A NE ONATOLÓGIA KÉRDÉSEI
Intenzív ellátást igénylõ újszülöttek szállítása 1
1
Adamovich Károly dr. , Szász Mária dr. és Buda Péter dr.
2
Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Gyermekklinika (igazgató: Soltész Gyula dr.) 2 Országos Mentőszolgálat Baranya Megyei Szervezet (vezető: Buda Péter dr.)
1
A szerzõk beszámolnak négyéves betegforgalmi adataik alapján az újszülöttek Perinatalis Intenzív Centrumba (PIC) való szállítása során szerzett tapasztalataikról, eredményeikrõl és a hiányosságokról. A Baranya, Somogy és Tolna megyét ellátó (1 milliós lakos) pécsi Gyermekklinika PIC-ébe 1996. március 6. és 1999. december 31. között 385, a szállítás alatt is intenzív kezelést igénylõ beteg transzportja történt meg a korábbiakhoz képest magasabb technikai feltételek alkalmazásával. A személyzetet a PIC orvosai, nõvérei és a Mentõszolgálat gépkocsivezetõje és ápolója alkotja. Nincs külön transzportszolgálat, ezért az osztályos betegek ellátását kell a szállítás ideje alatt módosított formában megoldani. A beküldõ kórházak PIC-tõl való távolsága 0,5–115 km, a transzport idõtartama 0,5–5 óra volt. A szállítás minõségére is utaló felvételi laboratóriumi és egyéb paraméterek (testhõmérséklet, vérnyomás) átlagosan a normális tartományba estek. A kóros értékek azonban nem voltak egyértelmûen a szállítás elégtelenségének, hiányosságának rovására írhatók. Jelentõsen csökkenteni kell azt az idõt (39,9 perc), ami a beteg áthelyezésének bejelentése és a mentõ PIC-bõl való indulása között telik el. A jelenlegi szállítási gyakorlat munkajogi és további szervezési kérdések megoldását is igényli.
Transport of pathological newborn babies who need intensive care. A 4-year-long experience is reported on mobil neonatal emergency transport service for pathological newborn babies from referral hospitals to the NICU level III. The area covered by the NICU consists of three counties with a total population of 1 million. Distance of the hospitals from the NICU ranges 0.5–115 km, transport time varies from 0.5–5.0 hours. In the transport staff are dedicated neonatal team from the NICU III, the driver and the emergency medical technician are the employee of the National Ambulance Service. During the study period 385 patients were transported. Clinical condition and characteristic laboratory parameters of the babies at departure and arrival are analysed and compared to evaluate the efficacy and quality of the system. Furthermore, some questions regarding organisation, transit time and response time and legal aspects are discussed.
Kulcsszavak: újszülött, intenzív ellátás, szállítás, önálló újszülöttszállító szolgálat
Key words: newborn, intensive care, mobil neonatal emergency transport
Az élve született gyermekek számának évek óta tartó csökkenése, a még mindig nagy koraszülési gyakoriság, Magyarországon különös hangsúlyt ad minden megszületett, de beteg újszülött életben tartásának. A Perinatalis (Neonatális) Intenzív Centrumok (PIC; NIC) országos hálózatának kiépítése jelentős csökkenést eredményezett a perinatális mortalitásban, ami a csecsemőhalálozás kedvező alakulásában döntő tényező volt. A neonatológiai elméleti és gyakorlati ismeretek gyarapodása, a technikai és gyógyszeres lehetőségek bővülése, ha nem is optimális, de igen komoly hátteret biztosítanak ahhoz, hogy a beteg újszülötteket lehetőségeinkhez képest a legjobban lássuk el. Ennek eredményeként nemcsak a számszerű mutatók javultak, hanem az életben maradó újszülöttek életminősége is. A neonatológia összetett és egymásra épülő elemekből álló rendszerében egy tényező megoldása azonban még mindig hiányosságokat mutat. Ez az újszülöttek szállítása. A Peter Cerny Alapítvány igen magas szintű szervezéssel és minőségben az ország egy részén (Budapest kb. 100 km-es körzetében) megoldotta az újszülöttek transzportját (21, 22, 24). Néhány PIC-hez kapcsolódó szolgálat, számos nehéz-
séggel küzdve regionális szinten ugyancsak végzi a betegek szállítását, azonban országosan a kérdés megoldatlan. Számos hazai közlemény (10, 12, 21, 22, 24, 26) foglalkozik ezzel a témával, sőt a neonatológiai sürgősségi ellátásról – benne a szállítás elméleti, szervezési és gyakorlati kérdéseivel – magyar nyelvű könyv is megjelent (23). Több helyen olvashatjuk azonban azt, hogy az újszülöttek transzportja nem megoldott. Ezeknek a 10–30 évvel ezelőtt megjelent közleményeknek számos tétele ma is érvényes. Baranya megye az első volt, ahol az újszülöttek szállítását megszervezték, az akkori technika magas színvonalán végezték (10, 12). Közel 30 év távlatából fontosnak tartottuk, hogy kései utódokként beszámoljunk az intenzív ellátást igénylő újszülöttek transzportjának mai lehetőségeiről, a mai eredményekről.
