In gesprek over veiligheid Handleiding voor de uitvoering van in gesprek over veiligheid in de langdurige zorg; GGZ, gehandicaptenzorg en VV&T
Loes van Dusseldorp (IQ healthcare) Hub Hamers (HAN) Juliette Cruijsberg (IQ healthcare) Lisette Schoonhoven (IQ healthcare) Met dank aan Eva van Zelm (KplusV)
Nijmegen, 10 februari 2014
In gesprek over veiligheid Handleiding voor in gesprek over veiligheid in de langdurige zorg; GGZ, Gehandicaptenzorg en VV&T
Loes van Dusseldorp (IQ healthcare) Hub Hamers (HAN) Juliette Cruijsberg (IQ healthcare) Lisette Schoonhoven (IQ healthcare) Met dank aan Eva van Zelm (KplusV)
Nijmegen, 10 februari 2014
Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................. 4 1. Inleiding.............................................................................................................................. 5 2. Werkwijze ........................................................................................................................... 6 Referenties ............................................................................................................................ 12 Bijlage 1................................................................................................................................. 13 Bijlage 2................................................................................................................................. 14 Bijlage 3................................................................................................................................. 15
Voorwoord In het kader van het onderzoeksproject ‘Veiligheidsbeleid in de langdurige zorg; de rol van bestuurders bij patiëntveiligheid’ is de methode van Executive WalkRoundsTM gedurende 2012 en 2013 geïntroduceerd bij zes instellingen in de langdurige zorg; 2 GGZ instellingen, 2 instellingen in de gehandicaptensector en 2 instellingen in de sector VV&T. De methode van de WalkRounds is ontwikkeld voor de intramurale setting en tot nu toe gebruikt en onderzocht in ziekenhuizen. In de langdurige zorg zijn echter ook andere zorgvormen aanwezig, zoals kleinschalig wonen, ambulante behandeling en thuiszorg. De methode (en naam) van WalkRoundsTM werd in dit project door de betrokken instellingen waar nodig aangepast aan de setting (werkveld en/of woonvorm) en is na afloop van de interventieperiode geëvalueerd op zijn bruikbaarheid. WalkRoundsTM is een gepatenteerd concept. Tijdens het onderzoeksproject is van deze naam gebruik gemaakt. Op basis van de evaluaties met de verschillende WalkRound teams en de afsluitende invitational conference is in gesprek over veiligheid gekozen als alternatieve naam voor deze methode. In deze handleiding wordt na de inleiding en achtergrond, gebruik gemaakt van de naam ín gesprek over veiligheid.
Deze handleiding is gebaseerd op de literatuur en de opgedane ervaringen tijdens het onderzoek, de aanbevelingen en suggesties van de WalkRound teams en de invitational conference. Het verdient aanbeveling om de voorgestelde werkwijze zoveel mogelijk te volgen, hiermee komt de meerwaarde het meest tot zijn recht. Echter, aanpassing aan een specifieke setting of doelgroep kan wenselijk zijn, er is geen sprake van “one size fits all”.
Bronnen Deze handleiding is mede gebaseerd op de volgende documenten: - “Leadership for safety: supplement 1. Patient Safety Walkrounds” (2009); - “Handleiding Veiligheidsrondes; project Veiligheidsmanagement ‘Bouwen aan Veiligheid in de Zorg’ “(2006). - De specifieke handleidingen van de deelnemende instellingen.
1
Inleiding
Introductie Deze handleiding dient als leidraad voor het opzetten, introduceren, plannen en uitvoeren van in gesprek over veiligheid (voorheen WalkRoundsTM) in de langdurige zorg; de sectoren GGZ, Gehandicaptenzorg en VV&T. Het beschrijft de achtergrond en het doel van de gesprekken, de voorwaarden en de wijze waarop u de gesprekken kunt uitvoeren. Ook zijn voorbeelden voor communicatie, gespreksvoering en rapportage opgenomen.
