Tardona Kiizségi onkormányzat Képviselő-testü|etének 2l 2015. (l|. 27.\ önko rmányzati rende|ete a telepü|ésitámogatásról Tardona Községi Önkormanyzat Képviselő-testiilete a szociális igazgatásró| és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény l32. $ (4) bekezdésg) pontjában foglalt felhatalmazás alapján, a Magyarország helyi önkormányzatairól szo|ő 20|l. évi CLXxxx. törvény 13. $ (1) bekezdés8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el:
Eljárási rendelkezések
1.S A szociális ellátásra való jogosultság megállapítására a szociális igazgatásró| és szociális ellátrísokról sző|ő 1993' évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) rendelkezéseit az e rendeletben meghatiírozott eltérésekkel ke|l alkalmazni.
2.S (l) Az e rendeletben szabá|yozott szociális ellátások megállapítasa iranti kérelmeket,jelen rendelet melléklete szerinti nyomtatványon kell előterjesaeni. A kérelem érdemi elbírálásanak előfeltétele a megfelelő nyomtatvány hiánytalan kitoltése. (2) A kérelmező a kérelmébensaját, valamint a vele egy hánartásbanélő személyekadatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a pénzbeli éstermészetbeniszociális ellátrísokigénylésének és megállapításanak, valamint folyósítrísrínakrészletes szabályairól sz,ő|ő 6312006.(ÍI|.27.)Korm. rendelet (Korm. r.) 3. $ (l) bekezdésénekmegfelelő jövedelemigazo|ást a kitoltott kérelem nyomtatványhoz csatolni. (3) A jövedelemszámításnálaz Sa. l0. $ (2)-(7)bekezdéseiazirényadőak. (4) Jövedelemmel nem rendelkező, illetve egyébjövedelemmel rendelkező személy esetébenazúgy,fél büntetőjogi felelősségetudatában tett, l. melléklet szerinti nyilatkozata elfogadható. (5) Amennyiben a jövedelemszámításnál irrínyadó időszakban az öregségi n}'ugdíj mindenkori legkisebb összege (továbbiakban: nyugdíjminimum) változik. akkor időariínyosanannak az időszaknak az öregségi nyugdíjminimumával kell számolni' amelynek a nettó jövedelmét a kérelmező igazo|ja. (6) A jogosultsági feltételek megállapításához a (2) bekezdésbenmeghatározottak mellett szükséges igazolások az egyes ellátási formák szabá|yozásanál kertilnek fe|sorolásra.
3.S (l) Nem rendszeres ellátasok kifizetése a határozat meghozatalát követő hé,z'ip énnárból történik.
hónap 5, napjáig a
(2) Apénzbeli ellátasokat az e|Litást megállapító lratározatbanmegjelölt személyrészérekell kifizetrri.
r
Í
t
I'
4.S (l) A jogosultatlanul igénybe vett ellátiís megtérítésével, valamint az adatkezelésselkapcsolatban az sú. |7 . $-24. $-ai az irÍnyadőak' (z) A jegyző gondoskodik az egyes ellátásokra vonatkozó analitikus nyilviíntarasok vezetéséről.
Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséheznyújtott településitámogatás
s.s (l) Lakhatashoz kapcsolódó rendszereskiadások viseléséheznyujtott településitámogatás a szociálisan rászoruló család részéreaz általuk lakott lakás fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik vis eléséheznyújtotthozzájáru|ás. (2) A család fogalmát azSúv.4.$ (l) bekezdésc) pontja hatÁrozzameg, (3) A képviselő-testtilet a villarryáram-, a viz- és a gázfogyaszt.ás, a szemétszállítasidíj, valamint a magánszemélyek kommunális adőjához lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások üseléséhez nyújtott települési támogatást biaosít e rendeletben meghatározott feltételek szerinti jogosultnak (a továbbiakban: lakhatási tamogatás). (4) A lakhatási támogatiísttermészetbeni szociális ellátas formájában, ésa lakásfenntartássalösszefiiggő azon rendszereskiadásokhoz kell nyújtani' amelyek megfizetésénekelmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb ménékbenveszélyezteti. (5) Laknatási támogatásra jogosult az a szemé|y,aki esetébenahivtartásban együtt élők egy fiírejutó havi jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdlj legkisebb összegének I3}yo-át, és a háztartás tagjai egyikéneksincs vagyona' (6) A lakhatási tamogatás egy hónapra jutó összege a) 2.000,- Ft, amennyiben ahávtartásban együtt élők száma Lz ro, b) 2.500,- Ft, amennyiben aháztartásban együtt élők száma 3 fb, c) 3.000,- Ft, amennyiben ahéztartásbanegyütt élők száma 4 fo vagy annál több. (7) A lakhatasi tamogatást egy évrekell megállapítani. Megállapítas eseténa kérelmezőt a lakhatási tárnogatás a kérelembenyujüísahónapjrírrakelső napától illeti meg. (8) Lakhatási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg. (9) Külön lakásnak kell tekinteni a tarsbérletet,az a|bér|etetésa jogerős bírói hatarozatüalmegosáott lakás lakrészeit. (10) A lakáshasmálatjogcímérőla kérelmezőneknyilatkoznia kell. Ha ennekjogcíme nem olyan jog' ani az ingatlan-nyilvántartásban szerepel, az erre vonatkozó jognyilatkozatot a kérelmezőnek a kérelemhezcsatolniakell. (1l) Nem jogosult e rendelet alapján lakhatási támogatásraaz a szemét.y, aki az Szt.38. $-a alapjan megállapított lakásfenntariasi tárnogatásban részesül a jogosultság határozatban megállapított időtartamár1 vagy annak megszüntetéséig. (12) A lakhatasi tiímogatás iránti kérelmet e rendelet 2. mellékleteszerinti nyomtatványonkell benyújtani,melyhez csatolni kell
z
.'..Jr.Í-
.
