INFEKCIÓS ENDOCARDITISEK INTRAVASCULÁRIS INFEKCIÓK

INFEKCIÓS ENDOCARDITISEK INTRAVASCULÁRIS INFEKCIÓK

Dr. Péterfi Zoltán PhD. PTE I.sz Belgyógyászat, Infektológia Osztály, Pécs 1

IE DEFINÍCIÓJA

Antibiotikus és/vagy sebészeti kezelés nélkül halálos kimenetelű. 2

JELENTŐSÉGE Incidenciája: 2-30/100.000 lakos (Mo-n kb. 600 eset évente)

3

JELENTŐSÉGE Prognózis: Halálozása 20-30%, (húsz éve változatlan!)

4

PATHOGENESIS (Endothel sérülés) ( ) (Non-bakteriális thrombotikus vegetáció) ( ) Baktérium kolonizáció Infektív endocarditis 5

HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK  Bármilyen eredetű billentyűhiba o o o o

    

Congenitális Reumás láz Degeneratív Mitralis prolapsus sy. (csak regurgitatio és/vagy megvastagodás esetén)

Congenitalis szívbetegségek (ASD nem!) Korábbi infektív endocarditis Műbillentyű Hypertrophiás cardiomyopathia Immunérintettség 6

MEGELŐZÉSE (?)

Az esetek • ~1/3-ában nincs ismert predisponáló tényező.

• 1/3-ában nincs billentyűhiba. • 1/3-ában nincs ismert behatolási kapu.

• ~ felében az adekvát profilaxis sem előzi meg az

infekciót

7

IE KLINIKAI FELOSZTÁSA  Acut bacterialis endocarditis (ABE)  Heveny szeptikus kép

 Gyorsan progrediál  S. aureus a leggyakoribb kórokozó  6 héten belül halálos

 Subacut bacterialis endocarditis (SBE)  Károsodott billentyűn alakul ki  Viridans streptococcusok jellegzetesek  Halálozás 6 hét – 3 hónap 8

IE KLINIKAI FELOSZTÁSA  Natív billentyű (NBIE):  Bal szívfél IE (mitrális 30-45%; aorta 5-35%)  Jobb szívfél IE (tricuspidalis <6%, pulmonalis <1%):

iv. kábítószer használat vagy pacemaker beültetés

 Műbillentyű (MBIE): 10-20%  Korai (a beültetést követő < (2) 12 hónap)  Késői (a beültetést követő >12 hónap)

[Nosocomiális IE; Aktív IE; Lehetséges IE] 9

Kórokozók  Streptococcus ssp.

30-60%

 (viridans csoport: S. sanquis, S. mutans, S. mitis, S. bovis, )

 Staphylococcus ssp.

15-30%

 S. aureus, CNS: S. lugdunensis, S. epidermidis, MRSA

 Enterococcus ssp.

5-15%

 E. faecalis, E. faecium

 HACEK

0,5-1%

 Haemophylus ssp, Actinobacillus actinomycetemcomitans,

Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae 10

Kórokozók  Gram-negatív  Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus ssp, Klebsiella ssp.

 Gomba  Candida ssp, Aspergillus ssp.

 Negatív hemokultúrájú IE  Coxiella burnetti, Chlamydia ssp., Bartonella ssp., Brucella

ssp, Corynebacterium jeikeinum, Listeria mononcytogenes, 11

Jobb szívfél endocarditis  Vénás kábítószer használat, pacemaker  Bőrről származó kórokozók:  S. aureus 50%  Streptococcusok, Enterococcusok 20%  Gombák 6%  P. aeruginosa 6%  Többes fertőzés

 Multiplex tüdőtályog 12

DIAGNÓZIS GYANÚ 

Billentyűhiba + ismeretlen eredetű láz



Új regurgitációs zörej + láz



Láz + embolia



Műbillentyű + egy hete fennálló láz



Műbillentyű-diszfunkció + láz



Fentiek bármilyen kombinációja

13

Tünetek

14

Jellemző eltérések IE-ben

15

DUKE-kritériumok

MAJOR

minor

• A haemokultúra „valódi” pozitivitása (típusos kórokozók, perisztáló pozitív HK, pozitív szerológia) • Az echocardiographia „major” pozitivitása (oscilláló terime, abscessus, új regurgitáció, de a régi változása nem elég)

• 1. Prediszponáló szívbetegség vagy iv. drog használata • 2. Láz (>38C) • 3. Vasculáris tünetek (art. embolizáció, szept. tüdőinfarctus, mycoticus aneurizma/intracranialis vérzés, Janeway laesio) • 4. Immunjelenségek (GN, Osler-csomó, Roth-spot, RF-poz.) • 5. Echocardiographia „minor” pozitivitás • 6. Mikrobiológiai „minor” lelet pozitivitás

16

Duke kritériumok

Definitív IE

Lehetséges IE:

