ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis 20-01-2015 Lien Keirse KAS Brugge Az St-Lucas Brugge/AZ St-Jan Brugge
Concept: 3 kernsymptomen Verhaal 1 • inadequaat niveau van aandacht • inadequaat niveau van hyperactiviteit • inadequaat niveau van impulsiviteit niet passend bij het ontwikkelingsniveau
• • • • • • • •
DSM V: minstens 6/9 (vanaf 17 j 5/9) continuüm binnen bevolking ernstgraad en duur in 2 of meer contexten weerslag op het welbevinden en het functioneren geen andere verklaring kennis risico’s op lange termijn (vergelijk met hoge bloeddruk) evolutie met de leeftijd (hyperacitiviteit → innerlijke rusteloosheid, teveel praten, impulsieve aankopen, impact desorganisatie)
Verhaal 2
3 presentatievormen • gecombineerd • overwegend onoplettendheidstype • (overwegend hyperactieve/impulsieve beeld)
Comorbiditeit/secundaire gevolgen • 60-100% minstens 1 andere diagnose • bepalend voor de prognose • o.a. ontwikkelingsstoornis (motorisch, enuresis, leerstoornis, tic, ASS) gedragsstoornis emotionele stoornis (stemming x5, angst 25%↑) hoger risico middelenmisbruik, multimediaverslaving • lager diploma, meer verkeersovertredingen, hoger risico op onveilig vrijen, tienerzwangerschap • als ouders: snel geïrriteerd, opvliegend, chaotisch →hoger risico op ouder-kind relatieprobleem
Diagnostisch onderzoek • uitgebreide anamnese/(subjectieve) rapportering van betekenisvolle volwassenen in verschillende contexten -ontwikkelings-, opvoedingsanamnese, familiale anamnese, voorgaande HV -symptomen kunnen variëren naargelang de situatie -compensatiemechanismen -draagkracht/veerkracht
• vragenlijsten
• lichamelijke oorzaken uitsluiten o.a. epilepsie, anemie en ernstig ijzertekort, specifieke stoornissen in de frontale cortex, zintuiglijke stoornissen, endocrinologische en metabole stoornissen (hyper/hypothyreoïdie…), intoxicaties, bijwerkingen van medicatie (bronchodilatantia, anti-epileptica)
• kan gepaard gaan met aangeboren afwijkingen o.a. fragiel X, Marfan, foetaal alcoholsyndroom, neurofibromatose, syndroom van Williams, Aarskogsyndroom
• andere psychiatrische oorzaken uitsluiten
Testonderzoek = gedragsdiagnose • IQ-leervorderingen • cognitief sterkte/zwakteprofiel • technische onderzoeken: enkel op indicatie
Waar ligt de grens? Omdat de symptomen van ADHD zich op een continuüm met de normale gradaties van diezelfde gedragingen bevindt, nodigt de beslissing tot diagnosestelling (en labeling) en behandeling voortdurend uit tot een ethische reflectie over de grenzen tussen normaliteit en psychopathologie en wenselijkheid versus nood aan behandeling. (M. Danckaerts, G.M.A. Westermann, 2014)
Multicausale, heterogene stoornis • onderzoek ADHD.pptx
Behandeling • Psycho-educatie! -tolerantie en begrip voor de eigen aard van het kind -bieden van structuur, regelmaat en herhaling -1 opdracht tegelijk geven -niet te veel, maar ook niet te weinig prikkelen -rekening houden met een korte spanningsboog -stap-voor-stap werken -bekrachtigen van positief gedrag -meer vatbaar voor onmiddellijke kleine beloningen dan voor grote uitgestelde beloningen
• Kinderen jonger dan 6 jaar -effectiviteit van medicatie meestal geringer -30% meer kans op bijwerkingen -mogelijk “window of opportunity” voor niet-medicamenteuze behandelingen -verwevenheid kind- en omgevingsfactoren groot →ouderbegeleiding/-training Pas indien geen effect en ernstige impact → medicatie overwegen