Achtergrond In de huidige veiligheidsbenadering in de gezondheidszorg ligt de nadruk op sturing op basis van harde managementinformatie. Het melden en analyseren van incidenten, het vastleggen van indicatoren en de informatie die kwaliteitskaders en programma’s als Zichtbare Zorg opleveren, zijn hiervoor essentieel. Deze informatie helpt professionals en bestuurders om kwaliteit en veiligheid te bewaken en te verbeteren. Deze benadering is echter niet de enige manier om kwaliteit en veiligheid te bewaken. Uit de analyse van recente calamiteiten in de zorg blijkt dat indirecte signalen dat er iets mis was (bijv. ontevredenheid personeel, ruzie medische staf) niet opgepakt zijn of onvoldoende serieus genomen zijn (WRR, 2008; Twijnstra & Gudde, 2009). In de langdurige zorg is de relatie tussen de professional en de bestuurder een ander belangrijk aandachtspunt (Twijnstra & Gudde, 2009). Deze relatie dient gebaseerd te zijn op wederzijds vertrouwen en het is daarin belangrijk om ‘zachte signalen’ (diffuse gegevens over mogelijke schade, subjectieve indicatoren, indirecte signalen) serieus te nemen en te beschouwen als ‘early warnings’ van mogelijke schade. ‘Zachte signalen’ kunnen harde managementinformatie aanvullen of juist bevestigen en kunnen door vroegtijdige inzet van preventie incidenten voorkomen. In de veiligheidsbenadering verdienen de zogenaamde ‘zachte signalen’ daarom een serieuze plaats. Zij kunnen de bestuurder helpen om de juiste vragen te stellen en gericht onderzoek te doen (IGZ, 2009). Dit sluit tevens aan bij de zogenaamde ‘nieuwe risicobenadering’ waarbij organisaties vanuit het voorzorgsbeginsel proactief op zoek gaan naar potentiële risico’s (WRR, 2008). De methode van Executive WalkRounds, in 1999 ontwikkeld door het Institute for Healthcare Improvement, blijkt een effectieve methode om bestuurders bewust te maken van patiëntveiligheid en een veiligheidscultuur binnen de organisatie op te bouwen (Rubin & Stone, 2010). Daarnaast is gebleken dat WalkRounds een effectieve methode zijn om ‘zachte signalen’ op te vangen (Frankel et al, 2003; Montgomery, 2008; Rubin & Stone, 2010). WalkRounds hebben als meerwaarde: o
Vergroten van de interactie tussen bestuurders en professionals op de werkvloer.
o
Verbeteren van het wederzijds vertrouwen tussen bestuurders en professionals op de werkvloer.
o
Bevorderen van het opvangen van en sturen op ‘zachte signalen’.
o
Verbeteren van de veiligheidscultuur en daarmee de patiëntveiligheid.
5
2
Werkwijze
Algemeen In gesprek over veiligheid bestaat in principe uit maandelijkse vooraf aangekondigde bezoeken van een multidisciplinair team van bestuurders, aan verschillende patiëntgebonden afdelingen van de instelling. Er wordt een open discussie geïnitieerd over (patiënt)veiligheid, met een deel van de aanwezige professionals en/of cliënten, familieleden en/of mantelzorgers (minimaal 3, het liefst 5 personen). Hierbij kan men gebruik maken van de vragen uit bijlage 2. De bedoeling van het gesprek is om ‘zachte signalen’ op te vangen en het vertrouwen tussen bestuurders en ‘de werkvloer’ te vergroten. Ter bevordering van het opbouwen van het onderling vertrouwen en veiligheid, openheid, continuïteit en het monitoren van de eventuele verbeteracties verdient het aanbeveling om met een frequentie van eens per half jaar follow-up gesprekken te organiseren.