a) a Korm. r. 1. szárnúmellékleteszerinti vagyonnyilatkozatot, b\ az igénylő illetve vele közös háxartrísban egyutt é|ő fogyasztónak és a fogyasztási helynek a szo|gá|tatő általi azonosítasához szükséges adatot tarta|mazo, szolgáltató által kibocsátott, kérelem benyújtásátmege|őző havi számla másolatát.
-
(13) A lakhatási támogatás folyósítása a szo|gá|tatorészére történik, ésannak összegét a támogatással jővá, iaa érintettköltség(ek) tekintetébena szo|gá|tatő
-
(l4) A képviselő-testtilethatáskörének gyakorlását a lakhatási támogatás megállapításával kapcsolatban a polgármesterre ifiruházza.
t_ t_ t_
Rendkívüli te|epülésitámogatás
6.S (l) Rendkívüli településitámogatásrajogosult az atardonai lakóhelytí kérelmező, aki elhunyt személy gondoskodik. eltemettetéséről (2) Halálesetre tekintettel igényelt rendkívüli települési támogatás iÉnti kérelmet a haláleset bekövetkezésétőlszámított60 napon beltil lehet benyujtani. A határidő elmulasztiísajogvesáő. (3) Halálesetre tekintettel az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez va|ő hozzájárulásként megállapított rendkívüli települési tárnogatásra jogosult az eltemettető, ha családjában az egy före haladja számítottcsaládi jövedelem az üegségi nyugdlj mindenkori legkisebb összegének 350%-éLtnem meg. (4) Halálesetre tekintettel igényelt rendkívüli települési tárnogatás iránti kérelmet e rendelet 3. mel lékleteszerinti nyomtatványon kell b enyujtarri. (5) A kérelemhezcsatolni kell: a) a temetésköltségeiről a kérelmező, vagy a vele azonos lakcimen élő közeli hozzátaftozója nevére kiállított szám|a eredeti példányát, b) az elhunyt személyhalotti anyakönyvi kivonatát. (6) Halálesetretekintettelnyújtottrendkívtilitelepülésitiímogatásösszege l5.000'- Ft.
7.S (1) Rendkívüli települési|ámogatásrajogosult a településlakosakéntanyakön1vezett újszülött gyermek egyik szülője' (z) A gyermek születéséretekintettel igényelt települési tárnogatás iránti kérelmet e rendelet 4. melléklete szerinti nyomtatviinyon a gyermek születésétólszámított60 napon belül lehet benyújtani'A határidő elmulasztásaj ogvesáő' (3) A kérelemhezcsatolni kell a gyermek eredeti születésianyakönyvi kivonatát. (4) Gyermek születésére tekintettelnyujtotttelepüléstárnogatásösszege gyermekenként20.000,-Ft. (5) Hazasságkotésretekintettel nyujtott települési tiímogatiísjétra hénasságotkötő házaspár részére feltéve,hogy az egyik féltardonai lakóhellyel rendelkezik ésmindkétfél első hrízasságátköti. (6) Házasságkötésretekintettelnyujtotttelepüléstámogatásösszege 15.000,-Ft.
(7) A kérelemhezcsatolni kell az eredeti hrízasságianyakönyvi kivonatot. (8) Házasságkötésre tekintettel igényelt települési tamogatas irrínti kérelmet e rendelet 5. melléklete szerinti nyomtatványon a házasságkcitéstól számított 60 napon belül lehet benyujtani. A hataridő elmulasÍása jogvesáő.
