Insomniák neurológiai vonatkozásai
Dr.Várszegi Mária PhD Az orvostudományok kandidátusa
SomnoCenter Szeged Szeged, Kálvária sugárút 57
Az insomniák alapja Tünet vagy önálló betegség
A neurológiában: - Neurokémiai vagy neuroanatómiai zavarok - Alvás alatti egyéb szervrendszerek működési zavarai (légzés, keringés) - Pszichiátriai zavar (depresszió, szorongás) - Alvás-ébrenlét cirkadián zavara - Gyógyszerhatások, mellékhatások - Alvás alatti mozgászavarok, magatartászavarok
Az alvásszabályozás szintjei Legősibb:
alsó agytörzs
Fejlettebb:
felső agytörzs hypothalamus basalis előagy thalamus
Legfiatalabb: limbikus, paralimbikus kéreg
Alvászavarok anatómiai – élettani károsodásokban Agytörzs: alvás alatti légzési és keringési zavarok Alsó agytörzs: permanens insomniák Pons tegmentuma: REM csökkenés, REM alatti jelenségek (izomtónus izolált zavarai, laterális tekintésbénulás) Dorso-ponto-mesencephalicus laesio: REM magatartászavar Raphe-magvak: hypersomnia Rostralis–centralis agytörzsi tegmentum: - álmosság - verticalis tekintésbénulás - hallucinatio Hátsó hypothalamus és basalis előagyi magvak: hypersomnia Mellső hypothalamus: Insomnia Thalamus anterior és dorsomedialis magvak: - permanens insomnia - vegetatív zavarok - endocrin zavarok - EEG alvásminta zavara ún. „de-aroused pseudohypersomnia”
Az alvászavar neurológiai tünet góctünet lehet
Álom és agyi károsodás Az álmok generálásának anatómiai-élettani alapjai: Ponto-geniculo-occipitalis hullámok – REM, szemmozgások és Magasabb előagyi struktúrák ,Frontális lebely mediobasalis felszíne, Parietalis alsó régiók
Pszichológiai folyamat Jobb vagy bal hemispherium szerepe: Jobb: „Álomtermelő” – vizuális álomelemek csökkennek Bal: az álom szerkezetének, összefüggéseinek csökkenése Degeneratív folyamatok: pl. Parkinson kór: a REM alvás zavart, magatartás zavara álomban, az álom megszűnése
Álom és agyi károsodás Hátsó parieto-occipitalis régió: - álomfelidézés csökken - az álmok vizuális tartalmának csökkenése Homloklebeny: - Álmokra való visszaemlékezés hiánya Temporális lebeny: Álmok tartalma pl. epilepsiában Álmodás alatt az agyi vérátáramlás megnő: - híd tegmentuma - bal thalamus - mindkét amygdala komplex - anterior cingularis cortexe - bal parietalis operculum memória funkciók, emócionálisan befolyásolt emlékek megőrzése
Álom és agyi károsodás Az agyi átáramlás csökken: - dorsolateralis praefrontalis cortexben bilateralisan - parietalis kéregben supramarginalisan - hátsó cingularis kéregben
Ébrenlét
Mélyalvás SWS)
REM
Alvás és Coma Tudat, vigilitás, tudattartalom, szelektív figyelem, Aluszékonyság, sopor, coma
EEG jellemző ébreszthetőség Éberség NREM, REM rendezettség, ciklusos periodicitás Tudat, alvás
Coma
Alvás
nincs nincs nincs nincs
van van van van
nincs van Nem éber, nem alszik
Hepaticus és alkoholos coma utáni REM rebound
Alvás és Coma Coma javulása: Alvás - nem alvás ciklusok váltakozása Posttraumás coma: abortív K-komplexek és alvási orsók ciklikus légzési és pupillaméret változásokkal megelőzi az ébredést jó prognosztikai jel Alvás-ébrenlét ciklus Alvási orsók Háttértevékenység
hiánya rossz prognózis
„spindle coma”: Lassú hullámú alvás orsózással és K-komplexxel vertex meredek hullámok Reticuláris aktiváló rendszer károsodott Thalamo-corticalis pályák épek
Alvás és Coma Ún. „alfa coma”: az EEG-n alfa aktivitás, mely ingerekre nem változik Koponya trauma Súlyos metabolikus coma Elhúzódó coma: Alvás-ébrenlét ciklus jelentkezik: Alvás „ébrenlét” Immobilitás nyugtalanság Légzésminta változás Tűhegynyi nem reagáló pupillák pupilla reakciók EEG-n: abortív orsók, k-komplexek lassú dezorganizált és gyors elemek váltakozása
Neurológiai betegségek és alvászavarok I.1. Fatalis familiaris insomnia ritka, autosomalis domináns öröklődésű 35 - 65 év között 7 -36 hónap között halálos Tünetek: - teljes alvásképtelenség, EEG minta hiánya - vegetatív hyperaktivitás, sympathicus túlsúly (izzadás, hyperaktivitás, hypertheria, hypertensio) - Neurológiai tünetek: Ataxia, dysarthria, myoclonusok - csökken a hormontermelés circadian ritmusa pl. melatonin - stuporok, álomszerű állapotok Utolsó 2 hónapban: orsók és delta aktivitás eltűnik REM és fázikus izomaktivitás változik Álmodás van EEG monomorph, low voltage Neuropathológia: Súlyos neuron-vesztés és reaktív gliosis az anterior, anterioventralis és dorsomediális thalamus magvakban Eredet: prionbetegség, mutációval a prionprotein gén 178-as kodonján
I.2. Korsakow sy: Ébren és 1. stádiumban töltött alvás -(visceralis thalamus magvak károsodása) Gyors szemmozgások (High density REM) gyakoribb Felborul az alvás - ébrenlét ciklus - hypocampomamillaris dysfunctio
I.3. Wernicke – encephalopathia: Álmosság – III-IV kamra falának károsodása ophtalmoplegia, ataxia, demencia
I.4. Botulismus: Insomnia oka: Cholinerg deficit Biogén aminok anyagcsere zavarai
?