Grondregels: o
De instelling c.q. het team van bestuurders dient zelf te besluiten of afgeweken wordt van de standaard (= vooraf aankondigen) en men ervoor kiest om tijdstip en locatie van de gesprekken niet vooraf aan te kondigen.
o
Een afgesproken gesprek wordt niet afgezegd door het bestuursteam. De te bezoeken afdeling kan een gesprek wel afzeggen in geval van buitengewone omstandigheden zoals calamiteiten of incidenten. In dat geval dient binnen 1 week een nieuw gesprek plaats te vinden.
o
In gesprek over veiligheid duurt niet langer dan 60 minuten.
o
In gesprek over veiligheid vindt plaats op de werkvloer (patiëntgebonden afdeling / woongroep e.a.), bijvoorbeeld op het verpleegkundig kantoor, koffiekamer, huiskamer of uitvalsbasis voor een ambulant / thuiszorg team.
o
Hetgeen besproken wordt tijdens een gesprek wordt als vertrouwelijk en anoniem behandeld.
6
Het proces van in gesprek over veiligheid bestaat uit drie fasen: voor, tijdens en na.
Fase 1: Voorbereiding
1.1 Samenstelling bestuursteam Het multidisciplinaire bestuursteam bestaat uit minimaal 4 personen uit het hoger management. Er dient minimaal een lid van de Raad van Bestuur (RvB) in het team zitting te nemen. Daarnaast kan men denken aan de 1e geneeskundige, verpleegkundig directeur, locatie directeur of beleidsmedewerker kwaliteit en veiligheid. Stel binnen het team vast wie de voorzitter is. Stel ook vast of er verslaglegging plaats moet vinden en zo ja, hoe en door wie dit zal gebeuren.
De grootte van het bestuursteam kan per bezoeken verschillen. Tijdens een gesprek zijn in elk geval aanwezig de voorzitter van het team en het lid van de RvB. Ten behoeve van een open gesprek en onderlinge interactie dient het aantal leden van het team het aantal aanwezige professionals, cliënten, familieleden en/of mantelzorgers niet te overstijgen.
7
1.2 Planning Het bestuursteam bepaalt in onderling overleg welke afdelingen / teams er bezocht gaan worden. De voorzitter van het bestuursteam neemt contact op met de leidinggevende van de betreffende afdeling / team om het gesprek te plannen. Minimaal één dag van te voren herinnert de voorzitter van het bestuursteam de leidinggevende aan de afspraak en checkt of de professionals en mogelijk andere aanwezigen, zijn uitgenodigd en geïnformeerd.
1.3 Aanwezigen Afhankelijk van de sector, doelgroep en woonvorm kan de samenstelling van de aanwezigen van de te bezoeken afdeling variëren qua aantal en qua functie c.q. rol. Zo kan men ervoor kiezen om de gesprekken alleen te voeren met de professionals; het perspectief van de zorgaanbieder. Ook kan men er voor kiezen om in gesprek te gaan met de cliënten en / of familieleden; het perspectief van de zorgontvanger. Daarnaast kan men kiezen voor een mix van professionals, cliënten en/of familieleden. De laatste vorm geeft een gevarieerd beeld van ervaringen met betrekking tot (patiënt)veiligheid en kan wanneer het gesprek met alle stakeholders tegelijk plaats vind, een constructieve interactie geven. Afhankelijk van de cultuur in een organisatie of de veiligheid binnen een team is de aanwezigheid van de teamleider of manager tijdens het gesprek te overwegen.
Na besluitvorming hierover in het bestuursteam stemt de voorzitter e.e.a. af met de leidinggevende van de betreffende afdeling. Ideaal is een representatieve mix van 5 professionals, cliënten, familieleden en/of mantelzorgers, en eventueel vrijwilligers. Vooraf aan in gesprek over veiligheid dienen de aanwezigen de gelegenheid te hebben gehad om te overleggen met hun collega’s of naasten, zodat ook hun visie ingebracht kan worden. Het is belangrijk dat de aanwezigen van te voren op de hoogte zijn van de context en het doel van het gesprek. Het is essentieel dat men zich bewust is van het feit dat in gesprek over veiligheid geen inspectie is maar een gelegenheid vormt om met bestuurders in gesprek te gaan over (patiënt)veiligheid.
