cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag:
Inlichtingenformulier Wet investeren in jongeren (WIJ)
belangrijk: lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult! • U heeft een aanvraag om een werk-/leeraanbod ingediend. De gegevens op dit inlichtingenformulier zijn bestemd om uw recht op werk en/of scholing vast te kunnen stellen en tevens om te beoordelen of u in aanmerking komt voor een inkomensvoorziening. Indien u 18 jaar of ouder doch uiterlijk 26 jaar oud bent heeft u recht op een werk-/leeraanbod in plaats van recht op bijstand. Mocht u om redenen van lichamelijke, geestelijke of sociale aard niet in staat zijn om een werk-/leeraanbod te aanvaarden of mocht het werk-/leeraanbod onvoldoende inkomen opleveren, dan kunt u in aanmerking komen voor een inkomensvoorziening. Jongeren van 16 en 17 jaar hebben alleen recht op een werk-/leeraanbod. Een werk-/leeraanbod kan gericht zijn op werken, scholing of een combinatie hiervan. • Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet investeren in jongeren en de zorgvuldige verwerking van de persoons gegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. • In dit formulier wordt onder partner in de eerste plaats verstaan de echtgenoot, de echtgenote of geregistreerde partner. Onder partner wordt ook verstaan de persoon met wie u een gezamenlijke huishouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepassing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huishouding vindt u bij vraag 3c. • De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te geschieden door de persoon voor wie het werk-/leeraanbod bestemd is en, indien van toepassing, door zijn partner. Voor zover hij daartoe niet zelf in staat is, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie het werk-/leeraanbod bestemd is, en indien van toepassing de partner, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juistheid en de volledigheid van de verstrekte gegevens. • Lees de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. Is een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), kruis aan wat van toepassing is en streep geen vragen door. • Bij sommige vragen wordt u om bewijsstukken gevraagd. Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen controleren. Ook bij vragen waar niet om bewijsstukken wordt gevraagd, kan de gemeente later hierom vragen. Zorg er daarom altijd voor dat u deze bewijsstukken bij de hand heeft. • Als er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw situatie, geef die dan zo spoedig mogelijk door aan de gemeente. • Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het opschorten of intrekken van het werk-/leeraanbod of van de inkomensvoorziening.
1
persoonsgegevens U staat ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA). Als u op dat adres niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootste gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaast ook bij rubriek 5 het adres op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adres is sprake als u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op een werk-/leeraanbod bestaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Als achteraf blijkt dat uw adresgegevens onjuist zijn, kan uw recht op een werk-/leeraanbod met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op een werk-/leeraanbod met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Als u vreemdeling bent, is uw recht op een werk-/leeraanbod afhankelijk van de aard van uw verblijfsvergunning. aanvrager
c ontrole bewijsstukken (door gemeente in te vullen)
partner
burgerservicenummer voorletters en achternaam*
geboortedatum (dd-mm-jj)
geslacht
man vrouw
geslacht
man vrouw
telefoonnummer rekeningnummer bank * Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegsels (niet de achternaam van uw eventuele partner).
Neem uw identiteitsbewijs mee (bijvoorbeeld paspoort). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst.
2
eerder werk-/leeraanbod Deze gegevens zijn mede van belang om de ingangsdatum van uw recht op een werk-/leeraanbod te bepalen. Ook zijn de gegevens van belang om te bepalen of u in aanmerking komt voor een inkomensvoorziening. Heeft u eerder een werk-/ leeraanbod dan wel een inkomensvoorziening of bijstand ontvangen?
partner
aanvrager nee
nee
ja, tot en met
ja, tot en met
in gemeente
in gemeente
Neem de beschikking(en) mee. © 2010 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (10DD11)
1
bestelnr. 621542
3a
leefsituatie Is er onlangs nog een wijziging gekomen in uw burgerlijke staat en/of samenwoning?
nee
ja
Zo ja, welke wijziging en datum van wijziging
3b
inwonenden Woont u (behalve met uw eventuele partner en/of kinderen) nog met andere personen op het GBA-adres? zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens. voorletters voorvoegsels en achternaam*
geboortedatum
nee
ja
relatie: (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder, e.d.
