Institucionální analýza

SUMMARY Anglický název Petr Háva Methodically focused overview of the development of approaches in selected types of institutional analysis in the field of health policy. Institutional analysis is seen as an analytical framework, using a combination of research methods aimed at the actors in relation to changes in formal and informal institutions (rules) in the context of social change (reform) and to evaluate the results during the implementation of the institutions in practice. The article is based on knowledge of the general theory of institutional change, based on a synthesis of evolutionary social process, focusing on substantive, ideological and ideological, political and power clashes taking place in contemporary political systems in establishing agendas and in the formulation of public policy objectives. Key words: institutional analysis, institutional change, social change, actors and institutions, accountability, legal subjectivity

O autorech MUDr. Petr Háva, CSc. Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologickýich studií. petr. [email protected]

2

Zdravotnictví v České republice 3/XVII/2014

Institucionální analýza Porozumění ideovým, institucionálním a sociálním změnám ve vývoji zdravotní politiky

Petr Háva

1. Úvod Instituce jsou klíčovou determinantou fungování společnosti, rámcem pro jednání jednotlivců a skupin ve společnosti, ale s využitím metody institucionální analýzy také východiskem k empiricky podloženému porozumění sociálních změn, sociálního vývoje (Weinberger 1995, 1997; Tang 2011). Institucemi se v tomto článku rozumí pravidla (jako např. morální a právní normy, zvyky, tradice) a nikoliv organizace (North 1990; Hodgson 2006; Tang 2011). Výzkum faktorů institucionálních změn (institucionální analýza, dále IA) nám umožňuje ozřejmit probíhající sociální, ekonomické a politické procesy, související také se změnami („reformami“) zdravotní péče, včetně vyhodnocení dosahovaných výsledků. Při IA reforem zdravotní péče jde tedy často o analýzu vývoje zdravotnického práva v kontextu souvisejících podsystémů práva (např. včetně ústavního práva, lidských práv, práva EU). Vzhledem k tomu, že součástí předmětu IA jsou také etické aspekty, jde o podstatně komplexnější pohled. Jak v oblasti medicíny, tak i podpory zdraví dochází k poměrně rychlému vývoji poznatků, k možnostem jejich uplatnění formou nových technologií a vzniká tak potřeba jejich odpovědného vyhodnocení v rámci etického přístupu ještě před jejich právní úpravou (např. otázka stanovení smrti pro potřeby odběru orgánů v transplantologii, euthanasie, ale také otázky v rámci filosofie medicíny a pod-

pory zdraví (Seedhouse 2004, 2009; Beauchamp 1999, 2009). Reálný blízký vztah morálky a práva vystupuje v oblasti zdravotní politiky obzvláště intenzivně. V rámci současného pozitivního práva však nezřídka lze sledovat snahy o vymanění vztahu práva z rámce morálních aspektů, resp. normativních etických analýz (Sokol 2014b). V dalších částech tohoto úvodu jsou uvedeny příklady vývojových trendů české zdravotní politiky po roce 1989 v mezinárodním (globálním) kontextu a s nimi související nové problémy/otázky. Jde o přehled výzkumných témat, v jejichž řešení jsme s okruhem studentů a spolupracovníků měli možnost prakticky využít v posledních 20 letech metodický přístup IA a ve výzkumné praxi si tak ověřit jeho přínos. Při zahajování nových studentských prací, ale také v průběhu jejich řešení výrazně pociťujeme potřebu souhrnu praktických zkušeností a teoretických východisek pro využití IA. O rostoucím významu institucionálně pojatého výzkumu a rozvoje související teorie svědčí nejen zahraniční, ale i domácí český diskurs v této oblasti v rámci různých vědních disciplín (politická filosofie, veřejná politika, mezinárodní vztahy, historie, sociologie, institucionální ekonomie, teorie a filosofie práva, správní věda). Aktuální změny ve vývoji pozitivního práva pro oblast péče o zdraví v ČR po roce 1990 se nám na první pohled mohou jevit jako snadno pochopitelné.

www.zdravcr.cz

Můžeme např. vycházet z předpokladu, že změnou takového právního rámce lze ve společnosti utvořit poměrně snadno nový funkční typ liberální demokracie a trhu, vytvořit nové organizační uspořádání zdravotnického systému včetně změn ve financování zdravotní péče (viz např. koncepty spotřebitelova volba, „patient choice“). Zjednodušujícími ideovými transformačními a reformními východisky se po roce 1990 ve střední a východní Evropě stal Washingtonský konsensus a řada dalších souvisejících neoliberálně zaměřených dokumentů Světové banky a Mezinárodního měnového fondu (Hanušová 2007; Řezníčková 2015). Jestliže však pohlížíme na české zdravotnické právo také v kontextu lidských práv a etiky, dochází k podstatně složitější situaci (Háva a spol. 2011b,c). Stejně tak tomu je i v rámci EU. Determinujícím kontextem těchto změn je proces ekonomické globalizace s rostoucí mocí nadnárodních korporací a finančních trhů (Mezřický 2011). Národní státy se dostávají pod tlak těchto nových zájmů, jejichž důsledkem jsou problémy rozvoje demokracie, reformy sledující cíle snížení daňové zátěže, potlačení role státu a jeho sociálních funkcí (welfare state) v oblasti vzdělání, rozvoje kultury, péče o zdraví a sociálního zabezpečení (penzijní reformy). Celkově jde o změny, které se nesetkávají s odpovídající podporou ze strany občanů, těmto změnám chybí legitimita a dlouhodobá udržitelnost. Nástrojem prováděných reformních změn jsou především formální instituce, tj. právní normy v oblasti pozitivního práva. Jaká jsou však ideová a zájmová východiska těchto změn? Celkové kritické porozumění všem krokům prováděných změn a jejich výsledkům je podmínkou diskurzu o dalším vývoji. Zkušenosti s praktickou aplikací neoliberálních reformních změn jsou celosvětově znepokojivé. V řadě zemí a v mezinárodním diskurzu dochází k jejich kritickému přehodnocení jak celkově tak i v dilčích oblastech, jakou je péče o zdraví, zdravotní politika (Ranade 1998; Afford 2003; Flood 2000; WHO 2000; Judt 2011; Serra, Stiglitz 2008; Rodrick 2006, 2009). V oblasti péče o zdraví jde o problémy rostoucích nerovností ve zdraví a v dostupnosti péče, cenové distorze, přínosy péče neodpovídají růstu celkových výdajů (mnohé z těchto problémů jsou známé pod označením selhání trhu). Problémem jsou korupční jednání, poli-

www.zdravcr.cz

tický klientelismus, kvalita péče, soudní spory, diskutabilně (ne)vymezené role a vztahy, (ne)odpovědnost aktérů, spoléhání se na kouzlo smluvních vztahů, které jsou stavěny do role kouzelného proutku. Jaké jsou příčiny neudržitelné míry neodpovědného jednání, netransparentnosti a potlačené veřejné kontroly? Legitimita tvorby pravidel fungování zdravotnictví odvisí od možností spravedlivé a rovnoprávné participace všech zúčastněných, což by sice formálně měla zajištovat pravidla pro politické rozhodovací procesy (demokracie, volby, reprezentace zájmů, respektování principů dlouhodobější povahy jakými jsou lidská práva, veřejná správa, fungování právního státu, dělba moci, transparentní přístup k informacím, role výzkumu), avšak záleží také na sociální odpovědnosti (legitimitě) jednání zmocněných aktérů. Demokracii lze totiž, jak ukazují praktické zkušenosti, snadno zjednodušit na volný ring zájmových skupin, kde mají šanci především peníze a moc v kombinaci s deficity sociální odpovědnosti (Dvořáková 2012). Lze také potlačit a účelově směrovat aktivní občanskou participaci („demokracie bez demokratů“) a to např. důrazem na ekonomické vztahy (např. finanční gramotnost) v prostředí politického marketingu při současném zanedbání výchovy k občanství. Historie nám přináší opakované důkazy o tom, že vývoj právních norem se může ubírat pragmatickými cestami, kdy ve společnosti dojde k legalizaci důrazu na naplnění úzkých zájmů jedinců nebo skupin a současně ke znevýhodnění jiných skupin (Tang 2011). Extrémními historickými příklady byly ve 20. století totalitní praktiky v Německu a v Sovětském svazu. V těchto případech došlo k potlačení významných hodnotících a korigujících mechanismů v podobě přirozeného práva, etiky, politické filosofie, kritické teorie, role společenských věd obecně. Porozumění průběhu konkrétní institucionální změny je věnována v rozvoji teorie zásadní pozornost. Předmětem empirických výzkumů jsou mocenské vlivy (politické strany jsou zájmové skupiny usilující o získání moci), konkurence různých ideí (názory, ideologie, vědecké poznatky), politický a demokratický systém a způsoby artikulace veřejných zájmů ve veřejné politice, průběh politických rozhodnutí (Campbell 2002, 2004).

Z vlastních nedávných českých transformačních zkušeností můžeme sledovat, jak byly v praxi uplatněny zjednodušené argumenty neoklasické ekonomie, která se v posledních 100 letech odpoutala od morálky a s jejíž pomocí lze vlastně pravidla ve společnosti zjednodušit nebo mnohá z nich i zrušit. Tvorba a fungování různých typů institucí ve společnosti se naopak ukazuje na počátku 21. století jako klíčový faktor udržitelného sociálního, politického a ekonomického vývoje. Metoda IA a poznatky institucionální teorie umožnují porozumět našim narůstajícím globálním problémům a možnostem jejich řešení (Judt 2011, Streeck, Thelen 2005; Mahoney, Thelen 2010). IA není jednou samostatnou metodou. Jde spíše o komplexní přístup, který by bylo výstižnější označit jako plán výzkumu, opírající se o soubor kombinace kvalitativních a kvantitativních metod (např. věcná a logická interpretace práva, diskursivní analýza, kritická diskursivní analýza, ekonomické metody hodnotící produkci služeb a programů, metody pro výzkum sociálních sítí – síťové analýzy, historická analýza/metoda, morfologická analýza, analýza vybraných událostí, polostrukturované rozhovory s aktéry, focus groups, analýzy argumentací a zdůvodnění). Zásadním opěrným východiskem uplatnění IA jsou teoretické poznatky z různých vědních disciplín. Multidisciplinarita je charakteristická pro veřejnou a sociální politiku. Přehled souvisejících teoretických poznatků se již vymyká limitujícímu rámci tohoto článku. Předmětem tohoto metodicky zaměřeného článku je: (1) přehled přínosu institucionálního přístupu k výzkumu v oblasti zdravotní politiky, (2) přispět k rozvoji efektivního využití uvedené metody výzkumu v oblasti zdravotní politiky (Walt 1996; Buse et al. 2005, Gilson 2012). Instituce ve smyslu (ne)formálních pravidel lidského jednání významně ovlivňují způsoby a formy našeho života (Rychetník 2012, Hrubec 2012, Sokol 2014). Institucím ve smyslu pravidel věnují pozornost různé vědní disciplíny (např. etika, právo, historie, ekonomie, sociologie, politická sociologie, politické vědy, politická filozofie). Jednotlivé vědní disciplíny si však kladou odlišně formulované otázky v závislosti na jejich předmětném zaměření, teoretických východiscích, míře praktičnosti a obecnosti, ale i použitého souboru metod (Ament 2010; Donatella 2008; Goertz, Mahoney 2012).


3

Obrázek č. 1: Vymezení předmětu institucionální analýzy

Vymezení předmětu institucionálního přístupu (např. norma, právo, institucionální a sociální změna, ekonomické vztahy) je z hlediska IA klíčové. V praxi IA se setkáváme nejen s jednotlivými fázemi vzniku a působení institucí, ale také jde o komplexnost a kritičnost přístupu v rámci jednotlivých vědních disciplín a formulovaných otázek: jde tak o (1) jednání zúčastněných aktérů, využití poznatků, ideologicky odvozená argumentace, přístup založený na důkazech, vědeckých poznatcích; (2) základní porozumění institucionálním změnám, či (3) výsledky aplikace institucionální změny v praxi. Systematický celostní přístup k institucím a jejich fungování ve společnosti je charakteristický pro politickou filozofii, která si klade otázky: ohledně charakteru institucionální uspořádání společnosti, podle jakých principů a standardů můžeme společenské instituce posuzovat, zabývá se problémy legitimity, spravedlnosti a svobody, uspořádáním společnosti, moci a vlády (Kiss 1998; Shapiro 2003; Sokol 2007; Miller 2003; Sen 2009). V nedávno formulované obecné teorii institucionální změny se o celostní přístup snaží také Tang (2011). V rámci jednotlivých vědních disciplín jsme při teoretické reflexi svědky řady rozdílných přístupů ke vzniku, tvorbě a aplikaci institucí (Tang 2011). V naší současnosti lze sledovat, že centrem zájmu pozitivisticky zaměřené IA v ekonomii a politice jsou instituce zkoumá-

4


ny ve formě právních norem a to spíše v systému pozitivního práva, zatímco v rámci normativně zaměřeného výzkumného přístupu jde o analytické rámce vycházející z etiky a politické filosofie, sociální teorie (obr. č.2.). V praxi celostního předmětného zaměření IA se nelze obejít bez postižení vztahu mezi morálkou a právem Pro řešení celé řady otázek v oblasti zdravotní péče je toto rozlišení IA v oblastech práva a morálky poměrně zásadního významu – jde

např. o rozvoj nových technologií a s ním spojené etické otázky, jejichž význam je primární - např. vývoj v oblasti transplantací, léčby duševních nemocí, ale také etické dimenze formulace cílů zdravotní politiky, hodnocení funkčnosti zdravotnických systémů (Figueras, McKee 2011; Kutzin 2010; Danis 2002). Ve vývoji teorie institucí a sociálních změn došlo k významnému posunu jak v rámci sociologie, historizujících přístupů, ekonomie, tak také z hlediska formulace obecné teorie institucionální změny (Tang 2011). Pozornost je věnována vlivu ideí a poznatků na proces institucionálních změn. Institucionální změny, k nimž došlo v ČR po roce 1990, byly zejména v 90. Letech často interpretovány v kontextu převažujícího vlivu neoliberálních ideí, přechodu k tržnímu hospodářství a budování kapitalismu, v podstatně menší míře pak se vztahem k demokracii a lidským právům. Vznik a fungování nových institucí, ovlivňujících spolu s dalším faktory naše jednání je podmíněn našimi schopnostmi vzájemné komunikace (jazyk), životem ve společnosti – tedy tvorbou a výměnou informací (kulturou). Klíčovým aspektem institucí jsou jejich výsledky pro fungování společnosti. Instituce mohou přispívat ke kooperativním a nedestruktivním formám a cílům jednání (lidská práva, zrušení otroctví, občanská práva) stejně jako máme možnost v historickém vývoji

Obr. č. 2. Rozdíly mezi normativním a pozitivním metodickým přístupem v návaznosti na výchozí výkladové rámce jednotlivých vědních disciplín a zaměření cílů a výzkumných otázek

www.zdravcr.cz

sledovat jejich využití např. pro legalizaci totalitních režimů a jejich praktik. V našem současném životě dochází k celé řadě proměn jak v oblasti tvorby a aplikace morálních tak i právních pravidel (Sokol 2007, 2014; Knapp a kol. 1998). Jak k těmto změnám dochází a jaké jsou jejich výsledky pro společnost a jedince? Kteří aktéři se podílí na tvorbě těchto změn v pravidlech jednání a jaké argumenty jsou použity pro zdůvodnění. Jak a v jakém hodnotícím rámci jsou institucionální a sociální změny reflektovány? Jde o otázky, které se nutně stávaly středem pozornosti v různých historických dobách (Kiss 1998). Autoři sborníku „Dějinnost, nadcivilizace a modernita. Studie k Patočkově konceptu nadcivilizace“ se v diskusi nad Patočkovým textem z 50. let minulého století zaměřilï na morální a filosofické aspekty historických proměn (Arnason 2010). Podmínkou legitimity změn formálních institucí i v oblasti pozitivního práva je hodnocení jejich sociálních a ekonomických důsledků, včetně souladu s ratifikovanými normami z oblasti lidských práv. V oblasti práva jde především o funkčnost mechanismů ochrany lidských práv na národní a mezinárodní úrovni (Háva 2008). Procesy tvorby právních norem jsou v demokratickém právním státě upraveny také pravidly, která formálně mohou splňovat současné představy o fungování demokratického systému, ale přitom jsme svědky vzniku zákonů, které působí společnosti značné ztráty a jsou přínosem jenom pro úzkou skupinu jedinců ve společnosti (Tang 2011). To však znamená, že institucionální změny lze za určitých podmínek využít pro realizaci úzkých zájmů a v rozporu s veřejnými zájmy, za vzniku společenských ztrát (korupce, politický klientelismus, obcházení mechanismů na ochranu lidských práv cestou zúžení obsahu pojmu ústavní pořádek). IA - výzkum procesů tvorby/vývoje a aplikace institucí v našem životě, nám přináší porozumění příčinám uskutečněných změn (jednání aktérů, zúčastněných na institucionálních změnách). V kombinaci s metodami hodnocení sociálních důsledků působení institucí nám IA umožňuje posoudit řadu kontroverzních situací, nových sociálních problémů a využít získané poznatky pro nová řešení. IA v oblasti ekonomických a sociálních změn např. umožňuje interpretovat podstatu realizo-

www.zdravcr.cz

vaných transformačních změn v zemích jižní Ameriky, střední a východní Evropy, v bývalých státech Sovětského svazu, ke kterým došlo v uplynulých 25 letech. IA však sama o sobě není analytickým rámcem, který by sám o sobě vedl k rozvoji poznání. Každý jednotlivý výzkum vyžaduje důkladnou znalost souvisejících podmínek studovaného procesu (Tang 2011). Na mezinárodní úrovni probíhá v posledních dvaceti letech poměrně rozšířená diskuse o zohlednění lidských práv se vztahem ke zdraví v oblasti zdravotnického práva. V 90. letech došlo k intenzivním diskusím o vztahu zdravotní péče a lidských práv (článek 12. Mezinárodního paktu o sociálních, hospodářských a kulturních právech o lidských právech se vztahem ke zdraví) (Háva a spol. 2011b,c). Důsledkem vlny tržně orientovaných reforem ve zdravotnictví došlo kolem roku 2000 ke vzniku hodnotícího rámce zdravotní politiky, fungování zdravotnických systémů (WHO 2000; Murray, Frank 2000). V letech 2007-2013 byly Světovou zdravotnickou organizací publikovány výsledky výzkumu a diskurzu na téma přístupu k univerzálnímu financování zdravotní péče (Kutzin 2010, WHO 2010, Jde o příklad vývoje ideového diskurzu, který v případě Afriky vedl k institucionálním změnám v oblasti financování zdravotní péče, např. ke zrušení spoluplateb. Dalším příkladem ideově zaměřeného mezinárodního diskurzu může být politika péče o duševní zdraví.