1.4 Communicatie Interne communicatie in de instelling is van groot belang om de gesprekken te kunnen uitvoeren. In elk geval dient de gehele managementlaag geïnformeerd te worden over de context, het doel en de werkwijze. Per organisatie kan het zinvol zijn om bijvoorbeeld ook de Ondernemingsraad en Cliëntenraad te informeren. Om dit te bewerkstellingen kan men gebruik maken van onder andere het reguliere managementoverleg, nieuwsbrieven of het Intranet. Om professionals te enthousiasmeren en te betrekken bij in gesprek over veiligheid op hun afdeling is gerichte informatie wenselijk. Naast teamoverleg of werkbespreking kan men ook denken aan een poster of flyer (bijlage 1). 1.5 Tijdsduur Bij de opstart van de WalkRounds neemt de voorbereiding circa 60 minuten in beslag. Naarmate
8
het bestuursteam op elkaar is ingespeeld kan de voorbereidingstijd teruggebracht worden tot 15 – 30 minuten.
Fase 2: Tijdens in gesprek over veiligheid 2.1 Introductie Ieder lid van het bestuursteam stelt zichzelf voor; rol en functie in de organisatie. Het lid van de RVB legt het doel van de bijeenkomst uit, dat men meer geïnteresseerd is in processen dan in het functioneren van individuele professionals en dat de instelling openheid en eerlijkheid aanmoedigt Voorbeeld “Als instelling hechten wij groot belang aan het waarborgen van de veiligheid van onze patiënten. We willen graag een open communicatie en een ‘blame free’ cultuur hanteren omdat we geloven dat we op deze manier jouw werk en de zorg van de patiënten veiliger kunnen maken. Deze bijeenkomst is vertrouwelijk en is bedoeld om van elkaar te leren om zodoende de patiëntveiligheid te verbeteren.” Leg uit dat de vragen algemeen van aard zijn, maar dat men om op gang te komen voorbeelden van incidenten kan geven.
Voorbeeld “De vragen zijn algemeen gesteld, maar je kunt denken aan zaken als medicatieveiligheid, miscommunicatie tussen collega’s, inefficiëntie, het niet volgen van protocollen, afleiding.
Wanneer besloten is om de gegevens van het gesprek schriftelijk vast te leggen licht dan toe dat gegevens van het gesprek worden genoteerd zoals het aantal aanwezigen en de opmerkingen die gemaakt zijn. Benadruk dat hetgeen besproken wordt tijdens het gesprek anoniem en vertrouwelijk behandeld wordt. Er worden geen namen vermeld tenzij iemand specifiek vraagt om met naam en toenaam genoemd te worden. Als laatste is het goed om verwachtingen uit te wisselen. Verwachtingen over wie verantwoordelijk is voor het oppakken van de verbeteracties, dat het bestuursteam met een opgemerkt signaal iets ‘moet’ doen, of over de mate van openheid versus loyaliteit aan de leidinggevende van de afdeling etc.
2.2 Rondwandeling (optioneel) Na afloop van het gesprek kan het bestuursteam een wandeling over de afdeling maken, als dit is ingecalculeerd door de afdeling. Dit biedt het bestuursteam de gelegenheid om ook met andere aanwezigen te praten en voorzieningen op de afdeling zelf te bekijken.
