INTRAOPERATÍV MONITOROZÁS
• EKG – vizsgálata kötelező, nincs kontraindikáció – részletes elemzésre nem jó (nem helyettesíti a 12 csatornás EKG-t) – elsősorban ritmuszavarok megítélésére alkalmas • szívmegállás, PM működési hiba • ES, arrhythmiák, vezetési zavarok • ischaemia, elektrolitzavarok – ST-szakasz analízis – 24 órás trend, nyomtatási lehetőség
• EKG – Általában folyamatos II. és V5 elvezetés: • A II. elvezetés elektromos tengelye a pitvarral párhuzamos, így a legnagyobb P hullámot eredményezi az összes elvezetés közül. A hátsó fali ischaemia diagnózisát segíti. • A V5 az 5. intercostalis köz felett van, az elülső hónaljvonalban, jól jelzi az elülső fali ischaemiát. A valódi V5 elvezetés műtét közben 5 kábeles elvezetést igényel, de a módosított V5 a standard három eres kábellel is értékelhető.
– Ideális, mivel minden elvezetés egyedi információt ad. A II és V5 elvezetéseket szimultán kell monitorozni két csatornán. Ha csak egycsatornás EKG áll rendelkezésre a választás attól függ, hogy hol volt megelőző infarctus, vagy ischaemia.
Szívütések számának mérése EKG alapján • A szív működését az R-hullámok detektálásával és az R-R intervallumok mérésével vizsgálja • A beállítástól függően átlagol (5-15 másodpercenként) • A pulzusszám mellett a hullámok vizuális ellenőrzése szükséges! – Artefaktumok: izomműtermék, túl nagy T-hullám, CPB készülék, folyadék melegítők, sebészi elektromos eszközök (rendelkezésre áll filter, de használata az ST-szakasz analízisét rontja).
Indirekt vérnyomásmérés
• Manuális intermittáló • Automatikus intermittáló • Automatikus folyamatos
VÉRNYOMÁS • A pulzus ciklus időtartama alatti átlagos nyomásérték (időarányos átlag, a pulzusgörbe alatti terület átlaga) a középvérnyomás (MAP). • A középvérnyomás becsléssel megadható az alábbi képlet szerint:
MAP =
(SBP) + 2 (DBP) ................................ 3
A manuális intermittáló módszerek hátrányai • Stethoscop: tubus megtöretés, membrán károsodás • Halláscsökkenés • A nem higanyos (órás) manométereket időrőlidőre kalibrálni kell • Alacsony vérnyomáson rossz a szenzitivitás • Kornak, alkatnak megfelelő cuff-méret • A mérés pontossága a leengedés sebességétől függ
Oscillometria • Az artériás pulzáció oscillációt okoz a mandzsettában. A maximális oscilláció a középvérnyomás értékénél látható, ezt követően csökken. Mivel oscilláció a systole felett és a diastole alatt is van, a higanyos manométer durva és megbízhatatlan értéket ad. • Az automata vérnyomásmérő monitorok elektronikusan mérik a nyomást, amelynél az oscilláció változik. A mikroprocessor egy algoritmusból származtatja a szisztolés, közép és diasztolés nyomásértéket.
Plethysmografia • Az artériás pulzáció átmenetileg növeli a végtagban a vérvolument, melynek változását az ujjra helyezett plethysmográf (fénykibocsátó diodát és photoelektrikus cellát tartalmaz) érzékel. Ha a proximálisan elhelyezett mandzsettában a nyomás, melyet egy levegőpumpa folyamatosan módosít meghaladja a szisztolés nyomást, megszakad a pulzáció és a volumenváltozás. • A plethysmográfia megbízhatatlan rossz perifériás perfúzió esetén (pl. perifériás vasculáris megbetegedésben, vagy hypothermiában).