II. Degeneratív betegségek II.1 Parkinson sy:
Alvászavar 74-98 %-ban Jellemzők: - alvástöredezettség - insomnia - nappali aluszékonyság Fordulási nehézség (65%) Fájdalmas izomgörcsök (55 %) Élénk álmok=rémálmok (48 %) Végtagi és arcdystonia (34 %) Izomrángások (33 %) Vizuális hallucinációk (18 %) Gyakori éjszakai vizelés (79 %) A betegség súlyosbodásával romlik az alvászavar Extrapyramidáslis mozgások alvás alatt megváltoznak vagy megszűnnek Elalvási zavar ritka (Levodopa kezelés vagy depresszió) ? Korai ébredés depressziós jel Alvástöredezettség:
Alvástöredezettség:
gyakori ébredések megnyúlt ébrenlét elalvás után rigor és tremor mérséklődése ébredések az 1 és 2. stádiumból (a rigor és tremor percekkel később jelentkezik) hypokinesis megmarad ébredés oka: a nyomási helyek fájdalma légzészavarok
Alvás alatt: Dystonia, fájdalmas izomgörcsök, akinesia, akiknél az on - off jelenség nappal gyakoribb Nappali aluszékonyság: éjszakai alváshiány miatt 2x gyakoribb Parasomniás jelenségek: REM magatartászavar, Somnologismus, éjszakai vokalizáció, somnambulismus, rémálmok, night terror, éjszakai myoclonusok, periodikus lábmozgások (L-dopa mellékhatás ?) Alvás alatti légzészavarok: Szabálytalan légzés Centrális és obstruktív apnoe Gyógyszeres kezelés és alvás visszahatás
II.2 Multiszisztemás atrophia: éjszakai hirtelen halál Centralis eredetű hangszalag bénulás stridoros légzés csak alvás alatt okok: agytörzsi és basalis ganglion sérülés intubálás, larynxfertőzés, gége trauma, pajzsmirigy műtétek, mellkasi aorta aneurysma REM magatartászavar
II.3 Progressiv supranuclearis bénulás (Steele-RichardsonOlszewski sy): korai stádiumban insomnia Az alvászavar összefügg a kognitív, pseudobulbaris és extrapyramidalis tünetek kialakulásával Degeneratív elváltozások: pedunculo-pontin régióban és a frontális lebenyben, pallidum internumban, subthalamucus magvakban, neocortexben, nucleus dentatusban és a substantia nigrában. Alvászavar oka: depresszió, dysphagia, gyakori vizelési inger, immobilitás Az automatikus és limbikus rendszeri légzésszabályozás megtartott
II.4 Amyotrophias lateralsclerosis (ALS) 25 %-ban insomnia, később 48 %-ban ok: fájdalmak, félelem, kényelmetlenségek társul: nyugtalan-láb sy, myoclonusok, el- és átalvási zavarok
Alvást zavaró tényezők: 1. A betegség tényének pszichés traumája 2. Megfordulási és testhelyzet-változtatási nehézség 3. Izomgörcsök és nyaki, háti és alsóvégtagi fájdalmak 4. Fokozott nyálzás és nyelészavar 5. Légzési zavarok az izom hypotonia miatt centralis hypoventilatio 6. Myoclonusok, fasciculatiók, melyet nem befolyásol az alvásmélyülés, REM-ben is jelen van
II.5 Huntington chorea Alvás jellemzők:
Alváslátencia Alváshatékonyság Gyakori ébredések, megnyúlt ébrenlét alvás alatt Csökkent mélyalvás és alfa aktivitás, low voltage Az alvászavar korrelál a klinikai tünetek súlyosságával, a betegség tartamával és a caudatus atrophiával
II.6. Torsiós dystonia: alváskor jelentős tüneti javulás III. FÁJDALOM ÉS ALVÁSZAVAR Az alváslátencia megnő, csökken az alvás hatékonysága és alvás töredezettség alakul ki
III.1 Fejfájások Tünet vagy az alvászavar fedőtünete (éjszakai vagy kora hajnali fejfájás, reggeli apnoes fejfájás)