8.S (1) A rendkívtili települési tamogatas megállapítrísiiraakkor kerülhet sor, ha a rászoruló egy főre sziímítottcsaládi jövedelem az öregségi n}.ugdljmindenkori legkisebb összegének az öregségi nyugdu mindenkori legkisebb összegének 200yo-eL egyedül élő eseténannak zslyo-éLtnemhaladja meg (2) A rendkívüli településitrímogatrís mértéke- rászorultsághozigazodva- alkalmankéntmaximum 30 000 Ft' kamatmenteskölcsön esetén50 000 Ft lehet. (3) Elemi csapás, l5 napnál hosszabb kórhárr;i fekvőbeteg ellátás, 30 napot meghaladó keresőképtelenség,betegség,baleset, közeli hozzátartoző halála esetébenhivatalból vagy kérelemre éventelegfeljebb egy alkalommal jövedelemre való tekintet nélkÍilis megállapítható az önkormiínyzati segély.Ebben az esetbenaz onkormárryzati segé|yösszege maximum l00.000 Ft lehet. (4) A kamatmentes kölcsön legfeljebb hat hónapos futamidőre adható és havi részletekben kell visszafizetni. A kölcsön futamidejéről és a havi részletekösszegéről az ezt megállapító batározatban kell rendelkezni. (5) A rendkívüli teleptilésitiímogatás iranti kérelmete rendelet 6. melléklete szerinti nyomtatvárryon kell benyujtani. (6) Rendkívüli településilímogatrísmegállapításrínálfigyelembe kell venni az Önkormrínyzatá|ta|már megállapított egyéb ellátásokat is. Rendkívüli települési támogatás csak kivételesen indokolt esetben állapítható meg, ha a kérelmező az Önkormányzattó| más segélyezésiformában is részesül.
e.s A képviselő-testtilet hatáskörének gyakorlását a rendkívüli települési támogatás megállapításával kapcsolatban az Ügyrendi ésSzociális Bizottságra ittnlházza.
Szociális célútűzifa
10.s
(1) A szociális célútuzifatitmoga|ás során előnyben részesülnekazok az igénylők, akik
t-
I
tI l
a) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény szerinti aktív koruak ellátasiíra, időskoruak járadékár4 adósságkezelési tárnogatáshoz kapcsolódó adósságcsökkentési tamogatásra, vagy - tekintet nélhil annak természetbenivagy pénzbeliformában történő nyujtására - lakásfenntarüasi támogatásraj ogosultak, b) a gyermekek védelmérőlésa gyámügyi igazgatásrő| szóló törvényben szabályozoít halmozottan hátrrínyoshelyzehí gyermeket nevelő család, c) háaartasonkéntlegfeljebb 5 m3 fuzifatátmogatásbanrészesülhet.
,+
(2)^z tnkormanyzata szociá'liscélűtízifában nemkér. részesülőtőlellenszolgaltatas Étke"tetés
-/
t
11.S Étkezetésben kell részesíteni azt az igénylőt,illetve általa eltartottatis, aki az Sztlt 62.$ (1) jogosult bekezdése alapján étkeáetésre - a70. életévét betöltÓtte, - 67oÁ.osvagyazt meghaladómértékben rokkant, - hajléktalan - u egy före eső jövedelem nem haladjameg a mindenkori öregséginyugdíjminimum ötszörösét' Zárő rendelkezések 12.S (1)E rendelet 20l5. mrírcius.1. napjanléphatalyba. () rutÍnyil vesztiTardonaKözségi lnkormanyzatKépviselő-testiiletének a szociális igazgaÍásrő| és (x. 10.)önkorményzati szociá[isellátasokrólszr;l|ő 912009. rendelete ésazaztmódosítóIl20L0.I 27,),a 2l20I4.(II.5.)' 7l20I4.(In. 12.),9l20I4.(Ix. 4.), |3/2014.(xI. 5.) ésa I5I20L4.oil. 3.) önkormálrvzati rendelet.
--v
/27
rr. Szécsiottó jegyző
1. melléklet NYILATKOZAT Alulírott(név).......... sztiletésihely' idó: tartóz,kodási hely:......... .........................) btintetójogi felelössegem fudatríbankijelentem, hory rendszeresjövedelemmel (munkaviszonyból, álláskeresésiellátásból' vá|lalkoásból, trírsadalombiÍosítrás keretébenfolyósított ellátásból, eryéb) nem rendelkezem. Alkalmi munkíból szárrnazó jövedelmem:
.... Ft/hó.
