Impulzuskontrollzavarok kognitív viselkedésterápiája Dr. Mórotz Kenéz
Az impulzuskontroll zavarok besorolása
Viselkedéses addikciók?
Kényszer spektrum?
A kényszer spektrum Kompulzivitás kényszer betegség
anorexia nerv. bulimia
Impulzivitás
kénysz. vásárlás trichotillománia
játék szenv.
antiszoc. szem. zavar
A patológiás játékszenvedély diagnosztikai kritériumai (DSM IV.)
A. tartós és ismétlıdı maladaptív viselkedés a szerencsejátékkal kapcsolatban, azaz legalább 5 vonás az alábbiak közül:
Szerencsejátékokkal való intenzív foglalkozás A kívánt izgalom eléréséhez egyre nagyobb összegő tétek megjátszása Ismételt sikertelen erıfeszítések a játék feletti kontroll megtartására Nyugtalanság, irritabilitás, ha megpróbálja csökkenteni vagy abbahagyni A szerencsejáték folytatása a problémától vagy rossz hangulattól való megszabadulás módja Miután pénzt veszít, gyakran másnap visszatér, hogy veszteségét kiegyenlítse („Chasing”) Hazudik a családtagjainak, a terapeutának és másoknak, hogy eltitkolja a játékszenvedélybe való bevonódás mértékét Illegális cselekedeteket – hamisítás, csalás - követ el, hogy finanszírozza a szerencsejátékot A játékszenvedély miatt veszélyeztet vagy elveszít fontos kapcsolatokat, állást, továbbtanulási vagy karrier lehetıségeket
Néhány tétel a „South Oaks Gambling Screen” (SOAGS) tünetfelmérı kérdıívbıl* (Gambino, Lesieur, 2006)
1. jelölje meg, az alábbi játékok közül melyeket és milyen gyakorisággal játszott eddigi élete folyamán 2. mi volt a legnagyobb összeg, amelyet valaha eljátszott 4. milyen gyakran fordul elı, hogy amennyiben veszít a szerencsejátékban, másnap visszamegy, hogy az elvesztett pénzt visszanyerje 5. Elıfordult-e valaha, hogy azt állította, hogy nyert a játékon, valójában azonban veszített? 11. Elıfordult, hogy hozzátartozói elıl elrejtette azokat a jeleket – szelvény, fogadást igazoló lap, pénz, pénzfelvételi bizonylat, stb. – amelyek alapján kiderülhetett volna, hogy játszott? 14. Elıfordult-e, hogy pénzt kért kölcsön valakitıl, de nem adta meg, mert eljátszotta? * 5 pont fölött megállapítható a patológiás játékfüggıség
A (szerencse)játék pszichológiája
A játék próbaviselkedés A játékban szabályozott körülmények között megidézünk egyértelmően nem bejósolható eseményeket A játék lényege a kockázat, izgalmát ez adja meg, de a szabályok lehetıvé teszik, hogy ebbıl a helyzetbıl a játék kereteit figyelembe véve kilépjünk A játék pszichológiai funkciója az, hogy a nem teljesen bejósolható eseményekkel kapcsolatban nem csak kiszolgáltatott, hanem szabályozó minıségünkben vegyünk részt
A
szerencsejáték lényege, hogy a játékesemények sem egyidejőleg, sem egymásutánjukban semmilyen törvényszerő, bejósolható kapcsolatban nem állnak egymással
A patológiás szerencsejáték etiológiája
Pszichoanalitikus elgondolások Neurofiziológiai tényezık Hajlamosító tényezık Viselkedéselvő megközelítés Kognitív megközelítés
Fiziológiai tényezık
Szerotonin hiány
Elégtelen béta-endorfin neurotranszmisszió
Agyi jutalmazó rendszer hiánya (dopamin D2 receptor)
Tartós alulingereltség
Viselkedéselvő megközelítés
Pozitív megerısítés hatása Negatív megerısítés hatása A megerısítések intermittáló jellege Feszültségalakulási ciklus szerepe
Kognitív megközelítés
A játékeseményekkel kapcsolatos irracionális hiedelmek rendszere Babonák Téves attribúciók Szelektív emlékezet Illuzórikus korrelációk tételezése Az események bejósolhatóságának és kontrollálhatóságának illúziója
A kognitív-behaviorális kezelés alapelemei I.
