kevés, kisebb betegszámú randomizált tanulmány támasztja alá. Szakértők konszenzusa, esettanulmányok, klinikai tapasztalatok támogatják.

Indikációk rendszere I. osztály: II. osztály:

Egyértelműen indikált beavatkozás, kezelés. Nem egységes az álláspont: a/ inkább javasolt, b/ inkább nem javasolt. III. osztály: Egyértelműen nem indikált.

PROGNÓZIST JAVÍTÓ GYÓGYSZERES KEZELÉS Trombocita aggregáció gátló szerek: - Kis dózisú acetil-szalicilsav (ASA, 75-150 mg/nap) minden betegnek (kontraindikáció hiányában) - Clopidogrel az alternatíva azoknak, akiknek az ASA nem megfelelő Lipidcsökkentő szerek: - Statin minden koszorúérbetegnek - Fibrát alacsony HDL és magas triglicerid esetén metabolikus szindrómában Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI): - ha ACE gátló más miatt is indikált (hypertonia, szívelégtelenség) - minden igazolt koszorúérbetegnek Béta-blokkoló: - myocardialis infarktus után és/vagy szívelégtelenség esetén - (tünetcsökkentő szerként is alkalmazhatók)

KEZELÉS ACETIL-SZALICILSAV Gátolja a trombocita aggregációt (COX gátlás). Csökkenti a mortalitást szívinfarktus után. A magas érrendszeri rizikójú személyeknél primér prevencióban is ajánlott(?). Gastrointestinalis vérzés, allergia, intolerancia előfordulhat. ASA rezisztencia a betegek 20-30%-ban kialakulhat: - dózisemelés? - váltás ADP receptor blokkolóra? (clopidogrel) A trombocita gátló kezelés hatása az éreseményekre: (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 200 000 beteg, 287 vizsgálat) Vascularis mortalitás Nem fatális reinfarctus Nem fatális stroke

15%  34%  25% 

KEZELÉS STATINOK HMG-CoA reduktáz gátlók. Össz és LDL koleszterin csökkentése, HDL koleszterin emelése. Pleiotrop hatások: - atherosclerosis progressziójának lassítása (regresszió?) - plakk stabilizálás - trombocita gátlás - antioxidáns hatás - gyulladáscsökkentő hatás Fontos: össz és LDL koleszterin csökkentése a célértékre (akár az alá), LDL 50%-os csökkentése; lipid szintektől független elindítása a betegeknél. Mellékhatások: myopathia (vázizom fájdalom), rhabdomyolysis (ritka), májfunkciós zavar (súlyos mellékhatás különösen akkor lép fel, ha pl. hypothyreosis, rendszeres alkoholfogyasztás vagy gombaölő kezelés is jelen van).

KEZELÉS ACE GÁTLÓK Csökkentik a szív elő- (preload) és utóterhelését (afterload). Gátolják a remodelling-et a szívben és az erekben. Növelik a fibrinolízist. Stabilizálják a plakkokat. Javítják az endothel funkciót. Antiproliferatív hatás. Antiatherogen hatás. Ramipril szignifikánsan csökkentette a mortalitást magas rizikójú betegekben (HOPE vizsgálat). Perindopril szignifikánsan csökkentette a mortalitást és a hospitalizációt koszorúérbetegekben (EUROPA vizsgálat). ACE gátló javasolt (ramipril, perindopril) minden magas rizikójú és igazolt koszoúérbetegnek. Csoporthatás (minden ACE gátlóra vonatkozik)???

KEZELÉS BÉTA–RECEPTOR BLOKKOLÓK Negatív kronotróp és negatív inotróp hatás. Csökkentik a szív oxigénigényét. 1. Szelektív: atenolol, metoprolol, bisoprolol, esmolol, nebivolol. 2. Nem-szelektív ISA hatás nélkül: propranolol, carvedilol, sotalol (III. osztályba sorolt antiarrhythmiás szer). 3. Nem-szelektív ISA hatás nélkül: pindolol, bopindolol, oxprenolol (mindennapi kardiológiai gyakorlatban nem használjuk). Béta-blokkolók csökkentik a hirtelen szívhalál előfordulását. Több mint 50 vizsgálat, 55 000 beteg: 30-50%-os rizikócsökkentés. - Béta-blokkoló a koszorúrbetegek között kötelező szívinfarktus után és krónikus szívelégtelenség esetén, ha nem kontraindikált, és a beteg tolerálja.