* Vermeld hieronder de eigen achternaam en voorvoegsels van de betreffende persoon.
3c
gezamenlijke huishouding Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning is niet alleen sprake als u en uw partner aan hetzelfde adres staan ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adres. Met partner wordt tevens bedoeld inwonende vriend(in), broer, zus of ander familielid. Er is geen sprake van een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. Als u met een ander hoofdverblijf (zie toelichting bij vraag 1) heeft in dezelfde woning gaat de Wet investeren in jongeren er onder bepaalde voorwaarden van uit dat u met die ander een gezamenlijke huishouding voert. Daarvoor zijn onderstaande vragen van belang. Voert u met één van de bij 3b opgegeven personen een gezamenlijke huishouding? nee Is één van de personen waarvan u hierboven (bij rubriek 3b) de gegevens heeft ingevuld: - uw ex-partner of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd? nee - de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? nee - iemand waarmee u een samenlevingscontract heeft gesloten? nee - iemand met wie u elders als gezamenlijke huishouding staat geregistreerd? (Het gaat om registraties die op dit moment (bij de aanvraag van een werk-/leeraanbod) bestaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben bestaan bij de volgende instanties: gemeenten, sociale verzekeringsbank, uitvoeringsinstellingen sociale zekerheid, belastingdienst (toeslagen), de ziektekostenverzekeringsmaatschappijen, de informatiebeheergroep, stichting 1940 - 1945 en de vreemdelingendiensten) nee
ja ja ja ja
ja
Indien u één of meerdere vragen in rubriek 3c met “ja” heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegevens van de betreffende persoon te worden ingevuld bij rubriek 1 persoonsgegevens in het vak partner. Vervolgens dient u bij alle rubrieken waar sprake is van ”partner” de gegevens in te vullen van de betreffende persoon.
4
ten laste komende kinderen Vermeld hieronder de gegevens van uw en eventueel uw partners eigen, stief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanspraak op kinderbijslag bestaat en/of alimentatie wordt betaald. U dient hier de eigen achternaam en voorvoegsels van het betreffende kind te vermelden. voorletters
voorvoegsels en achternaam
geboortedatum
€
€
€
€
€
Neem de gegevens over de alimentatie mee.
Is er sprake van co-ouderschap? zo ja, wat is de inhoud van de regeling?
alimentatie per maand
nee
ja
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a.
b.
b.
c.
c.
a.
alimentatiegegevens
2
5
huisvesting Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
zo nee, waar wel en waarom? Verblijft uw partner in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres?
n.v.t.
zo nee, waar wel en waarom? Betaalt u/Betalen u en uw partner woonlasten? zo nee, wat is de reden? Woont u/Wonen u en uw partner in een eigen
woning
woonschip
woonwagen
nee
ja
Woont u/Wonen u en uw partner in een
huurwoning
huurschip
huurwoonwagen
nee
ja
Neem uw huurcontract, bewijs van betaling van de huur en de laatste afrekening van het voorschot mee. Huurt u/Huren u en uw partner een kamer?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Zo ja, naam en adres verhuurder ingangsdatum huur
huur per maand €
Hoeveel bedraagt het maandelijkse voorschot op de energienota?
zo ja, verhuurder
voorschot €
(naam)
, ( adres)
ingangsdatum huur
kamerhuur per maand €
Neem uw huurcontract en een bewijs van betaling van de kamerhuur mee. Bent u/Zijn u en uw partner kostganger(s)? zo ja, naam kostgever ingangsdatum kostgeld
kostgeld per maand €
Neem het kostgeldcontract en een bewijs van betaling van het kostgeld mee. Ontvangt u kostgeld van één of meer inwonende verdienende kinderen? zo ja, van hoeveel kinderen en welk bedrag per kind per maand?
kinderen,
bedrag per kind per maand € Neem de bewijzen van betaling van het ontvangen kostgeld mee. Ontvangt/Ontvangen u en/of uw partner inkomen uit verhuur van kamers of van kostgangers?