2 major 1 major és 3 minor

nincsen meg a szükséges minor vagy major kritériumok száma

5 minor 17

IE DIAGNOSZTIKUS ÉS KEZELÉSI STRATÉGIA Echo-s kardiológus INFEKTOLÓGUS

Szívsebész

Mikrobiológus

18

HAEMOKULTÚRA  IE-ben folyamatos, alacsony csíraszámú bacteriaemia  Bármikor lehet vért venni tenyésztésre  Kellő mennyiségű vér vétele (20 ml) magas arányú pozitivitást eredményez

 Lehetőleg az antibiotikus kezelés előtt, vagy 24/48 órás szünetben  24 órán belül 3 különböző vénából!  IE mellett szól, ha a tenyésztés  viridans streptococcus ( D, G csop.), de A, B, C csop. ritkán kórokozó  S. aureus 3-8%-ban alakul ki IE, de a CNS 80%-a kontamináció

 HACEK csoport inkubálási ideje 2-3 hét

 20%-ban negatív a legszigorúbb kritériumok mellett is 19

Alternatív mikrobiológiai lehetőségek  Szerológia: Brucella ssp., Coxiella ssp., Bartonella ssp.,

Chlamydia ssp., Legionella ssp.  Speciális táptalajok használata  Szövettan és PCR metasztázisból v. műtéti anyagból

Izolált baktériumok antibiotikum érzékenységi vizsgálatok  Korongdiffúziós módszer  MIC meghatározás: penicillin, ampicillin, vancomycin (vagy

teicoplanin), aminoglikozid, rifampicin és kinolon  béta-laktamáz enzim kimutatása HACEK csoportnál  MBC, szinergizmus meghatározása bizonyos esetekben 20

ECHOCARDIOGRAPHIA  MAJOR lelet:  Vegetáció

 Abscessus  Paraprostheticus

dehiscentia

TTE

NBIE MBIE

Szenzitivitás 50% Specificitás 78%

17% 94%

minor lelet: Fenestratio Fistula Pseudoaneurysma Ruptura (ínhúr, billentyű)

TEE

NBIE MBIE

Szenzitivitás 100% Specificitás 89%

83% 95% 21

Echocardiographia

22

IE KEZELÉSI STRATÉGIA. Az antibiotikus kezelés

Hatékony kezelés esetén o a beteg 5-10 nap alatt leláztalanodik

o CRP szintje csökken o embólia veszélyeztetettsége még nagy vegetáció esetén is

megszűnik o a kezelés eredményét echocardographiával ellenőrizni kell 23

Antibiotikum terápia  Streptococcusok okozta IE:  Penicillin érzékeny viridans vagy S. bovis (MIC<1 mg/l)  penicillin vagy ceftriaxon 4 hétig  penicillin + aminoglycosid 2 hétig (kivéve extracardiális maifesztáció vagy intracardialis abscessus)  Kevésbé érzékeny streptococcusok (MIC >1 mg/l)  penicillin vagy ceftriaxon 4-6 hétig + aminoglicosid 2 hétig  vancomycin/teicoplanin 4-6 hétig (béta-laktám intolerancia) 24

Antibiotikum terápia  Enterococcus okozta IE  nincs bactericid hatású antibiotikum  kombináció!!  Penicillin, aminoglikozid, vancomycin érzékeny törzsek  penicillin G vagy Ampicillin + gentamycin 4-6 hétig  vancomycin + gentamycin 4-6 hétig  Penicillin allergiás, vancomycin rezisztens törzsek  teicoplanin + gentamycin 4-6 hétig  Penicillin rezisztens (MIC> 8 mg/l)  vancomycin + gentamycin  amoxicillin/calvulansav + gentamycin

4-6 hétig 4-6 hétig 25

Antibiotikum terápia  Staphylococcus okozta IE  NBIE methicillin érzékeny  oxacillin vagy cefazolin + gentamycin  vancomycin

4-6 hét 4-6 hét

 NBIE methicillin rezisztens  vancomycin

4-6 hét

 MBIE methicillin érzékeny  oxacillin + rifampicin + gentamycin

6 hét

 MBIE methicillin rezisztens  vancomycin + rifampicin + gentamycin

6 hét 26

Műtéti indikációk

Abszolút műtéti indikációk • • • •

Billentyűelégtelenség Instabil protézis Nem kontrollálható infekció Relapsus

Relatív műtéti indikáció • Perivalvularis invazív infekciók • S. aureus endocarditis • Hemokultúra negatív IE • Nagy (>10 mm) vegetáció

28

IE megelőzése IE veszélyével nem járó szívbetegségek:

29

Fokozott kockázattal járó szívbetegségek

30

Profilaxis  Fokozott kockázattal járó, profilaxist igénylő beavatkozások  Fogászat  minden beavatkozás  Felső légutak  tonsillectomia, adenotomia  Gastrointestinális rendszer  oesphagus dilatatio vagy műtét  oesophagusvarix sclerotizálás  hasi műtétek  Urológiai  uretert vagy vesét érintő eszközös beavatkozások  prostata vagy húgyutak biopsziája

 Antibiotikum profilaxis (beavatkozás előtt 1 h és 6 h múlva)  Amoxicillin 3 g per os  Clindamycin 300-600 mg per os 31

ÖSSZEFOGLALÁS  Progresszív, fatális, egyelőre növekvő incidenciájú betegség.  Ezért a gyors dg, ehhez a gyanú korai felvetése, alapvető.  Infektológus, Echo-s kardiológus, mikrobiológus és szívsebész

együttműködése szükséges.  Az ajánlásokat követő kezelés elengedhetetlen.

