pt / BUKN PEIAPORAN NEGARA HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL
:196505101986032003
@longanlPangkat: llUc'P?*P. .^ r a. .,F Jabatan Eselon Unft Kerfa
lnstansl
:
HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI '.r,l|SMnH TULWARDAII
DATA PRIBADI 'J.tlStvtAH TULWARDAH
nrP
BUKfl PEI.APORAN
KEPALA URUSAN KEPEGAWAIAI.I
:V.a SLAWI : PENGADIIAI'I NEGERI Rl Agung :Mahkamah
NIP
986032003 01rvl 1 965051 lu :'l!'oc{'c
GolongarilPangkat
:
Jabdan
:
Eselon Unlt Kerla
:V.a
lnstansl
lll/c'
Ponata KEPALA URUSAN KEPEGAWAIAN
PENGADILAN NEGERI SLAWI :Mahkamah Agung Rl
:
TNFORMASI LAPOE4N
rNFORtrlAs!!4!ORAN
ffitaporan Tanggalt-aPor NHii
Nomor PelaPoran :871745001 :05 Oktober 2015 Tanggal laPor
:871745001
:05Oktober2015 :4e'e41'427'4-5o1'000 ' T€lah€iY€rif,l€€i Status Pelaporan :T€hap{aput Verifikasi
Status PelaPoran
melalui online Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan
1 .000 - +€leh€i\t€riftl€€i Verifikasi : +ahaFlnPut'
: 49.94 1 .427'4-50
NPWP
melalui online Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan pada situs siharka.menpan'go'id'
pada situs siharka.menpan'go'id'
I tillllillllllllllllllllllllll
illllllillilllllllllllllillil
lll ill
lll ill
871745001
871745001 06 OKober 2015 06 Oktober 2015
8717451871715no1
$11745157174fio1
ffiffi"*"-,r*nPrn.goJil
(
(
Lembar
k+l
: untuk Pimpinan
\
INSTANSI PEI'ERII{TAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASI,A
FORilUUR LAPORAil HARTA KEKAYAil APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO I-APORAN :87174500'l
1.
NPII/P:
49.941 .427.+501.000
Penata lll/c
Mulal tanggal
01 Oktober2013
KEPALA URUSAN KEPEGAWAIAN
Mulai tanggal
31 Juli 2012
NISMAH TULWARDAH,
Nama Longkap
2. NomorKTP 3. Jenis Kelamin 4. TempaVTgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan
33281 05005650008
Perempuan TEGAL, 10 Mei 1965 lslam Sudah Kawin 196505101986032003
10. Eselon
Y.a
11. Unit Kerja
PENGADIIAN NEGERI SI.AW
12. Alamat
-
Kantor
JL. AYANT NO. 99 PROCOT SLAW KABUPATEN TEGAL
Kode
Pos 52412
-
Rumah
JAWA TENGAH GRIYA PRA"'A MUKTI 822 RT.O6 RW.O8 I(ALISAPU SLAWI KECAMATAN SLAWT KABUPATEN TEGAL
Kode
Pos 52416
08157750065
13. No. Tolepon
HARTA KEKAYAAN
I.1. 1.2. I,3. I.4. t.5,
HARTATIDAKBERGERAK HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
s0.360.000,00
Rp.
30.000.000,00
SUMT BERHARGA
Rp.
0,00
UANG TUNAI, DEPOSITO. GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LATNT'IYA
Rp.
0,00
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
1.6.
80.360.000,00
Rp.
SUBTOTALHARTA (-)
HUTANG
TOTAL HARTAIGKAYAAN
Rp.
151
Rp.
-70.erc.000,00 115.344./t0O,0O
II. PENGHASII-AN
II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
11.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) PENGHASIT-AN DARI USAHA I-AINNYA (PER TAHUN)
Rp.
0,00
Rp.
0,00
PENGHASILAN DARI H1BATUIAINNYA
Rp.
0,00
PENGHASII.AN DARI ISTRUSUAMI YANG BEKERJA
Rp.
24.000.000,00
II.3. II.4. II.5.
Rp.
TOTAL PEI{GHASILAN
II.6.