Orvosi Hetilap 2001, 142 (4), 173–177.
Betegek és módszer A pécsi Gyermekklinika PIC-ébe áthelyezésre kerülő betegek szállítása, három módon történik: 173
3. pulzoximéter (Novametrix); 4. infúziós pumpa (Terumo); 5. O2- és sűrített levegő-palackok; 6. megfelelő gyógyszer- és műszerkészlet. A személyzetet a mentősofőr, a mentőápoló, a PIC-ben dolgozó gyakorlott nővér (intenzív szakasszisztens), és az önálló neonatológiai ügyeleti szolgálatra alkalmas orvos képezi. Fő munkaidőben a PIC orvosa és a szolgálatban lévő nővérek egyike végzi a szállítást. Ügyeleti periódusban a PIC ügyeletes orvosa és az otthon készenléti szolgálatot adó, behívható nővér indul a betegért. Azért, hogy a szállítást mielőbb meg lehessen kezdeni, alkalmanként az adott műszakban dolgozó nővér megy a betegért, és a behívott nővér a transzport ideje alatt az osztályos betegeket látja el. A szállítási igényt az újszülöttet áthelyező kórház és a PIC orvosa beszéli meg, ez utóbbi riasztja a mentőszolgálatot. Az áthelyezés bejelentésének, a mentő riasztásának és PIC-be érkezésének időpontját a beteg rendelkezésre álló adataival az újszülöttszállítási-lapon rögzítjük (1. ábra). Osztályunkra az 1. táblázatban feltüntetett intézetekből és távolságokból szállítjuk az újszülötteket (l. 2. ábra is).
a) intenzív kezelés szükségességekor a PIC orvosa és nővére által; b) intenzív ellátást nem igénylő újszülöttek Baranya megyéből való szállítása a PIC nővére által; c) Somogy, Tolna megyéből (ritkán más megyéből) a beküldő intézet szervezésében orvos és/vagy nővér által. A továbbiakban az első pontban megjelölt transzportról lesz szó, azaz a Gyermekklinika PIC-személyzete által végzett, intenzív kezelést biztosító szállítás mutatóit elemezzük. A Gyermekklinika PIC és az Országos Mentőszolgálat Baranya Megyei Szervezete 1996. március 6. óta korszerűbb technikai feltételekkel kezdte meg a régió kórházaiból az intenzív kezelést már a szállítás alatt igénylő újszülöttek transzportját. A tapasztalatok és eredmények elemzése az 1999. december 31-ig tartó, csaknem négyéves időszak alatt végzett 385 intenzív ellátást biztosító szállítás alapján történt. A korszerű és az intenzív terápia kritériumainak megfelelő technikai hátteret az alábbiak jelentik: 1. csak az újszülöttek szállítására használt Mercedes mentőkocsi; 2. Dräger Transport-Inkubator 5400 Babylog2 respirátorral;
Újszülött-szállítási lap PTE Gyermekklinika PIC Dátum:
év
hónap
Bejelentést vette: Bejelentõ kórház: Mentõrendelés ideje: Mentõ típusa: Mentõ érkezésenek ideje:
nap
óra Mercedes óra
perc Egyéb perc
Beteg neve: Beküldõ intézetben észleltek Beteg általános állapota: jó kielégítõ
súlyos
kritikusan súlyos
Légzéstámogatás formája megérkezéskor: nincs légtér O2 búraO2 gépi lélegeztetés
CPAP
Infúzió:
nincs
van
Köldökvéna-katéter: A beteg inkubátorban
Intubálás+ballon
van nincs nyitott inkubátorban
ágyban
van
Beteg hõmérséklete (fülhõmérséklet) (°C) Szállítás Indulás ideje:
óra
Szállítás alatti légzésterápia: nincs légtér O2 BúraO2