Hoz:záj[1p,1gk, hory aze|járó s7tÍvazáltalam közölt adatokatkezelje,azok valódisőgáúe||enőriun. Ezpn nyilatkozatot benyujtott tettem.
által iránti kérelméhez
nyilatkozattevö alríínísa
2. melléklet
xÉnELEM LAKIIATÁsHoz KAPcsoLóoó nnnnszERns xr,q.DÁsoKvlsElÉsÉmz xrÚ.rrorr rÁproc.l.rÁs nrncÁr,r,arÍrÁs.q. R{NT Kérelmező adatai: Születési név:............ Születésihely,idő:.... Anyja neve:.......... Tarrózkodási hely: j el:................. Trársadalombiztosítrísi azonosító Telefonszím(nemkötelező megadni): .................. Családi állapot:hajadorr/nőt|en;háuary' özvegy; elvált;életüárssal él;hrízastársától külön él. Kérelmezővel közös háztartásban e$yütt élőkadatai: (azonoslakcímen)eryütt élőkszáma(kérelmezőnélkül): A kérelmezővelközös hrááartrísban fö Név Születésihely' Anyja neve TAJ szám rokonsági fok id,ő
A kérelmező,valamint a vele közös hríztartrásban eryütt élők havi jövedelme foríntban: A jövedelem típusa I
2. 3.
4.
5. i
I
r t
Munkaviszonybólésmás foglalkoztatási j ogvi szonybő| szÍtrmazó ebből : közfo slalkoáaüísbőI szfumaző Trírsaséseryénivállalkoásból, őstermelői, illetve szel|emiésmás önálló tevékenységből szÍtrmaző T á.ooérr.. wermek sondoás i ti{mosaíísok Nyugellátíséseryébnyugdijszeriírendszeres szociális elláüások Járási hivatal ésmunkaügyi szervekáltal folvó sítottellátrísok
Kérelmező
A kérelmezővelközös hráztartrísban élőtovábbiszemélvek
6. 7.
Egyéb^iövedelem osszes iövedelem
A lakásbantartózkodásjogcíme: A lakhatrásta legnaglobb mértékben veszélyeztetölakásfenntanrásikiadrís(ok),mely(ek)hezkérema üímogatrís természetbeniellátrísként történő megállapítrísát* . villanyráramdíja" - vízdíj, - gáEfogyasztásdíj4 . szemétszái|ításdija" - magránszemélyekkommunálisadója. Felelősségem tudatríban kijelentem,hory a) életvitelszeríien a lakóhelyemen/atartőzkodási helyemené|ek(a megfelelőrésza|áútűz.andő), b) a közölt adatoka valóságnakmegfelelnek. Tudomásul veszem' hogy a kérelembenktizölt jövedelmi adatokvalódiságát a szociális igazgatrísrólés szociális ellátásokról szó|ó |993. évi III. törvény l0. $ (7) bekezdésealapjrána szociális hatráskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal haüískörrel és illetékességgelrendelkezö adóigazgatőságaritján - ellenőrizlreti. HouÁjáru|ok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igaz$atási eljrárás soriín történö feIhaszrrálásához.
Dátum:
kérelmezőa|áírása
a háztartásnarykoru tagiainak a|áirása
tI
t
* Aláhúással kell jelölni.
--
Tájékoztató
I L
t
I. Személyiadatok Egyedü|álló az a szemé|y, aki hajadon,nőtlen, önlegy, elvált vagy házastrírsától külön él,kivéve,ha é|ettiírsa van. II. Jövedelmi adatok A kére|mezőa kére|emben saját, valamint a vele egy háatatÍtsbanlakó szemé|yekadatairól, jövedelmi viszonyairól ktite|es nyÍlatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot,igazolást a kérelembenyujtrásávalegyidejűlegbecsato|ni szükséges.A családtagokj övedelmétkülön-külön kell felti'intetni Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetésikötelezettséggelcsökkentett a személyi - megszerzett jövedelemadóró| szóló törvényszerintmeghatÁrozott, belfijldrólvagykülftildrő| szátrmaző - vagyoni érték(bevétel),ideértvea jövede|emkéntfigye|embenem vett bevételtésaz adómentes jövedelmet is, ésazonbevéte|, amely utÍnaz eryszenÍsített vállalkozói adóró|,i||etveaz egyszenÍsített köaehervise|ésihozzájárulásrólszóló törvényszerintadót, illetve hozzáj6p16'.kell fizetni. A jövedelmi adatokata|atta havi nettó jövedelmet kell érteni.A nettójövedelem kisámítiásakora bevételtés az elismert költségekkel és a befizetésikötelezettséggelcsökkentett összegben kell feltiintetni. Jiivedelem típusai: l. Munkaviszonyból és más fog|alkoztatási viszonyból szÁrmaző jövedelem: különösen a munkaviszonyban,köza|ka|mazotti,közszo|gáúatijogviszonyban,bírósági,ügyészségi, igazságiigyi szolgálati jogviszonyban, honvédség,rendvédelmiszervek, a NAV, po|gári nemzetbiÍonsági szolgálatok hivatrásosés szerződésesszolgálati jogviszonyábanfo|ytatottmunkavégzesre irrínyuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjakéntfolytatott - személyesközreműködést igénylő tevékenységbő| származój övedelem. 