A Korotkoff módszer és oscillometriás módszer összehasonlítása
Artériás vérnyomásmérés
• direkt, megbízható vérnyomásmérési lehetőség • folyamatos haemodynamikai információ • vérgáz-vizsgálat lehetősége
Indikációk • Betegfüggő tényezők – shock, haemodinamikailag instabil állapot – gyakori artériás vérgáz-, vagy laborvizsgálat igénye (mesterséges lélegeztetés, anyagcserezavar, masszív vérzés)
• Sebészeti szempontok – – – –
szívsebészet, kontrollált hypotensio aorta és carotis sebészet SAV aneurysma miatt nagyobb sebészeti beavatkozások, melyeknél a várható vérveszteség jelentős
Az artériás vérnyomás direkt mérése, lehetőségek • • • • • • • •
A. radialis (leggyakoribb) A. ulnaris A. brachialis A. axillaris A. femoralis A. tibialis posterior A. dorsalis pedis A. temporalis superficialis
• Az artériás vérnyomás- mérés értéke nagy mértékben függ a mérési helytől. A pulzushullám nyomásgörbéje lefelé haladva eltorzul a perifériás vascularis ellenállás növekedése miatt.
•
a. ulnaris
ARTÉRIÁS KANÜLÁLÁS
– szövődményei azonosak az a. radialis kanülálás szövődményeivel,a kéz keringésének elsődleges forrása ezért kanülálása nem célszerű •
a. brachialis – a m. biceps brachii inától mediálisan lehet megszúrni, a n. medianus sérülésének veszélye fokozott
•
a. axillaris – a m. pectoralis maior és a deltaizom találkozásánál lehet megszúrni Seldinger-technikával, prolongált kanüláláshoz célszerű megszúrni
•
a. femoralis – könnyű megszúrni alacsony vérnyomás esetén is, lokális és retroperitoneális vérzés alakulhat ki, alsó végtagi embolizációt okozhat a behelyezés, célszerű hosszú katétert használni
•
a. dorsalis pedis – a punctió előtt meg kell győződni a kollaterális-keringés kielégítő voltáról, és figyelembe kell venni, hogy a mért értékek lényegesen meghaladják az egyéb helyen mért értékeket
módszer (Allen-teszt) • percutan a. radialis punctio, vagy sebészi preparálás • percutan a. femoralis punctio vagy sebészi preparálás
INVAZÍV ARTÉRIÁS VÉRNYOMÁSMÉRÉS • szövődmények – artéria spazmusa, thrombosis – ujjak ischaemiája, necrosisa – arteriovenosus fisztula – álaneurysma – infectio – szétcsúszás
• kontraindikációk – vérzékenység – occlusio, ischaemia, keringési zavar – előzetes infectio a kanülálás helyén
CENTRÁLIS VÉNÁS NYOMÁS
• nagy, intrathoracalis, billentyű nélküli vénás rendszerben mért vérnyomás • normál érték: 4-12 H2Ocm • értéke függ – – – –
vérvolumentől jobb szívfél pumpafunkciójától kisvérköri keringéstől (tüdőembolia, szívtamponád) intrathoracalis nyomástól (lélegeztetett beteg, PEEP alkalmazásakor nő!) – vénatónustól (gyógyszerhatás)
Mit jelent a CVP? • CVP = a jobb pitvar nyomása • A jobb szívfél funkciója és a vena cava nyomása határozza meg • A jobb szívfél funkcióját és a volumenstatuszt jelzi. – Egyiket sem direkt módon, csak következtetni lehet rá!