• Kinderen ouder dan 6 jaar -bij de milde vormen: verschillende richtlijnen over al dan niet medicatie/psychosociale aanpak -bij ernstige beperkingen in meerdere domeinen: medicatie al dan niet in combinatie met niet-farmacologische behandelingen
Farmacotherapie • Methylfenidaat (eerste keuze) • (Dexamfetamine) • Atomoxetine (eerste keuze bij comorbide angst- of ticproblemen, bij risico op misbruik, bij ernstige inslaapproblemen, 24uurs-effect noodzakelijk) →Enige GM met indicatie voor ADHD • Clonidine: “off-label” (zeldzaam) Verhaal 3
• algemene gezondheid, eet- en slaappatroon nagaan • cardiaal onderzoek (niet standaard) vóór start medicatie bij: -gekende hartafwijkingen -lange runs van hartkloppingen, syncope, kortademigheid -familiale anamnese: hartritmestoornissen, plotse dood voor 40 jaar • psychose, hyperthyreoïdie, glaucoom • medicatiegebruik • G, L, bloeddruk, hartslag →minstens 1x/6 maanden • bij evaluatie: thuis, school, vrije tijd bevragen • soms dubbelblinde, placebogecontroleerde medicatietrial
• Methylfenidaat/amfetamine: blokkeren dopamine- en noradrenaline heropname in het presynaptisch neuron • Amfetamine: stimuleert ook afgifte van dopamine en noradrenaline in de synaptische spleet • Atomoxetine: blokkeert de noradrenaline transporter, die in de prefrontale cortex ook dopamine heropneemt
Stimulantia (niet altijd onderling inwisselbaar
Werkingsduur
qua subjectieve appreciatie)
• Rilatine® 10 mg Medikinet ® 5, 10, 20 mg
• 3-4 uur → 2-3x per dag
• Rilatine MR ® 10, 20, 30, 40 mg (50%-50%) Medikinet-retard ® 5, 10, 20, 30, 40 mg Equasym-XR ® 10, 20, 30 mg (30%-70%)
• +/- 8 uur → 1x per dag Evt. combinatie met kortwerkend preparaat Minder fluctuaties, minder rebound
• Concerta ® 18, 27, 36, 54 mg (22%-78%) Methylfenidaat Sandoz ® 18, 36, 54 mg
• +/- 12 uur → 1x per dag Minder fluctuaties, minder rebound
• (Dexamfetamine (magistraal))
• 5-6 uur → meestal 2x per dag DOSIS HALVEREN tov methylfenidaat!!!
Non-stimulantia • Strattera® 10, 18, 25, 40, 60, 80, 100mg
• 24 uur
Pharmacokinetiek 6
Rilatine® 10 mg bid Rilatine MR® 20 mg
Plasma yg/L
5 4 3 2 1
15
13
11
9
7
6
5
3
1, 5
0, 5
0
Time in h Modified from Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet (2003) 42(4) 393-401
• Methylfenidaat -starten met lage dosering (2x 5mg/dag, evt. zelfs 2,5 mg/dag) -klinisch effect is belangrijkste leidraad -zelden >1mg/kg/dag nodig -grote interindividuele verschillen in metabolisatiesnelheid -max. 60 mg/dag -jaarlijkse medicatievrije periode
• Atomoxetine (Strattera®) -startdosis: 0,5 mg/kg/dag-opbouwen per week tot 1,2 mg/kg/dag -effect te beoordelen na 6-8 weken -behandeling kan niet onderbroken worden, tenzij over een langere periode
• Clonidine (Dixarit® ) “off-label” -opbouwen in enkele weken tot 3-5 microgram/kg/dag in 2 giften -effect te beoordelen na 6 weken Cave: hypotensie en bradycardie reboundhypertensie bij gebrekkige therapietrouw of te snelle afbouw
Bijwerkingen • meestal mild en voorbijgaand, of door dosisaanpassing te verhelpen • soms stoppen of ander middel aangewezen • bij stimulantia en atomoxetine: meest voorkomend -eetlust↓ -inslaapproblemen -aanvankelijke maagdarm- en hoofdpijnklachten -lichte ↑ hartfrequentie en bloeddruk