KEZELÉS BÉTA–RECEPTOR BLOKKOLÓK Problémák: - hypotensio - fáradtságérzés - AV blokk - asthma, krónikus obstruktív tüdőbetegség - erectilis dysfunctio - Raynaud-kór/szindróma - depresszió

KEZELÉS Nem optimális béta–receptor blokkoló kezelés 55 315 post-MI beteg metaanalízise β-blokkoló

Napi dózis %

A szedett átlagos napi dózis, mg

Klinikai vizsg.-i dózis, mg

Metoprolol

37%

75 (50-100)

200

Atenolol

50%

50 (25-50)

100

Bisoprolol

50%

5 (5-7.5)

10

Szívinfarktus után csak a betegek 58,3%-a kapott β-blokkolót. Aluldozírozás: a klinikai vizsgálati dózis 50%-át vagy annál kisebb adagot kaptak a betegek. A hosszú távú compliance rossz volt: 1, 3 és 5 év után a betegeknek csak 78, 64 ill. 58%-a szedett továbbra is β-blokkolót. Eur. Heart J. , 27, 1153-1158, 2006.

ISzB szekunder prevenciója – a gyógyszeres kezelés hatása a cardiovascularis eseményekre Rizikó csökkentés

2 éves esemény ráta

…

8%

ASA

25%

6%

Béta-blokkoló

25%

4,4%

Statin

30%

3,0%

ACE gátló

25%

2,3%

Új szer?

.?.

.?.

Gyógyszer Semmi

Salim Yusuf, Lancet, 2002.

GYÓGYSZERES KEZELÉS A TÜNETEK CSÖKKENTÉSÉRE

Nitrátok Béta-blokkolók Kalcium-csatorna blokkolók Metabolikus szerek Kálium-csatorna gátló Sinus-csomó gátló

KEZELÉS NITRÁTOK Csökkentik a szív előterhelését (preload), tágítják a coronariákat. Indikációk: - stabil angina pectorisban az angina megszüntetésére és megelőzésére - (instabil angina pectoris, acut myocardialis infarctus, acut és krónikus szívelégtelenség, acut mitralis regurgitatio, pulmonalis hypertensio) Nitrát tolerancia: a szulfhidril csoportok depletioja miatt; gyógyszermentes időszakokkal kivédhető (~8-10 óra/nap). Más problémák: - fejfájás - súlyos aortastenosis, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia - sildenafil (Viagra), vardenafil, padalafil

KEZELÉS NITRÁTOK Nitroglicerin (sublingualis, tapasz) Izoszorbid-dinitrát Izoszorbid-5-mononitrát Nitrát-szerű anyag: molsidomin (direkt NO donor) Nitrátok jellemzői: NG First pass effektus +++ Biohasznosulás (oralis) 5% Féléletidő <15 perc Hatástartam 3-6 óra

ISDN ++ 20-60% 30 perc 4-8 óra

IS-5-MN + >90% 5 óra 8-12 óra

KEZELÉS KALCIUM-CSATORNA BLOKKOLÓK

Csökkentik a koszorúerek és a szisztémás keringés vascularis rezisztenciáját, csökkentik az utóterhelést (afterload). Heterogén csoport: egy részüknek negatív kronotróp és negatív inotróp hatása is van. Indikáció: - anginázó betegnek béta-blokkoló intolerancia vagy nem kellő hatékonyság esetén, - vasospasticus anginában. Problémák: - megfelelő indikáció hiánya - a Ca-csatorna blokkoló csoportok ismeretének hiánya - boka- és lábszárödéma - obstipáció - hypotensio - AV blokk (verapamil, diltiazem esetén) szívelégtelenség ” bal kamrai dysfunctio ”

