BUKTIPELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI :SANTOSO :1959@221980111001 GolongadPangkat: lll/c - Penata : Panitera Psngganti : STAF/FUNGSIoNAL UMUM : Pengadilan Negeri Salwi Unlt :Mahkamah Agung Rl
Nan|a NIP
Jabatan Esolon Kerla Instansl
INFORMASI LAPORAN
Nomor Pelaporan : E65001001 Tanggal Lapor :16 November 2015 :49.941.417"t501.000 NPWP Status Polaporan : +ohaetFpu{ - Verifikasi - +ehhgiv€rif,ke€i
Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui onrire
Jrlda situs siharka.menpan.go.id.
ililil]ilil|ililffililililillllil 865001001 865001 / 865001001
l8
Novoftb€r 2015
h atps ://s i h, r*..
rn.n pa n,go. icll
Lembar ke-l : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung Rl SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPOMN : 85s001001
'1.
NPWP
SANTOSO,
Nama Lengkap
2. Nomor KTP 3. Jenis Kelamin 4. TempEUTgl Lahir 5. Agama 6. Status Perkawinan 7. NIP 8. Pangkat 9. Jabatan
3329092209590004
'10. Eselon
STAF/FUNGSIONAL UMUM Pengadilan Negeri Salwi
49.S4 1 .4'l 7.5-501 .000
:
Laki-Laki BREBES, 22 September 1959 lalam Sudah Kawin '195909221980111001
:
11. Unit Keda
Penata lll/c
Mulai tanggal
01 Oktober 2004
Panitora Pengganti
Mulaltanggal
24 Mei 2000
12. Alamat
-
Rumah
13. No.
I.
Kode Pos 524'12
Jl.Ahmad Yanl No;99 Slawi Limbangan w€tan RT 05/07 .Jl.sulawesi No: 1 88.Kec,Brebes Kab.Brebes.
Kantor
Telepon
:
Kode Pos
02836174397
HARTA KEKAYAAN HARTA TIDAK BERGERAK HARTA BERGEMK (MOSIL, MOTOR' DLL)
I.1, 1.2. I.3. I.4. t.5.
SUMT BERHARGA
I.6.
HUTANG
DAN KAS LAINNYA UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN'
pturANG (BAMNG,
UANG)
l,t.Z.
It.6.
G}
TOTAL HARTA KEKAYAAN
(PER TAHUN) PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA
PENGELUAMN (PER TAHUN) II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
'129.000.000,00
Rp.
0,00
Rp.
0,00
Rp,
suB ToTAL HARTA
II.3, II.4. PENGHASILANDARIHIBAH/LAINNYA II.5. PENGHASILANDARIISTRVSUAMIYANGBEKERJA
30.820.000,00
Hp.
Rp.
It. PENGHASILAN
II.,!.
Rp.
'159,820,000,00
Rp.
79.420.000,00
Rp.
80.400.000,00
Rp. Rp.
72.526.000'00 0,00
Rp. Rp.
o,oo
Rp.
72.526.000'00
(-)
Rp.
45.000.000,00
cl
Rp.
0,00
tr^ Rp.
TOTAL PENGHASILAN
0'00 v'w
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
51.000.000,00
PENGHASII.AN BERSIH
Rp.
21.526.000,00
PERNYATMN
/&
ffil
ill,""' iiiiG-si'il
Kekayaan Aparatur sipil sebenaFbenarnva r"i;'bY?t'i"l9i1^1"]"-
.@n**........
20a'.
I:ns
NIP 19590922',l980111001
lll
lllllllll
lll
I
llllll lllllll llll
lll
Har'
1
I. HARTA KEKAYAAN
I.I, HARTA TIDAK BERGERAK
I.2. HARTA BERGERAK 1.2.1.
No
Jenls Alat Transportasi
(1)
\2J
,t
Mobil,
Alat
Mobil
2 Sepeda Molor
No
Tahun Pombutan (3)
G8565-OE/Avanza/G/ 20 t0
G-3207-KJlHondall 2012
Motor. Mesin
Atas Nama, Hubungan Keluaaga
Tahun
(4)
(5)
SANTOSO / Yang Bercangkul€n sANTOso / Yang B6rsangkulan
Nllal Jual S.ai Pelaporan (Rp)
Nllal Porol.han (Rp) (6)
{7)
2015
't20.000.000,0c
120.000.000,00
2012
12.000.000,00
9.000.000,00
132.099499191__------l !
