Invazív beavatkozások sürgősségi osztályokon

Invazív beavatkozások sürgősségi osztályokon

Dr. Pikó Károly

Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam Debrecen, 2006. február 23.

Mottó: „Az orvostudomány művészetének elsajátítása csak ennek gyakorlása és művelése során lehetséges” Th. Sydenham

Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A v. subclavia indikációi A v. subclavián keresztül akkor biztosítunk vénát, ha a perifériás helyek nem használhatók. Ezt a módszert használják a következő célokból is: Centrális vénás nyomás mérése. Swan-Ganz-féle arteria pulmonalis katéter vagy transvenosus pacemaker behelyezése. Teljes parenterális táplálás biztosítása vagy nagy mennyiségű folyadék gyors adása. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

Kontraindikációk

Az arc vagy a kar oedemája, vena cava szindróma, a vena subclavia obstrukció egyéb tünetei a behelyezés oldalán, vagy a tervezett punkciós hely fertőzöttsége vagy cellulitise. Korábbi sebészeti beavatkozás a subclavicularis területen. Vérzékenység vagy antikoaguláns kezelés. A beteg Trendelenburg-helyzetben való fekvési képtelensége. Relatív kontraindikációk. Ezek közé tartozik az asszisztált lélegeztetés nagy kilégzésvégi nyomással vagy az azonos oldalon a közelmúltban megszüntetett subclaviakanül. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

Szükséges eszközök (1)

Anyagok a bőr fertőtlenítéséhez. Anyagok helyi érzéstelenítéshez. Maszk, sapka, védőszemüveg, steril kesztyűk és kabát. Infúzió a szükséges szerelékkel. Centrális vénás katéter. Különböző típusúak kaphatók; ezek tartalmazhatnak katétereket a teljes parenterális tápláláshoz, háromlumenű katétereket stb. Használhatjuk a 30 cm-es tű-a-katéteren szettet (pl. Intracath), amely megfelelő méretű tűt tartalmaz, amin a katéter áttér; ha Angiocath-típusú vagy nagyobb, több lumenű katétert helyezünk be vezető drót segítségével, 18 G-s, 7-8 cm-es vékony falú tűt, tágítót és centrális vénás katétert használjunk. Angiographiás vezető drót, 0,89 mm átmérőjű, 42 cm hosszú (ha a katétert a vezetődrótra húzva helyezzük be). Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

Szükséges eszközök (2) Standard tálca a v. subclavia katéterezéshez szükséges eszközökkel. Ha nincs ilyenünk, a következők szükségesek.

Négy steril izolálókendő. Tűfogó. Csipesz. Olló. 10 x 10 cm-es steril gézlapok. Nejlonfonal 3-0-s vagy 4-0-s a katéter rögzítéséhez. Két tű, egy 25 G-s és egy 22 G-s. Két fecskendő (nem Luer-végű), egy 10 és egy 5 ml-es. Antibiotikumos kenőcs. Ragtapasz. Szike No. 11-es pengével.

Betadine Átlátszó öntapadó kötszer. Egyszerű fürdőszobai törölköző.

A beteg megfelelő elhelyezése subclavia kanül behelyezéséhez A bekerített rész jelzi a fertőtlenítés helyét


A v. subclavia anatómiája


Az anatómiai tájékozódási pontok tapintása a v. subclavia lefutásának megállapításához


A tű bevezetése a clavicula alatt


A tű lumenének lezárása a katéter vagy vezetődrót bevezetéséhez készülve


A katéter bevezetése a tűn keresztül a v. subclaviába. Fontos, hogy a tűt rögzítsük a katéter bevezetése közben


A bevezető tű eltávolítása az Intracathról, miközben a katétert rögzítjük


A vezetődrót eltávolítása a katéter behelyezése után


Tűvédő és bőrhöz öltött Intracath


A v. subclavia punkciója supraclavicularis behatolásból


Lehetséges szövődmények

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pneumothorax Haemothorax Cellulitis, bacteriaemia és sepsis. Haematoma kialakulása Phlebitis a v. subclavia vagy a v. cava superior thrombosisával és elzáródásával. Lég-, katéter- vagy thromboembolizáció. Szívtamponád a katéter vagy a vezető drót által okozott pitvarperforáció miatt, a vezető drót becsúszása a centrális keringésbe. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A v. jugularis interna katéterezésének indikációi

V. jugularis interna katéterezést akkor végzünk, ha a perifériás helyek nem használhatók vénabiztosításra, ha centrális vénás nyomást akarunk mérni, teljes parenterális táplálásra vagy nagy mennyiségű folyadék gyors bevitelére van szükség. A módszer használható Swan-Ganzkatéter vagy transvenosus pacemaker behelyezésére is. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A v. jugularis interna katéterezésének kontraindikációi