2. Vývoj institucionální teorie Počátky rostoucího zájmu o instituce a jejich působení ve společnosti lze sledovat od dob rozvoje organizovaných společností na více místech světa (dějiny práva a dějiny morálky, etického myšlení). Představitelé antické politické filosofie již nabídli poměrně promyšlené reflexe tehdejšího vývoje fungování pravidel ve společnosti včetně etiky, práva a spravedlnosti (Raphael 2006; Sokol 2014; Židlická 1998; Hlavoň 2002). Předmětem zájmu byly způsoby vládnutí (demokracie, absolutismus) a jejich sociálních důsledků (Aristoteles, Platon, Cicero). V následujícím vývoji (středověk, novověk) dochází v rámci těchto dimenzí k další diferenciaci, k ideovému vývoji představ o právním státu, k rostoucímu vlivu ústavních právních systémů na národní úrovni, k rozvoji mezinárodního práva (lidských práv) a především pak jejich vzájemných vztahů. Z hlediska snahy našeho nynějšího shrnujícího pohledu na vývoj takto členěného diskurzu v jeho teoretické a aplikační dimenzi vystupují do popředí otázky efektivity vzniku a působení institucí ve společnosti a jejich vzájemného vyvážení (např. vznik koncepce právního státu, vyváženost přirozeného a pozitivního práva v rámci demokratického systému). Historie nám předvádí jak významné je funkční propojení těchto institucionálních systémů, jaká rizika vyplývají z narušení těchto vazeb v kontextu s dalšími procesy v oblasti politiky a ekonomiky

Obr. 3. Přehled disciplín, přispívajících k rozvoji institucionální teorie


5

(Gerloch 2001). K jakým problémům vedou snahy o vyšší míru autonomie uvnitř některého z těchto systémů (např. legalizace totalitních mocenských režimů, snaha o dominanci ekonomických procesů ve vztahu k právu, etice, kultuře). Snahy vědeckého přístupu k pochopení těchto procesů však také prochází cestou vnitřních diferencujících filosoficko-metodologických přístupů. Zde vystupuje do popředí diskurz mezi pozitivismem a normativitou, analytickým a intuitivním myšlením. V literatuře z oblasti sociálních věd je možné od 80. let minulého století sledovat oživení zájmu o institucionální teorii (nový institutionalismus – March, Olsen 1984, 1989). Výrazněji se formující směry (sociologický institucionalismus (SI), racionální institucionalismus (RI), historický institucionalismus (HI), diskursivní institucionalismus (DI)) jsou charakterizovány rozdíly v šíři a komplexnosti jejich předmětného zaměření na organizační, ekonomické a politické aspekty (viz přehled v obr. 3.). V průběhu posledních 30 let dochází u některých představitelů těchto typů institucionálně analytického zaměření k částečnému vzájemnému překrývání předmětu a metod. Historický institucionalismus je na rozdíl od SI a RI více komplexně zaměřen, odlišnosti se také týkají významu, který je v těchto analýzách věnován vedle samotných institucionálních změn také výchozím změnám ideovým, výzkumu jednání aktérů (Steinmo 1992, 2008; Thelen 1999; Mahoney, Thelen 2010). DI je pak obohacením výzkumu o aspekty komunikace a důrazem na postižení procesu ideových a dalších výchozích změn (argumentace, legitimita, využití poznatků, ideologická východiska – Schmidt 2008, 2010). Vývoj v této oblasti lze porovnat např. s dějinami filosoficko-etického myšlení (Hlavoň 2002). Také zde docházelo a dochází k redukcím předmětného zaměření a k postupnému rozvoji poznání. Zatímco např. RI klade důraz na existující rovnováhy (optimum, ekvilibrium), HI se soustřeďuje na aspekty změn, sociální důsledky působení institucí v praxi. Významnou roli zde pochopitelně sehrává typ výzkumné tradice (pozitivismus, post-pozitivismus, normativní přístupy, kombinace kvantitativních a kvalitativních výzkumných metod) a s ním související formulace výzkumných cílů a otázek (viz také obr. 2.). Jaké jsou naše poznávací možnosti

6


v těchto oblastech působnosti různých vědních disciplín, jejichž představitelé naráží na interdisciplinární bariéry nebo jsou z nějakých jiných důvodů „uzavřeni“ v rámci svých disciplín (Přibáň 2007)? Jaké jsou možnosti dalšího vývoje v oblasti institucionální teorie a co nám tyto dosavadní snahy přinesly? A především jaké jsou možnosti současné vědy ve vztahu k rychlým sociálním, politickým a ekonomickým změnám (Mezřický 2011)? Od dob Sokrata a Aristotela se vědě podařilo významně pokročit. Přestože je nabídka dostupných poznatků výrazně větší, stále jsme svědky mezer mezi poznáním a praktickým rozhodováním v oblasti tvorby pozitivního práva. Roli pojistek před rychlými změnami zde sehrávají přirozené právo (ústavní systémy, lidská práva), ale také etické hodnotící rámce. To vše v systému snahy o vyvážení moci zákonodárné, soudní a výkonné v právním státě a demokratickém systému. V 19. století sice došlo v oblasti institucionální teorie k vývoji zájmu o instituce u skupiny autorů, které sjednocovalo použití historické metody a kritiky liberální klasické ekonomické školy (německá historická škola), jež ovlivnila jednoho z významných institucionálních ekonomů s širším společensko vědním vzděláním včetně filosofie - Thorsteina Veblena (Teorie zahálčivé třídy 1899). I přes pokračující vývoj v oblasti institucionálně zaměřené ekonomie – viz přehled zpracovaný v české literatuře Liškou (2011) nebo Mlčochem (1996, 2005) v období před druhou světovou válkou, se tento přístup netěšil odpovídajícímu zájmu. V 50. letech dochází k vývoji v sociologickém výzkumu organizací. Objevuje se postupně několik mezinárodně komparačně zaměřených reflexí vývoje demokracie (Huntington 1968, 1991, 1993). Vývoj komparativně zaměřené politologie se tak stává dalším impulsem pro rostoucí zájem o IA (Caramani 2014). Jako podnět dalšího intenzivního vývoje institucionalismu bývá často citován článek Marche a Olsena (1984) The New Institutionalism: Organizational Factors in Political Life. Současně však také došlo k rostoucí kritice možností a především metodického přístupu neoklasické ekonomie v rámci nového přístupu ekonomické sociologie (Granowetter 1985), později pak ještě ke kritice školy veřejné volby (Hay 2002, 2006). Vývoj po roce 2000 se díky kritické diskursivní analý-

ze posouvá k diskursivní institucionální analýze (DI) (Schmidt 2008, 2010).

3. Obecná teorie institucionální změny (Tang 2011) Významným příspěvkem k rozvoji institucionální teorie a možností jejího využití v institucionální analýze je publikace S. Tanga (2011) A General Theory of Institutional Change. Na rozdíl od řady jiných autorů se Tang věnuje primárně teoretickému přístupu a není tedy v tomto směru „zatížen“ vlastním empirickým zaměřením v některé z oblastí výzkumu institucí, což mu umožňuje v rámci takového odstupu věnovat pozornost i otázkám definice klíčových pojmů (instituce, společnost, struktura – ve smyslu sociální struktury, moc, ideje), ale také vymezuje explicitně podmínky pro průběžné hodnocení validity této teorie. Jde o tři předpoklady, jež mají posloužit k testům logické konzistence a explanačního potenciálu. Tři předpoklady se zaměřují na: (1) egocentričnost a zájmové zaměření aktérů, (2) při populačním růstu vyvstává do popředí omezenost přírodních a dalších zdrojů pro společnost a tím k růstu konkurence a konfliktů při kontrole zdrojů, (3) společnost lidí sice výrazně během historického vývoje pokročila (průměrná délka života, ekonomická produkce), avšak rozdělení těchto výsledků je ve společnosti značně nevyvážené (otázka nerovností). Pokud jsou tyto skutečnosti akceptovány, je zřejmé, že jedním ze zásadních cílů institucionálních změn je řešení problémů, které jsou s nimi spojeny. Tvůrci institucionálních změn jsou (1) limitováni neurčitostí dostupných poznatků. V tomto směru je Tang poměrně skeptický k možnostem využití poznatkového a výzkumného potenciálu, (2) jde o problém velkého počtu aktérů, účastnících se v politických procesech, tím také ke střetům odlišných ideových východisek. Dosažení konsensu je za takových okolností obtížně dosažitelné. (3) Proces institucionálních změn je podle Tanga nevyhnutelně spojen s distributivními efekty, tj. se vznikem zisků a ztrát pro různé skupiny a jedince ve společnosti. Takový přístup autora vede k otázce nakolik se nechává inspirovat konceptem teorie her, který je typický pro současnou ekonomickou teorii. Avšak Tang je primárně sociolog a v dodatku své práce se jednoznačně vymezuje

www.zdravcr.cz

ve vztahu k politickým procesům, které jenom jako zjednodušující hry o vyjednávání rozhodně nechápe. Hlavním přínosem Tanga pro IA je jeho operacionalizující přístup k institucionální změně. Zde vychází z modelu reálných politických procesů a jejich aktérů. Neklade však potřebný důraz na víceúrovňový charakter těchto procesů a provázanost jednotlivých úrovní. V jedné z úvodních kapitol věnuje pozornost dichotomii konfliktního a harmonického vývoje v oblasti politického rozhodování (institucionální změny). Východisko nalézá v syntéze těchto dvou dimenzí a srovnáván proces institucionální změny s evolučním vývojem v oblasti živých systémů (potenciál nositele genetické informace (genů v DNA)) k vývoji nových alternativ a změn a jejich následné podrobení selekčnímu tlaku v podmínkách jejich existence.Je zde tedy zřejmá analogie s ideovým vývojem, s produkcí nových poznatků, jež jsou předpokladem dalšího vývoje. Formulace samotné obecné teorie institucionální změny je pak uskutečněna v třetí kapitole Tangovy knihy, kde je vymezeno pět zák ladní fází procesu institucionální změny: (1) tvorba idejí, (2) politická mobilizace, (3) boj o získání mocenského vlivu, potřebného pro politické rozhodnutí, (4) realizace samotné institucionální změny na úrovni nástroje dané politiky, (5) fáze vyhodnocení implementované změny, test udržitelnosti, legitimity. Takový přístup koresponduje s fázovým modelem politického procesu, který je v rámci politických věd uveden např. v pracích Howletta a spol. (1995, 2009). K tomuto základnímu fázovému rámci pak lze přidávat působení zúčastněných aktérů (výzkum jednání aktérů, jejich podíl na institucionální změně, předmětné zaměřené na obsahovou stránku institucionální změny, cíle dané politiky, ideová východiska). Logickou součástí fázového přístupu je jeho cykličnost, ke které dochází také v rámci stávajících politických a demokratických systémů. To vede nutně také k otázkám o potřebnosti či naléhavosti změn, o (ne) stabilitě existujících institucí ve vztahu k jejich sociálním přínosům a k event.. možnostem jejich zlepšení. Tangova obecná teorie institucionální změny tedy není z pohledu zkušeností s praktickou politikou a s jejím výzkumem žádným novým překvapením. Přínos této teorie spočívá především v tvor-

www.zdravcr.cz

Obr. č. 4 Model, shrnující hlavní aspekty institucionální změny

bě určitého hodnotícího rámce, s kterým pak lze hodnotit rozsah poznatkového přínosu jednotlivých empirických výzkumů a to jak z hlediska jejich zaměření se na komplexní přístup nebo jenom některé fáze politického procesu. Teorie otevírá také prostor pro využití dostupných sociálních teorií, poznatků jednotlivých společenské-vědních disciplín, včetně kritického přístupu, hodnocení legitimity. To je rozdíl oproti některých dílčím přístupům IA, uvedeným v přehledu jejich historického vývoje.

4. Příklady aplikace IA ve výzkumu zdravotní politiky V tomto přehledu se omezím na vybrané příklady využití IA ve výzkumných pracích katedry veřejné a sociální politiky UK FSV v průběhu posledních 20 let. Katedra vznikla v roce 1994, tedy v době, kdy v návaznosti na vývoj v politických vědách došlo k určitému posunu v předmětném vymezení samotné zdravotní politiky jako vědní disciplíny (Walt 1996; Novotný 2012). První dva výzkumné granty katedry se věnovaly procesům vývoje veřejné politiky v ČR. Předmětem výzkumu byly transformační procesy, kterými Česká republika procházela. Klíčovým metodickým bodem této práce byla diskuse metodologie výzkumu formování a realizace veřejné politiky. Ačkoliv jsme v té neměli k dispozici dnešní teoretické přehledy (např. Tangova Obecná teorie institucionální změny ), lze zpětně zjistit, že se řešitelskému týmu podařilo vytvořit obdobný analytický rámec, jaký doporučuje i Tang

(2011). Šlo o metodu (soubor metod) analýzy vybraných událostí veřejné politiky, událostí, které se vztahovaly k ideovým, institucionálním a sociálním změnám ve vybraných veřejných politikách. Pro srovnání zde uvádím model našeho tehdejšího analytického rámce výzkumu vývoje veřejného zdravotního pojištění v ČR v letech 1991-95 (Tab. č. 1., Háva, Kružík 1996) Výzkumný plán byl zaměřen na data z jednotlivých dimenzí politického procesu, jehož explicitní teoretická reflexe byla publikována v prvním vydání publikace o veřejné politice (Howlett, Ramesh 1995). Výhodou našeho výzkumu byla poměrně podrobná znalost tehdejšího ideového diskurzu a dalších navazujících fází politického procesu. Celý výzkumný projekt byl z metodického hlediska kombinací kvalitativního a kvantitativního přístupu. Kvantitativní část byla zaměřena na dotazníková šetření u občanů, politiků a pracovníků veřejné správy. V kvalitativním přístupu dominovaly analýzy vybraných událostí. Zkušenosti a výsledky tohoto výzkumu úzce korespondují s Tangovou Obecnou teorií institucionální změny (2011). Na Fakultě sociálních věd došlo v 90. letech na několika pracovištích k výrazné orientaci na institucionální aspekty. Výraznou osobností byl v tomto směru Lubomír Mlčoch (1996, 2000, 2005). Šlo však také o vývoj multidisciplinárně zaměřeného prostředí v rámci jednotlivých institutů fakulty (politologie, žurnalistika, sociologie, mezinárodní studia vedle samotné ekonomie). Fakulta ře-


7

České nemocnice v měnící se Evropě (Hanušová 2007). V této práce jde o komplexní přístup jednotlivých fází institucionální změny. Mezinárodní a domácí ideový diskurs přístupů k reformám nemocniční péče je dalším zajímavým výzkumným tématem se vztahy k vývoji institucionálních změn v ČR (privatizace, role veřejné správy, výsledky hospodaření nemocnic a jejich analýzy). Jde o příklady neodpovědných institucionálních změn, jejichž výsledkem byly opakované dlouhodobé problémy v hospodaření nemocnic a v produkci nemocniční péče. IA umožnila porozumět zásadním příčinám nepodařeného institucionálního vývoje. Při výzkumu zdravotnických reforem Visegráských zemí (Háva, Mašková 2009) se díky analytickému rámci IA a jeho metodám podařilo reflektovat shodu přístupů těchto zemí a její příčinu v důsledku výrazného zahraničního vlivu. IA jsme v rámci pracoviště využili také pro výzkum v oblasti péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou (Jaganjacová, Háva 2010), při hodnocení reforem české zdravotní politiky pro Evropskou komisi (Háva 2009, 2010), ale také v oblasti hodnocení vývoje českého zdravotnického práva (Háva a spol. 2011).