Migrén:
Az alvás a migrénes rohamokat oldja Rohamokat provokálja: az alvásmegvonás vagy hosszú alvás Migrénes roham gyakoribb REM-ből ébredéskor, mint NREM-ből Parasomniák gyakran társulnak: Somnambulismus, pavor nocturnus, enuresis nocturna Mechanizmus: Locus ceruleus ingerlés agyi átáramlás vasodilatatio, agytörzsi szabályozás Migrén - alvás
Cluster típusú fejfájás 2/3-a alvás alatt REM-ben kezdődik TRIGGERELÉS Jellemző: erősen fragmentált éjszakai alvás abnormális alvás-stádium átmenetek gyakori centrális apnoek
Krónikus paroxismalis hemicrania: Szorosan kapcsolódik a REM alváshoz, 15 – 180 perces rohamszerű fejfájás
Hypnic headache „ ébresztőóra fejfájás”: ritka, alvás alatti, jóindulatú fejfájás. Mindig 1 és 3 óra között, néha nappali alvás alatt is III. 2 Egyéb fájdalmak: lábmozgásokat kísérő, polyneuropathiás fájdalmak
IV. Izombetegségek, neuromuscularis betegségek IV.1 Congenitalis eredetűek: alvásfüggő hypoxia (centralis eredetű apnoe), diaphragma gyengeség miatt IV.2 Myasthenia gravis: Légzési krízis a hajnali órákban REM alatt
alvási apnoe Kezelt betegnél csökkent mélyalvás és REM
IV.3 Dystrophia myotonica: Myopathia + Kp.idegrendzeri ártalom (dorsalis raphe mag és nucleus centralis superior károsodás) Jellemző: nappali apathia és hypersomnia alvás alatti légzészavarok (centralis apnoek és alveolaris hypoventilatio
V. Cerebrovascularis betegségek és alvászavar Stroke és az alvászavar viszonya KÖLCSÖNÖS Alvási apnoe és stroke
Alvás ébrenléti ciklus megfordul, nappali aluszékonyság, hónapokkal később fordul vissza Nagy agyféltekei stroke után a 2. alvási stádium elvesztése rossz prognosztikai jel Gyakori a hosszú ideig fennálló insomnia post-stroke depresszió részeként
VI. Sclerosis multiplex Gyakori az alvászavar: alsóvégtagi görcsök, fájdalom, immobilitás, nycturia, gyógyszer miatt Ritka a légzészavar Túlzott nappali aluszékonyság Sclerosis multiplex és narcolepsia társulása - agytörzs, mesencephalon, hypothalamus laesio közös ? - a két betegség genetikájában van közös ? HLA DR2 és DQ1 hordozó, DR2 DR-15 subtípusával és a DQ régió DQB1*0602 és DQA1*0102 alléljével ?
VII, Fertőző betegségek és alvás: HIV, Lyme-kór, Tripanosomiasis, Polyomyelitis, Encephalitisek Bakteriális és gombás fertőzések: speciális alvás mintázat változások a NREM alvás mennyiségének növekedése a REM alvás csökkenése Immunfolyamatokra a szervezet az alvás össz-idejének megnövekedésével reagál HIV és Lyme-kór: alvástöredezettség, fáradékonyság, neurastheniaszerű kép –Seronegatív esetben megnő a SWS, főként az éjszaka második felében rövid, nagyszámú REM aktivitás, de az össz REM ideje csökken csökken az alváslátencia alvási orsók mennyisége csökken nappali aluszékonyság – romlik az életminőség Seropozitív esetekben
VIII. Koponyatraumák aluszékonyság, mélyülő tudatzavar EEG-n alvásjelek, prognosztikai értéke Insomnia évekig fennállhat: - REM alvás csökken - mélyalvás csökken - felületes alvás csökken
IDEGSEBÉSZET
IX. Epilepsiák és alvás KÖLCSÖNÖS a viszony
X. Narcolepsia: Magtünetek: 1. Nappali aluszékonyság, fáradékonyság, nappali alvás-attakok 2. Cataplexia (attakszerű) 3. Éjszakai zavart alvás hypnagog hallucinációkkal 4. Alvási bénulás