KEZELÉS KALCIUM-CSATORNA BLOKKOLÓK verapamil diltiazem nifedipin amlodipin nitrendipin isradipin lacidipin felodipin lercanidipin

Vascularis hatás / Myocardialis hatás 1 10 20

Perifériás vasodilatio Szívizom Ca-csatorna hatás Sinus csomó hatás AV csomó hatás

80

> 100

verapamil ++ +++ ++ +++

diltiazem ++ ++ + ++

nifedipin +++ + 0 0

KEZELÉS Más gyógyszerek Trimetazidin - metabolikus hatás, javítja az oxigén felhasználást, növeli az ATP szintet, csökkenti a sejtszintű acidosist, - nincs hemodinamikai (mellék)hatása. Ranolazin - metabolikus hatás, késői Na+ áram gátlása révén csökkenti a sejten belüli kalcium koncentráció emelkedést (overload). Nicorandil - kálium-csatorna nyitó; nitrát-szerű értágító hatás tolerancia nélkül. Ivabradin - szelektív sinus csomó If csatorna gátló, csökkenti a szívfrekvenciát (negatív kronotróp hatás) negatív inotróp hatás nélkül

KEZELÉS Ivabradin - szelektív If csatorna „pacemaker” áram gátlás (direkt sinus csomó gátlás), lassítja a spontán diastolés depolarizációt, - negatív kronotróp hatás negatív inotróp hatás nélkül (a béta-blokkolókkal ellentétben). Na+

Na+

ivabradin

K+

0 mV

RR Szívfrekvencia csökkenés

-40 mV -70 mV

ivabradin Slows diastolic depolarization slope Thollon C, et al. Br J Pharmacol. 1994;112:37-42. DiFrancesco A, et al. Drugs. 2004;64:1757-1765.

KEZELÉS REVASCULARISATIO

A myocardium revascularisatio célja a myocardium ischaemia megszüntetése és nem a szűkült érszakasz kitágítása Viabilitás Kiterjedés, transzmuralitás

KEZELÉS REVASCULARISATIO

Percutan coronaria interventio - két-, háromérbetegség és proximalis LAD szűkület, ami katéteres interventiora alkalmas, - angina a gyógyszeres kezelés ellenére egy- vagy többérbetegségben, - egy- vagy kétérbetegség és hirtelen szívhalál vagy malignus ritmuszavar túlélője. BMS vs. DES (vs. POBA) - in stent restenosis - stent thrombosis - post-PCI thrombocyta aggregáció gátló kezelés: kettős aggregáció gátlás: aszpirin + clopidogrel

KEZELÉS - PCI

KEZELÉS REVASCULARISATIO CABG műtét - főtörzs (arteria coronaria sinistra kezdeti szakasz) szignifikáns szűkület - angina és háromérbetegség, különösen bal kamra dysfunctio esetén, - angina, kétérbetegség, proximalis LAD szűkület, és a non-invazív tesztek ischaemiát és/vagy bal kamra funkciózavart igazoltak, - angina, többérbetegség és diabetes - egy- vagy kétérbetegség és hirtelen szívhalál vagy malignus ritmuszavar túlélője. VSG vs. LIMA

Köszönöm a figyelmet!

Belgyógyászat, Kardiológia 2014.

Angina pectoris Myocardialis infarctus Dr. Kenyeres Péter Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika

A mellkasi fájdalom epidemiológiája az alapellátásban és a sürgősségi betegellátó osztályokon

W.E. Cayley Orvostovábbképző Szemle, 13, 59, 2006.