Zo ja, aantal kamerhuurders
per maand €
sinds
Zo ja, aantal kostgangers
per maand €
sinds
Neem het contract met de kamerhuurder of kostganger en bewijzen van ontvangen kamerhuur en kostgeld mee. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
6
a.
a.
huurcontract
b.
kamerhuurcontract
bewijs van betaling van de kamerhuur
b.
c.
kostgeldcontract
bewijs van betaling van het kostgeld
c.
d.
contract met
kamerhuurder
kostganger
d.
e.
bewijs ontvangst
kamerhuur
kostgeld
e.
f.
bewijs van betaling van de huur
laatste afrekening voorschot energienota
f.
heffingskortingen Ontvangt u en/of uw partner een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) van de Belastingdienst?
n nee n ja
zo nee, heeft u en/of uw partner wel een verzoek (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ingediend bij de Belastingdienst? n nee n ja Indien u een (voorlopige) teruggaaf heffingskorting(en) ontvangt, kruis dan hieronder aan op welke heffingskorting(en) deze betrekking heeft. uzelf per partner per
n algemene heffingskorting minstverdienende partner €
n maand n jaar
€
n maand n jaar
n alleenstaande ouderkorting
€
n maand n jaar
n aanvullende alleenstaande ouderkorting
€
n maand n jaar
n combinatiekorting
€
n maand n jaar
€
n maand n jaar
n inkomensafhankelijke combinatiekorting
€
n maand n jaar
€
n maand n jaar
Neem een kopie van de beschikking van de Belastingdienst inzake de (voorlopige) teruggaaf mee.
3
7
inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomsten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Als de opgegeven inkomsten wisselend zijn dan kunt u dat aankruisen bij w.i. (wisselend inkomen). Als u nog inkomsten tegoed heeft, moet u die bij rubriek 8, onderdeel “Aanspraken” onder ’f’. (pagina 5), vermelden. U dient niet alleen de inkomsten te vermelden die u daadwerkelijk ontvangt, maar ook de inkomsten waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan inkomsten die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsverordening, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg bij twijfel de gemeente! Heeft u inkomen?
n nee n ja n n.v.t. n nee n ja
Heeft uw partner inkomen?
Indien u en/of uw partner inkomen heeft, dan het onderstaande invullen. Indien u en/of uw partner geen inkomen heeft, ga dan verder bij “Overig inkomen”. Inkomen uit loondienst a/p* naam werkgever
postcode en huisnr.
soort inkomen
sinds wanneer
netto inkomen per**
v.t. w.i.
n
€
n n
n
€
n n
n
€
n n
Inkomen uit uitkering a/p* naam uitkeringsinstantie
postcode en huisnr.
soort uitkering
sinds wanneer
netto inkomen per**
v.t. w.i.
n
€
n n
n
€
n n
n
€
n n
Inkomen uit beroep a/p* adres uitoefening beroep
postcode en huisnr.
soort beroep
sinds wanneer
netto inkomen per**
v.t. w.i.
n
€
n n
n
€
n n
Inkomen uit bedrijf a/p* naam bedrijf
postcode en huisnr.
n
soort inkomen
sinds wanneer
netto winst €
per jaar
v.t. w.i.
n n
Bent u enig n eigenaar n firmant n vennoot n anders, te weten: Overig inkomen (resultaat uit overige werkzaamheden, alimentatie voor uzelf/kinderen, kindertoeslag, kinderopvangtoeslag,
onkostenvergoeding stage, participatieplaats, vrijwilligerswerk, etc.)
a/p* soort inkomen
sinds wanneer
netto inkomen per
v.t. w.i.
n
€
n n
n
€
n n
n
€
n n
n
€
n n
Inkomen uit bezittingen a/p* soort bezitting
bedrag
n
€
totaal per maand
n
€
totaal per maand
Terugontvangen belastinggeld of belastinggeld na aanslag betaald a/p* periode van tot en met ontvangen betaald
n
n
bedrag
n
€
Wijzigt het inkomen van uw partner binnenkort of is het inkomen gewijzigd?
n.v.t. n nee n ja
zo ja, te weten aard van de wijziging(en)
m.i.v .
