Intraoperatív célvezérelt kezelés Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem
Veszélyes-e az anesztézia?
Anesztézia és mortalitás 6,4
Beecher & Todd (1954) Hingson et al. (1956) Clifton & Hotten (1963) Harrison (1978) Turnbull et al. (1980) Hovi-Viander (1980) Lunn & Mushin (1982) Tiret et al. (1985) Lunn & Devlin (1987) Eichhorn (1989) Tikkanen (1992) Arbous (2001) Lagasse (2002) Newland (2002) Lienhart (2006)
Biztonsági standardok bevezetése (Pulzoximetria, Capnográfia)
Idősebb, betegebb betegek
0
0,5
1
1,5 2 2,5 3 Mortality per 10 000
3,5
4
A magas rizikójú beteg
Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Pearse RM, et al. Crit Care. 2006; 10(3): R81. Population size (millions)
15
4 10 3 2 5 1 0
0 Overall
Standard Size
Molnár ‘99
Post-operative mortality (%)
5
High-risk M ortality
Magas rizikójú beteg: teljes beteganyag ~10%-a Az elhunytak ~ 80%-a
Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Pearse RM, et al. Crit Care. 2006; 10(3): R81. Standard risk
High risk
p
n
3,603,803
513,924
-
Age (years)
54 (38-69)
75 (63-83)
<0.0001
Emergencies (%)
769,371 (21.3%)
454,924 (88.5%)
<0.0001
Hospital stay (days)
3 (1-6)
16 (9-29)
<0.0001
Mortality (%)
15,038 (0.42%)
63,340 (12.3%)
<0.0001
Poor outcomes from high-risk surgery are hidden Molnár ‘99 by large numbers of low risk cases
Molnár ‘99
Miért kerülnek bajba a betegek?
Mert eladósodnak…
DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/min VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/min
DO2
VO2
Vissza a betegágyhoz • 55 éves hasba szúrt ffi • Észleléskor • • • •
Heves hasi fájdalom Rossz általános állapot Tachypnoe Hűvös végtagok
VO2 DO2
Hogyan tovább? 1 – Anamnézis, alapos fizikális vizsgálat 2 – Laborok, abdominális UH/CT 3 – O2, vénabiztosítás, fájdalomcsillapítás
Intraoperatív hemodinamikai végpontok
Úttörők • Otto Frank (1865-1944): • Élettanász (Leipzich) • Zur Dynamik des Herzmuskels, Z Biol 32 (1895) 370
• Ernest Starling (1866-1927): • University College London • Starling forces, hormones, etc.
Molnár ‘99
Vérnyomás és perctérfogat Linton RA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 4-7.
Te mit választanál? Cannesson M et al. Crit Care, 2011. 15(4): p. R197.
Molnár ‘99
Monitorozás Magyarországon Bogár L, et al. Aneszt Intenzív Terápia 2012
6. táblázat. A legsúlyosabb állapotú betegek intenzív osztályos kezeléséhez alkalmazandó monitorozási tevékenységek aránya a betegek százalékában
Invazív vérnyomás:
A lélegeztetett betegeken végzett invazív vérnyomásmérés (betegek %-a)
A lélegeztetett betegeken végzett óradiuresis-mérés (betegek %-a)
A lélegeztetett betegeken naponta legalább 2 ScvO2mérés (betegek %-a)
A catecholaminterápia esetén végzett invazív hemodinamikai mérés (betegek %-a)
56,9
58,9
48,2
31,9
46,9
51,4
66,0
71,9
54,6
32,3
92,5
82,5
45,0
46,5
85,0
55,0
Észak-Mo.
33,5
57,3
38,0
24,3
Észak-Alföld
45,5
60,0
34,5
17,7
Dél-Alföld
57,9
70,6
80,0
30,5
Dél-Dunántúl
73,8
68,3
21,6
33,2
Nyugat-Dunántúl
89,0
59,3
54,6
41,4
Közép-Dunántúl
52,9
61,4
56,4
47,9
Közép-Mo.
64,2
43,2
58,3
40,8
Összes Városi kórházak Megyei kórházak Egyetemi klinikák
57%
Országos int.