Tab. č. 1. Analytický rámec výzkumu veřejného zdravotního pojištění v ČR v letech 1991-95

šila na přelomu tisíciletí výzkumný záměr, zaměřený na „Institucionalizaci (ne) odpovědnosti“ (Kabele, Mlčoch 2001). V rámci tohoto výzkumného záměru lze uvést další příklad výzkumu vývoje insti-

tucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR (Háva 2001). V roce 2007 obhájila na katedře veřejné a sociální politiky FSV UK (KVSP) svoji disertační práci Pavla Hanušová na téma

Tab. č. 2. Analytický rámec IA s uvedením vybraných vývojových etap

K využití IA přispělo v rámci ¨KVSP několik studentů ve svých závěrečných pracích: Roškotová, M. (2009) Specializační vzdělávání lékařů v oboru praktický lékař pro děti a dorost v ČR Bodnár, J. (2009) Systémová stigmatizace psychiatricky nemocných Přibylová, K. Účinnost řízení péče o nemocné celiakií v ČR Koubek, R. (2010) Role občanů a občanská participace

8


www.zdravcr.cz

– rozvoj nebo pomalá smrt demokracie? Tušková, E: (2010) Tržně orientovaná reforma veřejného zdravotního pojištění v České republice Košťálová-Nevyhoštěná, V. (2014) Integrace bezdomovců do české společnosti Martiníková, R. (2011) Občanská participace na tvorbě české zdravotní politiky Teršová, T. (2011) Vývoj českého zdravotnického práva v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví Vlasáková, M. (2012) Program screeningu rakoviny tlustého střeva a konečníku v ČR - bariéry lepším výsledkům Voglová, D. (2012) Diskuse priorit výzkumu socioekonomických determinant obezity Machová, K. (2013) Přístup české zdravotní politiky ke strategii Zdraví 2020 Baranková, S. (2013) Aktéri v procese transformácie nemocníc na akciové spoločnosti v Slovenskej republike (2010-2011) Winsbergerová, A. (2014) Politika boje proti dětské obezitě ve vztahu k produkci a marketingu potravin Vacátko, M: (2014) Specializační vzdělávání lékařů v oboru praktický lékař pro děti a dorost v ČR Michlová, K. (2014) Vývoj zdravotního systému ČR z pohledu občanů Řezníčková, L. (2015) Česká zdravotní politika po roce 2010 v kontextu Hegerovy reformy zdravotnictví Autorům uvedených prací se podařilo zvládnout soubor metod, které využili v analytickém rámci IA a jejich práce tak mohou posloužit jako praktické ukázky aplikace IA. Tyto práce se neomezují na pozitivistický metodický přístup, ale jsou zaměřeny také na aspekty kontextu zkoumaných procesů a jejich normativní dimenze. Přehled některých vybraných událostí a procesů výzkumu zdravotní politiky ve vztahu ke zdrojům dat a použitým metodám je uveden v následující tab. č. 2. Využití analytického rámce IA se ve výzkumné praxi ukazuje jako poměrně efektivní metodický nástroj, který v souladu s nedávno formulovanou Obecnou teorií institucionální změny umožňuje porozumět i poměrně složitým politickým procesům včetně jednání zúčastněných aktérů.

Souhrn Metodicky zaměřený přehled vývoje přístupů vybraných typů institucionální

www.zdravcr.cz

analýzy a možnosti uplatnění v oblasti zdravotní politiky. Institucionální analýza je chápána jako analytický rámec, využívající kombinaci výzkumných metod, zaměřených na jednání aktérů ve vztahu ke změnám formálních a neformálních institucí (pravidel) v rámci sociálních změn (reforem) a na hodnocení výsledků v průběhu implementace institucí v praxi. Článek vychází z poznatků obecné teorie institucionální změny, založené na syntéze evolučních sociálních procesů, zaměřených na věcné, ideové a ideologické, politické a mocenské střety, odehrávající se v současných politických systémech při nastolení agend a při formulaci cílů veřejných politik.

Klíčová slova: institucionální analýza, institucionální změna, sociální změna, aktéři a instituce, odpovědnost, právní subjektivita. Výzkum byl podpořen Grantovou agenturou Univerzity Karlovy v Praze (projekt č. 1122214) "Změny rolí státu a trhu v oblasti zdravotnictví v ČR".

Literatura:

Afford, C.W. Corosive reforms: Failing health systems in Eastern Europe. Genewa, International Labour Office 2003 Amenta, E., Ramsey, K.M. Institutional theory, chpt. 2. In: Leicht, K.T., Jenkins, J.G. Handbook of Politics. State and Society in Global Perspective. New York, Springer 2010 Beauchamp, D.E., Steinbok, B. New Ethics for the Public´s Health. Oxford University Press, New York 1999 Beauchamp, T.L., Childress, J.F. Principles of Biomedical Ethics. 6th edit. Oxford University Press, Oxford 2009 Blyth, M. ‘Institutions and Ideas’, in D. Marsh and G. Stoker (ed.), Theory and Methods in Political Science, 2002. Box-Steffensmeier, J.M. et al. The Oxford Handbook of Political Methodology. Oxford, OUP 2008 Burnham, P. et al. Research Methods in Politics. Houndmills, Palgrave Macmillan 2008 Buse, K., Mays, N., Walt, G. Making health policy. Maidenhead, England, Open University Press 2005 Campbell, J.L. Ideas, Politics, and Public Policy. Ann. Rev. Sociol. 2002, 28: 21-38 Campbell, J.L. Institutional Change and Globalization. Princeton, NJ, Princeton Univ. Press 2004 Caramani, D. Comparative politics. Third edit. Oxford, OUP 2014 Danis, M. et al. Ethical Dimensions of Health Policy. Oxford University Press, Oxford 2002 Di Maggio, H. and W. Powell (eds) (1991). The New Institutionalism in Organizational Analysis. Chicago University Press. Donatella Della Porta Approaches and methodologies in the Social Sciences. A Pluralist Perspective. Cambridge, CUP 2008 Dvořáková, V. Rozkládání státu. Praha, Euromedia Group 2012 Fiala, V. Vliv politických aktérů na fungování veřej-

né správy a veřejné politiky. Olomouc, Pereplum 2011 Figueras, J., McKee, M. Health Systems, health, wealth and societal well-being. WHO 2011 Fischer, F. Reframing Public Policy. Discoursive Politics and Deliberative Practices. Oxford, OUP 2003 Flood, C.M. International Health Care Reform. A legal, economic and political analysis. London, New York, Routledge 2000 Engelhardt, T. The Philosophy of Medicine. Framing the Field. Philosophy and Medicine, Vol. 64 New York, Kluwer Academic Publishers 2002 Gerloch, A. Teorie práva. Plzeň, Aleš Čeněk 2001 GILSON, L. Health Policy and Systems Research. WHO, Alliance for Health Policy and Systems Research 2012 Goertz, G., Mahoney, J. A Tale of Two Cultures. Qualitativ e and Quantitative Research in Social Sciences. Princeton and Oxfrod, Princeton University Press 2012 Granovetter, M. "Economic action and social structure: the problem of embeddedness". The American Journal of Sociology 1985, 91 (3): 487 Hall, P. and R. Taylor, ‘Political Science and the Three New Institutionalisms’ Political Studies 1996, 44: 936-57. Hall PA. Institutions and the Evolution of European Democracy. In: Hayward J, Menon A Governing Europe. Governing Europe. Oxford, New York: Oxford University Press; 2003 Hall PA. The Significance of Politics. In: Aftershocks: Economic Crisis and Institutional Choice. Aftershocks: Economic Crisis and Institutional Choice. Amsterdam: Amsterdam University Press; 2010. pp. 93-102 Hanušová, P. České nemocnice v měnící se Evropě. Disertační práce. Praha, Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Katedra veřejné a sociální politiky 2007 Háva, P., Kružík, L. Veřejnoprávní zdravotní pojištění v ČR v letech 1991-95 In: Potůček, M., Purkrábek, M., Háva, P. a spol. Analýza událostí veřejné politiky v České republice, II. díl. Praha, FSV UK, Institut sociologických studií 1996 Háva, P.Vývoj institucionálního rámce veřejného zdravotního pojištění v ČR v 90. letech. In Kabele, Mlčoch, Kabele Institucionalizace neodpovědnosti 2001, str. 400-419 Háva, P. Současná reforma českého zdravotnictví v kontextu euronovely Ústavy ČR. In: Moderné trendy sociálneho zabezpečenia. Materiály z vedeckej konferencie konanej v dňoch 23.-24. Oktobra 2008 v Bratislave, Ústav štátu a púráva Slovenskej akademie vied. Bratislava, Slovak Academi press 2008 Háva, P., Mašková, P. Zdravotní politika Visegrádských zemí. Zdravotnictví ČR 2009, XII(1,2): 1220, 70-78 Háva, P. Annual National Report 2009 – Pensions, Health care and Long-term Care 2009. On behalf of the European Commission DG Employment, Social Affairs and Inclusion. Gesselschaft fur Versicherungswissenschaft und –gestaltung e.V. Háva, P. Annual National Report 2010 – Pensions, Health care and Long-term Care. Czech Republic 2010 On behalf of the European Commission DG Employment, Social Affairs and Inclusion. Gesselschaft fur Versicherungswissenschaft und –gestaltung e.V. http://www.socialprotection.eu/files_db/887/ asisp_ANR10_Czech_Republic.pdf Háva, P. Analýza úhrad nemocniční péče v ČR po roce1998. Asociace českých a moravských nemocnic, Praha 2011a Háva, P., Mašková, P., Teršová, T. České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských


9

práv se vztahem ke zdraví – 1. část ZČR 2011b, xiv(2-3): 20-27 http://www.zdravcr.cz/archiv/zcr2-3-2011.pdf Háva, P.,Mašková, P., Teršová, T. České zdravotnické právo po roce 1990 v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví - 2. část Zdravotnictví ČR 2011c, XIV(4): 20 – 26 http://www.zdravcr.cz/ archiv/zcr-4-2011.pdf Háva, P., Tušková, E., Muller, L. Význam kvalitativních metod ve výzkumu zdravotní politiky (diskursivní analýza a kritická diskursivní analýza) Zdravotnictví ČR 2011, XIV(4): 2 – 10 http://www.zdravcr.cz/Stranky/zcr4-11.pdf Háva, P. Vývoj úhrad nemocniční péče v ČR Zdravotnictví ČR 2012, 15(2): 20-33 Háva, P. Diskurz reformy dlouhodobé péče v ČR v letech 2010-2012 Zdravotnictví ČR 2013, 16(1): 13-22 http://www. zdravcr.cz/archiv/zcr-1-2013.pdf Hay, C. Political Analysis. A Critical Ingtroduction. Houndmills, Palgrave Macmillan 2002 Hay, C., M. Lister, D. Marsh (eds) The State: Theories and Issues, Basingstoke, Palgrave 2006 Hay, C. (2006). Constructivist Institutionalism, pp. 56-74 in Rhodes et al. (eds), The Oxford Handbook of Political Institutions, Oxford, OUP 2006 Hlavoň, K. Úvod k přednáškám z dějin filosoficko-etického myšlení. In: Šmajs, J. (edit.) Bratislavské přednášky. Brno, MU 2002 Hodgson, G.M. What are Institutions? Journal of Economic Issues 2006, 40(1): 1-25 Howlett, M., Ramesh, M., Perl, A. Studying Public Policy. Policy Cycles and Policy Subsystems. Third edit. Oxford, OUP 2009 Hrubec, M. a kol. Etika sociálních konfliktů. Praha, Filosofia 2012 Hudson, J.,Lowe, S. Understanding the Policy Process, 2004, chap 9. Huntington, S. Political Order in Changing Societies. New Haven and London, Yale University Press 1968 Huntington, S. The Third Wave: Democratization in the Late Twentieth Century (1991) Huntington, Samuel P., The Clash of Civilizations? , Foreign Affairs, 1993, 72(3): 22Huntington, S., Střet civilizací, boj kultur a proměna světového řádu, Praha, Rybka publishers, 2001 Chang, H.J. (ed.). Institutional Change and Economic Development. Tokyo, United Nations University Press 2007 Immergut, E.M. and K. M. Anderson (2008). Historical Institutionalism and West European Politics, West European Politics, 31, 1-2: 345-69. Jaganjacová, D., Háva, P. Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 2.. Zdravotnictví ČR 2010, XIII (2,3): 60-64, 116-120 Janoski, T., et al. Handbook of Political Sociology: States, Civil Societies, and Globalization. New York, CUP 2005 John, P. Analysing Public Policy, 1998 pp. 5764. Judt. T. Zle se vede zemi. Pojednání o naší současné nespokojenosti. Praha, Rybka Publishers 2011 Jurečka, V. Institucionální ekonomie a její pedagogizace. Ostrava: VŠB-TU, Ekonomická fakulta, 2008. Kabele, J., Mlčoch, L. Institucionalizace (ne)odpovědnosti: globální svět, evropská integrace a české zájmy. Praha, Karolinum, 2001 (2 díly) Kiss, J. (Ed): Současná politická filosofie. Praha, Oikumene, 1998 Klusoň V. Instituce a odpovědnost. Praha: Karolinum, 2004.

10


Klusoň, V. Úvahy post-transformační. Praha: Karolinum, 2007. Knapp, V. a kol. Tvoprba práva a její současné problémy. Praha, Linde 1998 Knoepfel. P. et al. Public Policy Analysis. Bristol, The Policy Press 2007 Kutzin, J. et al. (edit.) Implementing Health Financing Reform. Lessons from countries in transition. Copenhagen, WHO, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies 2010 Leicht, K.T., Jenkins, J.G. Handbook of Politics. State and Society in Global Perspective. New York, Springer 2010 Liška, V., Sluková, K., Volejníková, J. Institucionální ekonomie. Praha: Professional Publishing, 2011. Lowndes, V. ‘Institutionalism’, in D. Marsh and G. Stoker (ed.), Theory and Methods in Political Science, 2002 Marsh, D., Stoker, G. Theory and methods in political science. Houndmills, Macmillan 1995 Mahoney, J., Thelen, K. Explaioning Institutional Change. Ambiguity, Agency, and Power. Cambridge, CUP 2010 Mahoney, J. (2000), ‘Path dependence in historical sociology’, Theory and Society 29(4): 507–548 March, J. and J. Olsen, Rediscovering Institutions: The organizational basis of politics, 1989 March, J. G., Olsen, J.P. The new institutionalism: organisational factors in political life, American Political Science Review 1984, 78: 734-49. McNabb, D.E. Research methods for political science: quantitative and qualitative approaches. New York, M.E.Sharpe 2010 Mezřický, V. (ed.) Perspektivy globalizace. Praha, Portál 2011 Miller, D. Principles of Social Justice. Cambridge, Harvard University Press 2003 Mlčoch, L. Institucionální ekonomie. Praha: Karolinum, 1996; 2. vyd. 2005. Mlčoch, L., Machonin, P., Sojka, M. Ekonomické a společenské změny v české společnosti po roce 1989 (alternativní pohled). Praha, Univerzita Karlova, nakladatelství Karolinum 2000a Mlčoch, L. Úvahy o české ekonomické transformaci. Praha, Vyšehrad 2000b Murray, Ch.;, Frenk, J. Framework for assessing performance, an article from WHO Bulletin 2000, 78(6): 717-731 Nekola, M. a spol. Současné metodologické otázky veřejné politiky. Praha, karolinum 2011 North, D. C. Institutions, Institutional Change, and Economic Performance. New York: Cambridge University Press, 1990 North, D.G. Historical Institutionalism, Path Dependency and Change (15 - 19 April 2013). http:// www.cbs.dk/historical-institutionalism-path-dependency-and-change-15-19-april-2013 Novotný, V. Vývoj českého studia veřejných politik v evropském kontextu. Praha, Karolinum 2012 Müller, K.B. Politická sociologe. Praha, Portál 2008 Myles, J. and P. Pierson (2001), ‘The Comparative Political Economy of Pension Reform’, The New Politics of the Welfare State, ed. P.Pierson. W. Parsons, Public Policy, ………….. pp. 323336. Pehe, J. Demokracie bez demokratů. Úvahy o společnosti a politice. Praha: Prostor, 2010. Pehe, J. Vytunelovaná demokracie. Praha: Academia, 2002. Peters, B. Guy, Institutional Theory in Political Science: The ‘New Institutionalism. London, Continuum 2005 Peters, B. Guy, Jon Pierre and Desmond S. King The Politics of Path Dependency: Political Conflict in Historical Institutionalism. The Journal of Politics, 2005, 67, 4: 1,275-1,300.

