Minisymposium voedselallergie 28 april 2011 Chris Nieuwhof, internistallergologe/immunologe
Verschillende ‘noten’
Verschillende ‘noten’
Voedsel allergie
Wat is allergie? • Allergie is een afweerreactie (van IgE of afweercellen) • Tegen een vreemd antigeen (meestal eiwit, i.t.t. bij auto-immuun ziekten, waar het antigeen van jezelf is) • Met klachten die erdoor veroorzaakt worden. • Nb alledrie zijn nodig om over allergie te kunnen spreken.
Andere begrippen • Atopie: is de erfelijke aanleg om met IgEafweerstoffen te reageren op onschuldige antigenen. • Intolerantie is niet goed gedefinieerd, betreft geen afweerreactie, is vaak niet te meten. Uitzondering lactose-intolerantie, mechanisme is lactase-insufficiëntie (na infectie bv), H2 ademtest meetinstrument
IgE en allergie • IgE: afweerstof, ook wel antistof, komt naast IgG (10 g/l), IgA (slijmvliezen) en IgM (0,5 g/l) in lage hoeveelheden in bloed voor. • Hoogte totale gehalte aan IgE zegt niets over allergie of niet. (wel vaak hoog bij mensen met eczema of astma) • Aanwezigheid specifiek IgE zegt iets over sensibilisatie, dus over afweergeheugen. Niet automatisch dan ook klachten.
NHG standaard voedselallergie 2010 • Bij enkel subjectieve klachten en/of ernstige klachten analyse door tweede lijn • Met name koemelk, ei, tarwe, soja, schaal en schelpdieren, vis, noten, pinda oorzaken voor voedselallergie in eerste lijn, maar ook in tweede lijn • OAS symptomen: jeuk en/of zwelling aan/in lippen,mond- keelholte, veelal bij oudere kinderen en (jong) volwassenen
Voorkomen en Beloop-NHG • ‘Vermeende’ voedselallergie in 10% tot 20% van bevolking (c.q. kinderen) • Bewezen voedselallergie rond de 2% • ‘bijna’ alle kinderen met koemelk en ei allergie worden tolerant ervoor • Pinda allergie verbetert in 20% van de kinderen en noten in 10% van de kinderen
Uitingen voedselallergie (NHG) • galbulten/netelroos, zwellingen, prikkelingen in de mond en keelholte, verstopte neus, loopneus, rode geprikkelde ogen, buikkrampen, misselijkheid, braken en diaree. Jonge kinderen: huilen, buikkrampen en achterblijven in de groei; echter klachten niet typisch voor voedselallergie, ook andere aandoeningen kunnen eea veroorzaken (virusinfectie)
Uitingen voedselallergie (NHG) • Een allergische reactie wordt niet opgebouwd in de zin dat bij herhaalde inname van voeding de reactie steeds erger wordt. De eerste reactie kan al een anafylaxie betreffen.
Evaluatie NHG • Vermoeden voedselallergie aanwezig indien aan 4 criteria wordt voldaan: • 1. Duidelijke en herhaalde tijdsrelatie tussen inname voeding en klachten • 2. Klachten betreffen meerdere orgaansystemen (bv huid en maagdarm, of respiratoir en huid) • 3.ondanks adequate maatregelen blijven klachten bestaan • 4. (Familie)-anamnese positief voor atopie
Diagnostiek-NHG • Geen testen • Eliminatie-provocatie-re-eliminatie protocol • Testen indien ander allergeen dan koemelk verdacht is • Gouden standaard is DBPCVP
Symptomen en differentiaaldiagnose bij kinderen Meest voorkomende (niet-allergische) oorzaken (NHG standaard 2010) Urticaria/rash meestal idiopatisch, infectie (meestal viraal), contacturticaria, aspecifieke oorzaken zoals koude, warmte, zon of druk (zie NHGFarmacotherapeutische richtlijnen Urticaria en Contacteczeem); eczeem • milde vormen van constitutioneel eczeem (zie NHG-Standaard Constitutioneel eczeem), seborroïsch eczeem verstopte of loopneus • meestal van virale origine (zie NHG-Standaard Allergische en nietallergische rhinitis) volzitten of piepen • meestal virale bovenste luchtweginfecties (zie NHG-Standaard Astma bij kinderen)
Symptomen en differentiaaldiagnose bij kinderen Meest voorkomende (niet-allergische) oorzaken (NHG standaard 2010) braken • regurgitatie, aversie, voedingsfouten (te veel of te snel voeden, verkeerde samenstelling van de voeding), infecties, gastro-oesofageale reflux, pylorusstenose diarree • gastro-enteritis of andere infecties, peuterdiarree, voedingsfouten (zie braken) • Excessief huilen • te veel prikkels, geen ritme, obstipatie, factoren in de ouder-kindinteractie.
Diagnostiek bij allergoloog • Anamnese cq het verhaal. Essentieel.(hobby’s, woning, werk, contact dieren,etc) • Bloedtesten, RAST (oude naam), Unicap, Immunocap testen: bepalen IgE afweerstoffen uit bloed van patiënt tegen grote hoeveelheid allergenen. • Huidtesten: krasjes test, SPT en ICT. • SPT is skin prik testen, wordt meeste gebruikt, commerciële extracten • ICT is intracutane test, 100-1000 maal gevoeliger
Diagnostiek bij academische allergoloog • ISAC Component-resolved-diagnosis Bloedtest waarbij 103 allergenen op chip zijn geladen, dwz individuele onderdelen van allergene stoffen. Van pinda zijn 9 diverse eiwitten (Ara h19) beschreven, die allen betrokken kunnen worden in allergische respons. Veelal recombinante eiwitten, soms ook natuurlijke eiwitten. Groepen eiwitten te herkennen, zoals PR-10 eiwitten, storage proteins, lipid-transfer proteinsss.
Voor en nadelen diagnostische testen • NB Alle testen zeggen enkel iets over sensibilisatie (het hebben van afweergeheugen) • Immunocap: commerciële preparaten, bewerkt, dus zijn soms allergenen kwijtgeraakt in bewerking (hazelnoot) Flinterman JACI 2008) • In test negatief is frequent echt negatief (goede negatief voorspellende waarde) • Geeft voor voeding vaak vals-positieve uitslagen. • Veel allergenen potentieel te testen
Voor en nadelen SPT/ICT • Beperkt aantal preparaten, ook commercieel, dus ook hier soms allergenen kwijtgeraakt (Ara h 2/6) • Op huid, dus biologische waarde voor individuele patiënt direct duidelijk • Niet gestandariseerd, dus hoeveelheid allergeen niet exact te meten, kan van flesje tot flesje varieren • Niet te gebruiken als mensen antihistaminica gebruikt hebben.
Voor en nadelen ISAC • Heel veel uitslagen, om te verdwalen. • Zegt nog steeds enkel iets over sensibilisatie, niets over ernst klachten
Dus….. • Anamnese erg belangrijk • Diverse testen zijn nodig en mogelijk, maar altijd te toetsen aan het verhaal. • Allergie is logisch, niet magisch • Goede wantrouwen mbt testen gezond voor patiënt • Vragen??