CVP és bal szívfél nyomás
• Normális esetben a CVP a bal pitvari nyomást jól tükrözi. • Ez csak akkor van így, ha – Nincs jobb szívfél betegség – A pulmonalis vascularis rezisztencia normális
Hullámformák
• Három csúcs (a, c, v) • Két hullámlejtő (x, y)
CENTRÁLIS VÉNÁS NYOMÁS • indikáció – intravasalis volumen-, és folyadékháztartás zavarainak diagnosztikája – infúziós therápia követése (parenteralis táplálás, egyes gyógyszerek) – váratlan vérnyomásesés diagnosztikája (volumenvesztés vagy kamrai kontraktilitás-zavar) – volumenpótlás (vérzés, shock, acut veseelégtelenség) – görbeanalízis • a: pitvari kontrakció (PF-ban nincs!) • c: tricuspidalis billentyű záródása • v: kamrai systole
CENTRÁLIS VÉNÁS NYOMÁS • hibaforrások – rossz helyen van a katéter hegye (rtg) (carotis) – nullpont meghatározása nem pontos – katéter megtöretés, thrombotizálódás – beteg mozgása, köhögés – parenterális táplálás infúziói
• szövődmények – ptx – Htx, retroperitonealis haematoma – artéria punctio – infectio – embolia (levegő, katéter) – idegsérülés (vagus, plexus) – arrhythmiák – pitvarfal, szívbillentyű sérülés, szívtamponád
• jobb oldali v. jug. interna
VÉNÁS KANÜLÁLÁS
– jól behatárolható anatómiai viszonyok, könnyű elérhetőség narcosis alatt is, megtörés nélküli út a jobb szívfélhez
• bal oldali v. jug. interna – ua. mint előbb, + ductus thoracicus sérülési veszély és nehezebb befordulás a jobb szívfélbe
• v. subclavia – biztos anatómiai viszonyok, könnyű elérhetőség, hypovolaemiában is jól telődik, az éber beteg számára kényelmesebb
• v. jugularia externa – felszínes lokalizációja miatt könnyű a punkciója, a katéter centrális helyzetbe hozása azonban gyakran nehézkes
• v. basilica – punkciójabiztonságos, azonban a katéter centrális helyzetbe hozása nehézkes, a hosszú felvezetési út miatt gyakori a thrombosis, thrombophlebitis
• v. femoralis – a punkció könnyű, azonban CVP monitorozásra nehezen használható, nagy a katéter-szepszis, thrombosis veszélye
Oesophagealis Doppler monitorozás
• Non-invazív • Alapja: Az aorta descendensbe elhelyezett Doppler érzékelő
ODM paraméterek
ODM értelmezés
PULSOXYMETRIA • Kötelező intraoperatív monitor, kontraindikáció nincs. • Nem kell kalibrálni, de a fényforrásból származó hő és a csipesz nyomása ritkán károsodást okozhat, ezért időnként át kell helyezni. (Fülre helyezve hamarabb jelez!) • Utal a szöveti perfúzióra (pulzushullám amplitudó) és méri a pulzusszámot is. • Disszociációs görbe! (klinikailag észlelhető cyanosis kb. 80%os szaturáció mellett észlelhető)
PULSOXYMETRIA • A vér fény-absorpciója a deoxy-, és oxyhaemoglobin arányától és az alkalmazott fény hullámhosszától függ. • A vörös fény (660 nm) hullámhosszán a redukált-, az infravörös (940 nm) tartományban az oxyhaemoglobin absorpciója nagyobb. • Összehasonlítva a fény elnyelődését, az oxymeter képes az SpO2-t kalkulálni. • Nem mutatja, hogy az O2 tartalom elegendő-e és hogy eljut-e a szövetekhez.
PULSOXYMETRIA • A fényt kibocsátó diódák több százszor be-, és kikapcsolnak másodpercenként. • A „szünetben” a környező zavaró fényt érzékeli és szűri az érzékelő fotocella. • A mikroprocesszor programja érzékeli a szívciklus pulzatilis áramlásának megfelelő változásokat is a fény-absorpciójában, így csak az arteriás oxygénszaturációt méri.
PULSOXYMETRIA Hamis eredményt adhat és téves therápiás döntést okozhat: • • • • • • • •
lakkozott köröm kóros-, vagy carboxyhaemoglobin izomremegés, mozgás anaemia, alacsony szaturáció-tartomány erős, mesterséges fényforrás perifériás perfúziózavar, vasoconstrictio keringő festékek infectio
• Mivel a carboxyhaemoglobin (COHb) és az oxyhaemoglobin azonosan abszorbeálja a 660 nm-es fényt, a szénmonixid mérgezett esetében magas értéket fog a pulzoximéter mutatni. • A methaemoglobinnak ugyanaz az absorpciós koefficiense a vörös és infravörös tartományban. Az eredő 1:1 abszorpciós arány megfelel 85 %-os szaturációnak. Így methaemoglobin mérgezés fals alacsony szaturációs értéket ad, ha a szaturáció aktuálisan magasabb mint 85 % és fals magas értéket, ha a szaturáció aktuálisan kevesebb, mint 85 %.
CAPNOGRAPHIA • a kilégzett gáz CO2 cc. mérése • tükrözi a – CO2 produkciót (metabolizmus) – CO2 transportot (keringés) – CO2 eliminációt (légzés)
CAPNOGRAPHIA • A kilégzésvégi CO2 koncentráció meghatározása az adekvát légzés megítélése céljából hasznos és kötelező monitorozási technika. • Nincs kontraindikációja. • A gyakorlatban alkalmazott kapnográfok mindkét típusa a CO2 infravörös abszorpcióján alapul.