* a = aanvrager, p = partner. ** Vermeld hier per week, 4 weken, maand, kwartaal, jaar of éénmalig. Aankruisen indien inclusief vakantietoeslag (v.t.) en indien het wisselend inkomen (w.i.) betreft.
aanvrager
partner
a. loonspecificatie van
specificatie van b. kopie beschikking Belastingdienst (voorlopige) teruggaaf c. aangifte en aanslag inkomstenbelasting d. 4
a. loonspecificatie van
a.
specificatie van b. kopie beschikking Belastingdienst (voorlopige) teruggaaf c. aangifte en aanslag inkomstenbelasting
b. c.
d.
d.
8
bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor u aanspraak heeft op kinder bijslag. Ook bezittingen en schulden in het buitenland dient u op te geven. De waarde van uw bezittingen dient u op te geven naar de waarde bij vrije oplevering in het economisch verkeer. Van een schuld is sprake als er een reële verplichting tot terugbetaling aanwezig is. Onder eigen woning wordt verstaan de woning die u zelf bewoont, ongeacht of u alleen-eigenaar, danwel mede-eigenaar bent. Als u alleen-eigenaar of mede-eigenaar bent van een woning die u niet zelf bewoont, vermeldt u de gegevens over die woning bij het onderdeel “Overige”, onder “i.”. Ook bezittingen die niet met name in deze rubriek worden genoemd zijn van belang en moeten ook bij het onderdeel “Overige” worden vermeld. U dient niet alleen de bezittingen te vermelden die u daadwerkelijk heeft, maar ook de bezittingen waarover u redelijkerwijs kunt beschikken. Daaronder worden ondermeer verstaan bezittingen die u kunt verkrijgen door het instellen van een rechtsvordering, door het (alsnog) voldoen aan bepaalde voorwaarden, doordat het gebruikelijk is dat tegenover door u geleverde goederen of diensten een passende beloning staat. Raadpleeg de gemeente als u twijfelt of u (een) bepaalde bezitting(en) moet vermelden. Privé- en spaarrekeningen rekeningnummer
ten name van
datum saldo
saldo
€
€
€
€
contanten
€
totaal
€
Neem de afschriften van alle rekeningen van de laatste 3 maanden (tenzij door de gemeente anders opgegeven) mee. Ook als u op deze rekeningen geen of weinig saldo heeft.
Kruis hieronder de bezittingen aan en geef bij de toelichting een nadere beschrijving van de bezitting met vermelding van de letter (a. t/m i.) a. Onroerende zaken zoals eigen woning, grond, etc. (geschatte waarde bij vrije oplevering, etc.) b. Waardepapieren zoals aandelen, levensverzekering, etc. (soort waardepapier, waarde en datum van de waarde) c. Caravans, boten (soort, registratienummer, merk, type, bouwjaar, waarde) d. Aandeel in onverdeelde boedel (geschatte waarde van uw aandeel in bijvoorbeeld een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, etc.) e. Schenkingen van de laatste vijf jaren (aan wie, wanneer en welk bedrag) f. Aanspraken op inkomen van periode voor de aanvraag (soort inkomen, periode en (geschat) bedrag) g. Inboedelverzekering (verzekerde waarde van de inboedel) h. Antiek, sieraden e.d. (soort, geschatte waarde en datum van de waarde) i. Overige nog niet genoemde bezittingen (soort, waarde en datum van de waarde) Toelichting:
Neem bewijsstukken van de aangekruiste bezittingen mee. Schulden
ingangsdatum schuld oorspronkelijk bedrag aflossing per maand restant
naam schuldeiser
verplichting tot terugbetaling
€
€
€
nee
ja
€
€
€
nee
ja
€
€
€
nee
ja
nee
ja
Wat is de reden van uw schulden?