perc
CPAP
Gépi lélegeztetés
Szállítás alatti említésre méltó esemény: POTE Gyermekklinikára érkezés ideje: Szállító
orvos nõvér
1. ábra: Az újszülöttek szállításakor használt adatlap
174
óra
perc
1. táblázat: A beküldõ intézetek és azok PIC-tõl való távolsága
Távolság, egyszeri út (km)
Intézet Baranya megyei Kórház Szülészet Pécs PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati PTE Klinika Pécs Komló Városi Kórház Mohács Városi kórház Siklós Városi Kórház Szigetvár Városi Kórház Kaposvár Megyei Kórház Marcali Városi Kórház Nagyatád Városi Kórház Bonyhád Városi Kórház Dombóvár Városi Kórház Szekszárd Megyei Kórház Baja Városi Kórház
0,5 4 25 45 25 35 60 115 80 35 45 60 100
2. táblázat: Betegforgalmi adatok *
1996 1997 1998
Intenzív szállítást igénylő betegek 120 132 59 száma Összes PIC-ben ápolt beteghez 39,6 41,4 22,1 viszonyítva arány % Összes PIC által szállított beteg 148 158 142 Meghalt betegek száma 28 35 18 <24 óra meghaltak száma 8 9 7
1999 74 32 120 10 2
*
2. ábra: A szállítások megoszlása a beküldõ intézetek szerint
= baleset miatt 2,5 hónapig szünetelt a szállítás
3. táblázat: Szállított betegek jellemzõ születési adatai
1996
1997
1998
1999
Terhességi kor(hét) átlag ± S.D., range
33,3 ± 4,9 (24-41)
32,5 ± 4,9 (23-41)
32,6 ± 5,6 (23-41)
32,4 ± 5,4 (24-41)
Születési súly (g) átlag ± S.D., range
2124 ± 1021 (590-4540)
1944 ± 982 (600-4290)
1074 ± 1129 (700-4400)
1949 ± 995 (570-4280)
<37 terhességi hétre születettek száma
82
97
40
49
<1500 g születési súlyúak száma
40
60
25
34
Eredmények A betegforgalom jellemző adatait a 2. és 3. táblázat mutatja. Az utolsó két évben jelentős abszolút számbeli csökkenés figyelhető meg. Betegeink többsége koraszülöttség és az ezzel összefüggő légzészavar, súlyos asphyxia, infekció és fejlődési rendellenesség miatt igényelt már szállítás alatt is intenzív terápiát. Az így szállított újszülöttek 13–30%-a (10–35 beteg) meghalt, közülük 20–39% (2–9 beteg) a felvételt követő első 24 órában. Az intenzív kezelést is magában foglaló szállítások 41–84%-át végezték a 4 év alatt a Gyermekklinika PIC nővérei és/vagy orvosai. A 2. ábra mutatja a Baranya megyén belüli és kívüli transzportok megoszlását. Betegeink 37,1–52,7%-a megyén kívülről került osztályunkra. A Pécsett született gyermekek a szállított betegek 34,1–44,1%-át alkották.
4. táblázat: A szállítás alatt végzett kezelési módok megoszlása
Szállítás intenzív ellátás nélkül O2-kezelés inkubátorlégtérben O2-kezelés fejboxon keresztül Nasalis CPAP lélegeztetés Gépi lélegeztetés
1996
1997
1998
1999
18 9 26 17 44
8 28 17 10 63
3 8 10 1 36
2 12 13 4 41
A riasztástól a szállítás megkezdéséig eltelt átlagos idő 39,9 (10–135) perc volt. A transzport teljes időtartama (oda- és visszaút, beteg ellátása) a beteg alapbetegségétől, a beküldő intézetben végzett primer ellátástól és a közlekedési viszonyoktól függ. Szélső értékeket tekintve ez a vizsgált periódusban 0,5–5 óra volt. 175
5. táblázat: Felvételi állapotot jellemzõ paraméterek (átlag ± S.D.)