2. Társasésegyénivállalkozásból,őstermelői,illetve szellemiésmás önálló tevékenységbó1. származő jövedelem: itt kel|fe|ttintetni ajogdíjat,továbbáa bérbeadó, a választottkönywizsgáló tevékenységéből származőjövedelmet,a gazdaságitrírsaság magánszemély tagjaáltal külön szerződésszerintteljesített mellékszoIgá|tatíst. 3. Táppénz, gyermekgondoási trámogatasok: táppénz' terhességi-gyermekágyisegé|y, gyermekgondoási dij' gyermekgondoási segé|y,gyermekneve|ésitámogatás, családi pót|ék, gyermektartásdíj. 4. Nyugel|átáséseryébnyugdíjszenÍ rendszeresszociálise|látások:öregségi,özltegyi ésszülői nyugdíj, árvael|átas,baleseti hozzátartozői nyugellátások,korhatiárelőtti ellátás, szo|gá|atijárandóság, a balettművészeti é|etjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantságie|láüás,rehabilitációs ellátás, jaradéka,rokkantságijráradék, bányász dolgozók egészségkárosodási politikai rehabilitációsjríradék, rehabilitációsellátiások,hrázastrársi pótlék,hrízastrárs utánjrírójövedelempót|ék,közszolgálatijáradék. 5. Jrárásihivatal ésmunkaügyiszerveká|ta|folyósítotte|látások:különösen az időskoruakjáradéka, az egészségkárosodrási és gyermekfelüryeletitámogatiís,a foglalkoztatrásthelyettesítőtrámogatÍs, az járadék,álláskeresésisegély,képzésiüámogatásként ápo|ási díj,;munkanélkülijáradék,á||áskeresési folyósítottkeresetpótlójuttatás. 6. Egyébjövede|em:példáu|az ösÍöndij, szakképzésse| összeÍiiggőpénzbelijuttatrások, nevelőszülői díj,szociális gondozóidíj'végkielégítés ésállampapírbő|származőjövedelem,ingatlanésingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékűjog átrubénásábólszármazójövedelem, életjáradékból, frld és más ingatlanbérbeadásábő| származójövedelem,il|etvemindenolyanjövedelemoamely aze|őző sorokban nem került feltiintetésre. A jövedelemnyilatkozatbanszereplőjövedelmekről ajövedelem típusánakmegfele|őiratotvagy annak máso|atáta kérelemhez mellékelniszükséges. III. Csato|andóme||ék|etek: A j övedelme igazolósára : a) a munkabérről,munkáltatóá|ta|fizetetttáppénnő|a munkáltatóá|ta|kiállítottjövedelemigazolás vagy munkabérjegyzék, b) vállalkoző vagy őstermelőeseténa kérelembenyujtrísának hónapjátközvetlenül megelőző tizenkét hónap a|att szerzettjövedelemről a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása és a tárgyévbenelért jövede|emről nyi|atkozat, c) álláskeresésiüímogatáseseténaz illetékesMunkaüryi Központ megá|lapítóbatározataésa kérelem benyujtásátmege|ózőhavi ellátrísösszegétigazo|őszelvényvagy banksám|akivonat,
a
a
ésárvaellátráseseténa kérelembenyujtásátmegelőző d) nyugdíj,nyugdfiszerii rendszerespéttzsl.|áúÍs havi igazolószelvény(nyugdiiösszesítő),bankszímlakivona! e) Járási Hivatal által folyósított elláüís (ápolási dii, időskoruakjáÍadéka"foglalkoziatrásthelyettesítö tiámogatiís, egészségkrárosodási ésryermekfelüryeleti üámogatás)eseténa JrínásiHivatal által kiállított igazo|ős,illetveamegállapítóhatározatmásolata' e) a ryermektartrísdíjesetén a kérelem benyujtását megelöző havi postai feladóvevény vagy banksámlakivonat vaw az összeg átadásárőlszóló ésbüntetőjogifelelősségtudatábantettnyilatkozat, által kiállított igazo|ás, ! ösaöndíj éseryébjuttatrásokeseténaz oktatási intéznrény g) nem havi rendszerességgel szerzettjövedelem eseténa kérelembenyujüásánakhónapját közvetlenül megelőző tizenkéthónap a|attszerz.etteryhavi átlagról szóló nyilatkozat vele eryütt lakó h) amennyibena kérelmez,ő,közn|ihozzÁtartozajavag aházlartásábanéletvitelszeríien jövedelemmel nemrendelkezik, ítgyu erről szóló nyi|atkozatésa Munkaüryi más személyrendszeres Központ igazs|ásaarról, hogy regisztrált álláskereső éselláüísbannem részesül, i) eryébjövedelmek eseténa kérelmezőbiintetőjogi felelősségetudatábantett nyilatkozat. Azigény|őilletve vele közös báztart.ilsbaneryiittélőforyasáónak ésa fogyasztrásihelyneka szolgáltató általi azonosítrísrához sztikségesadatot tarta|mazó,szolgáltató által kibocsátot| kérelembenyujtását megelőzö havi számlamásolata.