A játékviselkedés külsı és belsı környezetének feltérképezése A játékkal kapcsolatos kognitív folyamatok elemzése Viselkedéses intervenciók
Ingerkontroll Deszenzitizálás Szorongásmentesülés Aktivitás-tervezé Problémamegoldó tréning
Játékra ösztönzı körülmények
A lehetséges játék helyszínei A játékban részt vevı személyek Valószínő idıpont (nap, napszak) A játékba kerülés valószínőségét fokozó aktivitásformák A játékba lépés szempontjából kritikus élmények, érzések
A leggyakoribb triggerek Kategória
Példa
Strukturált idıtöltés hiánya Negatív hangulat
Játékhelyzet felidézıdése
unalom, semmittevés lehangoltság, „rossz” nap a munkahelyen hirdetések, játékhelyszínek, emlékek
Pénzhez jutás Anyagi problémák
A leggyakoribb gátló körülmények
Ahol sohasem játszik Akikkel sohasem játszik Idıpontok (nap, napszak), amikor sohasem játszik) Aktivitások, melyek kizárják a játékot Érzelmek, élmények, amelyek nem késztetik játékra
A kognitív-behaviorális kezelés alapelmei II.
Kognitív intervenciók A játékeseményeket illetı disztorzív kognitív rendszer azonosítása és korrekciója Az eséllyel és a véletlennel kapcsolatos kogníciók korrekciója Nagy kockázatú helyzetek kognitív reprezentációjának azonosítása A játékra ösztönzı gondolatláncolat felismerése és korrekciója
A szerencsejátékot illetı irracionális hiedelmek fıbb tényezıi Babonák
Szelektív emlékezet Véletlent illetı illúziók Idıérzékelés torzulása Antropomorfizmus Megalapozatlan attribúciók
A játékszenvedély 12 üléses kezelési programja (Ladouceur R., Lachance, S. 2006)
1. ülés 2-3. ülés
4-10 ülés
11-12. ülés
Motiváció növelése Viselkedéses intervenciók A viselkedésláncolat azonosítása, beavatkozási lehetıségek Nagy kockázatú szituációk feltérképezése, kontrolllehetıségek készenlétbe helyezése Problémamegoldó és konfliktuskezelı viselkedésmódok fejlesztése Kognitív intervenciók A kognitív folyamatok jelentıségének tudatosítása A játékszituáció szempontjából releváns kognitív disztorziók azonosítása A véletlenre és a szerencsére vonatkozó kogníciók korrekciója Hibás kogníciók feltárása, tudatosítása, korrekciója A kontrollt biztosító kognitív folyamatok megerısítése Relapszus prevenció
Önsegítı programok (Gambler’s Anonymous – GA)
Elismerjük, hogy szenvedélyünkkel kapcsolatban tehetetlenek és kiszolgáltatottak vagyunk Elfogadjuk, hogy egy nálunk hatalmasabb erı képes visszavezetni minket az egészséges állapothoz Döntöttünk arról, hogy akaratunkat és életünket a „Feljebbvalónak” rendeljük alá, függetlenül attól, hogy nekünk mit jelent a feljebbvaló
A patológiás hajtépegetés kognitív viselkedésterápiája
Hallopeau (1894) Thrix (haj) Tillein (tépni)
DSM – IV TR
Ismétlıdı hajtépegetés, amely jelentıs hajveszteséghez vezet Fokozódó feszültségérzés a hajtépegetés elıtt, vagy amikor a beteg megpróbál ellenállni az adott viselkedésnek Öröm, kielégülés vagy megkönnyebbülés a hajtépegetés közben A zavar nem magyarázható jobban más mentális betegséggel, és nem általános egészségi állapot (pl. bırgyógyászati probléma) következménye A zavar klinikailag jelentıs szenvedést, vagy a szociális, foglalkozási vagy más fontos funkciók romlását okozza