1996 pH PCO2 (Hgmm) pO2 (Hgmm) Vércukor (mmol/l) Vérnyomás (S/D)(Hgmm) Testhőmérséklet (°C)
7,27 46,6 95,7 5,9 72 ± 25 3,67
± ± ± ± / ±
1997
0,17 16,5 74,5 4,0 51 ± 18 0,7
7,29 44,5 106,5 5,7 64 ± 22 36,7
Az újszülöttek szállítás előtti ellátása legtöbbször intubálást, infúzió, gyógyszer adását jelentette. Saját gyakorlatunkban szállítás előtt surfactant-készítményt nem adunk. A 4. táblázatban tüntettük fel a transzport idején végzett kezelési módok megoszlását. Valamennyi újszülöttet inkubátorban szállítottuk. A légzéstámogatás bármely formájára szoruló újszülött természetesen infúziót is kapott. A PIC-be érkezett beteg állapotát részben az alapbetegsége, részben a primer ellátás, részben a szállítás alatti ellátás, valamint a transzport során elszenvedett kedvezőtlen hatások határozzák meg. Így a felvételi status nemcsak a szállítás során végzett kezelés minőségére utal. Mégsem tekinthetünk el bizonyos paraméterek elemzésétől. Ezeket az adatokat mutatja az 5. táblázat. A 6. táblázatban abból a szempontból csoportosítottuk ezeket az adatokat, hogy az átlagosan kedvezőnek, a normális tartományba tartozónak mondható, a betegcsoportra jellemző értékek mellett, egyedileg vizsgálva, milyen gyakorisággal fordultak elő súlyosan kóros értékek. Mind a laboratóriumi, mind az egyéb paraméterek (vérnyomás, testhőmérséklet) között találunk a normálistól jelentősen eltérőeket. Meg kell azonban jegyezni, hogy az ilyen súlyos állapot egy esetben sem volt a szállítási ellátás elégtelenségének rovására írható. A vizsgált 4 év alatt nem volt oxigén- vagy sűrített levegő-ellátási probléma, felszerelési, technikai hiba. A mentőautó 1998-ban egy alkalommal karambolozott, amely során a szállított koraszülött nem sérült, viszont a kísérő orvos és nővér igen. Egyszer történt a mentőautó műszaki meghibásodása, de a javítás ideje alatt a beteg végig jó állapotban volt. 6. táblázat: Súlyosan kóros felvételi paraméterek elõfordulási gyakorisága
1996 1997 1998 1999 Összes beteg pH<7,15 pCO2>60Hgmm pO2>40 Vércukor <2,5 mmol/l >7,5 mmol/l Mérhetetlenül alacsony vérnyomás Mérhetetlenül alacsony testhőmérséklet
120 14 18 18
132 12 13 14
59 4 9 8
74 6 7 4
7 22 4 8
4 27 7 20
1 11 7 6
8 10 3 6
Megbeszélés A PIC/NIC-ben ápoltak száma évi 5000 körül van Magyarországon. Mivel ők vagy kórházon belüli, vagy kórházak közötti szállítást igényelnek, hazánkban is, ahogy világszerte, fontos kérdés és feladat a neonatalis transzport optimális kivitelezése (1, 6, 9, 15, 20). 176
± ± ± ± / ±
1998
0,11 13,1 82,6 3,3 44 ± 18 0,7
7,27 48,4 127,4 5,8 62 ± 29 36,5
± ± ± ± / ±
0,15 16,1 112,7 2,8 42 ± 21 0,69
1999 7,29 44,6 99,2 5,4 74 ± 23 36,8
± ± ± ± / ±
0,11 16,7 86,2 4,9 49 ± 19 0,7
A pécsi Gyermekklinika PIC valamennyi betegét a megszületés után 0,5–115 km távolságból mentőautóval kell szállítani. Baranya megye szülészeti intézményeiből valamennyi újszülöttet az osztály orvosa és/vagy nővére szállítja. A vizsgált időszakban az intenzív terápiára az összes PIC által végzett transzportok 41–84%-ában volt szükség. A légi szállítás feltételei (8, 11) az általunk ellátott területen kedvezőtlenebbek, mint a mentőautóval történő transzport, és a szállítási idő nem rövidebb lényegesen helikopterrel sem. Szemben az in utero transzporttal, mint a legkíméletesebb szállítási móddal, esetünkben az újszülöttekre