Az arc vagy a kar oedemája, vena cava szindróma, a vena subclavia obstrukció egyéb tünetei a behelyezés oldalán, vagy a tervezett punkciós hely fertőzése vagy cellulitise. Korábbi sebészeti beavatkozás a cervicalis területen. Vérzékenység vagy antikoaguláns kezelés. A beteg Trendelenburg-helyzetben való fekvési képtelensége. Relatív kontraindikációk közé tartozik az asszisztált lélegeztetés nagy kilégzésvégi nyomással vagy az azonos régióban a közelmúltban megszüntetett jugularis kanül. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A beteg megfelelő elhelyezése v. jugularis interna kanül behelyezéséhez. A szaggatott vonal a fertőtlenített területet mutatja


A v. jugularis interna anatómiája


V. jugularis interna kanül punkciós helye az elülső háromszögön keresztül


A v. jugularis interna punkciója elülső behatolásból. Jegyezzük meg a tű irányát, az azonos oldali mamilla felé mutat a m. sternocleidomastoideus sternalis feje alatt


A katéter bevezetése tűn keresztül a v. jugularis internába. Fontos, hogy a tűt jól rögzítsük, miközben a katétert bevezetjük


A tűvédő és a bőrhöz öltött katéter


Hátsó behatolási hely a v. jugularis interna katéterezéséhez


A v. jugularis punkciója hátsó behatolásból. A tűt a jugulum felé kell irányítani


A v. jugularis externa katéterezésének indikációi

V. jugularis externa-katéterezést akkor végzünk, ha a perifériás helyek nem használhatók véna biztosításra, ha centrális vénás nyomást akarunk mérni, teljes parenterális táplálásra vagy nagy mennyiségű folyadék gyors bevitelére van szükség. A módszer használható Swan-Ganzkatéter vagy transvenosus pacemaker behelyezésére is.


A v. jugularis externa katéterezésének kontraindikációi

Előzetes sebészeti beavatkozás a nyakon, amely megváltoztatta az anatómiát, vagy amely során a v. jugularis externát lekötötték, és a behelyezés helyének cellulitise szintén kontraindikáció. Ne végezzünk centrális vénás katéter behelyezést olyan betegeken, akik nem tudnak Trendelenburg-helyzetben feküdni. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

Szükséges eszközök

Anyagok a bőr fertőtlenítéséhez és előkészítéséhez. Anyagok a helyi érzéstelenítéshez. 14 G-s, 5 cm hosszú Intracath, vagy 16-18 G-s, 15-20 cm-es Angiocath. Öt steril izolálókendő. J-drót (flexibilis angiographiás drót, 35 cm hosszú, 0,89 mm átmérőjű, 3 mm sugarú görbülettel). 3-0-s monofil bőröltés. Infúziós szerelék és oldat. Centrális vénás nyomásmérő (CVP), ha szükséges. Steril kesztyű, sapka, maszk és köpeny. Steril, lehetőleg átlátszó kötés (pl. Tegaderm), hogy a punkciós hely látható legyen. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A vezetődrót bevezetése a tűn keresztül a centrális vénás rendszerbe



Cellulitis, bacteriaemía és sepsis vagy haematoma kialakulása előfordulhat. Esetleg v. jugularis vagy v. cava superior thrombosissal járó phlebitis és thrombo-, lég. vagy katéterembolia szintén lehetséges szövődmények. Pneumothorax vagy haemothorax, szívtamponád a katéter vagy a vezetődrót által okozott pitvari perforáció miatt, a vezetődrót becsúszása a centrális keringésbe. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A katéter felvezetése a vezetődróton keresztül a centrális vénás rendszerbe


A v. femoralis katéterezésének indikációi

V. femoralis katéterezést akkor végzünk, ha a perifériás helyek nem használhatók vénabiztosításra, ha centrális vénás nyomást akarunk mérni, teljes parenterális táplálásra vagy nagy mennyiségű folyadék gyors bevitelére van szükség. A módszer használható Swan-Ganzkatéter vagy transvenosus pacemaker behelyezésére is. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A v. femoralis katéterezésének kontraindikációi

Nem ajánlatos a v. femoralis katéterezés azoknál a betegeknél, akik lágyékon végzett műtéten estek át, vagy a lágyékba graftot ültettek be. Nem végezhető v. femoralis katéterezés a végtagok vénás elzáródásában szenvedő betegeknél, vagy szerzett vagy öröklött vérzékenység esetén. Kontraindikáció a punkció helyének cellulitise vagy égési hege. Hyperalimentatio nem végezhető femoralis katéteren keresztül a kontamináció veszélye miatt. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

Szükséges eszközök

Anyagok a bőr fertőtlenítéséhez és előkészítéséhez. Anyagok a helyi érzéstelenítéshez. 16-18 G-s, 12-20 cm-es Angiocath, vagy 14 G-s, 5 cm hosszú Intracath. Infúziós szerelék és oldat. Öt steril izolálókendő. Steril kesztyű, köpeny, védőszemüveg, sapka és maszk. 3-0-s monofil öltés. Tűfogó. Antibiotikumos kenőcs és kötés. Borotva. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A v. femoralis anatómiája


A v. femoralis punkciója. Figyeljük meg, hogy a nem domináns kéz az a. femoralis pulzusát tapintja