 PREVENTÍV SZEMLÉLET! 32

Myocarditis  Jelentősége:

 myocardium gyulladásával járó megbetegedések  tünetmentes esetektől a szívátültetésig  etiológiától függetlenül a klinikai tünetek hasonlóak 33

Etiológia

34

Etiológia  Vírusok:  adenovírus,  arbovírusok,

 CMV,  Coxsackie B,  EBV,

 enterovírusok  hepatitis

vírusok,  HSV  HIV-1, HIV2  influenza,

 Baktériumok:  Brucella ssp.,  mumps,  C. psittaci,  parvovírus  Clostridium ssp., B19,  C. diphteriae,  poliomyelitis,  M. tuberculosis,  rabies,  M. pneumoniae,  N. meningitidis,  RSV,  Staphylococcus ssp.,  rubeola,  Streptococcus ssp.  sárgaláz,  T. pallidum,  varicella  Leptospira ssp.,  B. burgdorferi.  C. burnetti 35

Etiológia  Paraziták:            

balantidiasis, Chagas kór, leishmaniasis, malária, toxoplasmosis, trypanosomiasis cysticercosis, echinococcosis, filariasis, schistosomiasis, toxocariasis trichinellosis

 Gombák:  aspergillosis,

 blastomycosis,  candidiasis,  coccidiomycosis,  cryptococcosis,  histoplasmosis

 Egyéb:  mérgek (kígyó, skorpió, pók)  gyógyszerek (penicillin, cefalosporin, szulfonamid)

36

Klinikai tünetek és diagnózis  Legjellegzetesebb tünetek:       

láz fáradékonyság ízületi fájdalom mellkasi fájdalom orthopnoe tachycardia cyanosis

 Dg: Echocardigraphia, EKG, szívizombiopsia  Therápia: nitrát, ACE gátlók, CaB, glikozidok, kacsdiuretikumok és BB javasoltak

37

Katéter asszociált intravascularis infekciók  Jelentősége:

 Kérdések:  mi a fertőző forrás?  milyen antibiotikumot adjunk, és meddig?  a katétert el kell-e távolítani? 38

A fertőzés kialakulása és kliniakai tünetei  Katéter asszociált fertőzés: intraluminális extraluminalis haematogen  Tünetek: erythema, fájdalom, helyi gyulladásos jelek láz, metastatikus fertőzések (endocarditis, pneumonia)  Diagnózis, eredmények értékelése: ?????

39

Kolonozáció vagy infekció?  Gyors biofilm képződés, Gram-pozitív kolonizáció  CNS, Propionibacterium spp, Bacillus spp, Dyphteroides spp

 Hemokultúra értékelése?  hogyan és honnan történt a mintavétel?  2 palackból azonos kórokozó tenyészik ki  24-48 órán belül pozitív tenyésztési eredmény  páros haemocultura levétele!  S. aureus, S. epidermidis, Bacillus spp,

 Candida spp. (C. prapsilosis, C. glabrata, C. krusei),  Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp. 40

Kórokozók

Kórokozó

Előfordulási gyakoriság (%)

CNS (S. epidermidis, S. hemolyticus)

37,2

Pseudomonas spp. (P. aeruginosa, S. maltophilia)

16,3

Enterococcus spp

13,5

S. aureus MRSA

9,9

Acinetobacter spp.

8,7

Candida spp.

8,3

Gram-negatívak (Enterobacter spp., Klebsiella spp., E. coli)

6,1

41

Antibakteriális kezelés  vancomycin – Vancocin (MSSA, MRSA)  teicoplanin – Targocid (MSSA, MRSA, VRSA?)  linezolid – Zyvox (MSSA, MRSA, kevésbé jó, mint a vancomycin)  daptomycin – Cubicin (MSSA, MRSA)  quinopristin/dalfopristin – Synercid (sok mellékhatás!)  tigecyclin – Tygacil (MSSA, MRSA, VISA, Gram negatívak)

 III. és IV. generációs fluoroquinolonok  carbapenemek – Tienam, Meronem  amphotericin – Amphotericin B

 fluconazol - Diflucan

42

Prevenció  megfelelő katéter és katéterezés választása:  perifériás, centrális, bőralagút, port, egy vagy több lumenű

 perifériás katéter csere (72-96 óránként)  centrális katéter anyagának megválasztása (teflon,    

ezüst impregnált, antibiotikum impregnált) antisepsis, asespis betartása anticoagulálás fölösleges katéter behelyezések csökkentése katéter használatának mielőbbi megszüntetése 43

44