• Átáramlásos (mainstream, főáramlású) kapnográfok: – azt a CO2-t mérik, ami a légzőkörbe helyezett adapteren átmegy. A gázon áthaladó infravörös fény segítségével határozzák meg a CO2 koncentrációt. A szenzor súlyánál fogva húzza az endotracheális tubust és a sugárzó hő bőrégést okozhat. Az újabb készülékek megoldják ezt a problémát.
• Aspirációs (side stream, oldaláramlású) kapnográfok: • Folyamatosan szívják el a gázt a légzőkörből egy mintavevő cellába, a monitorba. A széndioxid koncentráció meghatározásának alapja a minta infravörös absorptioját összehasonlítása egy CO2 mentes kamrában mért értékkel. A folyamatos levegő-szívás leakage-et jelent a rendszerben, szennyezi a műtőlevegőt. – Nagy szívási sebesség (250 ml/perc-ig) és alacsony holtterű mintavevő cső rendszerint növeli a szenzitivitást és csökkenti a késlekedési időt. De ha a tidal volumen kicsi (pl. gyermek esetében), a nagy elszívási sebesség friss gázt juttathat be a körrendszerből, ami hígítja a CO2 koncentrációt. – Alacsony szívási sebességnél (50 ml/perc alatt) késleltetett lehet az EtCO2 mérés és alulbecsült. – Az aspirációs cellák hajlamosak a víz kicsapódására ami a mintavétel útját elzárhatja és a leolvasás hibás lesz.
• A kilégzésvégi CO2 és az artériás CO2 közötti különbség (normálisan 2 - 5 Hgmm) az alveoláris holtteret tükrözi (azok az alveolusok amelyekben ventilláció van, de keringés nincs.) • Minden szignifikáns csökkenés a tüdőkeringésben (pl. légembólia, csökkent cardiac output vagy csökkent vérnyomás) növeli az alveoláris holtteret, hígítja a kilégzett CO2-t és csökkenti a kilégzésvégi CO2-koncentrációt.
Hőmérséklet • Általános érzéstelenítés alatt a hőmérsékletet monitorozni kell. Nagyon rövid beavatkozások (15 perc) lehetnek kivételek. • Nincs kontraindikációja bár bizonyos monitorozási helyek alkalmatlanok lehetnek bizonyos esetekben. • Műtét alatt a hőmérsékletet rendszerint thermistorral, vagy u.n. thermocouple (kettős kapcsolás) segítségével monitorozzák. – A thermistorok félvezetők amelyeknek ellenállása előre kalibrált arányban csökken a felmelegedéssel. – A thermocouple két eltérő fémből álló kör, amelyek úgy csatlakoznak hogy potenciál különbség keletkezik, ha a fémek különböző hőmérsékletekkel érintkeznek.
• A maghőmérséklet (centrális vér hőmérséklete) rendszerint csökken 1-2 fokkal a általános érzéstelenítés első órájában (I. fázis, redistributio a vasodilatáció miatt), ezt követi egy jelentősebb csökkenés a következő 3-4 órában (II. fázis, hővesztés a környezet felé) majd egy steady-state állapot áll be egy bizonyos pont elérése után (III. fázis, equilibrium a hővesztés és hőtermelés között).
• A tympanicus membrán elméletileg az agyi hőmérsékletet tükrözi mert a hallójárat vérellátása az a. carotis externából jön. A tympanikus próba rutinszerű használatát a behelyezéskor lehetséges trauma és a cerumen korlátozza. • A rectális hőmérséklet lassan válaszol a maghőmérséklet változására. • A nasopharyngeális próba pontosan méri a maghőmérsékletet ha a szondát megfelelően helyezzük el a nasopharyngeális mucosán, de gyakori az epistaxis. • Az a. pulmonális katéterben levő thermistor szintén méri a maghőmérsékletet.