A katéter felvezetése a vezetődróton keresztül a centrális vénás rendszerbe



Arteriotomia. Ez a szövődmény arról ismerhető fel, hogy világospiros vér jön vissza (a szisztémás artériás nyomással) a fecskendőbe. Shock vagy újraélesztés esetén az artériás desaturatio és a hypotensio alapján az arteriotomia és a phlebotomia megkülönböztetése nehéz. Ha figyelmetlenségből arteriotomiát végeztünk, húzzuk vissza a tűt és a katétert az artériából, nyomjuk a területet 10 percig, és vagy próbáljuk meg ugyanazon az oldalon újra, vagy a másik oldali v. femoralist használjuk a második kísérletre. Haematoma kialakulása; cellulitis, bacteriaemia vagy sepsis; arteriovenosus fistula kialakulása; v. femoralis thrombosis, tüdőembolia vagy mindkettő. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

Az intubatio indikációi

Inadekvát oxigenizáció [csökkent artériás pO2, emelkedett alveoloarteriás oxigénkülönbség (A-aDO2)]. Inadekvát légzés és esetleg szignifikáns respirációs acidózis (emelkedett artériás pCO2 és csökkenő pH). Bronchustoilette (azaz gyakori leszívást igénylő klinikai állapotok). Légútvédelem (pl. comatosus betegeknél, vagy akiknél a garatreflex kiesett). A comatosus betegen végzett gyomormosás előtt endotrachealis intubáció is indikált. Szubjektív légzési elégtelenség, pl. fokozott légzési munka, légúti obstrukció, paradox mellkasi légzőmozgás, supraclavicularis és substernalis behúzódás és inspirációs stridor. Apnoe. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

Az intubatio kontraindikációi

Súlyos légúti trauma vagy obstrukció, amelyen az endotrachealis tubus nem tolható át. Ebben az esetben sürgős cricothyroidotomia indikált. A nyaki gerinc sérülése, amikor a nyaki gerinc teljes immobilitásának szükségessége a standard endotrachealis intubációt lehetetlenné teszi. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A felső légutak anatómiája


A sürgősségi conicotomia indikációi A beavatkozás csak akkor végzendő, ha sürgős légútbiztosításra van szükség, és az oralis vagy nasalis endotrachealis intubáció kontraindikált, vagy megkíséreltük, de nem sikerült.


A sürgősségi conicotomia kontraindikációi

Ez az eljárás kontraindikált, ha bármelyik kevésbé invasiv légútbiztosítási mód lehetséges. Nem végezhető ez a beavatkozás súlyos arc- vagy oropharyngealis trauma és a cricoid porc alatt elhelyezkedő idegentest esetén.



Anyagok a bőr fertőtlenítéséhez és az izoláláshoz. Anyagok a helyi érzéstelenítéshez. Maszk, sapka, védőszemüveg, steril kesztyű és köpeny. 10 x 10 cm-es steril gézlapok. Steril szikepenge, No. 11-es, megfelelő nyéllel. Két moszkitó.



Két pean. Betadine. Alacsony nyomású, nagy áramlású endotrachealis tubus, a betegnek megfelelő méretben (általában felnőtt férfi, No. 8-as; felnőtt nő, No. 7-es; serdülő, No. 5-7-es; gyerek, No. 3-5-ös), vagy ha hozzáférhető, különböző méretű tracheostomás tubusok, alacsony nyomású mandzsettával. 10 ml-es fecskendő az endotrachealis tubus mandzsettájának felfújásához. Önmagát felfújó lélegeztetőballon (pl. Ambu-ballon) vagy átáramlásos ballonszelep-összeállítás (pl. JacksonRies-kör vagy Ayres-ballon), összekötő cső és oxigénforrás. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A membrana cricothyroidea anatómiai kapcsolatai


Transversalis bemetszés a membrana cricothyroidea felett


A tracheostomás tubus behelyezése a cricothyroidotomia nyílásán keresztül (1) Peannal széttárjuk a bemetszést


A tracheostomás tubus behelyezése a cricothyroidotomia nyílásán keresztül (2) A tracheostomás tubust behelyezzük a bemetszésen keresztül



A behelyezést követő azonnali vérzést rendszerint az okozza, hogy túl nagyot vágtunk a középvonaltól és megsértettük a lateralis határon lévő vénás plexust. A direkt nyomás vagy a lekötés rendszerint elállítja a vérzést. Ne felejtsük el, hogy az elsődleges cél a légútbiztosítás. A vérzést akkor is elállíthatjuk, ha a légutat már biztosítottuk. A késői vérzést (ami a beavatkozást követően órákkal vagy napokkal jelentkezik) általában a trachea és egy artéria között létrejött fistula okozza. Ezt leginkább azzal előzhetjük meg, ha alacsony mandzsettanyomású tubust használunk. Ha késői vérzést észlelünk, azonnali median sternotomia szükséges a vérzés ellátásához. Sürgősségi szakvizsga előkészítő tanfolyam - Debrecen, 2006. február 23.

A felfújt tracheostomás cuff megfelelő helyzetben


Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

Invazív beavatkozások sürgősségi osztályokon

Recommend Documents