• Effecten op de groei: -stimulantia: eerste 2-3 jaar ↓1cm en 1kg ↓toename (grote verschillen) OZ bij volw: uiteindelijke lengte niet beïnvloed? -atomoxetine: eerste 2 jaar enige vertraging niet meer bij 5 jaar FU →medicatie aanpassen: veranderen van tijdstip inname, tolereren late avondmaaltijd, evt. medicatiestop tijdens vakantie
• Slaapstoornissen: -stimulantia: sommigen medicatievrij interval van 6-8 uur nodig voor bedtijd anderen geen last anderen slapen best in wanneer medicatie nog in werking -stimulantia/atomoxetine: ↓freq. nachtelijk ontwaken • Tics: niet langer een contra-indicatie, in individuele gevallen wel ↑ • Epilepsie: geen drempelverlaging
• Cardio-vasculaire bijwerkingen: -“sudden death” niet vaker dan in algemene populatie -atomoxetine: ↑syncope bij langzame metaboliseerders -samenwerking met cardioloog bij (+cfr. ook onderzoek voor start): bestaande hart- en vaataandoeningen hoge bloeddruk (zeker indien systolische en diastolische bloeddruk >Pc 95) aanhoudende hartfrequentie >110 slagen/minuut -clonidine: cfr. supra
• Psychotische verschijnselen: -niet vaker -terughoudendheid bij jongeren met voorgeschiedenis of familiale geschiedenis -indien wel → dosisreductie of medicatiestop • Suicidegerelateerde verschijnselen: alertheid • Leverfunctiestoornissen: alertheid bij atomoxetine
• Middelengebruik, -misbruik: -euforisch effect bij intraveneuze toediening of inhalatie -protectief? -geen interactie-effecten tussen cannabis en ADHD-medicatie -combinatie cocaïne en stimulantia potentieel gevaarlijk (versterkende werking dopaminerg) →misbruik aanpakken →als risico op verslaving groot: opteren voor langwerkende preparaten (voorkeur atomoxetine) Verhaal 4
Niet-farmacologische behandeling (meest gebruikte) • Gedragstherapeutische oudertraining (mediatietherapie) -omgeving leren structureren + voorspelbaar maken -verwachtingen en eisen leren aanpassen aan de mogelijkheden -gewenst gedrag belonen (systematisch en onmiddellijk) -op ongewenst gedrag reageren met gepaste negatieve consequenties →geen significante verschillen op ADHD, wel op opstandig gedrag →positieve invloed op internaliserend gedrag →grootste effect: ouders voelen zich competenter!/ouder-kind relatie
• Schoolinterventies: -overleg -psycho-educatie -optimaliseren communicatie ouders-school →kleine aanpassingen kunnen helpend zijn (veranderen van plaats in de klas, extra visuele ondersteuning regels/dagprogramma, inkorten van de lengte van taken, opdelen in kleine stappen, afwisselen van denktaken met doe-taken, buddy, korte momenten van fysieke inspanning, frequent kleine signalen van positieve bemoediging of neutrale monitoring om te activeren en stimuleren)
• Individuele therapie -zelfregulatietraining: alleen effectief in combinatie met beloningssysteem door ouders en/of leerkrachten -onderzoeken lopende -nog onvoldoende evidentie voor effect op ADHD -richten op geassocieerde moeilijkheden • Diëten en voedingssuplementen -studies tonen kleine effecten voor sommige -mogelijk meer effect in specifieke gevoelige subgroepen
Tot slot Kinderen/jongeren met ADHD zijn vaak • enthousiast • open • spontaan • veel energie • creatief “jager tussen de landbouwers”
Interessante links • • • •
ADHD-flyer (huisarts en ADHD → website Az St. Lucas) www.CADDRA.ca www.zitstil.be www.balansdigitaal.nl
Dank u voor uw aandacht!