• Változó az axilláris hőmérséklet és a maghőmérséklet korrelációja a bőr perfúziójának függvényében. • Folyadék kristály, adhaesív bőrtapaszok nem alkalmasak a maghőmérséklet mérésére műtét alatt. • Az oesophagus hőmérséklet-szenzorok, amelyeket gyakran beépítenek a stethoscopba nyújtják a legjobb kombinációt gazdaságossági, teljesítmény és biztonságossági szempontból. A szondát az oesophagus alsó harmadába, a szív mögé helyezik, hogy elkerüljék a trachea hőmérsékletének a mérését.
Perifériás idegstimulátor • A betegek érzékenysége változó az izomrelaxánsokkal szemben, ezért monitorozni kell a neuromusculáris funkciót minden olyan betegben, aki relaxánst kap. • Kontraindikációja nincs, bár a sebészi beavatkozás eleve kizárhatja bizonyos helyeken történő alkalmazásukat. • Az innervált izom kiváltott mechanikus, vagy elektromos válaszát figyeljük meg.
Perifériás idegstimulátor • Leggyakrabban a n. ulnaris stimulálása révén a m. adductor pollicist és a n. facialis ingerlésével a m. orbicularis oculit monitorozzuk. • Az izom direkt ingerlése kerülendő. Az elektródákat az ideg lefutása mentén kell elhelyezni. Az ideg supramaximális ingerléséhez a periferiás idegstimulátoroknak 50 mA áram előállítására kell alkalmasnak lenni, 1000 ohm ellenállásnál. • Minden inger 200 μsec időtartamú, négyszög hullám és egyenlő áramintenzitású.
•
A rángás (twitch) egyetlen impulsus 1-10 másodpercenként (1-0.1 Hz). Növekvő blokád csökkenő kiváltott választ eredményez a rángási ingerlésre.
•
A négyes sorozat (train-of-four) inger négy egymást követő rángási ingert jelent 2 másodpercen belül (2 Hz). A train-of-four ingerlés esetén a rángások fokozatosan csökkennek a relaxáció fokozódásakor. Az első és a negyedik rángás aránya a nem depolarizáló relaxans hatás érzékeny indikátora. A negyedik rángás eltűnése 75%-os blokkot, a harmadik rángás eltűnése 80%-os blokkot, a második rángás eltűnése 90%-os blokkot jelent. A jó klinikai relaxációhoz 75-95%-os blokád kell.
•
A tetánia 50 vagy 100 Hz-nél a neuromusculáris funkció érzékeny tesztje. 5 másodpercig fennmaradó blokk a relaxáns hatás elmúlásának adekvát, bár nem szükségszerűen komplett indikátora.
•
A double-burst ingerlés ( DBS) a tetánia két változatát képviseli, amelyek kevésbé fájdalmasak a betegnek. – Az idegingerlés DBS 3.3 változata: 3 rövid (200 μsec) nagyfrekvenciájú ütést jelent, 20 msec időintervallummal (50 Hz) és ezt követi 750 msecmal később másik 3 ütés. – A DBS 3.2 esetén 3 (200 μsec-os, 50 Hz-es) ingert 750 msec múlva további két ilyen impulzus követ. A DBS érzékenyebb, mint a train-offour ingerlés a fáradás klinikai kimutatására.
BIS Monitor és Szenzor
EEG és anesztézia • Az EEG megváltozik anesztetikumok és szedatívumok alkalmazása során. • Átlagos amplitudó nő. • Átlagos frekvencia csökken.
Származtatott EEG paraméterek • 90 % Spectral Edge Frekvency. • Median Frekvency. • Relative Delta power. alpha: 8-12 Hz, beta: 12-30 Hz, theta: 4-8 Hz, delta: 0.5-4 Hz
• Fourier-transzformáció (spectrum analysis)
BIS Index • Bispectral analysis. (<1 Hz és 40-47 Hz)
• Amplitúdó spektrumának analizise. • Izoelektromos és majdnem izoelektromos periódusok aránya.
BIS Index • 100: teljes éberség • 0 agyi aktivitás hiánya • 65 < az emlékezés valószínűsége minimális • 40< mély hypnotikus állapot • 40 - 60 optimális hipnózis
BIS Index és CMR kapcsolata
Pozitron Emissziós Tomográfiával szignifikáns összefüggés mutatható ki a CMR és a BIS Index között. Alkire MT. Anesthesiology 1998.
Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R:
Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:20-6.
Szignifikáns, ötszörös rizikócsökkenés a monitorozott csoportban! (0,04% - 0,18%)