Peters, B. Guy Handbook of Public Policy. London, Sage 2006 Pierce, R. Research methods in politics a practical guide. Los Angeles, London, Sage 2008 Pierre, Jon, B., Guy Peters and Gerry Stoker (eds), Debating Institutionalism, Manchester UP, 2008. Pierson, P. (1994), P. Pierson (2000), Path dependence, increasing returns and the study of politics , American Political Science Review, 94: 251-267. Pierson, P. Dismantling the Welfare State: Reagan ... and the Politics of Retrenchment, 1994 Pierson, P. The Path to European integration: a historical institutionalist analysis. Comparative Political Studies 2000, 23: 122-63 Pierson, P. (ed.), The New Politics of the Welfare State, 2001 Pierson, P. Politics in time: History, institutions, and social analysis. Princeton, Princeton UP 2004 Přibáň, J. Právní symbolismus. O právu, času a evropské identitě. Praha, Filosofia 2007 Purkrabek, M. a spol. Zrod veřejné politiky v ČR. Praha, UK FSV, 1993-1995. Ranade, W. (edit.) Markets and health care. A Comparative Analysis. London, New York, Longman, 1998 Rodrick, D. 2006 Goodby Washington Consensus, Hello Washington Confusion?: http://www.sss.ias.edu/files/pdfs/Rodrik/Research/Goodbye-Washington.pdf Rodrick, D. (2009) Rethinking the Washington Consensus on Trade Liberalization: http:// transnationallawblog.typepad.com/transnational_law_blog/2009/03/rethinking-the-washington-consensus-on-trade-liberalization.html Rychetník, L. Svobodný řád. Úvod do umění si vládnout. Praha, Vyšehrad 2012 Sanders, E. (2006). Historical Institutionalism, pp. 39-55 in Rhodes et al. (eds), The Oxford Handbook of Political Institutions, Oxford, OUP. Sedláková, R. Výzkum médií. Nejužívanější metody a techniky. Praha, Grada 2014 Seedhouse, D. Health Promotion. Philosophy, Prejudice and Practice. 2nd edit. Chichester, John Wiley and Sons 2004 Seedhouse, D. Ethics. The Heart of Health Care. Chichester, Wiley-Blackwell 2009 Sen, A. The Idea of Justice. London, Penguin Books 2009 Serra, N., Stiglitz, J. E. The Washington Consensus Reconsidered. Towards a New Global Governance. Oxford: OUP, 2008. Shapiro, I. Morální základy politiky. Praha, Karolinum 2003 Schepsle, K. A. (2006). Rational Choice Institutionalism, pp. 23-38 in Rhodes et al. (eds), The Oxford Handbook of Political Institutions, Oxford, OUP. Schmidt, V. Institutionalism. In: Hay he State Schmidt, V. Discursive Institutionalism: The Explanatory Power of Ideas and Discourse, Annual Review of Political Science, 2008, 11: 303-326 Schmidt, V. Taking ideas and discourse seriously: explaining change through discursive institutionalismas the fourth ‘new institutionalism’. European Political Science Review (2010), 2:1, 1–25 Shapiro, I. Morální základy politiky. Praha: Karolinum, 2003. T. Skocpol (1985), ‘Bringing the state back in: strategies of analysis in current research’, in Bringing the State Back In, ed. P.Evans, D. Reuschemeyer and T. Skocpol. Sojka, M. Stane se institucionální ekonomie paradigmatem 21. století? In Institucionální ekonomie a její pedagogizace. Ostrava: VŠB-TU, Ekonomická fakulta, 2008.

www.zdravcr.cz

Sokol., J. Moc, peníze a právo. Plzeň, Čeněk 2007 Sokol, J. Etika, život, instituce. Pokus o praktickou filosofii. Praha, Vyšehrad, 2014a Sokol, J. Leges sine moribus vanae. 2014b http:// www.jansokol.cz/2014/03/leges-sine-moribus-vanae/ Sousedík, S. Svoboda a lidská práva. Jejich přirozenoprávní základ – esej. Praha, Vyšehrad 2010 Steinmo, S. Historical Institutionalism and Experimental Methods. Draft chapter for, Oxford Handbook on Historical Institutionalism, Orfeo Fioretos, Tulia Falleti and Adam Sheingate, (eds), 2014 http://www.svensteinmo.com/articles/Steinmo_2014_Historical_Institutionalism_and_Experiments.pdf Steinmo, S. ‘Historical Institutionalism’, pp. 11838 in Donatella Della Porta and Michael Keating (eds.), Approaches and Methodologies in the Social Sciences, Cambridge: Cambridge University Press 2008 Steinmo, S.,Thelen, K. , Longstreth, F. (eds.), Structuring Politics: historical institutionalism in comparative analysis, 1992 (especially chapter by Peter Hall). Streeck, W. and K. Thelen (2005). Beyond Continuity, Oxford, OUP 2005 Swift, A. Politická filozofie. Základní otázky moderní politologie. Praha, Portál 2005 Šrubař, I. Neoliberalismus, transformace a občanská společnost. Sociologický časopis, 1996, 32(1): 67-78. Tang, S. A General Theory of Institutional Change. London, New York, Routledge 2011 Thelen, K. ‘Historical Institutionalism in Comparative Politics’, Annual Review of Political Science, 1999, 2: 369-404. Thompson, M. Přehled etiky. Praha: Portál, 2004. Veblen, T. Teorie zahálčivé třídy. Praha, Slon 1999 Večeřa, M. Institucionální chápání práva. Dny práva – 2009 – Days of Law: the Conference Proceedings, 1. edition. Brno : Masaryk University, 2009 http://www.law.muni.cz/sborniky/ dny_prava_2009/files/prispevky/misto_brna/Vecera_Milos%20__1110_.pdf Veselý, A. Vymezení a strukturace problému ve veřejné politice. Praha, Karolinum 2009 Veselý, A., Nekola, M. (edit.) Analýza a tvorba veřejných politik. Praha, Slon 2007 Walt, G. Health Policy: An Introduction to Process and Power. Zed Books 1996 Weinberger, O. Norma a instituce. Úvod do teorie práva. Brno, Masarykova univerzita 1995 Weinberger, O. Alternativní teorie jednání. Praha, Filosofia 1997 WHO (2000) The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva, WHO 2000 WHO (2010) The world health report: health systems financing: the path to universal coverage. Geneva, WHO 2010 WHO (2013) The world health report 2013: research for universal health coverage. Geneva, WHO 2013 Židlická, M., Schelle, K. Právní dějiny. Brno, MU 1989

www.zdravcr.cz


11

SUMMARY A reform of the Czech health care system financing in the context of global economic crisis Olga Angelovská, Karolína Dobiášová All EU countries faced cost savings in health care systems as a reaction to the economic crisis in the first decade of new millennium. In the same time Czech health care system experienced several reforms and the article analyses the last ones in the years 2007-2013 in the area of healthcare financing in the context of the global economic crisis. Although the Czech health care reforms in the years 2007-2013 were not a direct response to the economic crisis, their contents primarily copied the concept of efficiency. Key words: global financial crisis, policy of austerity, heath care reforms, Czech Republic

Reformy financování českého zdravotnictví v kontextu světové ekonomické krize Analýza české zdravotnické reformy jako reakce na ekonomickou krizi

Olga Angelovská, Karolína Dobiášová

Úvod

O autorech Mgr. Ing. Olga Angelovská, Mgr. Karolína Dobiášová Fakulta sociálních věd UK, Katedra veřejné a sociální politiky

12


Dopadům ekonomických krizí na zdravotní stav obyvatelstva nebo na systém zdravotnictví se věnovala již řada autorů, byť bez dosažení jasného konsensu. V odborné literatuře existují teorie, které naznačují negativní dopady zhoršující se ekonomické situace na zdravotní stav, stejně jako teorie, které zdůrazňují vliv pozitivní (viz přehled studií publikovaných v rozmezí 1990-2010 v Catalano et al. 2011). Z empirického hlediska je možné rozlišit dva hlavní metodologické přístupy. První se zaměřuje na mikroúroveň a je založen na komparaci změn

zdravotního stavu jednotlivců, kteří byli přímo postiženi v důsledku ekonomické krize např. ztrátou zaměstnání, a těch, kteří dopady ekonomické krize přímo nepocítili. Druhý přístup zkoumá na agregovaných datech provázanost zdravotního stavu celé populace a ekonomických proměnných. (Gool, Pearson 2014) Řada autorů poukazuje na fakt, že ekonomická krize, která začala v roce 2007 a v plné síle dopadla na Evropu v roce 2008, byla pro zdravotnické systémy šokem (Mladovsky, Srivastava a kol. 2012), tj. situací, kdy nečekaná událost

www.zdravcr.cz

mimo samotný zdravotnický systém vede k výraznému efektu na poptávkové nebo nabídkové straně, ať už jde o poptávku po zdravotnických službách nebo o omezení zdrojů v rámci zdravotnického systému. Následná recese se výrazně lišila od předchozích hospodářských poklesů, kdy trvala déle a následovalo slabší oživení ekonomiky v porovnání s recesí ze sedmdesátých nebo osmdesátých let (OECD 2012). Většina evropských vlád byla nucena zareagovat na finanční krizi snížením veřejných výdajů včetně oblasti zdravotnictví. Zatímco výdaje na zdravotnictví per capita členských států EU měly od začátku tisíciletí až do roku 2009 rostoucí tendenci (v průměru 4,6 % ročně), v roce 2010 došlo k poklesu o 0,6% (OECD Health Data). Výsledkem poklesu výdajů na zdravotnictví v roce 2010 byla stabilizace nebo mírný pokles jejich podílu na HDP v případě velkého počtu členských zemí EU a v průměru dosáhly 9% HDP, což byl mírný pokles oproti 9,2% HDP z roku 2009. (OECD Indicators 2011) Zároveň výrazně vzrostla průměrná nezaměstnanost v EU z 7,2% v roce 2007 na 11% v roce 2013 (European Commission Eurostat 2014). Jednotlivé státy musely řešit několik problémů, zejména riziko nečekaného snížení příjmů do veřejného rozpočtu, které může vést k omezení poskytování nezbytné úrovně zdravotní péče a zároveň toto omezení může dále destabilizovat zdravotnický systém včetně oblasti dostupnosti a kvality péče apod. s následnými dopady na zdravotní stav populace (McKee, Karanikolos et al. 2012). Úsporná opatření navíc přicházejí v době, kdy obvykle zdravotnický systém vyžaduje více zdrojů (např. pro zvrácení negativních zdravotních dopadů nezaměstnanosti). (Mladovsky, Srivastava a kol. 2012) Reakce jednotlivých států na finanční krizi se výrazně lišila a vycházela z jejich (ne)připravenosti reagovat na nečekané události např. na velikosti jejich finančních rezerv, struktury zdravotnického systému nebo již probíhajících reforem. Na situaci zareagovala i Evropská regionální kancelář WHO rezolucí EUR/RC59/R3, kterou nabádala členské státy EU k ochraně a podpoře univerzálního přístupu k efektivním zdravotním službám i během období ekonomické krize (Karanikolos, Mladovsky et al. 2013), neboť zdravotnic-

www.zdravcr.cz

ké systémy založené na univerzálním přístupu ke zdravotní péči lépe odolávají riziku snižování dostupnosti zdravotní péče v době ekonomické recese (Stuckler, Basu 2013). Členské státy EU se v reakcích na ekonomickou krizi výrazně lišily od využití finančních rezerv (např. Česká republika, Estonsko) po škrty v rozpočtu na zdravotnictví (Karanikolos, Mladovsky et al. 2013). Mnoho vlád v Evropě v reakci na finanční krizi přijalo na základě vlastních rozhodnutí nebo na popud mezinárodních finančních institucí (Mezinárodní měnový fond, Evropská Komise a Evropská centrální banka) přísné politiky úspornosti (austerity) (McKee et al. 2012) s cílem výrazných škrtů v oblasti veřejných výdajů nevyjímaje zdravotnictví (Karanikolos et al. 2013). Zatímco některé státy (např. Belgie, Dánsko) navzdory škrtům v ostatních sektorech ochránily rozpočet na zdravotní služby, koncept úspornosti se v reakci na ekonomickou krizi v některých zemích významně promítl do oblasti reforem zdravotnických systémů (Pavolini and Guillén, 2013). Některé země snížily náklady v nemocničním (např. Dánsko, Řecko, Itálie) a farmaceutickém sektoru (např. Rakousko, Lotyšsko). Třináct států omezilo rozsah veřejných výdajů zavedením nebo zvýšením regulačních poplatků, což byl i případ České republiky. Jinde došlo ke snížení nebo zmrazení platů pracovníků ve zdravotnictví (např. Irsko, Kypr, Řecko, Slovinsko) a posledním významným nástrojem bylo zvýšení daní. Zatímco primárním cílem zvýšení některých daní bylo zvýšení příjmů do státního rozpočtu (např. Francie), jiné daně plnily i cíl podpory zdraví, konkrétně daně na tabákové výrobky a alkoholické nápoje (Finsko) (Karanikolos, Mladovsky et al. 2013; McKee et al. 2012). V řadě zemí byly reformní změny řízeny převážně ministerstvy financí s omezenou účastí ministerstev zdravotnictví a relevantních odborníků (McKee a kol. 2012). V důsledku toho byly reformní kroky nekoherentní a vytvořily prostor pro neplánované nepříznivé dopady (Gené-Badiaa 2012). Někteří autoři upozorňují na to, že řada zavedených úsporných opatření v oblasti zdravotnictví měla negativní dopad na zdraví populace a stojí za zhoršující se dostupností zdravotní péče, zejména pro vulnerabilní skupiny (Karanikolos et al. 2013; McKee et al. 2012).

Reakce států v oblasti zdravotní politiky na ekonomickou krizi lze rozdělit do pěti základních kategorií (Gool, Pearson 2014): ● Změny financování z veřejných zdrojů ● Snížení pokrytí službami ● Snižování cen placených za veřejně financovanou zdravotní péči ● Snížení nabídky služeb, a to prostřednictvím škrtů v počtu zařízení, lůžek a personálu ● Strukturální reformy Změny financování z veřejných zdrojů zahrnují zejména zvyšování příjmů prostřednictvím daní (velmi často zvyšování daní z alkoholu a tabákových výrobků). Snížení pokrytí zdravotními službami se zaměřovalo v některých zemích na celou populaci, kdy vybrané produkty a služby přestaly být hrazeny veřejnými zdroji, zatímco v jiných zemích se dotklo jen vybraných cílových skupin (např. dlouhodobě nezaměstnaných nebo nelegálních imigrantů). Dalším využívaným nástrojem bylo zavedení nebo zvýšení spoluplateb. Zdaleka nejčastějším přístupem bylo snižování ceny placené za poskytování zdravotní péče financované z veřejných zdrojů. Tato opatření se dotkla cen léků, zdravotnických potřeb i platů pracovníků ve zdravotnictví. Reformy zaměřené na nabídkovou stranu vedly ke snižování počtu pracovníků ve zdravotnictví i redukci kapacit zdravotnických zařízení. Dopady strukturálních změn, kdy došlo ke změnám mechanismů plateb nebo fúzím klíčových institucí, na dlouhodobou efektivnost a produktivitu zdravotnického systému je možné hodnotit až po delším časovém úseku. (Gool, Pearson 2014) Cílem našeho článku je analyzovat reformní kroky v oblasti financování zdravotnictví v České republice v kontextu světové ekonomické krize v období 2007 až 2013. Samotné analýze, která je postavena na analýze mezních událostí, předcházel nezbytný krok sekundární analýzy zahrnující podrobné rešerše a studium dokumentů a dostupných dat s cílem identifikovat klíčové oblasti reformních kroků v oblasti financování českého zdravotnictví. Analýza zahrnovala odborné publikace, formální i neformální dokumenty s důrazem na relevantní právní normy, strategie, koncepce a programy a další veřejně politické dokumenty. Hlavními zdroji statistických dat byly Ústav zdravotnických informací


13

a statistiky ČR a Český statistický ústav. Časová dimenze analýzy zahrnuje období od roku 2006 do roku 2013. Cílem analýzy byla jak deskripce, tak explanace mezních událostí v rámci reformy české zdravotní politiky, proto byla za analytickou metodu vybrána analýza událostí. Jde o metodu, která se nezaměřuje jen na vybranou událost veřejné politiky, ale jejím předmětem je systémově pojatá celá vybraná oblast v daném časovém období (Purkrábek, 1994), v našem případě tedy změny nebo pokus o změnu institucionálního nastavení a interakce zúčastněných aktérů v oblasti českého zdravotnictví.

votními pojišťovnami, kdy regulační poplatek byl zaveden pro návštěvy u lékaře s vyšetřením, výdeje léků na předpis, pobyt v nemocnici a návštěvy pohotovosti), které vyústilo ve skokové zvýšení podílu výdajů domácností na výdajích na zdravotnictví mezi roky 2007 a 2008 (Tabulka 1), celkové výdaje ani vládní výdaje se však ve stejném období nesnížily. Podle ČSÚ přesáhlo inkaso regulačních poplatků ve zdravotnictví v období od zavedení každoročně 5 mld. Kč, nejvíce domácnosti vydaly na poplatky za recept a poté až do roku 2012 na poplatky za návštěvu lékaře. V roce 2012 se zvýšil regulační poplatek za hospitalizaci a stal se druhou nákladnou položkou. (ČSÚ 2014) Součástí reformních kroků byla i opatření na úrovni daňové politiky s dopadem na oblast zdravotnictví: např. „zmrazení“ platby státu za státní pojištěnce do veřejného zdravotního pojištění a zavedení stropu vyměřovacího základu pro výpočet zdravotního pojistného ve výši čtyřnásobku průměrné mzdy (Bryndová, 2007; Kubek 2015). OECD ve své Zprávě o hospodářském vývoji ČR podpořila Českou republiku v reformních krocích v oblasti fiskální udržitelnosti (OECD 2008), i když poukázala na určitá rizika. Se zavedením regulačních poplatků ve zdravotnictví OECD ve smyslu fiskální udržitelnosti souhlasila, protože ji doporučovala již v minulosti. Opatrné bylo vyjádření k druhé fázi reformy zdravotnictví, v rámci níž byl plánován převod zdravotních pojišťoven na akciové společnosti a posílení konkurence mezi pojišťovnami i poskytovateli, zejména z důvodu omezených zkušeností zemí OECD s tímto typem reformy (OECD 2008).