3. melléklet
L
rÉnELEM ,
i: LLL-
HALÁLESETRE
TEKINTETTEL
REI\tDrÍvÜr,r
TELEPt]LÉsrrÁuoGATÁs MEGÁLLAPÍIÁs.I.nÁNr Kérelmezőadatai: Születési név:............ Születésihely,idő:.... Anyjaneve:.......... Tartózkodásihely: jel: ................. Tiírsadalombiaosítrísi azonosító Telefonsám(nemkötelezőmegadni): .................. Családi ál|apot:hajadorr/nőt|en; házas;öz-legy;elvált;élettrárssal él;hrízastrírsától külön él. A kérelmezővel közös hríztarüásban eryütté|őkszáma(kérelmező nélkül):
............ fr
Kére|mezőve|közös háztartásban együtt élők adatai: Név
Születési hely' idő
Anyja neve
A jövedelem típusa I
2. a J.
4. 5. 6. 7.
Munkaviszonybólésmás fog|a|koztatási j ogviszonybő| szirmazó ebből : közfo slal ko ztatásbő| származó Társaséseryénivá||alkoásból, őstermelői, illetveszellemiésmás önál|ó tevékenységből szÍrmaző T ápoénz.gvermekgondoási üímosatiások
Nyu gel|átrás ésegyébnyugdijszeni rendszeres szociálisel|átások Jrírásihivatalésmunkaügyiszervekáltal folvósítottellátrások Ewéb iö'vedelem osszes iövede|em
TAJ szám
Kérelmező
rokonsági fok
A kérelmezővelközös háutartásban élőtovábbi személvek
./>
Kérclem indokolása: ElhunÍ személ},re vonatkozó adatok: Sztiletési helye,ideje:......... Anyjaneve:.......... Elhaláloás helye,időpontja: Halotti anyakönyvi kivonat szíma.......... Temetésiszám|avégösszege:
Tudomásul veszem' hory a kérelembenköziiltjövedelmi adatokvalódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szoló 1993.éviltr. torvényl0. $-ának(7) bekezdésealapjána szociális hatáskört rendelkezó igazgatóságaútján- ellenörizlreti. ryakorló szerv - a NAV hatásktirrelésilletékességgel Hozájrárulok a kérelemben szereplö adatoknak a szociális igazgatási eljánís során történő felhasználásríhoz. Büntetőjogífelelősségemteljes tudatában kijelentem,hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
kérelrnezóaláírása
Csatolandó: . e|temettetőnevérekiállított sámla eredetípéldánya . halotti anyakönyvi kivonat.
-B
I
)
I I
i l
v
íj
l I
:
i
1
i
I
4. melléklet
I
I ?
KÉRELEM
'1 I I
J
GYERMEK szillETÉsÉnn rnr
I
)
I
Kérelmező adatai:
l
a
.í I
I
Í .t
i
t
I
t .Í
I
E * 1
J
Név: Születésinév:............ Születésihely' idö:.... Anyja neve:.......... Tartózkodási hely: jel:...............'. TársadalombiÍosítrísi azonosító ................... Telefonszím(nemkötelező megadni) :................ Családi állapot: hajadorr/nőtlen;hrázas;öntegy; elvált; élettárssalél;házastársátólhili'n él.
i
Gyermek neve:......... Születésihelye,ideje:......... Anyjaneve:.......... Sziiletésianyakönyvi kivonat szÁma:
Hozzíjárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljánís sonán történő felhasználásríhoz. BÍintetőjogifelelősségemteljes tudatában kijelentem, hory a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
kérelmezö aláírása Csatolandó: A ryermek eredetí születési anyakönyvi
kivonata.