sokkal több terhet rovó neonatális szállítást kell alkalmazni. Megjegyzendő azonban, hogy az országban számos olyan PIC működik szülészeti intézményben, ahonnan a gyermeket ugyan nem a születés után közvetlenül, de a későbbiek során bármilyen probléma megoldására, akár nagyon gyakran is, transzportálni kell. Véleményünk szerint a legkedvezőbb ellátási feltételt a szülészeti egység mellett lévő, komplett gyermekgyógyászati háttérrel rendelkező PIC/NIC jelentené. A technikai fejlődés az utóbbi években, évtizedben hazánkban is óriási volt. A kezdeti, jobbára „házilag barkácsolt” felszerelési megoldások (2, 3, 16) helyett a mai transzportegységek lényegében hasonló feltételeket tudnak biztosítani a szállítás alatt is, mint az osztályos feltételek, és nincs lényeges különbség a hazai és nemzetközi technikai standardok (13, 17) között. Természetesen bizonyos tényezők, mint a szállítás alatti vibráció, a jelentősebb hangerő (4, 7, 18, 19) kiküszöbölhetetlenek a mentőautóval való szállításkor. Ugyan mi sem a hangerő, sem a vibráció mértékét nem mértük, de a gyakorlatból mindenki tudja, hogy ezek számszerű értéke a magyar útviszonyok és a még korszerűbb mentőautók mellett is biztosan meghaladja a normális értékeket. További komoly rizikót jelent a beteg számára az esetleges összeütközés. A vizsgált négy év alatt egyszer történt karambol, amely során koraszülöttünk nem sérült meg. A gyógyszeres terápia, beleértve az infúzió pontos adagolásának lehetőségét is, korai megkezdése, és szállítás alatti folytatása szintén előrelépést jelent az intenzív ellátásban oly fontos időfaktor szempontjából. Surfactant-kezelés betegeink szállítása előtt nem történik. Mások ezt fontosnak tartják (5). A négyéves szállítási tapasztalatok elemzése alapján nagyon elégedetleneknek kell lennünk a szállítás megkezdésének ideje miatt. Somogyvári (22) 3–6 percen belüli indulást tart szükségesnek. Járai és mtsai 1970-ben (!) a pécsi, azaz városon belüli szállítást 10,4 perccel, a vidéki szállítást 13,2 perccel a riasztás után meg tudták kezdeni (10). Az 1990-es évek második felében „elért” 39,9 perc nagyon rossznak minősítendő. Ez azzal magyarázható, hogy a mentőszolgálat személyi lehetőségei nem biztosíthatják a külön újszülöttszállítást végző gépkocsivezetőt és mentőápolót. Különös hangsúlyt kap ez a közel 40 perc akkor, amikor az utóbbi két évben hazánkban az egészségügyi ellátás egyik sarokköve-
ként jelölték meg a sürgősségi betegellátást. Véleményünk szerint ezt csak úgy lehet javítani, hogy térségünkben is egy külön szolgálat látja el az újszülöttek szállítását, amelynek munkáját más tényezők nem módosítják. A betegek transzport alatti kezelése csak részben határozza meg a PIC-be való felvételi állapotot. Mind a primer ellátást, mind a szállítás alatti kezelést minősítik a felvételi laboratóriumi és egyéb paraméterek. Ezek a vizsgált periódusban átlagosan a normális tartományba estek, azonban betegeink egy részénél az értékek súlyos állapotra utaltak. A szállítás alatti terápia lehet rossz és elégtelen, de előfordul, hogy az idő nem elegendő ahhoz, hogy a megfelelő ellátás javítson az újszülött állapotán akkor, ha a primer kezelés elégtelensége vagy az újszülött alapbetegsége súlyos szállítás előtti helyzetet eredményez. Ez leggyakrabban a testhőmérséklet, a pH és a pCO2 vonatkozásában