1
PENGELUAMN (PER TAHUN) II.6.,I. PENGELUARAN RUTIN
(-)
Rp.
II.6.2. PENGELUARAN IAINNYA
(-)
Rp.
24.000.0m,00
TOTAL PENGELUAMI{
Rp.
114.000.000.00
PE}IGHASIIIN BERSI}I
Rp.
25.344.400,00
PERNYATAAN
Saya menyataksn bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHIGSN) ini dibuat dengan data yang sebenar-betamye
...1-\4t*.....,.....-6-....Olltp.w{-....20.\{ yang mdaporkan
l,
dan dalam keadaan sadar.
o
^-
'l1ilI'r,us!
'
NIsMIdH TUTWARDAH.
NtP 1 965051
lll
lllllllllllll
01
985032003
lllll I lll llll
ll
llllll
Ha,.
1
\
t. HARTA KEKAYAAN
r.r. HARTA TIDA4 IESGERAK
I.2. HARTA BERGERAK 1.2.1.
Alat Transportasi
||l
llllllllllllllll
I
lll llll llllllll
Hat.2
I.6. HUTANG
N; /
BRI CABANG SLAWI
066101003502104
75.000.000,00
f.rfSVrltt TULWARDAH /
BRI CABANG SLAWI
0661 10002882103
56.000.000,00
TUSUAH TULWARDA}I
1
Yang Bsrsangkutan
2
(5)
(4)
(1)
Yang
Bersanglqta!-
NISMAH TULWARDAH 3 Yang Bersangkutan
/
KOPERASI PENGADII.AN NEGERI SLAW
20.000.000,0c 151.000.000,0(
JUMI.AT II, PENGHASILAN
r.1 PENGHASIUry
!^E!-{Auu!.
l,z
PENGHASILAN DARI PRoFESI /
Nc
Jenls Penghaellan
(1)
12)
KFA4uf!! (4)
(3)
0,00
JUMLAH
tl.s.PENGHA@
tt...PENGHAst@
r.4. PENGHASII-AN DARI tsrRl,
sulTl
Y+NG-,PFKEFJ4
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRUSUAMI
lll
llllltlllllll
lllll I lll llll ll llllll
Hal 3
/APRA'AMUKTI RT.06 RW.08 I.AELI 1
2 DINI RIZKI FITRIANA
TEGAL / 09 Desember 1993
TEGAL / 26 Februari 1990
ISAPU SLAWI |AMTAN SLAWI UPATEN TEGAL
P
P
NDALEMYUDISTIRA NO.A6 RT.6 RW.s DESA SLAWI KULON
SWASTA
KECAMATAN SLAW KABUPATEN TEGAL
lll
lllllllllllll
lllll I lll llll ll lll
lll
Hat- 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
NISMAH TULWARDAH,
No. KTP
3328105005650008
TempaUTanggal Lahir
TEGAL, 10 Mei 1965
PangkaUJabatan
PenatA III/C / KEPALA URUSAN KEPEGAWAIAT{
Alamat
SLAWI GRIYA PRA^'A MUKTI 822 RT.O6 RW.O8 KALISAPU SLAWT KECAMATAN TEGAL KABUPATEN
NPWP
49.941.427.4-501.000
Menyatakan bahwa:
Formulir Laporan Harta Kekayaan 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam kewajiban dan kesadaran Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dangan sebagaimana diamanatkan dalam saya sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara Tindak Pidana korumpsl Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komlsl Pemberantasan peraturan perundang'undangan yang dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 20M tentang Pemerintah Daerah, serta berlaku.
yang menjadl tanggungan saya tidak saya 2. Apabila dikemuctian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya Aparatur Sipil laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai AParatur Sipil negara/Mantan Pegawai Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi' pengurangan) harta kekayaan saya 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun
hukum dan atau dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan lain yang berlaku. paksaan dalam Demikian surat pemyataan ini dlbuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun bentuk apapun dan oleh siaPaPun.
20...
Yang Menyatakan
NtP I 96505101986032003
lll
lllllllllllll
lllll I lll llll
ll
llllll
Ha,. 5