2.3 Vragen Het is belangrijk om een open interactieve discussie te initiëren en ervoor te zorgen dat meningen en
9
visies van de aanwezigen worden geuit. Zorgvuldige gespreksvoering (tweezijdige communicatie, betrokkenheid, zorgvuldig luisteren) is daarom vereist om te waarborgen dat alle aanwezigen de gelegenheid krijgen om gehoord te worden. Om aansluiting bij de doelgroep te bevorderen zal men afhankelijk van de doelgroep, de vragen of wijze van vragen dienen aan te passen. Het bestuursteam dient alert te zijn op zachte signalen die worden uitgezonden; non-verbale signalen, kleine dingen die van grote betekenis kunnen zijn, ‘onderbuikgevoel’, ‘niet pluis gevoel’, indirecte signalen, diffuse gegevens over mogelijke schade. Afhankelijk van de mate van veiligheid en openheid kan men doorvragen op een zacht signaal; wat zit er achter, wat bedoelt men ermee. Verder is het risico aanwezig dat het gesprek wordt ‘verstoord’ door andere agendapunten. Om de bijeenkomst gefocust te houden op patiëntveiligheid kan men specifieke vragen stellen op basis van een vast script, wat door het bestuursteam van te voren wordt vastgesteld. Men kan hiervoor gebruik maken van de voorbeeldvragen uit bijlage 2.
2.4 Afsluiting De voorzitter van het bestuursteam vat het gesprek samen en sluit af. Suggesties voor afsluitende opmerkingen zijn: - bedank de aanwezigen voor hun tijd; - geef feedback en complimenten over goede initiatieven of situaties; - informeer de aanwezigen dat de bevindingen (conclusies en acties) van het gesprek anoniem worden teruggekoppeld aan de afdeling, via de leidinggevende; - bepaal de problemen die worden geregistreerd in de database / het rapportageformulier; - bepaal de problemen waarvan de aanwezigen zelf vinden dat zij ermee aan de slag moeten gaan en stimuleer hen om dit daadwerkelijk op te pakken; - identificeer 3 punten die de hoogste prioriteit zouden moeten krijgen; - stel vast of er zaken zijn die snel en eenvoudig opgelost kunnen worden; - vraag of de aanwezigen hun collega’s op de hoogte willen brengen van het gesprek. Behulpzaam kan zijn:
“We hebben veel interessante zaken gehoord welke zullen worden ingevoerd in een databestand wat ons helpt om een totaal beeld te krijgen van onze instelling en ons helpt om gerichte acties te ondernemen. Echter, als jullie 3 punten kunnen noemen die de hoogste prioriteit zouden moeten krijgen, dan nemen wij deze mee en laten jullie weten wat we hiermee gaan doen.”
2.5 Tijdsduur In gesprek over veiligheid duurt niet langer dan 60 minuten.
10
Fase 3: Na afloop
3.1 Nabespreking Na afloop van het gesprek wordt het nabesproken in het bestuursteam; een proces- en productevaluatie. Men kan er voor kiezen om de manager of teamleider te betrekken bij de nabespreking. Dit bevordert een directe terugkoppeling van de signalen en eventuele verbeteracties. De opmerkingen die gemaakt zijn worden samengevat, en eventueel geprioriteerd aan de hand van de risicoscore (ernst x frequentie) (Praktijkgids VIM, 2009). Per signaal wordt bepaald wie het aanpakt en wat er gedaan moet worden. Problemen die een onmiddellijk risico vormen worden binnen 24-48 uur aangepakt in samenwerking met de bestuurders. Een organisatie kan er voor kiezen om de data in te voeren in het bijgevoegde rapportageformulier (bijlage 3) of te archiveren in een voor hen relevant, bestaand systeem. Tijdsduur Afhankelijk van de inhoud en het verloop van het gesprek neemt de nabespreking 30 – 60 minuten in beslag.