Óradiurézis: 59%
ScvO2 legalább 43,7 kétszer: 70,0 48%
29,6
Invazív hemod. katekolamin terápia esetén:
40,0
31%
Perioperatív hemodinamikai kezelés
(Ann Surg 2003;238: 641–648)
Study
Target
Volume
Type
Outcome
Brandstrup et al. Lib. vs Restr. 2003 regimen
L: +2648 ml
Saline
↑ Compl
Nisanevich et al. Lib. vs Restr. 2005 regimen
L: +2440 ml
LR
↑ Compl ↑ LOS ↓GI recovery
Study
Target
Volume
Type
Outcome
Brandstrup et al. Lib. vs Restr. 2003 regimen
L: +2648 ml
Saline
↑ Compl
Nisanevich et al. Lib. vs Restr. 2005 regimen
L: +2440 ml
LR
↑ Compl ↑ LOS ↓GI recovery
Wakeling et al. 2005
Doppler guided vs. controls
+500 ml
Colloid
↑ GI recovery ↓ LOS
Pearse et al. 2005
LiDCO, DO2I
+703 ml
Colloid
↓ Compl ↓ LOS
Buettner et al. 2008
PiCCO, SPV
+500 ml
Colloid
No difference
PPV, SVV mint hemodinamikai célérték
Szív-tüdő interakciók • Antonio Maria Valsalva (1666-1723) • Élettanász, anatómus, filozófus, művész
• Valsalva manőver:
Valsalva – pulzus kontúr analízis IPPV = Valsalva-manőverek sorozata SVmax SVmin SVmean
– SVmin SVV = SVmax SVmean
Molnár ‘99
PPV, SVV normális értéke <10%
Preload és PPV, SVV
Eszközök
Molnár ‘99
ProAQT-protocol Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191
Number of complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191
*
80
Control group Study group
*
40
20
sr O th e
en R
oar y i rt R e
ps
v
a
l
rc ua al s
li io dr C a
Ab d
o
nma
co t in In fe
o
ta
l
0
T
Number of complications
60
Number of patients with complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191
*
40
Control group Study group
* 20
a
l
10
C
O
ht er
al ne R
to psi ra
s
ry
r la R e
ad
A
ri o
b
sv
d
ca
o
u
m
nt fe i oc In
o
ta
l
in
0
T
Number of patients
30
Number of patients with complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191
Number of patients with complications
*
30 Control group Study group
25
20
15
10
5
0
Bowel surgery
No bowel surgery
Dobutamine: 22 vs. 0 (Study group vs. Control group), p<0.001
Melyik végpontot válasszam?
Methods - protocol
ScvO2 - Group
Control group MAP<60 mmHg
CVP < 8 mmHg
ScvO2<75% or >3%
MAP < 60 mmHg
MAP < 60 mmHg
ScvO2<75%
Yes
No
Yes
No
HES 500 ml
NE 10 µg bolus
HES 500 ml +/- NE 10 µg
HES 500 ml
Yes
HES 500 ml +/- NE 10 µg
Re-evaluation in 5 minutes
No
NE 10 µg bolus
Demographics ScvO2 (n=12)
Control (n=12)
p
Age (years)
61±7
64±9
0.30
Gender (M/F)
12/0
10/2
-
ASA
2(1,3)
2(2,5)
0,35
Op. Time (min)
272±72
250±62
0,49
Surgery AAA: 4 Upper GI tumour: 5 Cystectomy: 3
6 0 6
Intraoperative results Norepinephrine
Colloid 9 8
400
7
350
6
300
5
250
µg/h
450
*
200 150
4 3 2
100 1 50 0
0 ScvO2
ScvO2
Kontroll
Urine 250 200
ml/h
ml/h
500
150 100
*
50 0 ScvO2
Kontroll
Kontroll
ScvO2 és dCO2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