ANGINA PECTORIS DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA

• Tüdőembólia • Pericarditis • Aorta dissectio • Gastro-oesophagealis reflux • • • •

Alsó légúti fertőzések Pleuritis Pneumothorax Malignus betegségek

• Degeneratív gerincbetegségek • Intercostalis neuralgia • Depresszió

A stabil angina pectoris A myocardium ischaemia mellkasi fájdalom formájában jelentkezik, effortra provokálódik. Jellemző: - a fájdalom jelentkezésének módja (azonos mértékű terhelésre, emocionális stresszre, étkezésre) - lokalizációja (retrosternális), jellege (nyomás, szorítás), időtartama (percek) - a panasz NG-re vagy pihenésre szűnik Típusos stabil angina esetén 3 jellemző együtt van Atípusos anginánál csak 2 áll fenn Extracardiális panasznál 1 vagy 1 sincs jelen.

Vasospasticus angina Mellkasi fájdalom terheléstől függetlenül (nyugalomban) jelentkezik Előfordulás: 1. Egy nagy vasospasticus stimulus hatására. 2. Több kis vasospasticus stimulus, melyek egyenként nem, de együttesen elérik a küszöböt. 3. Kisebb stimulusok olyan szituációban, amikor a vasodilatatiot kiváltó anyagok secretioja csökkent (pl.: atherosclerosisban). 4. Kis stimulusok supersensitiv simaizom esetén. A/ Neurogén 1. α-agonista 2. β2-blokád 3. Acetylcholin 4. Fizikai terhelés 5. Coitus

B/ Kémiai-metabolicus-hormonális 1. Serotonin 2. ADP 3. Thromboxan A2 4. Alkalosis és hyperventillatio 5. Histamin 6. Menstruáció előtt 7. Idegességet követően

Vasospasticus angina C/ Fizikai 1. Catheter indukált 2. PTCA (PCI) 3. Laser (különösen NdYAG és Argon) 4. Atherectomia 5. Atherosclerosis D/ Pharmacologiai 1. Ergonovin 2. Aspirin (nagy dózisok) 3. H2-receptor antagonisták 4. Dopamin 5. Nicotin (kiserek) 6. Cocain (kiserek)

AZ ANGINA OSZTÁLYOZÁSA Canadian Cardiovascular Society (CCS) osztályozás 0 - Nincs angina. 1 - Angina nagy terhelésre. A szokásos fizikai tevékenyég nem okoz panaszt. 2 - Angina közepes terhelésre. A szokásos fizikai igénybevétel enyhén korlátozott. 3 - Angina kis terhelésre. A szokásos fizikai aktivitás jelentősen korlátozott. 4 - Angina minimális terhelésre, ill. nyugalomban (instabil angina): 4a - instabil angina, ami kombinált oralis gyógyszeres kezeléssel megszüntethető, 4b - instabil angina, ami oralis gyógyszeres kezeléssel nem szüntethető meg, de i.v. nitroglycerinre reagál, 4c - instabil angina i.v. nitroglycerin és/vagy intraaorticus ballonpumpa mellett.

A stabil angina pectoris kezelése: komplex - antianginás és antiischaemiás kezelés - rizikófaktor kezelés - invazív katéter therápia és sebészi revascularizáció Társbetegségek kezelése (diabetes, hypertonia, stb.) A: Antianginás és Aspirin kezelés

B: Béta blokkoló és „Blood pressure” C: Cigarettázás és cholesterin D: Diéta és diabetes E: Edukáció és exercise (fizikai tréning)

Antianginás therápia • Béta blokkoló: frekvencia csökkentés, oxigén igény csökkentése, túlélés javitása • Ca csatorna blokkoló: vasodilatatio, afterload csökkentése, coronária dilatatio, oxigen igény csökkentése és oxigen kínálat növelése (egyesek frekvenciát is csökkentik) • Nitrátok: oxigen kínálat javul, preload csökkentése, coronária dialtatio • Trimetazidin: aerob anyagcsere segítése

A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI

1. Stabil angina pectoris (Heberden angina) 2. Coronaria spasmus (Prinzmetal-angina) 3. Akut coronaria szindrómák (ACS)

ST elevációs - „Q” myocardialis infarctus - Non-„Q”myocardialis infarctus

Nem ST elevációs - instabil angina pectoris - myocardialis infarctus (megj.: az „Akut coronaria szindróma” egy kezdeti munkadiagnózis, gyűjtő fogalom)