3.2 Monitoring De voorzitter van het bestuursteam monitort de uitvoering van de gemaakte afspraken.
3.3 Terugkoppeling De voorzitter van het bestuursteam koppelt de bevindingen (conclusies en verbeteracties), schriftelijk binnen 1 – 2 weken terug naar de teamleider of manager van de bezochte afdeling met het verzoek om dit te communiceren met de betrokkenen (professionals, cliënten, familie en /of mantelzorgers). Wanneer de teamleider reeds aanwezig is geweest bij de nabespreking kan dit bevorderend werken om de bevindingen terug te koppelen c.q. de verbeteracties in gang te zetten. Gezien de bestuurlijke verantwoordelijkheid rondom veiligheid verdient het aanbeveling om de veiligheidskwesties voortkomend uit in gesprek over veiligheid regelmatig op bestuurlijk niveau te bespreken (IGZ, 2011). Afhankelijk van het veiligheidsbeleid, de besturingsfilosofie en de managementstijl van de organisatie kiest men een eigen wijze van terugkoppeling; mondelinge of schriftelijke rapportage, via dashboard of andere managementinformatiesystemen .
3.4 Follow-up Ter bevordering van de continuïteit, het vergroten van het onderling vertrouwen en openheid, en bewustwording van het item veiligheid is het wenselijk om de gesprekken eens per half jaar te herhalen. De voortgang van de acties / verbetermaatregelen uit het eerdere gesprek worden besproken. Tevens biedt het de gelegenheid om nieuwe ‘zachte signalen’ op te vangen. De cyclus van rapporteren en terugkoppelen herhaalt zich. In hoeverre een vervolggesprek plaats vindt met dezelfde of andere aanwezigen is een keus die de instelling zelf moet maken. Voordeel van een gesprek met dezelfde aanwezigen is dat men de voortgang direct kan terugkoppelen. Voordeel van een gesprek met andere aanwezigen is dat er
11
sprake zal zijn van nieuwe input, men kan ervaren of de bevindingen uit het eerste gesprek zijn gedeeld en het bevordert de kennismaking van de bestuurders met meerdere professionals.
12
REFERENTIES Frankel, A., Graydon-Baker, E., Neppl, C., Simmonds, T., Gustafson, M., Gandi, T.K. Patient Safety Leadership WalkRounds TM. Joint commission Journal on Quality and Safety 2003; 29(1): 16-26.
IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg). Staat van de gezondheidszorg 2009. De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezichthouden op kwaliteit en veiligheid in de zorg. Den Haag, november 2009.
IGZ( Inspectie voor de Gezondheidszorg). Toezichtkader. Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. Utrecht, april 2011.
Montgomery, V.L. Impact of Staff-Led Safety Walk Rounds. In: Hendriksen K., Battles, J.B., Keyes, M.A., Grady, M.L., editors. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 3: Performance and Tools). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Aug.
Praktijkgids VIM (Veilig Incidenten Melden). VMS Veiligheidsprogramma 2009. Publicatienummer 2009.0106.
Rubin, M.S. & Stone, R.K. Adapting the “Managing By Walking Around” Methodology as a leadership strategy to communicate a hospital-wide strategic plan. Journal of Public Health Management Practice 2010; 16(2): 162-166.
Twijnstra & Gudde. Kwaliteit & Veiligheid op de agenda van professionals, bestuurders en toezichthouders. Achtergrondstudie bij de Staat van de gezondheidszorg 2009. Augustus 2009.
WRR (Wetenschappelijke raad voor het regeringsbeleid). Onzekere veiligheid. Verantwoordelijkheden rond fysieke veiligheid. Amsterdam University Press 2008.
13
Bijlage 1 Voorbeeld flyer / poster
Als onderdeel van ons veiligheidsbeleid zullen leden van het bestuursteam met medewerkers van de afdeling xxx in gesprek gaan en luisteren naar hun ervaringen en zienswijze ten aanzien van de veiligheid op de afdeling.
Dit gesprek vindt plaats op
Woensdag 8 januari 2014 14.30 – 15.30 uur
Namens de afdeling xxx nemen deel aan het gesprek:
……….. Wil je dat ook jouw ervaring en zienswijze wordt gehoord? Deel deze dan met een van deelnemers aan het gesprek zodat zij deze in kunnen brengen.
Namens het bestuursteam: dhr….., mevr….. enz.