JUMLAH
l|l
lillllll
lll
I
llllll illlllll
lllllll
Hal2
i
SANTOSO / Yang Bersanqkutan
BRI cab.Slawi
SANTOSO i Yang Bersangkutan
Koperasi Pengadilan
.01
9.000.000,00 79.420.000,00
JUMLAH II. PENG}IASILAI{
II.I PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok
Tunlangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
Penghasilan Bersih
t2)
(3)
(4)
(s)
t1)
50.994.000,00
50.000.000,00
6.000.000,00
65.532.000,00
72.526.O00,O0 72.526.OOO,O0
JUMLAH II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
Jenia Penghasilan
Lembaga
(21
(3)
0)
Total Penghasilan BerBlh (4\
0,00
JUMLAH II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenls Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
t2l
(4)
0,00
JUMLAH ll.,l. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
Jenls Penghasilan
Lembaga
Total Penghasllan Bersih
(2)
(3)
\4)
i1)
0,00
JUMLAH It.4. PENGHASILAN OARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
0)
Nama
Pekerlaan
Total Penghasilan Berslh
(21
(3)
(4)
0,00
JUMLAH III. DATA KELUARGA
III.I DATA ISTRI/SUAMI Nama lstri/Suami
Lahlr
TempauTanggal Nikah
Pekerjaan
t2)
(3)
l4')
Tempst/Tanggsl
(1)
Brebes / 10 Oktober 1964
Tonisah
Brebes / 26 Agustus lbu Rumah tangga 1986
Alamat Rumah (5)
Jl.Sulawesi No: 188 RT 05/RW 07 Limbangan lndah Brebes Jawa T6ngah
III.2 DATA ANAK
Nama Anak {1) 1
\2)
lmam Candra Yustisianto
2 Shinta Nur Desmia Sari
3 Meinisah Putri Arsanti
TempauTanggal
Lahlr (3)
Jenls Kelamln
PekerJaan
Alamat Rumah
(4)
(5)
(6)
Brebes / 25 Februari 1988 Brebes / 24 Desember 1989
Brebes / 27 Mei 1994
Kaligangsa Brebes
BUMN
P
BUMN
P
[,,lah
asiswi
lll
Jl.Sulawesi No: '188 RT 05/RW 07 Limbangan lndah Erebes Jawa Tengah Jl.Sulawesi No:188 RT 05i RW 07 Limbangan lndah Brebes Jawa Tengah
lllllllll lll I llllll llllllll lllllll
Hal3
SURAT PERNYATAAN
Yangbertanda langan dibawah ini
:
Xsna
SANTOSO,
No. KTP
3329092209590004
Tsmpat/Tanggal Lahir
BREBES, 22 September 1959
PangkaUJabatan
Penata lll/c / Panitera Pengganti
Alamat
Limbangan wetan RT 05/07 .Jl.sulawesi No: 188'Kec,Brebes Kab.Brebes.
NPWP
49.941.4'17.$.501.000
Menyatakan bahwa: '1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebul dalam Formulir Laporan Herta l(qkayaan
Aparatur Sipjl Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kew4lban CAn kesrdaran dalam saya sebagai Pegawai Aparatur sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diemFngl!9n dan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak P|CS49 l9rupsi yang Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang Pemerintah Oaerah, sgttA porAtulan Psrundang-undangAn berlaku.
saya tidak saya 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluafga saya y8n9 menjadl tanggungan Aparatur sipll laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Apar?lut Slpit negara/Mantan Pegawel Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi pengurangan) harta kekayaan saya 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penarDbqhqn maunpun
hukum dan atau dan keluarga saya, maka saya waiib melaporkan perubahaD lgEabut sesuai dengan ketentuar. peraturan lain yang berlaku. tanpa tekanan meupun paksaan dalam Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalem ksadaan sadar, bentuk apapun dan oleh siapaPun.
.l:!-
.
M?.-A{................20l.e Yang M€nyatakan
saNToso. NtP 1959092219801
lllllllllll
1
1
lll I llllll llllllll
001
lllllll
Har'4