: :

Akut coronaria szindromák: a coronaria thrombus evolúciója

Akut coronaria szindromák Instabil angina

Nem okkluzív thrombus Nem specifikus EKG

Normál kardiális nekroenzimek

NSTEMI Nem okkluzív thrombus, mely már elég ahhoz, hogy szöveti károsodást, myocardialis nekrózist okozzon. ST depresszió +/T hullám inverzió az EKG-n Emelkedett kardiális nekroenzimek

STEMI

Teljes thrombotikus okklúzió ST eleváció az EKGn, vagy új keletű BTSZB Emelkedett kardiális nekroenzimek Súlyosabb tünetek

Akut coronaria szindromák Formái: ST elevatioval vagy vélhetően újkeletű bal Tawara szár blokkal járó - mechanizmusa teljes coronaria occlusio - következménye általában transmuralis (Q) MI ST elevatioval nem járó - mechanizmusa általában nem teljes coronaria occlusio - következménye általában subendocardialis (non-Q) MI

Akut coronaria szindromák Troponin pozitív = myocardialis infarctus (az ST elevatios szinte mindig, de nem azonnal) (az ST elevatioval nem járó általában legfeljebb mérsékelten) Troponin negatív = angina

A myocardialis infarctus tünetei Figyelmeztető jelek: A betegek 50-75%-ában gyengeség, fulladás, mellkasi diszkomfort van jelen napokkal az ACS előtt Tünetek: Típusos mellkasi fájdalom vagy nyomásérzés, mely 20-30 percnél tovább tart, és nitroglicerinre sem szűnik meg teljesen („infarctusos angina”). • Angina ekvivalensek: fulladás/légszomj, izzadás, gyengeség, halálfélelem, hányinger/hányás, epigastrialis nyomás/kellemetlenségérzés, bal kar nehézségérzés. • Balkamra elégtelenség: az esetek 10-20%-ában a fájdalom enyhe vagy nincs (idős, diabeteses betegeknél), előtérben áll a hirtelen kialakuló tüdőoedema képe. • Retrospektív diagnosis: Az esetek ~10%-ában a viszonylagos vagy teljes tünetmentesség miatt csak később diagnosztizáljuk, amikor valamilyen okból EKG készül.

Akut coronaria szindroma - EKG A szöveti ischaemia megváltoztatja a normál EKG jeleket, az EKG eltérések időben változók, az AMI fázisától függően A. Normál EKG AMI előtt B. Hyperakut T –T-hullám amplitúdó és szélesség megnő (lehet ST eleváció is) C. Jelentős ST eleváció D. Pathológiás Q; kisebb ST eleváció, terminális T hullám inverzió E. Pathológiás Q; T inverzió F. Pathológiás Q; pozitív T

Akut coronaria szindroma - EKG Acut myocardium ischaemia EKG jelei (ha nincs balkamra hypertrophia és LBBB) •

ST elevatio: – ≥ 0,1 mV új ST elevatio a J pontnál két összetartozó elvezetésben – V2-3 ≥ 0,2 mV 40 éves vagy annál idősebb férfiaknál, ≥ 0,25 mV 40 évnél fiatalabb férfiaknál, ≥ 0,15 mV nőknél

•

ST depressio és T hullám változás: – ≥ 0,05 mV új horizontális vagy descendalo ST depressio két összetartozó elvezetésben – T hullám inverzió (≥ 0,1 mV) két olyan összetartozó elvezetésben ahol prominens R hullám, vagy 1-nél nagyobb R/S arány van

Akut coronaria szindroma - EKG • Álpozitív eredményt adhat: – Korai repolarizáció – Bal Tawara szár blokk – Pre-excitatio – J pont elevációs szindrómák (pl.: Brugada sy.) – Peri-/myocarditis – Tüdőembolia – Subarachnoidalis vérzés – Metabolikus eltérések (pl.: hyperkalaemia) – Cardiomyopathiák – Cholecystitis – Gyógyszerek (pl.: triciklusos antidepresszánsok, phenotiatidok) – Rossz elektróda pozíció – Normális variáns • Álnegatív eredményt adhat: – Korábbi myocardialis infarctus persistens ST elevatioval – Pacemaker – Bal Tawara szár blokk