14
Bijlage 2
OPENINGSVRAGEN Voor professionals of familieleden
- Kunt u een gebeurtenis herinneren van de afgelopen dagen die heeft geleid tot schade of bijna schade bij een patiënt / cliënt? -Kan je een incident of onveilige situatie noemen van de afgelopen week, waar jullie nog wel even last van hebben gehad of over hebben nagedacht? - Maakt u wel eens iets mee waar u nog lang over loopt na te denken, waar u ‘s nachts van wakker ligt, waar u zich zorgen over maakt? Zijn er van dit soort zaken die u met ons wilt delen? - Heb je de laatste tijd iets meegemaakt waarbij je dacht “hier voel ik me niet prettig bij, dit is wel heel onveilig”? - Als je aan het thema veiligheid denkt, zijn er zaken waar je wel eens van wakker ligt? Zijn er zaken waarvan je denkt, dat gaat maar net goed?
OPENINGSVRAGEN Voor cliënten
- Jullie wisten dat we het over veiligheid gingen hebben, wat dacht je toen? Zijn er dingen waar we het over moeten hebben? -Maken jullie je wel eens zorgen als je hier woont? - Wat vinden jullie dat er goed gaat in de groep? Stel nou dat het niet goed gaat, wat gebeurt er dan? - Zijn er dingen die je de laatste tijd hebt meegemaakt die meteen bij je naar boven komen, als je het hebt over veiligheid? Iets engs wat je hebt meegemaakt. Iets waarvan je zegt “dat voelt zo beroerd”.
15
OVERIGE VRAGEN 1. Was het voor u mogelijk om uw patiënten / cliënten zo veilig mogelijke zorg te geven, de afgelopen week? Zo nee, waarom niet? 2. Kunt u beschrijven hoe de onderlinge communicatie tussen de hulpverleners de veiligheid op de afdeling bevorderd of belemmerd? 3. Kunt u beschrijven of er op de afdeling gewerkt wordt als ‘team’ ? 4. Hebben er de afgelopen dagen ‘bijna ongelukken ‘ of incidenten plaatsgevonden die tot schade bij een patiënt / cliënt hadden kunnen leiden maar voorkomen zijn? Wat gebeurde er? 5. Wat is uw grootste zorg rondom veiligheid op de afdeling? Wat zou er moeten gebeuren om een volgend incident te voorkomen? 6. Worden fouten of bijna fouten altijd gerapporteerd of besproken? Zo nee, wat is daar volgens u de reden voor? Bent u terughoudend vanwege eventuele persoonlijke consequenties? 7. Weet u wat er met de incidentmeldingen gebeurd? Heeft er wel eens een terugkoppeling plaatsgevonden? 8. Welke omgevingsaspecten kunnen volgens u mogelijk leiden tot schade aan een patiënt / cliënt? 9. Heeft u persoonlijke trucs of hulpmiddelen bedacht om mogelijke fouten te voorkomen? 10. Is er iets wat de leidinggevende kan doen om een volgend incident te voorkomen? 11. Wat heeft u van uw leidinggevende nodig om de zorg voor patiënten / cliënten veiliger te maken? 12. Spreekt u wel eens met de patiënten / cliënten of hun familie / mantelzorgers over veiligheidsissues? 13. Op een schaal van 1 – 10, hoe veilig vind je het hier?
AFSLUITENDE VRAGEN 1. Wat kan deze afdeling doen om veiligheid structureel te verbeteren? 2. Op welke manier kunnen we nog meer uit de gesprekken halen?