Neem de bewijsstukken van schulden mee. Bewijsstukken van bezittingen en schulden (ook hier eerst a t/m i invullen)
9
onderhoudsplicht ex-partner (verhaal) Heeft u een ex-partner? (u leeft duurzaam gescheiden / bent gescheiden / heeft kinderen jonger dan 18 jaar die door een ex-partner zijn erkend / uw partnerschap is beëindigd). Zo ja, naam en geboortedatum ex-partner 5
10
onderhoudsplicht ouders (verhaal) Bent u jonger dan 21 jaar en niet meer inwonend bij uw ouder(s)? Zo ja, leveren uw ouders een bijdrage in de kosten van uw levensonderhoud?
11
premie totaal per maand
aanvrager geen basisverzekering aanvullende verzekering tandartskostenverzekering bij
€
Ontvangt u zorgtoeslag?
nee
ja, €
partner geen basisverzekering aanvullende verzekering tandartskostenverzekering bij
€ per maand
nee
ja, €
per maand
bijzondere kosten Heeft u en/of uw partner het afgelopen jaar bijzondere kosten gehad (of verwacht u bijzondere kosten te krijgen) bijvoorbeeld in verband met ziekte, opleiding e.d.? zo ja, welke Neem bewijsstukken en betalingsbewijzen mee.
13
ja ja
ziektekostenverzekering Welke ziektekostenverzekering(en) heeft u?
12
nee nee
per maand
€
nee
ja
eenmalig
betaling inkomensvoorziening Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de eventuele inkomensvoorziening wil(len) ontvangen t.n.v. , t.n.v. Ik/Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de inkomensvoorziening rechtstreeks over te maken op rekeningnummer van onderstaande instantie: t.n.v. i.v.m.
14
bedrag €
overige gegevens Verwacht u en/of uw partner in de komende 8 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegevens? zo ja, welke wijzigingen?
nee
ja
Heeft u en/of uw partner nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op het werk-/leeraanbod of de eventuele inkomensvoorziening? zo ja, welke mededelingen?
nee
ja
Eventuele toelichting op vragen
15
verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op een werk-leeraanbod dan wel een inkomensvoorziening. Ik/Wij heb(ben) niets verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het opschorten of intrekken van het werk-/leeraanbod of de inkomensvoorziening. Ten onrechte verstrekte inkomensvoorziening kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een verlaging van de inkomensvoorziening of strafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet investeren in jongeren en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen die het recht op een werk-/leeraanbod of de inkomensvoorziening kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken. Plaats en datum
(uw handtekening)
(handtekening partner)
Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier? nee Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaats en datum
ja, aantal wijzigingen paraaf b ehandelend ambtenaar
(uw handtekening)
(uw handtekening) 6
Bestaat het recht op inkomensvoorziening tegenover deze gemeente? ja
nee, toelichten in rapportage
ingangsdatum inkomensvoorziening beëindigingsdatum bekend? nee
ja, toelichten in rapportage
huishoudtype gezin alleenstaande ouder alleenstaande verblijf in inrichting nee
ja, toelichten in rapportage
toeslag 20 % anders, toelichten in rapportage verlaging nee ja, toelichten in rapportage inkomsten geen anders, toelichten in rapportage vermogen geen vrij te laten vermogensbestanddelen en vermogen lager dan bescheiden vermogen anders, toelichten in rapportage verhaal geen aanleiding tot verhaal anders, toelichten in rapportage
Voorstel gemeente (Alleen invullen als geen aanvullende rapportage nodig is!) Betrokkene(n) met ingang van een inkomensvoorziening toekennen naar de norm met een toeslag van 20% Inkomensvoorziening overmaken op rekeningnummer
zonder verlaging