érezteti hatását. Ezt mutatják saját eredményeink is. Betegeink kb. 1/3-a meghalt. Nehezen lemérhető, hogy ebben milyen mértékben szerepelt okként a szállítás okozta megterhelés. Tudott, hogy a kórházak között szállított újszülöttek nagyobb része hal meg, mint a csak kórházon belül szállítottak (14, 25). A transzport alatti intenzív kezelést biztosító technikai és személyzeti háttérre az esetek egy részében nem volt szükség. Mutatja ezt az az adat, mely szerint a szállítás alatt nem történt semmilyen speciális ellátás. Ez a tény részben arra utal, hogy a beteg állapota a transzport előtt nem mindig mérhető fel teljes biztonsággal, részben pedig azt is mutatja, hogy a szülészeti intézetben végzett terápia hatásos volt. Noha az ilyen szállítások talán felesleges költségeket és egyéb terhet jelentenek a szállító szolgálat részére, mégis jobb ez a „túlzott biztosítás”, mint az elégtelen felszereléssel kiszálló team. Az újszülöttek szállítása nemcsak szakmai kérdéseket vet fel. Felmerülnek munkajogi szempontok is. Kötelezhető-e egy intézetben dolgozó orvos és nővér mentőszállításra? Ha igen, milyen feltételek mellett? Ha ők nem vállalják, akkor annak milyen erkölcsi, humánus és jogi következményei vannak? Járai és mtsai (10), valamint Somogyvári és mtsai (21, 22) is elengedhetetlennek tartják az önálló szállító team meglétét. Ez 1970-ben Pécsett már megszervezhető volt, illetve a Peter Cerny Alapítvány 11 éves működése ennek az elvárásnak való megfelelés lehetőségét mutatja. Az ezredfordulón osztályunk személyi ellátottsága (két orvos), az állandó nővérhiány nem teszik lehetővé azt, hogy a PIC működésétől független transzportszolgálat tevékenykedjen. Ennek részben anyagi okai vannak. Így előfordult, hogy több esetben nem az adekvát intenzív kezelést biztosítani tudó szállító egység végezte a transzportot, hanem a beküldő intézet erre a feladatra sem technikailag, sem személyileg fel nem készült teamje. Az ilyen események számának csökkentése mindenképpen a későbbi feladatok egyikét jelenti. Ennek azonban alapvető feltétele, hogy önálló, az osztály működésétől függetlenül dolgozó szállító team végezhesse az újszülöttek transzportját. Munkánkban egy regionális, 3 megyét ellátó PIC betegszállítással kapcsolatos kérdéseit igyekeztünk megvilágítani
4 év tapasztalatai alapján. A továbbiakban még mind a terápia, mind a szervezés területén előrelépések szükségesek. IRODALOM: 1. Agostino, R., Fenton, A. C., Kollée, L. A. A. és mtsai: Organization of neonatal transport in Europe. Prenat. Neonat. Med., 1999, 4 (Suppl. 1), 20–34. – 2. Békefi D., Schlosser I.: Újszülött lélegeztetése szállítás közben Ambu-felszereléssel. Magy. Mentésügy, 1981, 1, 173–174. – 3. Békefi D., Schlosser I.: Újszülöttkori légzésterápia szállítás alatt. I. Gyermekgyógyászati szempontok. Magy. Mentésügy, 1985, 5, 23–26. – 4. Campbell, A. N., Lighstone, A. D., Smith, J. M. és mtsa: Mechanical vibration and sound levels experienced in neonatal transport. Am. J. Dis. Child., 1984, 138, 967–970. – 5. Costakos, D., Allen, D., Krauss, A. és mtsai: Surfactant therapy prior to the interhospital transport of preterm infants. Am. J. Perinat., 1996, 13, 309–316. – 6. Debauche, C., van Reempts, P., Chabernaud, J. L. és mtsai: Maternal and neonatal transfer policies in Europe. Pren. Neonat. Med., 1999, 4 (Suppl. 