A haj és a hajtépés szimbolikája
Sámson Ezra (Ezra könyve 9:3) Görög kultúra: temetéskor a férfiak kitépték hajukat és a tetemre vagy a koporsóra szórták Indiában a fájdalomtól való megszabadulás rituális cselekedete
A kényszeres hajtépegetés epidemiológiája
Élettartam prevalencia: 2-4% Nıknél jelentısen gyakoribb Leggyakoribb betegségkezdet 12-13 év Gyakori veszteségélmények a kórelızményben:
Szülık, hozzátartozók betegsége, halála Szülık válása Szülıktıl való szeparáció Lakóhely-, iskolaváltás Testvér születése Tartós kórházi kezelés
A hajtépegetés leggyakoribb preferált területei (186 beteg alapján, Christensen et al., 1995)
Lokalizáció Skalp Szempilla Szemöldök Genitális tájék Végtagok Hónalj Has
n 150 88 81 44 28 10 8
% 80.6 47.3 43.5 23.7 15.1 5.4 4.3
A hajtépegetés etiológiája
Pszichoanalitikus modell
Kognitív viselkedéselvő megközelítés
Etológiai modell
A kényszeres hajtépegetés kognitív viselkedésterápiája
Az elsı kidolgozott módszer: „habit reversal” (szokás-visszafordítás, szokás-átstrukturálás) Nunn és Azrin, 1977 A kezelés fıbb összetevıi:
Figyelemtréning Konkuráló viselkedésmódok elsajátítása Relaxációs tréning Megerısítés Generalizációs tréning
A kényszeres hajtépegetés kognitív viselkedésterápiájának alapja
A betegségkép funkcionális elemzése A viselkedés antecedensei A tüneti viselkedés A tüneti viselkedés következményei
Mindebben kulcsfontosságú jelentıségő a megtervezett
önmonitorozás
A tüneti viselkedés antecedenseinek komponensei
Helyszín Aktivitási helyzet Motoros késztetés Szociális környezet Eszközök Szenzációk
Taktilis Vizuális Paresztéziák
Affektív állapot Kogníciók
A leggyakoribb affektív állapotok
Unalom Frusztráltság Felajzottság Szexuális késztetés Bizonytalanság Döntésképtelenség Szorongás Bőntudat érzése
A tüneti viselkedés fıbb komponensei Környezet Motoros viselkedés
Szenzációk
Megfelelı hely, eszközök Oldal kiválasztása, felület kiválasztása, kéz, ujjak készenlétbe helyezése,, mozdulat gyorsasága, frekvenciája, hajszál kitépése Hajszál kikeresése tapintással, nézegetéssel Hajszál manipulálása Kitépés – óvatosa/hirtelen Hajszál/hajhagyma vizsgálata Arc, szájkörnyék stimulálása Hajszál szagolgatása Hajszál megrágása Hajszál lenyelése, megrágása
A hajtépés konzekvenciái
Közvetlen konzekvenciák
Késleltetett konzekvenciák
Megváltozott tudatállapot, kellemes bódultság érzése Elcsendesülés, napi gondok, kötelezettségek eltávolodása Titkos szertartásban való részvétel élménye „Azt csinálok végre, ami jólesik” „Végre magam ura vagyok” Tisztának érzem magam, mint egy csecsemı, el is tudnék aludni „Tiszta hülye vagyok, itt állok véres fejjel..hogy fogok így mások elıtt mutatkozni Szorongás
Hosszútávú konzekvenciák
Rejtızködés, szégyenérzet, izoláció
Egy adott betegnél alkalmazott terápiás intervenciók
Önmonitorozás Ingerkontroll Késleltetés Tudatosítás Paradox instrukció – megtervezés, szertartásosítás Negatív tréning Alternatív aktivitás Túlceremonizálás Pozitív változások anticipálása – önjutalmazás Relaxáció „Anxiety relief” – feszültségmentesítés Önkép korrekció Saját tudati eseményekhez való viszony korrekciója Aktivitástervezés