5. me|léklet KÉRELEM HÁzassÁGKoTEsRE
TEKINTETTEL
REIYDrÍvÜl,l TELEPÜLE sI
rÁvroclrÁs urcÁr,lapÍrÁsa nÁNr
Kére|mezőadatai: Születési név: ...'........ Születési hely'idő:.... Anyjaneve:.......... Tartózkodásihe|y: jel:................. Trársada|ombiaosítrási azonosító Te|efonsám(nemkötelező megadni): ...........'...... Házastárs adatai: Születési név: .....'...... Szü|etési hely,idő:.... Anyjaneve:.......... Tartőzkodásihely: jel :................. Tarsadalombiaosítrási azonosító (nemköte|ezőmegadni): Te|efonszám .................. Házasságkötés he|ye ésideje: HozzÁjáru|ok a kérelemben szerepló adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhaszná|ásahoz. Büntetőjogi fele|ősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a va|óságnak megfelelnek.
kérelmező a|áírása Csato|andó: Eredeti hrízassági anyakönyvi kivonat.
6. mel|éklet
rÉnELEM REIIDKÍvÜLITELEPÜr,ÉsrrÁnnocATÁs MEGÁLLAPÍrÁsa nÁnr Kérelmező adatai: Születési név:............ Születésihely,idő:.... Anyja neve:.......... Tartózkodásihely: jel: ................. Trírsadalombiaosítrási azonosító Telefonsám(nemkötelezőmegadni): ................ Családi állapot:hajadorr/nőtlen; hrízas;özvegy; elvált;élettrárssal külön él. é|;háaastÍrsától A kérelmezővel közös háztartásban együttélőkszáma(kérelmező nélkül):
............ ft'
Kére|mezőve|közös háztartásban egyÍittélőkadatai:
t_
Név
Születésihely' idő
A kérelmező' va|amint a vele közös
Anyja neve
2. 3. 4. 5. 6.
rokonsági fok
hántartásban együtt é|ők havi jövede|me forintban:
A jövedelemtípusa I
TAJ szím
Munkaviszonybólésmás foglalkoztatási j ogvi szonybő| szátrmaző ebből : közfo s|alkoziatásbőI szÍnmaző Tiársasésegyénivállalkozásból, őstermelői, illetve szellemiésmás önálló tevékenységből szÁrmazó T áooénz. wermekson dozási tiámosatások
Nyu gel|átrás ésegyébnyugdíjszerűrendszeres szociálisellátások Jrárásihivatalésmunkaügyiszervekáltal folvósítottellátrások Eevébiövedelem
Kérelmező
A kérelmezővelközös hántartásban élőtovábbi személvek
L
7.
Rendkívüli é|ethe|yzet,melyre tekintettel a trámogatásta kérelmezőkéri: a) betegségmiatt aa) eseti gyógyszerkiadás l0.000,- Ft-ot meghaladja, ab) 5 napot meghaladó kőrháni ellátás, b) e|emi krírelhárítása' c) válsághelyzetben lévő várandós anya gyermeke megtartása, d) nevelésbevett gyermek csa|ádjával való kapcsolattartás, e) gyermek családba való visszakerülésénekelősegítése. Indokolás:
Tudomásulveszem'hogy a kére|emben közölt jövedelmi adatokvalódiságáta szociális igazgaüísrólés a szociális ellátásokrólszóló l993. éviIII.törvény10.$-ának(7) bekezdése alapjrán a szociális hatráskört _ ellenőriáeti. gyakorló szerv- a NAV hatáskörrelésilletékességgel rendelkezőigazgatóságaútjrán Hozzá$áru|ok a kére|embenszereplő adatoknak a szociális igazgatási eljrárás során történő felhaszrálásrához. BÍintetőjogifele|ősségem teljes tudatában kijelentem,hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
kérelmezőa|áúrása
I
I I
L
Tájékoztató I. Szemé|yiadatok Egyedülálló az a szemé|v,aki hajadon, nőtlen, önegy, elvált vagy házastársátől külön él, kivéve, ha élettársavan. II. Jövedelmi adatok A kérelmező a kére|embensaját, valamint a vele egy hánartásban lakó személyek adatairő|, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazo|ást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott,belfijldrő| vagy külfiildrő|szÁrmaző - megszerzett - vagyoni érték(bevétel),ideértve a jövede|emként figyelembe nem vett bevéte|tés az adómentes jövedelmet is, ésazon bevétel,amely után az egyszerűsítettvállalkozói adóról, illetve az egyszenisített közehervise|ésihozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájáru|átstkel| fizetni. A jövedelmi adatokat a|atía havi nettó jövedelmet kell érteni.A nettó jövedelem kiszámításakor a bevételt és az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Jövede|em típusai: 1. Munkaviszonyból és más fogla|koztatási viszonyból származő jövedelem: különösen a munkaviszonyban, köza|ka|mazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi,igazságijgyi szo|gá|ati jogviszonyban, honvédség,rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatiísos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésreirrányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő tevékenységbő|származó j övedelem. 