Začátkem roku 2008 schválila vláda ČR 7 věcných záměrů zákonů (zákon o zdravotních službách, o specifických zdravotních službách, o zdravotnické záchranné službě, o zdravotním pojištění, o zdravotních pojišťovnách, o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami a o univerzitních nemocnicích), z nichž byla schválena pouze novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Proti věcným záměrům zákonů se postavila řada aktérů, zejména politická opozice a menší koaliční strany, odbory, lékařské fakulty a jejich tlak vyústil v polovině roku 2008 k rozdělení reformy zdravotnictví na dvě části a z dalšího legislativního procesu byly Reformy v České republice vypuštěny tři zákony (o zdravotních poČeské reformy zdravotnictví nebyly prijišťovnách, Úřadu pro dohled a univerzitmárně reakcí na finanční krizi, protože ních nemocnicích), které byly odloženy. příprava české reformy začala se změV důsledku kritiky také byly od srpna nou vlády v roce 2006 a hlavním cílem 2008 zrušeny regulační poplatky v případě novorozenců v porodnici, ústavní léčbyla stabilizace veřejných rozpočtů. Post by nařízené soudem, vyšetření a odběrů ministra zdravotnictví zastával v této pravicové vládě premiéra Mirka Topolánka až dárce orgánu (MZ ČR 2008). Přístup vlády k celé reformě veřejných financí byl do roku 2009 Tomáš Julínek. Reforma byla negativně reflektován v rámci sociálního plánována na dvě volební období do tří dialogu. Již koncem roku 2007 byly pofází – stabilizační, reforma institucí a reforma financování (MZ ČR 2007). dány celkem 4 stížnosti Ústavnímu soudu na zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaPrvní fáze reformy byla realizována ci veřejných rozpočtů, ale Ústavní soud na základě zákona č. 261/2007 Sb., ve svém oficiálním usnesení k tomuto o stabilizaci veřejných rozpočtů, který byl uveden do praxe od 1. 1. 2008. zákonu neměl zásadní námitky. Proklamovanými cíli reformy veřejných První vlna reforem byla ukončena výměnou na postu ministra zdravotnictví financí bylo snížit vládní deficit, podpořit hospodářský růst a podnikání, snížit v lednu 2009 a ministryní se stala Daniela Filipiová. Hned následující měsíc daňové zatížení, posílit adresnost sociálního systému, a zamezit "plýtvání" byly všechny reformní zákony staženy ve zdravotnictví. Součástí reformního z projednávání v Poslanecké sněmovně balíku veřejných financí bylo i zavedení se zdůvodněním, že budou ještě dopracovány (Mašková a kol. 2014). V této regulačních poplatků ve zdravotnictví době se již začaly do oblasti zdravot(regulace návštěv lidí u lékaře a omezení Tabulka č. 1 nictví promítat důsledky světové ekovýdajů u léků, které jsou hrazené zdranomické krize, které se v České republice Tabulka č. 1: Výdaje na zdravotnictví podle zdrojů financování (v mil. Kč) projevily s časovým zpožděním až v roce Zdroj financování (ICHA-HF) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2009. (Ochrana 2012) Pod sílící vlnou kritiky 1 Vládní výdaje 206 565 218 719 244 754 238 387 243 822 245 614 dopadů regulačních poplatků na dostup2 Soukromý sektor 35 370 45 801 47 954 45 754 45 358 46 388 nost zdravotní péče 2.2 Ostatní soukr. pojištění 514 419 627 427 377 620 pro některé vulnera2.3 Domácnosti 31 491 41288 43 141 41 867 42 275 43 634 bilní skupiny obyvatel došlo od dubna 2009 2.4 Neziskové instituce 2 517 3151 3 258 2 559 1 798 1 263 ke změně v hrazení 2.5 Korporace 848 943 928 901 908 871 regulačních poplatků na základě novely záCelkem 241 935 264 520 292 708 284 141 289 180 292 002 kona č. 48/1997 Sb., Zdroj: ČSÚ http://www.czso.cz/csu/2014edicniplan.nsf/p/260005-14 o veřejném zdravotním

Tabulka č. 2 14

2008

2009

2010

2011

2012

2013

212 199

215 615

220 391

229 733

228 568


Příjmy zdravotních pojišťoven

211 360

www.zdravcr.cz

Zdroj financování (ICHA-HF)

2007

2008

2009

2010

2011

2012

pojištění. Byl rozšířen okruh osob, které do 245 výše614 základní 1 Vládní výdaje 2015). Za účelem206zmírnění 565 218dopadů 719 244byla 754 hrazena 238 387 pouze 243 822 ekonomické krize na stabilitu veřejného jsou od poplatků osvobozeny, poplatvarianty péče a rozdíl by pak 2 Soukromý sektor 35 370 45 801 47 954 45 754 45 358 46 388doplatil ky přestaly hradit za vybranou péči děti zdravotního pojištění byla navýšena mě- pacient. Všechny varianty ekonomicky 2.2 Ostatní pojištění 514 pojištěnce 419 627 427 620stanosíční platba pojistného za státní a mladiství do 18 let a seniorům ve věkusoukr. náročnější zdravotní377 péče byly 2.3 Domácnosti 31 491 41288 43 141 41 867 42 275 43 634 od 65 let a dětem a mladistvým do 18 ze státního rozpočtu a „strop“ pro platbu veny prováděcím právním předpisem pojistného na veřejné 2zdravotní pojištění let byl snížen roční limit na celkovou výši instituce 2.4 Neziskové 517 3151 3(úhradovou 258 2 559vyhláškou). 1 798 Ústavní 1 263 soud poplatků na polovinu (VZP 2009). Mi- byl zaměstnancům i osobám samostat- svým nálezem Pl.ÚS36/11 ze dne 20. 6. 2.5 Korporace 848 943 928 901 908 871 nisterstvo zdravotnictví také připravilo ně výdělečně činným zvýšen z původní- 2013 tuto dvoukolejnost zrušil, z důvodu Celkem 241 935 264 520 292 708 284 141 289 180 292 002 balíček protikrizových opatření (Opatře- ho 48násobku na 72násobek průměrné procesní chyby. Hlavní kritika spočívala ní v sektoru zdravotnictví pro řešení do- mzdy (Poslanecká sněmovna 2011). v tom, že příplatky pacientů za nadstanpadů finanční a ekoTabulka č. 2 nomické krize), který Tabulka č. 2: Příjmy a výdaje veřejného zdravotního pojištění v ČR v letech 2008 – 2013 obsahoval následu2008 2009 2010 2011 2012 2013 jící návrhy: zvýšení platby státu za státní Příjmy zdravotních pojišťoven 211 360 212 199 215 615 220 391 229 733 228 568 pojištěnce do veřejného zdravotního poVýdaje zdravotních pojišťoven 200 592 218 630 222 500 225 547 231 437 229 905 jištění, posílení výdajů na hrazenou zdravotní Saldo příjmů a výdajů 10 768 -6 431 -6 934 -5 156 -1 704 -1 337 péči na úkor provozních výdajů pojišťoZdroj: ÚZIS ČR 2010 a 2014 ven a fondu prevence zdravotních pojišťoven, zvýšení kontrolních pravomocí V roce 2010 navázala pravicová vláda dardní péči jsou vymezeny ve vyhlášce zdravotních pojišťoven v oblasti výběru Petra Nečase na předchozí reformní a nikoliv v zákoně (Ústavní soud 2013, a vymáhání pojistného, větší dohled stá- snahy a v roce 2011 bylo Parlamen- Mašková a kol. 2014). Reforma přinesla tu nad plněním povinností zdravotních tem ČR schváleno s účinností od 1. v duchu úspornosti také zvýšení poplatpojišťoven, zpřesnění přerozdělování dubna 2012 všech pět klíčových zá- ku za pobyt v nemocnici a snížení počtu a změny v oblasti lékové politiky a do- konů reformy předložených ministrem akutních lůžek. Změny ovlivnily i oblast časné zrušení maximálního vyměřovací- zdravotnictví Leošem Hegerem: zákon lékové politiky: snížení ceny levnějších ho základu ve výši 4-násobku průměrné č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách generických léků, změna regulačního mzdy v hospodářství u zaměstnanců a podmínkách jejich poskytování, zákon poplatku za položku na receptu na po(Poslanecká sněmovna PČR 2009, Mini- č. 373/2011 Sb. o specifických zdravot- platek za recept, léky do 50 korun, dosterstvo zdravotnictví ČR 2009). V květ- ních službách, zákon č. 374/2011 Sb. plňkové a podpůrné přípravky přestaly nu 2009 vystřídala Topolánkovu vládu o zdravotnické záchranné službě, zákon být hrazeny ze zdravotního pojištění. úřednická vláda a její ministryní zdra- č. 375/2011 Sb., kterým se mění někte- Byla posílena i role pacienta při poskytovotnictví se na více než rok stala Dana ré zákony v souvislosti s přijetím zákona vání zdravotní péče, zavedena povinnost Jurásková. o zdravotních službách, zákona o speci- zdravotnických zařízení sledovat kvalitu Ekonomická krize se projevila na ne- fických zdravotních službách a zákona a bezpečí péče a stanovena minimální gativním saldu příjmů a výdajů veřejné- o zdravotnické záchranné službě a zá- doba dojezdu sanitek. (Čabanová 2012; ho zdravotního pojištění (viz Tab. č. 2). kon č. 369/2011 Sb., kterým se mění Informační centrum vlády 2012) V období 2009 – 2013 přišel rezort zdra- zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotnictví v důsledku ekonomické krize votním pojištění. Závěr o 30 mld. Kč. V souvislosti se snahami V oblasti zdravotní péče došlo přede- Přestože výše popsané reformní snahy o snížení deficitu státního rozpočtu do- vším k významné změně v definici roz- pravicových vlád nebyly primárně reakcí šlo opakovaně ke zvýšení daně z při- sahu péče hrazené z veřejného zdravot- na ekonomickou krizi, nesly se v duchu dané hodnoty. V důsledku toho vydaly ního pojištění a tedy i nároku pacienta. politiky úspornosti (austerity), zejména zdravotní pojišťovny a poskytovatelé Nová úprava (novelizace zákona zákon snahou o zvyšování spoluúčasti pacienzdravotních služeb jen v průběhu roku č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním tů. Zatímco reformní kroky Julínkových 2012 a 2013 navíc o cca 6,6 mld. Kč. pojištění) rozlišila tzv. základní variantu opatření byly představeny v době, kdy Tyto ztráty byly částečně kryty z rezerv- zdravotní péče, tj. plně hrazenou zdra- Česká republika ještě nemusela reagoních a základních fondů zdravotních po- votní péči z veřejného zdravotního po- vat na novou ekonomickou situaci, v příjišťoven a zbývající deficit dopadl na po- jištění, a tzv. ekonomicky náročnější padě Hegerovy reformy, která z velké skytovatele zdravotních služeb (AČMN variantu. Tato nadstandardní péče by části na předešlou reformu navazovala,

Zák. č. 270/02008, kterým se mění zák. č. 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění Podepsaná 18.2. 2009 prezidentem republiky 3 z 5000 Kč na 2500 Kč 4 na 723 korun měsíčně za osobu 1 2

www.zdravcr.cz


15

již Česká republika pociťovala důsledky světové ekonomické krize. Lze usuzovat, že zřejmé dopady krize na stabilitu veřejného zdravotního pojištění v letech 2010 a 2011 ovlivnily úspěšnost prosazení reformních kroků Leoše Hegera. Zároveň však ekonomická krize přispěla k nárůstu vlny kritiky vůči průběhu liberálních reformních kroků ze strany opozice a dalších aktérů (pacientské organizace, profesní organizace ve zdravotnictví, odbory, ad.), zejména s poukazem na snižování dostupnosti, která vyústila v řadu kompromisů.

Souhrn Článek analyzuje reformní kroky v oblasti financování zdravotnictví v České republice v kontextu světové ekonomické krize, která přinesla snahy o úspory nákladů v oblasti zdravotnictví ve všech státech EU. Přestože reformy českého zdravotnictví v letech 2007-2013 nebyly přímou reakcí na ekonomickou krizi, jejich obsah v první řadě kopíroval koncept úspornosti.

Klíčová slova Finanční krize, politika úspornosti (austerity), reformy, Česká republika Výzkum byl podpořen Grantovou agenturou Univerzity Karlovy v Praze (projekt č. 1122214 "Změny rolí státu a trhu v oblasti zdravotnictví v ČR") a ze specifického vysokoškolského výzkumu UK č. 260 232

Literatura

Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) Stav systému veřejného zdravotního pojištění a návrhy opatření k jeho stabilizaci [online] (cit. 23.2. 2015) dostupné na: www.acmn.cz/file.php?nid=1140&oid=3691661 Bryndová, L. Reformní opatření ministerstva zdravotnicrví. Seminář odboru 37 Ministerstva finance 3.12.2007 Catalano, R. et al. (2011). The health effects of economic decline. Annual Review of Public Health, 32,431-50. Čabanová, A. Vzkaz pro příštího ministra zdravotnictví: Stačí zvýšit platy. E15.cz 18.18.2012, dostupné na: http://nazory.euro.e15.cz/analyzy/ vzkaz-pro-pristiho-ministra-zdravotnictvi-staci-zvysit-platy-940895 ČSÚ (2014) Výsledky zdravotnických účtů ČR 2000 až 2012. Dostupné na http://www.czso.cz/csu /2014edicniplan.nsf/p/260005-14 European Commission. Eurostat, Unemployment statistics 2014 dostupné na http://ec.europa.eu/ eurostat/statistics-explained/index.php/Unemployment_statistics#Recent_developments_in_unemployment_at_a_European_and_Member_State_level Gené-Badiaa J, Gallob P, Hernández-Quevedoc

16


C, García-Armestod S. Spanish health care cuts: penny wise and pound foolish? Health Policy 2012;106:23–8 van Gool, K. and M. Pearson (2014), “Health, Austerity and Economic Crisis: Assessing the Short-term Impact in OECD countries”, OECD Health Working Papers, No. 76, OECD Publishing. Informační centrum Vlády ČR ( 2012) Reforma zdravotnictví. Dostupné na: http://icv.vlada.cz/cz/reforma-zdravotnictvi/rikaji-o-reforme/ Karanikolos, M., Mladovsky, P. et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet 2013;381:1323–31 Kubek, M. Reforma zdravotnictví. Dostupné na www.praktikcz.eu/Graphics/kubek_01.pdf Mašková, P., Dobiášová, K., Tušková, E. Zdravotnické reformy v České republice a na Slovensku po roce 2000, výukový materiál, FSV UK, 2014, dosud nepublikováno McKee, M., Karanikolos, M. a kol. Austerity: a failed experiment on the people of Europe. Clin Med. 2012 Aug;12(4):346-50. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Reformní kroky ministerstva zdravotnictví v oblasti zdravotního pojištění. [online]. 2007. Dostupné z: http://www.mzcr. cz/Soubor.ashx?souborID=7766&typ=application/ vnd.ms-powerpoint&nazev=TK_07_08_10_zdrav_ poj_fin_FINALNI.ppt Ministerstvo zdravotnictví ČR. Regulační poplatky. Metodický pokyn – znění platné od 1.8. 2008 Ministerstvo zdravotnictví. Opatření v sektoru zdravotnictví pro řešení dopadů finanční a ekonomické krize. Předkládací zpráva pro schůzi vlády, 2009 Mladovsky, P., Srivastava, D. a kol. Health policy responses to the financial crisis in Europe Policy summary, 5. World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen, Denmark, 2012. Ochrana, F. Finanční krize, její dopady na státní rozpočet a východiska tvorby protikrizové strategie resortu Ministerstva obrany. In Rozvoj české společnosti v Evropské unii – výzvy a rizika“, MSM0021620841 řešeného FSV a FF UK Praha v letech 2005 – 2011. Praha: CESES, 2012. OECD Ekonomický přehled české republiky, 2008. OECD Health Data. Eurostat statistics database. OECD (2012), Sick on the Job? Myths and Realities about Mental Health and Work, Mental Health and Work, OECD Publishing. OECD indicators. Health at a glance, 2011. Dostupné na http://www.oecd.org/health/health-systems/49105858.pdf Pavolini, E., Guillén, A. Health Care Systems in Europe under Austerity. Institutional Reforms and Performance. Palgrave Macmillan, 2013, ISBN 9780230369610 Poslanecká sněmovna PČR. 54. schůze PS ze dne 21. 3. 2009, přepis zvukového záznamu z jednání PS, dostupné na: http://www.psp.cz/eknih/2006ps/ stenprot/054schuz/s054007.htm Poslanecká sněmovna. 34. schůze PS k Výroční zprávě a účetní závěrce zdravotních pojišťoven za rok 2010 ze dne 15.12. 2011, přepis zvukového záznamu z jednání PS, dostupné na http://www. psp.cz/eknih/2010ps/stenprot/032schuz/s032260. htm Purkrábek, M. (1994) K metodologii výzkumu formování a realizace veřejné politiky. In: Potůček, M., Purkrábek, M., & Vavroušek, J. Zrod teorie veřejné politiky v České republice. Úvodní studie k analýze formování a realizace veřejné politiky v České republice po r. 1989. Praha: FSV UK. Sborník řady Veřejná a sociální politika 1/1994. Stuckler, D. and Basu, S. The body economic: why austerity kills. Basic Books, 2013. Ústavní soud. Nález Pl.ÚS 36/11 ze dne 20. 6. 2013 ÚZIS ČR. Zdravotnictví jako součást národní eko-

nomiky 2009, Praha: ÚZIS ČR, 2010, ISBN 978-807280-884-7 ÚZIS ČR. Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2013, Praha: ÚZIS ČR, 2014, ISBN 978-807472-132-8 Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP). Změny k 1.4. 2009, dostupné na: http://www.vzp.cz/klienti/informace-a-zivotni-situace/regulacni-poplatky/ zmeny-k-1-4-2009

www.zdravcr.cz

SUMMARY Health promotion policies in Czech Republic targeted on child nutrition and physical activities Iveta Halbichová This article deals with health promotion policy of school-age children in the area of nutrition and physical activities in the Czech Republic (CR), and identifies the most serious problems in the area. It also focuses on main problems associated with lifestyle of school-age children. Proper eating habits and good attitude towards physical activities are formed in early age, therefore it is necessary to target health promotion activities mainly on children. This should contribute to the overall improvement in the health status of Czech population. Secondary data and documents were analyzed together with primary data from expert interviews. School-aged children in the CR do not comply with dietary guidelines or recommendations for physical activity processed by WHO. Health promotion policy responds to these problems by projects and health promotion programs. Inadequate infrastructure, which does not allow proper national implementation of health promotion policies, insufficient funding, staffing and lack of skilled workers were identified as the main problems. The medical model of health prevails in the CR. This is related to the discrepancy between health promotion policy in the CR and the principles advocated by WHO and EU. Key words: Health promotion policy, school-age children, physical activities, nutrition, lifestyle