1), 5–14. – 7. Felkai P., Hajdú J.: Az újszülöttek és koraszülöttek szállítási traumájáról. Orv. Hetil., 1987, 128, 2145–2152. – 8. Fetter, W. P., Bergmeijer, J. H., Kollée, L. A. és mtsa: Neonatal transport by helicopter in the Netherlands: a 7-year overview. Eur. J. Em. Med., 1995, 2, 88–91. – 9. Field, D., Milligan, D., Skeoch, C. és mtsa: Neonatal transport: time to change? Arch. Dis. Child., 1997, 76, F1–F2. – 10. Járai I., Kóbor J., Farbaky I. és mtsai: A koraszülött–újszülött–szállítás megszervezésének és működésének tapasztalatai Baranya megyében. II. Az újszülött mentőszállítási szolgálat kétéves működésének eredményei és néhány tapasztalata. Népegészségügy, 1973, 54, 134–140. – 11. Job, L., Deming, D. D., Hopper, A. O. és mtsa: Air transport in neonatal medicine. Sem. Neonat., 1999, 4, 273–279. – 12. Kóbor J., Járai I., Farbaki I. és mtsa: Koraszülött–újszülött-szállítás megszervezésének és működésének tapasztalatai Baranya megyében. I. A mentőszállítási szolgálat szervezete, felszerelése és működése. Népegészségügy, 1971, 52, 287–291. – 13. Koch, J.: Transport incubator equipment. Sem. Neonat., 1999, 4, 241–245. – 14. Kollée, L. A. A., Chabernaud, J. L., van Reempts, P. és mtsai: Perinatal transport practicies: a survey of inborn versus outborn very preterm infants admitted to European neonatal intensive care units. Prenat. Neonat. Med., 1999, 4 (Suppl. 1), 61–72. – 15. Roy, R. N. D., Langford, S., Chabernaud, J. L. és mtsai: Newborn transport around the world. Semin. Neonat., 1999, 4, 219–235. – 16. Rubecz I., Tóth Gy., Varga P. és mtsai: Oxigenizációs rendszer légzési zavarban szenvedő újszülöttek szállítására. Orv. Hetil., 1980, 121, 3065–3067. – 17. Sedin, G., Agostino, R., Chabernaud, J. L. és mtsai: Technical aspects of neonatal transport in Europe. Prenat. Neonat. Med., 1999, 4 (Suppl. 1), 35–45. – 18. Shenai, J. P.: Sound levels for neonates in transit. J. Pediatr., 1977, 90, 811–812. – 19. Shenai, J. P., Johnson, G. E., Varney, R. V.: Mechanical vibration in neonatal transport. Pediatrics., 1981, 68, 55–57. –20. Shlossman, P. A., Manley, J. S., Sciscione, A. C. és mtsa: An analysis of neonatal morbidity and mortality in maternal (in utero) and neonatal transports at 24–34 weeks’ gestation. Am. J. Perinat, 1997, 14, 449–456. – 21. Somogyvári Zs., Nobilis A., Rónaszéki Á.: Koraszülött-szállító mozgó intenzív egység tapasztalatai. Lege Artis Medicinae, 1991, 1, 330–334. – 22. Somogyvári Zs.: Határterületek sajátosságai: a neonatológiai oxyologia. Magy. Mentésügy, 1992, 12, 2–3. – 23. Somogyvári Zs.: Neonatológiai sürgősségi ellátás. Medicina Könyvkiadó, 1998. – 24. Somogyvári Zs., Nagy A.: Koraszülött-mentés, koraszülött-szállítás 1992. Magy. Mentésügy, 1992, 12, 4–6. – 25. Truffert, P., Goujard, J., Dehan, M. és mtsai: Outborn status with a medical neonatal transport service and survival without disability at two years. A population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation. Eur. J. Obst. Gynecol. Reprod. Biol., 1998, 79, 13–18. – 26. Tury P., Szegeczky D.: Oxyológiai szempontok perinatális időszak orvosi ellátásában. Magy. Mentésügy, 1985, 5, 1–10. (Adamovich Károly dr., Pécs, József A. u. 7. 7623)
„Az optimista egyáltalán nem az, aki soha nem szenvedett, hanem az, aki átélte és legyőzte a kétségbeesést.”
Szkrjabin
177