A myocardialis necrosis laboratóriumi diagnosztikája

A myocardialis necrosis laboratóriumi diagnosztikája troponin-I és T (diagnosztikus a típusos troponin-kinetika) (CK-val együtt gyorsan emelkedik és több mint egy hét alatt cseng le) nem azonnal emelkedik! (troponin kontroll 3 óra múlva) ha izoláltan enyhén emelkedett: a. kezdődő ST elevációs ACS b. myocardialis microinfarctus c. lecsengőben lévő troponin egy hete lezajlott MI után d. „troponin betegség” 1. Trauma (including contusion; ablation; pacing; ICD firings,, endomyocardial biopsy, cardiac surgery, after-interventional closure of ASDs) 2. Congestive heart failure (acute and chronic) 3. Aortic valve disease and HOCM with significant LVH 4. Hypertension 5. Hypotension, often with arrhythmias 6. Noncardiac surgery 7. Renal failure 8. Critically ill patients, especially with diabetes, respiratory failure 9. Drug toxicity (eg, adriamycin, 5 FU, herceptin, snake venoms) 10. Hypothyroidism

11. Coronary vasospasm, including apical ballooning syndrome 12. Inflammatory diseases (eg, myocarditis, Kawasaki disease, smallpox vaccination, 13. Post-PCI 14. Pulmonary embolism, severe pulmonary hypertension 15. Sepsis 16. Burns, especially if TBSA greater than 30% 17. Infiltrative diseases: amyloidosis, hemachromatosis, sarcoidosis, and scleroderma 18. Acute neurologic disease, including CVA, subarchnoid bleeds 19. Rhabdomyolysis with cardiac injury 20. Transplant vasculopathy 21. Vital exhaustion

A myocardialis necrosis laboratóriumi diagnosztikája CK, CK-MB (6%) (2-3 nap alatt cseng le) korai reinfarctus diagnosztikában hasznos ha CK-MB alacsony: harántcsíkolt izom laesio a. statin myopathia b. i.m. injectio c. trauma okozta izomlaesio d. reanimatio okozta izomlaesio GOT (több nap alatt cseng le) LDH (több mint egy hét alatt cseng le) myoglobin (leggyorsabban emelkedik, nem specifikus) CRP fibrinogén vérkép (stressz ulcus, heparin indukálta thrombocytopaenia)

A myocardialis infarctus definíciója A troponin vagy CK-MB típusos emelkedése majd csökkenése és ischaemiás tünetek (klinikai kép) vagy EKG eltérések: - pathologiás Q hullám megjelenése az EKG-n - ischaemiát jelző EKG eltérések (ST mozgás) / új BTSZB

ST elevációval járó myocardialis infarctus Az ST elevatioval járó ACS EKG jelei:

„Laesio” – legalább 1 mm-es konvex ST elevatio legalább két, ugyanazon régiót reprezentáló elvezetésben (nehezen vagy nem látható: inferior, posterior, jobbkamrai) (diff.dg.: BKHT, BTSZB, korai repolarisatio, pericarditis, „reziduális”) „Necrosis” – pathologiás Q hullámok (nem necrosis jel: aVR, izolált a III-ban) (további necrosis jelek: QS, R V1-2-ben, nem megf. R növekedés V1-3, R redukció, BTSzB) „Ischaemia” - szimmetrikus, negatív, csúcsos T hullámok (coronaria T) (nem specifikus) EKG változások követése, régi EKG-val összehasonlítás, ST szakasz monitorozás

Anterior STEMI

Posteroinferior STEMI

Jobb kamrai infarktus

ST elevációval nem járó akut coronaria szindróma Instabil angina Non-Q v. ST-T myocard. inf., NSTEMI A betegek később jelentkeznek Későbbi diagnózis és kezelés Acut coronaria események kb. 50%-a