*
*
SVI drop by 50%
Resusc - SVIbsl
ScvO2 és dCO2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
*
*
*
SVI drop by 50%
Resusc - SVIbsl
ScvO2 és dCO2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
*
*
*
*
∆ScvO2~5% SVI drop by 50%
Resusc - SVIbsl
ScvO2 és dCO2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
*
*
*
*
ScvO2: jó mutatója a VO2/DO2 aránynak dCO2: jó mutatója az áramlásnak (CO)
SVI drop by 50%
Resusc - SVIbsl
CI mint reszuszcitációs végpont (Tánczos K, et al. Paper under submission)
CI
SVI
HR
MAP
SVV
PPV
ScvO2
DO2
CO2 gap
(l/min/m2)
(ml/m2)
(/min)
(mm Hg)
(%)
(%)
(%)
(ml/min)
(mm Hg)
GEDVI (ml/kg)
Tbsl
2.88 ±0.42
33.61 ±6.29
87.38 ±16.93
127 ±13.07
10.88 ±5.54
11.81 ±3.1
81.35 ±8.17
335.85 ±63.06
3.38 ±3.36
317 ±36
T0
1.79 ±0.53 *
14.66 ±10.12*
140.94 ±40.74*
75.27 ±25.69*
17.38 ±5.11*
23.83 ±7.02*
58.78 * ±18.21
158.59 * ±62.21
8.9 ±3.37*
199 ±58*
T1
2.73 ±0.35 #
23.47 ±7.93 * #
124.23 ±37.96*
85.76 ±22.43*
16.41 ±8.24*
15.52 ±7.54#
64.53 ±15.36
238.95 ±52.24* #
7.84 ±4.85*
250 ±47* #
n=9. Data are presented as mean±SD. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to Tbsl; #, p < 0.05 as compared to T0
CI mint reszuszcitációs végpont (Tánczos K, et al. Paper under submission)
CI
SVI
HR
MAP
SVV
PPV
ScvO2
DO2
CO2 gap
(l/min/m2)
(ml/m2)
(/min)
(mm Hg)
(%)
(%)
(%)
(ml/min)
(mm Hg)
GEDVI (ml/kg)
Tbsl
2.88 ±0.42
33.61 ±6.29
87.38 ±16.93
127 ±13.07
10.88 ±5.54
11.81 ±3.1
81.35 ±8.17
335.85 ±63.06
3.38 ±3.36
317 ±36
T0
1.79 ±0.53 *
14.66 ±10.12*
A140.94 CI normalizálódása maszkolhatja 75.27 17.38 23.83 58.78 * 158.59a* ±40.74* ±25.69* ±5.11* ±7.02* ±18.21 ±62.21 hipovolémiát
8.9 ±3.37*
199 ±58*
T1
2.73 ±0.35 #
23.47 ±7.93 * #
238.95 ±52.24* #
7.84 ±4.85*
250 ±47* #
124.23 ±37.96*
85.76 ±22.43*
16.41 ±8.24*
15.52 ±7.54#
64.53 ±15.36
n=9. Data are presented as mean±SD. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to Tbsl; #, p < 0.05 as compared to T0
CI mint reszuszcitációs végpont (Tánczos K, et al. Paper under submission)
CI
SVI
HR
MAP
SVV
PPV
ScvO2
DO2
CO2 gap
(l/min/m2)
(ml/m2)
(/min)
(mm Hg)
(%)
(%)
(%)
(ml/min)
(mm Hg)
GEDVI (ml/kg)
Tbsl
2.88 ±0.42
33.61 ±6.29
87.38 ±16.93
127 ±13.07
10.88 ±5.54
11.81 ±3.1
81.35 ±8.17
335.85 ±63.06
3.38 ±3.36
317 ±36
T0
1.79 ±0.53 *
14.66 ±10.12*
140.94 ±40.74*
75.27 ±25.69*
17.38 ±5.11*
23.83 ±7.02*
58.78 * ±18.21
158.59 * ±62.21
8.9 ±3.37*
199 ±58*
T1
2.73 ±0.35 #
23.47 ±7.93 * #
124.23 ±37.96*
85.76 ±22.43*
16.41 ±8.24*
15.52 ±7.54#
64.53 ±15.36
238.95 ±52.24* #
7.84 ±4.85*
250 ±47* #
n=9. Data are presented as mean±SD. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to Tbsl; #, p < 0.05 as compared to T0
A legjobb hemodinamikai monitor…
Auguste Rodin: A Gondolkodó, 1880