O autorech Mgr. Iveta Halbichová Absolventka oboru Veřejná a sociální politika na Fakultě sociálních věd UK

www.zdravcr.cz

Politiky podpory zdraví v ČR se zaměřením na děti školního věku a oblasti stravování a pohybu Analýza problémů v oblasti stravování a pohybu u dětí školního věku a kritická reflexe formulované a realizované politiky v této oblasti Iveta Halbichová

1. Úvod Mezinárodní srovnávací studie HBSC zabývající se zdravím a životním stylem dětí školního věku poukázala na špatný životní styl této věkové skupiny v České republice. Studie vychází ze stanoviska WHO, že životní styl dospělého člověka je výsledkem jeho vývoje v dětství a dospívání (Mezinárodní zpráva… 2012: 6). Proto je ke zlepšení celkového zdravotního stavu populace nutné začít s výchovou ke zdravému způsobu života právě u dětí. Příčiny mnohých neinfekčních chronických onemocnění je třeba hledat v životním stylu, zdravotní péče má na celkový zdravotní stav lidí podíl pouze přibližně 10 % (Mezinárodní zpráva… 2012). Je důležité si uvědomit také možnost výrazných úspor, ke kterým by došlo, kdyby lidé žili zdravěji. Zdravá populace znamená ekonomický růst a celkový rozvoj společnosti (Holčík 2008). Z výše zmíněných důvodů se v tomto článku zabývám politikou podpory zdraví dětí školního věku, která je v současné době v ČR velice aktuálním tématem. Snažím se upozornit na nutnost jejího rozvíjení, neboť se jedná o velice významnou oblast, která však u nás bývá často opomíjena. Na zmíněnou problematiku nahlížím optikou veřejné politiky jako vědecké disciplíny. Jedná se o sou-

část zdravotní politiky, na jejímž utváření se podílí mnoho aktérů s rozdílnými zájmy. Iniciátorem a koordinátorem politiky podpory zdraví by měla být státní správa, konkrétně Ministerstvo zdravotnictví. Cílem procesu implementace této politiky je pak snaha zahrnout všechny složky společnosti do péče o zdraví. Zaměřuji se především na dva aspekty související s politikou podpory zdraví dětí školního věku, a to na stravování a pohybové aktivity, neboť tyto dva faktory významně ovlivňují zdraví člověka (Skálová 2011: 10-12). Nesprávné a nevyvážené stravování a nedostatek pohybu se mohou podílet na vzniku některých civilizačních chorob. Mezi ty patří například cukrovka či obezita, která je dnes u dětí velice rozšířená (Kubátová, Machová 2009: 35). Podle studie HBSC z roku 2010 trpí nadváhou nebo obezitou pětina chlapců a desetina dívek, které se výzkumu zúčastnili (Mezinárodní zpráva… 2012: 15). Proto je nutné se více zaměřit na správnou výživu a provádění dostatečného množství pohybových aktivit dětí, což podporuje i WHO. Ta stanovila pro státy Evropy výživová doporučení a doporučení pro pohybovou aktivitu, kterými by se členské země měly řídit. Tento článek je shrnutím a zestručněním mé diplomové práce Politika pod-


17

pory zdraví dětí školního věku v oblasti stravování a pohybu1, kde můžete nalézt více informací týkající se této problematiky a také jejich podobnější rozpracování. Hlavním cílem článku je zjistit, jakým způsobem je v České republice realizována politika podpory zdraví dětí školního věku (6 až 15 let) v oblasti stravování a pohybu a identifikovat nejzávažnější problémy spojené s touto oblastí zdravotní politiky. Tento hlavní cíl jsem dále rozdělila na dva výzkumné cíle, kterým se budu podrobněji věnovat.

Výzkumné cíle 1. Identifikovat hlavní problémy, které jsou spojené s životním stylem dětí školního věku v ČR v oblasti stravování a pohybu. 2. Zjistit, jak je politika podpory zdraví se zaměřením na děti školního věku v ČR tvořena a implementována. Výzkumné otázky 1. Jaké jsou hlavní problémy spojené s životním stylem dětí školního věku v ČR? a) Jaké jsou hlavní problémy spojené s životním stylem dětí školního věku v ČR v oblasti stravování? b) Jaké jsou hlavní problémy spojené s životním stylem dětí školního věku v ČR v oblasti pohybových aktivit? c) Jakým způsobem je možné zjištěné problémy řešit? 2. Jak je politika podpory zdraví se zaměřením na děti školního věku v ČR tvořena a implementována? Jaké projekty podpory zdraví dětí školního věku v oblasti stravování a pohybu jsou v ČR realizovány? Jaká je současná situace v oblasti podpory zdraví se zaměřením na děti školního věku v ČR a jaké jsou její nejzávažnější problémy?

která se týkají sledované problematiky, ale také data primární získaná pomocí vlastního kvalitativního výzkumu. V práci jsem využívala induktivní logiku. Teprve po nasbírání dostatečného množství informací jsem z nich vyvozovala závěry, které však není možné v důsledku limitů kvalitativního výzkumu zobecňovat. Následně jsem pro tyto výsledky hledala oporu v dalších datech (Švaříček, Šeďová 2007: 24). Sekundární data jsem získala pomocí „desk research“. Informace jsem čerpala z dokumentů2 a záznamů veřejné správy (koncepční a strategické dokumenty, legislativa), odborných publikací, odborných studií a článků z recenzovaných časopisů či rutinních statistik. Sekundární data byla pro mou práci nepostradatelná. Čerpala jsem z nich informace k vytvoření scénářů (návodů) pro rozhovory a mohla jsem s jejich pomocí ověřit výsledky získané ze svého kvalitativního výzkumu (Veselý, Nekola 2007: 159, 160). Poznatky z „desk research“ jsem doplnila o primární data pocházející z expertního dotazování, které je specifickou aplikací polostrukturovaných rozhovorů.

Při provádění interview mě zajímala především schopnost respondentů působit jako odborníci na danou problematiku (Flick 2009: 165). Od respondentů jsem se snažila získat jejich expertní názory a informace, které nejsou dostupné v literatuře. Odborníky pro rozhovory jsem volila formou záměrného, nepravděpodobnostního výběru. Prováděla jsem výběr úsudkem (Reichel 2009: 83). Snažila jsem se vytvořit takový vzorek, aby v něm byli zastoupeni aktéři z klíčových institucí zabývajících se podporou zdraví v ČR. Zaměřila jsem se především na státní sféru, neboť se podle mého názoru jedná o problematiku, která by měla být koordinována na státní úrovni. To je v souladu s konceptem zdravé veřejné politiky (viz Teoretická a hodnotová východiska), ze kterého ve svém článku vycházím. Jsem si vědoma toho, že tímto výběrem dochází k určitým omezením. Proto jsem doplnila názory expertů o širší kontext dokreslený pomocí informací získaných ze sekundárních zdrojů dat. V článku čerpám z deseti rozhovorů s experty v oblasti podpory zdraví, které jsem provedla v rámci své diplomové

Tabulka č. 1 Struktura výzkumného vzorku

Metodologie K naplnění cílů mé práce jsem využila data ze sekundárních zdrojů, Zdroj: autorka HALBICHOVÁ, Iveta. Politika podpory zdraví dětí školního věku v oblasti stravování a pohybu. Praha: Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky, 2014. s. Vedoucí diplomové práce Mgr. Karolína Dobiášová

1

Desk research neboli výzkum „od stolu“ zahrnuje sběr a analýzu sekundárních dat, a to jak v tištěné, tak elektronické podobě. Umožňuje analýzu velkého množství informací v krátkém časovém úseku, šetří finance a je vhodným prvním krokem pro přípravu vlastního výzkumu. Zdroj: Desk research – sekundární analýza trhu. SC&C market research [online]. 2013[2014-03-08]. Dostupné z WWW:

2

HALBICHOVÁ, Iveta. Politika podpory zdraví dětí školního věku v oblasti stravování a pohybu. Praha: Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky, 2014. s. Vedoucí diplomové práce Mgr. Karolína Dobiášová

3

18


www.zdravcr.cz

práce v březnu a dubnu roku 2014. Rozhovory jsem se souhlasem respondentů nahrávala na diktafon a poté je doslovně přepisovala, aby mi neunikly žádné důležité informace. 3 Pro zpracování získaných primárních dat jsem využila tematickou analýzu. Jedná se o metodu pro identifikaci, analýzu a rozpoznání vzorů (témat) v datech (Braun, Clarke 2006: 6). Horrocks a King rozdělují tematickou analýzu na tři fáze – popisné kódování, interpretativní kódování a hledání „zastřešujících“ témat. Během jednotlivých fází je důležitá neustálá kontrola správnosti a kvality kódů (Horrocks, King 2010: 152, 153). Výsledkem tematické analýzy jsou klíčová témata datového souboru jako celku a vztahy mezi nimi.

Teoretická a hodnotová východiska Zdraví podle definice WHO z roku 1946 není jen absencí nemoci či vady, ale je to stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody. Když vycházíme z tohoto širšího pojetí, tak je třeba přehodnotit některé priority ve zdravotnictví. Tím mám na mysli především zvýšení investic do podpory zdraví a prevence a zahrnutí společensko-ekonomických faktorů do otázek týkajících se zdraví (Katz, Peberdy 2003: 6,7 dle Hnilicová). Odpovědnost za zdraví je především individuální záležitostí, ale „velkou míru vlivu má na zdraví člověka i společnost, ve které žije“ (Kostelecká 2008: 1). Z tohoto důvodu je třeba brát zdraví také jako společenskou hodnotu, což znamená, že za zdravotní stav lidí má zodpovědnost celá společnost (Holčík 2008). Dotazovaní experti se shodli na tom, že lze dosáhnout lepšího zdravotního stavu populace, pokud se stát, ale i samotní lidé, více zaměří na podporu zdraví a prevenci (Expert_ČSL). Problémem je, že do tohoto procesu vstupuje mnoho faktorů a také zájmových skupin, které rozvoji podpory zdraví nejsou nakloněny (Expert_SZÚ1). Informace o tom, co je pro naše tělo zdravé, jsou bohužel v některých případech překrucovány ve prospěch farmaceuticko-potravinových firem. Dalším problémem v tomto ohledu může být také nedostatečná reflexe nej-

novějších poznatků v oblasti zdravé výživy a zdravého životního stylu. Dosavadní výsledky vyspělých zemí Evropy ukazují, že prevence a ochrana a podpora zdraví umožňuje výrazné úspory v oblasti zdravotní péče a jiné ekonomické úspory (Zdraví 2020 2014: 7, 8). Je dokázáno, že 80 % nemocí, které jsou hlavní zátěží rozpočtu zdravotnictví, je preventabilních. Na léčbu těchto nemocí se ročně vydá 185 miliard Kč. Efektivní primární prevencí by bylo možné snížit výskyt těchto chronických onemocnění o 5 %, což by přineslo úspory okolo 10 miliard Kč. Také je nutné započítat přínos vzniklý v důsledku snížení počtu pracovních neschopností (Přílohy koncepce… 2013: 8). Více příkladů možných úspor pomocí podpory zdraví uvádím ve své diplomové práci. Všechny výše zmíněné argumenty poukazují na to, že je potřeba klást větší důraz na podporu zdraví a to především u dětí, neboť dětství a dospívání jsou kritickými obdobími, která v oblasti životního stylu a zdraví determinují život dospělého člověka (Currie 2012: 4). V článku se opírám o tři teoretická východiska. Ta mi pomohla podložit a osvětlit některé aspekty tématu, kterým se zabývám. Prvním teoretickým východiskem je zdraví a jeho determinanty. Tento koncept představuje faktory, které působí na zdraví lidí a zdůrazňuje jejich důležitost. WHO stanovila jako hlavní skupiny determinant životní styl, který má na zdraví lidí největší vliv (50 %), genetický profil (20 %), kvalitu životního a pracovního prostředí (20 %) a kvalitu a úroveň zdravotní péče (10 %) (Komárek 2011: 17). Dále vycházím z modelů zdraví, které vysvětlují, jak může být zdraví chápáno. Přístup WHO k podpoře zdraví vychází ze sociálního (nebo také ekologicko-sociálního) pojetí, kterého se držím i já ve své práci. To zahrnuje determinanty zdraví a klade důraz na jejich příznivé ovlivňování (Holčík 2008: 5). Mým posledním teoretickým východiskem je koncept zdravé veřejné politiky, který upozorňuje na nutnost brát v úvahu zdraví ve všech oblastech veřejné politiky. Důraz je tedy kladen na meziresortní spolupráci, ale také na zapojení veřejnosti do otázek týkajících se zdraví (Katz, Peberdy 2003: 21, 22 dle Hnilicová).

„Úvod“ do podpory zdraví Ve stručném úvodu do problematiky podpory zdraví naznačuji její vznik jako strategie zdravotní politiky, dále se zabývám politikou podpory zdraví na mezinárodní úrovni ve vztahu k dětem a také nejvýznamnějšími dokumenty, které tuto oblast zastřešují. Obor podpory zdraví se začal formovat na počátku 70. let 20. století, jednalo se o reakci na tehdejší situaci v oblasti zdravotnictví. Narůstala nespokojenost se zdravotní péčí, jejíž náklady se neustále zvyšovaly, docházelo k nárůstu onemocnění souvisejících s životním stylem, postupy zdravotní výchovy byly neúčinné a podobně (Kebza 2005: 33). V této době byl zpochybněn „dominantní vliv medicíny a zdravotnických služeb na zdraví lidí“ (Katz, Peberdy 2003: 7 dle Hnilicová) a bylo prokázáno, že na zdraví a vznik onemocnění má vliv mnoho faktorů, z nichž řada je ovlivnitelná lidským chováním. Proto došlo ke zvýšení zájmu odborníků i veřejnosti o životní styl (Dobiášová, Hnilicová 2012: 3). Důležitým mezníkem ve vývoji podpory zdraví byla Ottawská charta (1986), která se stala základem pro rozvoj podpory zdraví a mezinárodní spolupráci (Holčík 2008: 6). Formulovala základní předpoklady této oblasti zdravotní politiky a strategie k jejich dosahování. Těmi jsou tvorba zdravé veřejné politiky, vytváření příznivého prostředí pro její realizaci, posílení aktivit na místní (komunitní) úrovni, rozvoj osobních dovedností lidí a přeorientování zdravotnických služeb, a to právě směrem k podpoře zdraví a prevenci (Katz, Peberdy 2003: 6,7 dle Hnilicová). Podpora zdraví se postupem času vyvinula z osvětové činnosti do širokého hnutí, které je uplatňováno po celém světě. (Dobiášová, Hnilicová 2012: 3). Nejvýznamnějšími nadnárodními organizacemi v souvislosti s podporou zdraví jsou WHO a EU. Zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva patří mezi jejich hlavní priority, proto je podpora zdraví dětí velice důležitým tématem na mezinárodní úrovni. WHO napomáhá v rámci „Global School health initiative“ k rozvoji programů podpory zdraví ve ško-

Kdo tahá za provázky v loutkovém divadle „Zdravá výživa“. Anna Jermářová [online], 2014 [cit. 2014-12-15]. Dostupné z WWW:

4

HALBICHOVÁ, Iveta. Politika podpory zdraví dětí školního věku v oblasti stravování a pohybu. Praha: Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky, 2014. s. Vedoucí diplomové práce Mgr. Karolína Dobiášová.

5

Váha vlivu těchto determinant zdraví může být v různých společnostech jiná s ohledem na kulturní a morální zásady, uvedená čísla jsou platná pro české prostředí (Kubátová, Machová 2009: 13).