2. Társas ésegyénivállalkozásbó|, őstermelői, illetve szellemi ésmás önálló tevékenységbő|származő jövedelem: itt kell feltiintetni ajogdíjat,továbbá a bérbeadó,a választott könywizsgáló tevékenységéből származő jövedelmet, a gazdasági tarsaság magánszemélytagja által külön szerzödés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Tétppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz' terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási dí, gyermekgondozási segély, gyermekneve|ési támogatás, családi pót|ék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás ésegyébnyugdíjszenirendszeresszociá|is ellátások:öregségi,özvegyi ésszülőinyugdíj, árvae||átás, baleseti hozzátartozői nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szo|gálati járandóság, a balettművészeti é|etjátradék, az átmeneti bányátszjáradék,rokkantsági ellátás, rehabilitációs e||átás, bányász dolgozók egészségkárosodásijáradéka, rokkantsági jaradék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs e|látrások,hazastársi pótlék, héuastátrs utránjráró jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Járási hivatal ésmunkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka,az egészségkárosodásiés gyermekfe|ügyeleti támogatás' a foglalkoztatást helyettesítö támogatás, az ápolási díj,;munkanélkülijáradék,álláskeresésijáradék,álláskeresésisegély,képzésitámogatásként folyósított keresepótló juttatás. 6. Egyébjövede|em: példáulaz ösáöndij, szakképzéssel összefiiggő pénzbelijuttatiísok,neve|őszülői díj, szociális gondozói díj,végkie|égítés ésál|ampapírbő|származőjövedelem,ingatlanésingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékűjog átruhánásából származő jövedelem, életjáradékból,frld és más ingat|an bérbeadásábő| származőjövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az e|őző sorokban nem került felti'intetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről ajövedelem típusánakmegfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhezmellékelniszükséges. III. Csato|andó mel|ékletek: A j övedelm e igazo|ásátr a: a) a munkabérről, munkáltató á|ta| fizetett táppénzrő|a munkáltatő áita| kiállított jövedelemigazo|ás vagy munkabérjegyzék, b) vállalkozó vagy őstermelö eseténa kérelembenyújtasánakhónapját közvetlenül mege|őző tizenkét hónap a|att szerzett jövede|emről a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása és a tárgyévben elért jövedelemről nyilatkozat, c) álláskeresésiüámogatáseseténaz i||etékesMunkaügyi Központ megállapító határozata ésa kérelem benyujtását mege|őzó havi ellátas összegét igazo|ő szelvényvagy bankszám|akivonat'
t ,.
ln-
L
il{
r
E
F F F I
I
-Í>
d) nyugdii' nyugdfiszerűrendszerespénzellátásésárvaelláüíseseténa kérelembenyujtásátmegelöző havi igazolószelvény(nyugdíjösszesítő),banksámlakivona! e) Járási Hivatal által folyósított elláüás (ápolási díj, időskoruak járadéka!foglalkoztatásthelyettesítö trímogatás,egészséglcírosodrási ésryermekfelüryeleti támogatás)eseténa Járási Hivatal által kiállított igazolás, illetve a megállapítóhatározatmásolata" e) a ryermektartrásdii esetén a kére|embenyujtrásátmegelőzö havi postai feladóvevény vary banksámlakivonat vagp|a:zösszeg átad{ásárólszóló ésbüntetőjogifelelösségfudatábantett nyilatkoza! f) ösztöndíj éseryébjuttatásokesetenaz oktaüásiintézrrény által kiállított igam|ás, g) nem havi rendszerességgel szerzettjövedelem eseténa kérelembenyujtásánakhónapját közvetlenül megelözőtizerkéthónapa|attsz'erzntteglhaviát|agró|szólónyilatkozat h) amennyibena kérelmező,k?5zn|ihozzátaftozójavagaháúartásábanélewitelszerűen vele egrÍittlakó más személyrendszeresjövedelemmel nemrendelkezik' űw uerröl szóló nyilatkozat ésaMunkaüryi Központ igazn|ásaarról, hory regiszbált álláskeresö ésellátásbannem részesiil, i) eryébjövedelmek eseténa kérelmezőbüntetőjogifelelősségetudatrában tett nyilatkozat. rV. Rendkívüli élethelyzetigazolása (pl. kórházi zárójelentés' gyógyszertári szím|a stb.)