16
Bijlage 3
Rapportage formulier in gesprek over veiligheid
Toelichting formulier
Algemeen Het doel van dit rapportageformulier is tweeledig. Ten eerste is het de bedoeling dat algemene gegevens van het gesprek worden genoteerd zoals de naam van de afdeling, datum en het aantal en type aanwezigen. Het tweede doel van dit rapportageformulier is om de opmerkingen die tijdens het gesprek zijn gemaakt en de zachte signalen die zijn opgepikt te noteren. Op basis van het ingeschatte risico van de opmerking c.q. het zachte signaal prioriteert en formuleert u als bestuursteam verbeteracties. De uitvoering van deze verbeteracties worden ook gerapporteerd op dit formulier. Aan de hand van dit rapportage formulier kan de voorzitter van het bestuursteam de uitvoering van de gemaakte afspraken omtrent de verbeteracties, bewaken.
Per invul veld Naam afdeling: noteer de naam van de afdeling of unit inclusief de doelgroep, setting en/of woonvorm. Datum: noteer de datum waarop het gesprek plaats vond. Samenstelling bestuursteam: Noteer de naam en functie van de aanwezige teamleden . Type aanwezigen: vink aan wie er aanwezig waren. U hebt hierbij de keuze uit verschillende mogelijkheden en u kunt meerdere vakjes aanvinken. Mocht het juiste vakje ontbreken, vult u dan de juiste typering in bij “anders, nl.”. Aantal aanwezigen: vul per type het aantal aanwezigen in.
17
Zacht signaal: hier omschrijft u kernachtig het zachte signaal wat tijdens het gesprek is opgemerkt. Risico: wanneer u het zachte signaal hebt omschreven is het van belang de (mogelijke) ernst en de frequentie van voorkomen vast te stellen. Door een inschatting te maken van de mogelijke gevolgen / schade van het signaal en de kans op optreden, ontstaat een risicoscore van het signaal. U gebruikt hiervoor de onderstaande matrix. De matrix biedt ondersteuning bij het bepalen van de urgentie en prioritering van de in te zetten verbeteractie. Frequentie
Ernst Catastrofaal
Groot
Matig
Klein
Wekelijks
Zeer hoog
Zeer hoog
Hoog
Laag
Maandelijks
Zeer hoog
Hoog
Laag
Zeer laag
Jaarlijks
Hoog
Laag
Laag
Zeer laag
Minder dan 1 x per jaar
Laag
Zeer laag
Zeer laag
Zeer laag
Tabel: risico-inventarisatiematrix (bron: praktijkgids VIM, 2009)
Actie: u noteert de verbeteractie; wat gaat u doen op basis van het signaal en het potentiële risico. Wie: noteer wie het probleem aanpakt. Planning: noteer de start- en einddatum van de verbeteractie. Als een actie nog niet is afgerond vult u alleen de startdatum in. Terugkoppeling uitkomst aan leidinggevende: vul de datum in waarop de voorzitter van het bestuursteam de betreffende leidinggevende van de bezochte afdeling / unit heeft geïnformeerd over de bevindingen (conclusies en acties) van het gesprek. Het is de bedoeling dat deze terugkoppeling binnen 1 – 2 weken is gedaan.
18
In gesprek over veiligheid
Datum: Naam afdeling: Samenstelling Bestuursteam
Aanwezigen tijdens in gesprek over veiligheid (Let op: het gaat niet om deelnemers van het “bestuursteam)
Naam deelnemer
Functie deelnemer
Aantal
1.
1.
1. Verpleegkundigen
2.
2.
2. Verzorgenden
3.
3.
3. Begeleiders
4.
4.
4. Arts/ psychiater
5.
5.
5. Psycholoog/ orthopedagoog
6.
6.
6. Familie/ mantelzorger
7.
7.
7. Patiënt/ cliënt/ bewoner
8.
8.
8. Anders
19
Omschrijving zacht signaal 1:
Risico signaal 1 Zeer laag Laag Hoog Zeer hoog
Omschrijving zacht signaal 2:
Risico signaal 2 Zeer laag Laag Hoog Zeer hoog
Opmerkingen
Actiepunt
Wie
Startdatum
De uitkomst van dit gesprek is teruggekoppeld aan de leidinggevende d.d.:
20
Einddatum