6

www.zdravcr.cz


19

lách a rozvoji sítě Škol podporujících zdraví. Specificky zaměřeným rámcem pro oblast veřejného zdraví na úrovni EU je Bílá kniha: Společně pro zdraví, kde byla zdůrazněna nutnost podporovat zdraví dětí a mladistvých. Evropská komise za tímto účelem zřídila iniciativu pro zdraví mládeže, jejímž cílem je mimo jiné pomoci členským státům EU zlepšit zdraví dětí a mladistvých. Nejvýznamnějším dokumentem, který zaštiťuje podporu zdraví na mezinárodní úrovni, je strategie WHO Zdraví 2020. Jejím cílem je řešit nerovnosti ve zdraví, což vyžaduje zkoumání zdravotních rozdílů a také jejich příčin (determinant zdraví). Pro věkovou skupinu od 11 do 15 let je za tímto účelem prováděna studie HBSC, která sbírá data o zdraví dětí a školáků (Currie 2012: 5). Dalším důležitým dokumentem v této oblasti je Vídeňská deklarace, která zdůrazňuje vysoký a stále vzrůstající počet onemocnění způsobených nezdravými vzorci životního stylu. Upozorňuje na rychlý nárůst nadváhy a obezity, a to především u dětí (Vienna declaration… 2013: 1, 2). Téma dětské obezity se proto stalo prioritou WHO i EU současné doby a za účelem jeho řešení vznikl EU Akční plán proti dětské obezitě. V dokumentu jsou stanoveny konkrétní cíle, kterých je potřeba dosáhnout. Za velice zásadní považuji zvýšení informovanosti rodičů, podporu pohybových aktivit a omezení reklamy zaměřené na děti (EU Action Plan… 2014). V ČR je stejně jako na mezinárodní úrovni nejdůležitějším dokumentem souvisejícím s podporou zdraví Zdraví 2020, které je zpracováno do národní Strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí. Strategie upozorňuje na to, že současný stav v českém zdravotnictví je neudržitel-

ný – „možnosti dostupné zdravotní péče a nových technologií jsou do značné míry vyčerpány“ (Zdraví 2020 2014: 8). K tomu lze přičíst ještě škodlivý životní styl, který způsobuje řadu zdravotních problémů. Jedním z hlavních cílů strategie je proto stabilizace systému prevence a ochrany a podpory zdraví a vytvoření účinné a dlouhodobé spolupráce mezi resorty v této oblasti, což v ČR v praxi nefunguje (Zdraví 2020 2014).

Hlavní problémy spojené s životním stylem dětí školního věku v ČR a jejich možná řešení Dotazovaní experti mi potvrdili, že nesprávná výživa a nedostatečná pohybová aktivita jsou hlavními problémy, které souvisí s životním stylem dětí. Dobré stravovací návyky, čímž mám na mysli pestrou, plnohodnotnou a pravidelnou stravu, jsou velice důležitou součástí zdravého životního stylu. Děti v ČR však málo snídají a svačí, s čímž souvisí nepravidelný stravovací, ale také pitný režim. Dále nesplňují výživová doporučení v oblasti konzumace ovoce a zeleniny a naopak se v jejich jídelníčku objevuje nadbytečný příjem soli, příliš velké množství sladkých potravin a nápojů, a jiných potravin, které nejsou výživově hodnotné. S těmito problémy souvisí nedostatečná pestrost stravy dětí (Kalman 2011: 59-63).

Stravování ve školních jídelnách respondenti hodnotili spíše pozitivně, neboť se u některých dětí jedná o jediné teplé jídlo denně a je zaručena alespoň nějaká výživová hodnota těchto pokrmů, protože musí splňovat kritéria stanovená podle spotřebního koše (Expert_SZÚ3). I ten má však své nedostatky a je potřeba ho aktualizovat. Za velký problém jsou považovány školní automaty a bufety s nezdravými potravinami, které umístěním na půdě školy legitimizují svůj obsah (Hnilicová 2013). MZ ČR vydalo v roce 2014 doporučení týkající se potravin a nápojů vhodných pro školní automaty a bufety a tomuto problému se věnuje také Novela školského zákona z března 2015. Ve škole je zakázáno prodávat potraviny, které „jsou v rozporu s výživovými požadavky na zdravou výživu dětí, žáků a studentů.“ Stále však chybí prováděcí vyhláška, která by tento problém ve školách řešila. Příčiny nezdravé výživy spatřují dotazovaní odborníci v rodině, neboť zde se utváří životní styl dětí. Rodiče nemají dostatek času, aby svým dětem připravovali zdravé a plnohodnotné pokrmy. Velký vliv na tuto oblast mají také média (Expert_ČSL, Expert_MZ Expert_NSPZ). Na děti, které jsou v tomto smyslu nejzranitelnější skupinou (Kotrba, Kotrbová, Velikovský 2013), působí reklama, která je láká na nezdravé potraviny a nápoje. „Příklad reklamy na Olympiádě – Neu-

Graf č. 1 Konzumace vybraných potravin alespoň jedenkrát denně

Zdroj: Kalman 2011 (upraveno autorkou) 7

Globální iniciativa zdraví ve školách

Populační skupiny: Děti a mládež. Evropská komise: Veřejné zdraví[online]. 2014 [2014-03-02]. Dostupné z WWW: .

8

Doporučená denní dávka ovoce a zeleniny je pro děti tři až pět porcí. Zdroj: Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky. Společnost pro výživu [online], 2012 [cit. 2014-02-27]. Dostupné z WWW:

9

20


www.zdravcr.cz

mannová s Plzní – to by ve vyspělých západních státech nebylo možné, aby se ve sportovním šotu objevil alkohol.“ (Expert_ČSL) Podle Globálního doporučení fyzické aktivity pro zdraví by měly děti a mladiství ve věku od 5 do 17 let provádět 60 minut středně intenzivní až intenzivní fyzické aktivity denně, přičemž objem pohybu nad tento rámec přináší zdravotní benefity (Global recommendations… 2010: 20). Ze studie HBSC vyplynulo, že většina dětí (11, 13 a 15 let) v ČR, které se výzkumu zúčastnily, toto doporučení nesplňuje (Kalman 2011: 69). Mezi nejčastější důvody nedostatečné fyzické aktivity dětí patří sledování

jeho výkonnostnímu zaměření (Expert_ MŠMT1, Expert_NSPZ, Expert_SZÚ1, Expert_SZÚ2). Ze studie HBSC, ale také provedených rozhovorů vyplývají určitá doporučení týkající se výše zmíněných problémů. Možnosti pro zlepšení životního stylu dětí lze hledat v aktivitách rodiny i státu, ale i v jiných oblastech. Je žádoucí, aby se do tohoto procesu zapojili rodiče a podporovali své děti (Currie 2012: 137). V rodině je nutné zavést určitý stravovací režim, který děti budou dodržovat. Důležitá je také komunikace v rodině a s tím spojené zvyšování zdravotní gramotnosti, které umožní rodičům předávat svým dětem správné zdravotní

Graf č. 2 Výskyt pohybové aktivity alespoň jednu hodinu denně denně

oblasti, která bude průběžně monitorována a vyhodnocována a tím bude poskytovat možné cesty pro zlepšení situace. Velkým problémem je však v tomto ohledu délka volebního období, kdy se střídají vlády s odlišnými prioritními cíli (Expert_LF, Expert_MZ). Horizont přínosu investic do oblasti podpory zdraví je totiž dlouhodobý (Kříž 2011: 90). V oblasti pohybu by se tvůrci politik a odborníci měli snažit zajistit spravedlivý přístup k možnostem aktivního pohybu (Currie 2012: 137). Vhodným opatřením je také zapojení pohybu do celkového režimu školy. Tento přístup je součástí programu MŠMT „Pohyb a výživa“ (Expert_MŠMT1, Expert_MŠMT2). Je nutné vhodně kombinovat školní tělesnou výchovu a výchovu ke zdraví s domácími aktivitami (Currie 2012: 137), což opět svědčí o nutnosti zapojení rodičů a zvyšování jejich informovanosti v této oblasti.

Politika podpory zdraví dětí školního věku v ČR

televize, sezení u počítače a při učení. Doba sledování televize či monitoru počítače by neměla denně přesahovat dvě hodiny, více jak polovina dětí však toto doporučení nesplňuje (Kalman 2011: 70-73). Dalším problémem je podle dotazovaných expertů nedostatečná nabídka volnočasových aktivit pro děti zaměřených na sport, což potvrzuje také EU Akční plán proti dětské obezitě (EU Action Plan… 2014: 4) a skutečnost, že mnoho dětí se vyhýbá tělesné výchově ve škole. Jsou z ní uvolňovány kvůli někdy oprávněným, jindy méně závažným zdravotním problémům. Méně nadané děti se tělocviku snaží vyhýbat kvůli 10

1. Projekty a programy podpory zdraví dětí školního věku v ČR Reakcí politiky podpory zdraví na zjištěné problémy v oblasti životního stylu dětí školního Zdroj: Kalman 2011 (upraveno autorkou) věku jsou projekty a programy návyky. Do tohoto procesu je nezbyt- podpory zdraví realizované v ČR. Ty jsou né zapojit média a realizovat celostátní připravovány a realizovány SZÚ (Státní marketingové kampaně (Expert_ČSL, zdravotní ústav), neziskovými organiExpert_LF, Expert_MZ, Expert_SZÚ1). zacemi či jinými institucemi, které mají Vzdělávání veřejnosti v oblasti zdravého zájem o podporu zdraví. Mezi ty patří životního stylu prostřednictvím hromad- například NSPZ (Národní síť podpory ných sdělovacích prostředků je nepo- zdraví), nadační fond Albert či občanstradatelnou součástí procesu zlepšo- ské sdružení Aisis. Mezi celorepublikové vání zdravotního stavu celé společnosti projekty zabývající se podporou zdraví (Currie 2012: 137). Příležitost pro zlep- lze zařadit program ŠPZ (Škola podporušení životního stylu dětí lze hledat také jící zdraví), Pokusné ověřování programu ve větším zapojení praktických lékařů Pohyb a výživa, aktivity občanské iniciado prevence a podpory zdraví, neboť tivy Skutečně zdravá škola či evropské představují autoritu, které lidé věří. Dal- projekty Ovoce do škol a Mléko do škol, ší nezbytnou podmínkou je vypracování kterým se budu dále stručně věnovat. kontinuální dlouhodobé strategie v této Zbylé programy jsou realizovány spíše

V grafu č. 1 je uvedena konzumace vybraných potravin dětmi v porcích alespoň jedenkrát denně.

Novela vyhlášky o školním stravování promarnila šanci k potřebným změnám. Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-23]. Dostupné z WWW:

11

Regulace prodeje ve školních automatech a bufetech. Jídelny.cz [online]. 2014 [cit. 2015-05-07]. Dostupné z WWW:

12

Novela školského zákona [online]. 2015 [cit. 2015-05-18]. Dostupné z WWW:

13

www.zdravcr.cz


21

regionálně. Můžu jmenovat například projekty Zdravá výživa, Zdravá abeceda, Vitaminátor, Uzdrav svůj školní automat, Národní síť podpory pohybové aktivity či Zdravotní gramotnost, což je projekt, který se zaměřuje na dospělou populaci, ale z hlediska výchovy dětí ke zdravému životnímu stylu je zvýšení zdravotní gramotnosti jejich rodičů velice důležité (jak jsem vysvětlila již výše). Téměř všechny zmíněné programy podpory zdraví se snaží ovlivňovat děti směrem ke zdravému životnímu stylu prostřednictvím školy, neboť ta hraje v podpoře zdraví a výchově dětí významnou roli (Komárek 2011: 79). Program ŠPZ vychází z předpokladu, že ke správnému životnímu stylu a chování podporující zdraví je nutné vést děti již v předškolním a dále také ve školním věku, neboť se v tomto období upevňují jejich návyky. Hlavním cílem ŠPZ je proto pomáhat podporovat zdraví v podmínkách školy a přispívat v této oblasti k jejímu rozvoji. Dotazovaní experti se shodli na tom, že určitý přínos tento program pro podporu zdraví dětí školního věku má. Jeho realizace má ale jisté nedostatky. Vždy záleží na přístupu ředitele a pedagogů, jak program uchopí (Expert_MŠMT1, Expert_SZÚ1). Za velký problém je podle expertů považován nedostatek financí, které za tímto projektem jdou a také náročná administrativa, která je spojena se zapojením do projektu (Expert_SZÚ2, Expert_ SZÚ3, Expert_MŠMT2). Pro představu - k zapojení do projektu je nutné podat přihlášku, zanalyzovat současný stav školy podle metodiky ŠPZ a autoevaluačního dotazníku a vypracovat poměrně rozsáhlý školní projekt, který je následně hodnocen a prezentován u Kulatého stolu SZÚ. Co se týče finanční stránky, tak je podle mého názoru možné provádět také mnoho aktivit podporujících zdraví, které nevyžadují velké finanční náklady. MŠMT ČR vyhlásilo v dubnu 2013 pokusné ověřování účinnosti programu Po-

hyb a výživa, jehož dlouhodobým cílem je zlepšit chování žáků v oblasti pohybu a výživy a to jak ve škole, tak i mimo ni (Pokusné ověřování… 2013: 1). Snahou je vést děti k využití volného času k pohybu, aby ho brali jako samozřejmost. „Nestačí pouze pohybová aktivita v rámci tělesné výchovy. Pohyb je třeba podpořit i v ostatních předmětech, o přestávkách i v družině. Děti potřebují přirozený pohyb.“ (Expert_SZÚ3) Během pokusného ověřování docházelo k průběžné evaluaci programu a byly shromažďovány jak pozitivní, tak negativní poznatky z jeho průběhu, které slouží k vytváření doporučení pro změny rámcových a školních vzdělávacích programů. I tento projekt má však podle iniciativy Skutečně zdravá škola své nedostatky. Těmi jsou například jeho finanční nákladnost kvůli velkému množství tištěných materiálů či propagace „výživy postavené na konzumaci pečiva a obilovin“. Občanská iniciativa Skutečně zdravá škola se snaží celorepublikově prosazovat zlepšení kvality školního stravování a tím zdraví dětí a celé společnosti. Dále je jejím cílem podpora vzdělávacího programu „zaměřeného na pochopení vztahů mezi jídlem, kulturou, zdravím a životním prostředím“ 18 a také podpora lokálních pěstitelů, chovatelů a producentů. Celý tento proces by měl vést ke zlepšení zdravotního stavu populace a ke snížení celkových výdajů na zdravotní péči, což je v souladu se základními principy podpory zdraví jako takové. Mezi konkrétní cíle iniciativy pak patří aktualizace státních výživových doporučení pro školní jídelny a Výživové pyramidy, která je v českém prostředí zastaralá. Ovoce do škol a Mléko do škol jsou projekty EU, jejichž cílem je zvýšit spotřebu ovoce a zeleniny (mléčných výrobků) a tím dětem pomoci vytvářet správné stravovací návyky. Hodnocení projektů dotazovanými experty bylo spíše negativní. A to především kvůli malé frekvenci

podávání vybraných potravin a produktů, které prakticky neumožňuje zlepšení stravovacích návyků a také v důsledku jejich nevhodného výběru a nedostatků z hlediska výživové hodnoty (Expert MŠMT2, Expert MZ, Expert SZÚ1). Iniciativa Skutečně zdravá škola také upozorňuje na tento problém. Dále je třeba se zamyslet nad ekonomickým aspektem zmíněných projektů. Jejich realizaci zajišťují zprostředkovatelské firmy, které dodávají výrobky do škol. Vhodnějším způsobem by však pravděpodobně bylo dodávání přímo samotnými výrobci. Důležité je klást důraz na podporu místních produktů, nikoliv nabízet převážně dovážené potraviny. Tyto aspekty je třeba brát v potaz u všech projektů zaměřujících se na podporu zdraví dětí školního věku. Je nutné, aby prioritou těchto projektů byla opravdu podpora zdraví dětí a ne jiný podnikatelský záměr. 2. Současná situace politiky podpory zdraví dětí školního věku v ČR a její hodnocení Celkové hodnocení politiky podpory zdraví v ČR se zaměřením na děti školního věku dotazovanými experty bylo negativní, není na ni kladen dostatečný důraz stejně jako na podporu zdraví obecně. „Mám takový názor, že u nás podpora zdraví téměř neexistuje, to je ten problém. Potom ani podpora zdraví pro děti speciálně není téma, které by bylo veřejně artikulované.“ (Expert_LF) Na počátku 90. let v ČR docházelo k rozvoji politiky podpory zdraví, velký důraz byl kladen také na podporu zdraví dětí. Tento rozvoj však neměl dlouhého trvání, začal díky různým politickým, společenským a ekonomickým důvodům stagnovat a následně došlo ke krizi v této oblasti (Expert_ČSL, Expert_SZÚ2). Většina vlád na tuto oblast zdravotní politiky nekladla dostatečný důraz, proto se dostala na okraj zájmu společnosti. „Vláda Topolánka a později Nečase –


14

Co je program Škola podporující zdraví. SZÚ [online], [cit. 2014-12-15]. Dostupné z WWW:

15

16

Jak se stát ŠPZ. SZÚ [online]. [cit. 2015-11-29]. Dostupné z WWW:

Pohyb a výživa: Výsledky z ověřování. Metodický portál RVP [online]. 2014 [cit. 2015-06-05]. Dostupné z WWW:

17

18 Kdo a jak pomáhá výživě dětí ve školách anebo spíše prodeji svých produktů. Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-19]. Dostupné z WWW:

22


www.zdravcr.cz

tyto pravicově orientované vlády neměly pro podporu zdraví žádný prostor“ (Expert_LF) Obecně se dá říci, že od roku 1989 podpora zdraví v ČR neměla příliš příznivý vývoj. Některé instituce zabývající se touto oblastí zdravotní politiky byly zrušeny, činnost jiných byla značně redukovaná (Dobiášová, Hnilicová 2012: 4). Ke zhoršení situace v oblasti podpory zdraví přispěla restrukturalizace ZÚ (Zdravotní ústav), ke které začalo docházet od roku 2008 a která vyústila v roce 2010 ve zrušení pracovišť podpory zdraví v těchto institucích a jejich převedení na SZÚ. Bylo sem přesunuto 118 pracovníků zdravotních ústavů, ale nikoliv mzdové prostředky. SZÚ nebyl schopen tento personál ufinancovat, proto musel přistoupit k propouštění pracovníků. (Expert_ČSL, Expert_MZ). V roce 2012 Novela zákona č. 115/2012 Sb., o ochraně veřejného zdraví sloučila původních čtrnáct ZÚ do dvou a to se sídlem v Ústí nad Labem a v Ostravě (Tušková 2012: 161). Postupně tedy došlo k likvidaci infrastruktury podpory zdraví a není umožněno její efektivní fungování na obecné úrovni, natož ve vztahu k dětem. Možnosti podpory zdraví z hlediska zlepšování zdravotního stavu obyvatel tak zdaleka nejsou vyčerpány (Zdraví 2020 2014: 9). Jako pozitivní lze označit množství realizovaných projektů podpory zdraví zaměřených na děti, ale i v této oblasti spatřuji určité nedostatky. V důsledku nepříznivého vývoje politiky podpory zdraví za posledních dvacet let je možné identifikovat vedle nedostatečné infrastruktury mnoho jiných závažných problémů spojených s touto oblastí zdravotní politik v ČR, které komplikují její realizaci zaměřenou na děti školního věku, ale i na celou populaci. Stále u nás převládá medicínské pojetí zdraví, které neumožňuje pojímat zdraví v plné jeho šíři i s determinanty (Kříž 2008), což představuje limity pro prosazování podpory zdraví. Na tento problém upozorňuje také zpráva o hodnocení politiky podpory zdraví a její infastruktury, které bylo

provedeno experty WHO ve spolupráci s pracovníky IZPE (Havelková, Hnilicová, Kučera 2004). V ČR neustále převažuje tendence vydávat prostředky více na léčení již vzniklých nemocí než na jejich prevenci a na podporu zdraví (Expert_ ČSL, Expert NSPZ, Expert_SZÚ1). O nezájmu o determinanty zdraví vypovídá například programové prohlášení vlády Petra Nečase, které sociální či ekonomické podmínky nedávala do vztahu se zdravím (Tušková 2012: 161). Dalším nedostatkem je podpora individuální zodpovědnosti za zdraví (Dobiášová, Hnilicová 2012: 4), což není v souladu se zapojením širší veřejnosti do procesu podpory zdraví, které je žádoucí z hlediska prosazování zdravé veřejné politiky. Mezi nejzávažnější problémy podpory zdraví v ČR patří nedostatečné financování a nedostatečné personální zajištění. Celkové výdaje na ochranu a podporu zdraví klesly od roku 2002 do roku 2012 o 42 % a jednalo se o jediné snížení financí v oblasti zdravotnictví. Největší pokles zaznamenaly ZÚ, které prakticky přestaly být financovány ze státního rozpočtu (Přílohy koncepce… 2013: 29, 30). Finanční podpora projektů zaměřených na podporu zdraví byla v roce 1993 35 milionů Kč, do roku 2009 klesla na 5 milionů a o dva roky později činila pouze 1 milion (Tušková 2012: 159). V roce 2014 se tyto finance podařilo navýšit na 3 miliony Kč, v porovnání s počátkem 90. let se však stále jedná o zanedbatelnou částku (Expert_SZÚ1). ● Co se týče personálního zajištění, tak v této oblasti došlo k poklesu pracovníků o 43 %. Největší úbytek pracovních sil zaznamenaly ZÚ, a to o celých 56 % (Přílohy koncepce… 2013: 27, 28). Podpora zdraví je volnou živností a není vázána na vzdělání, což souvisí s nedostatkem kvalifikovaných pracovníků a tedy nedostatečnou kvalifikací lidí, kteří v této oblasti pracují (Dobiášová, Hnilicová 2012: 4, 5). Mezi další závažné nedostatky patří roztříštěnost a nekoordinovanost realizovaných projektů a programů, což je způsobeno především již zmíně-

nou nedostatečnou infrastrukturou a neexistencí dlouhodobé koncepce, která by vytyčila pouze omezený počet prioritních oblastí (Expert_LF, Expert_MZ, Expert_NSPZ, Expert_SZÚ1, Expert_ SZÚ2). Omezené finanční prostředky vynakládané na projekty podpory zdraví se přerozdělují a vkládají do mnoha projektů, i když dobře provedená a jednotná celostátní kampaň by mohla být mnohem efektivnější (Dobiášová, Hnilicová 2012: 4).„Chybí možnost to nějak manažersky uchopit, aby se řeklo – tohle je pro stát priorita a budeme koordinovaně postupovat.“ (Expert_MZ) Projekty jsou často realizovány pouze regionálně, proto nemohou svými účinky působit na celou populaci. S tímto problémem souvisí absence celostátních kampaní zaměřených na podporu zdraví, která je proto v ČR doslova „neviditelná“ (Expert_LF). Zde je velký prostor pro využití médií. Ve veřejném prostoru by se téma podpory zdraví mělo více diskutovat, ale tak, aby bylo srozumitelné pro všechny a podložené fakty (Expert_SZÚ1). Média představují v této oblasti velký potenciál, který je potřeba lépe využít. Podle mého názoru se však v posledních letech zájem sdělovacích prostředků, ale i rodičů a celé veřejnosti, o téma podpory zdraví dětí zvyšuje, proto doufám, že jsme na „správné cestě“ ke zlepšení situace v ČR. Jako jeden z nejzávažnějších problémů politiky podpory zdraví v ČR je možné označit její nesoulad se základními principy prosazovanými WHO a EU. Co se týče strategií a koncepčních materiálů podpory zdraví zpravovaných na úrovni ČR, lze sledovat jejich shodu s mezinárodními dokumenty. ČR se tak zavazuje k plnění základních principů podpory zdraví prosazovaných WHO a EU, reálná situace je však jiná (Expert_ MZ, Expert_WHO). „Určitě nejednáme v souladu. Myslím si, že ten mezirezortní charakter na té národní úrovni je velice vágní nebo spíš vůbec, to je to gró toho nepochopení.“ (Expert_WHO).

Příležitost pro ozdravení české společnosti. Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-19]. Dostupné z WWW:

19

Co prosazujeme. Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-19]. Dostupné z WWW:

20

21

Ovoce a zelenina do škol [online]. [cit. 2014-04-25]. Dostupné z WWW:

22 Mléko do škol nebo přeslazené výrobky pro školáky dotované z evropských peněz? Skutečně zdravá škola [online]. 2015 [cit. 2015-11-19]. Dostupné z WWW:

www.zdravcr.cz


23

V českém prostředí se nedá příliš hovořit o „zdravé veřejné politice“, která je založena na meziresortním principu a je jedním z hlavních předpokladů dobrého fungování podpory zdraví (Expert_ČSL, Expert_WHO). Další rozpor mezi chápáním podpory zdraví v ČR a tím, jak je vnímána na mezinárodní úrovni vidím v tom, že u nás stále převládá spíše medicínské pojetí, jak jsem vysvětlila již výše. Ottawská charta doporučuje posílení aktivit podpory zdraví na místní úrovni. Celková reorganizace orgánů a institucí ochrany a podpory veřejného zdraví (pokles personálu i finančních prostředků) byla v rozporu s tímto principem WHO. Paradoxně se však dá říci, že aktivity podpory zdraví v ČR, i přes její nedostatečnou infrastrukturu, fungují lépe na regionální než na národní úrovni. Dobrým příkladem je projekt Zdravých měst, který dotazovaní experti považují za velice prospěšný z hlediska podpory zdraví obyvatelstva. „Ten region a především ta komunitní, lokální úroveň jsou té meziresortní spolupráci daleko víc nakloněni a otevřeni, protože to tam ty lidé víc vidí – když udělají nějaké opatření ve školní jídelně nebo si budou hlídat přechody, tak vědí, že tam mají vlastní děti a že je to pro ně.“ (Expert_WHO) Pro zlepšení situace v oblasti podpory zdraví v ČR je potřeba více spolupracovat a sdílet zkušenosti i poznatky týkající se této oblasti zdravotní politiky s WHO a EU.

Závěr Oblast podpory zdraví v ČR je nedoceněná a nedostatečně podporovaná. Z výše zmíněných důvodů je nutné, aby na ni byl kladen větší důraz a to především ve vztahu k dětem školního věku, které představují v tomto ohledu nejdůležitější skupinu. Jejich ovlivnění směrem ke zdravému životnímu stylu představuje příležitost pro zlepšení celkového zdravotního stavu populace. Možnosti zdravotnických zařízení a léčebných postupů už jsou téměř vyčerpány, proto je nutné hledat jiné cesty ke zdravější populaci. Ve svém článku nabízím řešení v podobě posílení aktivit politiky podpory zdraví se zaměřením na děti školního věku a to především v oblasti stravování a pohybu, neboť tyto faktory mají na zdraví lidí značný vliv. Vývoj v oblasti podpory zdraví nebyl

za posledních dvacet let příliš příznivý. Dotazovaní odborníci však vyjádřili názor, že existují pozitivní vyhlídky do budoucna v této oblast zdravotní politiky. A to především díky dobrému vedení sekce ochrany a podpory veřejného zdraví na MZ ČR, hlavnímu hygienikovi MUDr. Valentovi, jehož nástup do funkce respondenti považují za veliký přínos a dále díky strategii Zdraví 2020. Vzhledem k tomu, že tato strategie získala podporu MZ ČR, senátního Výboru pro zdravotnictví i Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny, je patrné, že existuje politická vůle k posílení prevence, podpory a ochrany zdraví (Expert_ ČSL). Všechny tyto faktory představují dobrý příslib do budoucnosti. Ke zlepšení situace je nutné přidat odpovídající finanční a personální zajištění.

Souhrn Tento článek se zabývá politikou podpory zdraví dětí školního věku v oblasti stravování a pohybu a identifikuje nejzávažnější problémy spojené s touto oblastí zdravotní politiky. Dále se zaměřuje na hlavní problémy související s životním stylem dětí. Správné stravovací návyky a vztah k pohybovým aktivitám se formují již od útlého věku, proto je nezbytné se z hlediska podpory zdraví zaměřit převážně na děti a jejich výchovu ke zdravému životnímu stylu. Tím je možné dosáhnout celkového zlepšení zdravotního stavu populace. K naplnění vytyčených cílů práce byla využita sekundární data z dokumentů týkajících se sledované problematiky a data primární získaná z kvalitativního výzkumu, který byl realizován formou expertního dotazování. Děti školního věku v České republice nesplňují výživová doporučení ani doporučení pro pohybovou aktivitu stanovená Světovou zdravotnickou organizací. Politika podpory zdraví na zjištěné problémy reaguje pomocí projektů a programů podpory zdraví zaměřených na tyto oblasti. Jako nezávažnější problémy spojené s politikou podpory zdraví dětí školního věku byla identifikována její nedostatečná infrastruktura, která neumožňuje celostátní působení podpory zdraví, dále nedostatečné finanční a personální zajištění a nedostatek kvalifikovaných pracovníků v této oblasti. V České republice zdraví není pojímáno

v celé jeho šíři, převažuje medicínský pohled, což souvisí s dalším závažným problémem, kterým je nesoulad politiky podpory zdraví v České republice s principy prosazovanými Světovou zdravotnickou organizace a Evropskou unií. Článek se věnuje stručně také vzniku podpory zdraví, politice podpory zdraví na mezinárodní úrovni ve vztahu k dětem a nejvýznamnějším dokumentům, které tuto oblast zastřešují. Přínosem práce je poskytnutí komplexního pohledu na problematiku podpory zdraví dětí školního věku, které v České republice není věnována dostatečná pozornost.

Klíčová slova politika podpory zdraví, děti školního věku, pohyb, stravování, životní styl

Literatura

BRAUN, V., CLARKE, V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology. 2006, roč. 3, č. 2, s. 77-101. ISSN 1478-0887. CURRIE, C. et al., ed. Social determinants of health and well-being among young people. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2009/2010 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2012. DOBIÁŠOVÁ, K., HNILICOVÁ, H. Podpora zdraví v České republice. Zdravotnictví v České republice. 2012, roč. 15, č. 1. EU Action Plan on Childhood Obesity 20142020 [online]. 2014 [cit. 2014-04-01]. Dostupné z WWW: FLICK, U. An Introduction to Qualitative Research. Londýn: SAGE Publications, 2009. ISBN 9781847873248. Global recomendations on physical aktivity for health. WHO[online]. 2011 [cit. 2013-10-25]. Dostupné z WWW: HAVELKOVÁ, J., HNILICOVÁ, H., KUČERA, Z. ed. Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004 Kostelec nad Černými lesy. ISBN 80-86625-14-1. HNILICOVÁ, H., ed. KATZ, J., PEBERDY, A. Podpora zdraví – poznatky a praxe. Institut zdravotní ekonomiky a politiky. Kostelec nad Černými lesy, 2003. ISSN 1213-8096. HNILICOVÁ, H. Automaty ve školách a jejich regulace v jiných zemích. Univerzita Karlova – 1. Lékařská fakulta, Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva, 2013. HOLČÍK, J. Podpora veřejného zdraví: Teorie a praxe: podpora zdraví a její teoretická východiska. Hygiena. 2008, roč. 53, č. 1. ISSN 1802-6281. HORROCKS, C., KING, N. Interviews in qualitative research. Los Angeles: SAGE, 2010. ISBN 978-1412912-563. KALMAN, M. et al. Národní zpráva o zdraví a životním stylu dětí a školáků. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011, 112 s. ISBN 978-80-244-2986-1. KEBZA, V. Psychosociální determinanty zdraví. Pra-


23

24


www.zdravcr.cz

ha: Academia, 2005, 263 s. ISBN 80-200-1307-5 KOMÁREK, L. et al. Ochrana a podpory zdraví. Nadace CINDI, 3. lékařská fakulta UK, Praha, 2011. ISBN 978-80-260-1159-0. KOTRBA, F., KOTRBOVÁ, K., VELIKOVSKÝ, Z. Vliv reklamy na životní styl dětí. Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje, Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity České Budějovice, 2013. KŘÍŽ, J. Podpora zdraví – vývoj a perspektivy. Hygiena. 2008, roč. 53, č. 1. KŘÍŽ, J. Prevence a ekonomika. Hygiena. 2011, roč. 56, č. 3, s. 89-94. KOSTELECKÁ, L. Podpora zdraví v kontextu EU. Hygiena. 2008, roč. 53, č. 1. ISSN 1802-6281. KUBÁTOVÁ, D., MACHOVÁ, J. Výchova ke zdraví. Praha: Grada Publishing, 2009, 291 s. ISBN 97880-247-2715-8. Mezinárodní zpráva o zdravotním stylu dětí a školáků. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2012. [cit. 2013-10-28] Dostupné z WWW: Pokusné ověřování účinnosti programu zaměřeného na změny v pohybovém a výživovém režimu žáků ZŠ (Pohyb a výživa). MŠMT, 2013. Dostupné z WWW: Přílohy Koncepce hygienické služby. MZ ČR, 2013. Dostupné z WWW: REICHL, J. Kapitoly metodologie sociálních výzkumů. Praha: Grada Publishing, a.s. 2009. ISBN 97880-247-3006-6, 184 s. SKÁLOVÁ, L. Význam pohybu. Tisková konference k ukončení soutěže S pohybem každý den. SZÚ, 2011. Dostupné z WWW: ŠEĎOVÁ, K., ŠVAŘÍČEK, R. a kol. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál, 2007. ISBN 978-80-7367-313-0. TUŠKOVÁ, E. Vývoj vládní politiky podpory zdraví v České republice v letech 1990-2012. Hygiena. 2012, roč. 57, č. 4. ISSN 1802-6281. VESELÝ, A., NEKOLA, M. Analýza a tvorby veřejných politik. Praha: SLON, 2007, 407 s. ISBN 97880-86429-75-5. Vienna Declaration on Nutrition and Noncommunicable Diseases in the Context of Health 2020. WHO Ministerial Conference on Nutrition and Noncommunicable Diseases in the Context of Health 2020, Vienna, Austria, 2013. Dostupné z WWW: Zdraví 2020 - Strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí. MZČR. 2014. Dostupné z WWW: http://www.mzcr.cz/Verejne/obsah/zdravi-2020_3016_5.html

Informace o autorovi: Mgr. Iveta Halbichová Jirkovská 8, Praha 8, 184 00 723964220 [email protected]

www.zdravcr.cz


25

Institucionální analýza

Recommend Documents