ST elevációval járó ACS terápiája Helyszíni ellátás: • ASA 250-325 mg (gyors felszívódású rágótabletta) • clopidogrel töltődózis 600/300/75 mg (guideline szerint elsőnek választandó prasugrel/ticagrelor) • PPI • Nitroglicerin • Oxigén • Fájdalomcsillapítás (kábító fájdalomcsillapító), nyugtató • Stabil véna biztosítása • Folyamatos betegészlelés • Mielőbbi (!) kórházba szállítás (rohamkocsi - cardiologia, coronaria őrző, katéteres labor) • LMWH vagy heparin (fondaparinux) • Béta-blokkoló p.o. vagy i.v. • Statin • ACE gátló

ST elevációval járó ACS terápiája A panaszok 12 órán belüliek? Ha igen, reperfúziórara kell törekedni: PCI vagy thrombolysis.

PCI akkor, ha a beavatkozás az első orvosi kontaktustól (EKG készítéstől) számítva 2 órán belül elvégezhető (a PCI centrum idejében elérhető), egyébként pre-hospitális vagy in-hospitális thrombolysis, ha nem kontraindikált. „Rescue” PCI sikertelen thrombolysis esetén, illetve halasztva siker esetén.

PCI: culprit leasio megoldása Thombolysis esetén használható szerek: - altepláz, tenektepláz, sztreptokináz - abszolút kontraindikáció: vérzéses stroke a kórelőzményben, ischaemiás stroke 3 hónapon belül (kivéve 3 órán belül), ismert cerebrovascularis malformatio, agydaganat, zárt fejsérülés vagy arcsérülés 3 hónapon belül, GI vérzés 1 hónapon belül, ismert vérzékenység, aortadissectio gyanúja, közelmúltban nagy trauma, műtét.

ST elevációval nem járó ACS terápiája STEMIhez hasonló: • ASA 150-300 mg (gyors felszívódású rágótabletta) • clopidogrel töltődózis 600/300 mg (guideline szerint elsőnek választandó prsaugrel/ticagrelor) • PPI • Nitroglicerin • Oxigén • Fájdalomcsillapítás (kábító fájdalomcsillapító), nyugtató • Stabil véna biztosítása • Folyamatos betegészlelés • LMWH vagy heparin (fondaparinux) • Béta-blokkoló p.o. vagy i.v. • I.v. vagy p.o. Ca-antagonista (Verapamil, Diltiazem, hosszú hatású dihydropyridin) • Statin • ACE gátló

ST elevációval nem járó ACS terápiája Különbségek • Thrombolysis nem alkalmazható! • Invazív stratégia: - azonnali: refrakter angina, szívelégtelenség, életet veszélyeztető kamrai arrhythmiák, hemodinamikai instabilitás - korai (<24 h): Grace score >140, jelentős troponin mozgás, dinamikus EKG mozgás - <72 h: recidív panaszok, magas kockázat (DM, csökkent GFR, EF<40%, korai posztinfarktusos angina, nemrégiben történt PCI, CABG, közepes-magas GRACE score) - konzervatív kezelés, elektív PCI (elbocsátás előtt ergometria, pozitív esetben invazív stratégia!)

ST elevációval nem járó ACS terápiája

Myocardialis infarctus utáni fenntartó terápia Lásd ISZB: - ASA - statin - béta blokkoló - ACE gátló - clopidogrel (75 mg)!!

Myocardialis infarctus szövődményei Hirtelen szívhalál Reinfarctus Akut/krónikus szívelégtelenség Septum, papillaris izom, szabadfali ruptura Billentyűelégtelenség Ischaemiás DCM Kamrai aneurysma, thrombus Ingerképzési és vezetési zavarok (SSS, pitvarfibrillatio, AV blokk, Tawara szár blokk, VES, kamrai tachycardia, kamrafibrillatio)

Köszönöm a figyelmet!