Húgyúti infekciók diagnózisa, kezelése, profilaxisa Szabó Attila Semmelweis Egyetem I.sz. (Bókay) Gyermekklinika Kávészünet-18 2016. május 26–29. Házi Gyermekorvosok Egyesülete XVIII. tudományos konferencia
“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”
„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”
Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA
“There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion”
„Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.”
Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217
1916 Húgyúti infekció Fibrózis Halál KVE
2016 Húgyúti infekció
Fibrózis KVE
VUR
Hypo-dysplasia
• Mit nevezünk húgyúti infekciónak? • Hogyan diagnosztizáljuk? • Mi legyen a kezelési stratégia? • Milyen képalkotó diagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?
Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)?
Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: • cystitis (alsó húgyúti fertőzés) • acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Speciális formák: • • • •
aszimptomatikus bakteriuria vulvovaginitisszel kombinált cystitis haemorrhagiás cystitis prostatitis, orchitis, epididimitis
Húgyúti infekciók incidenciája
Betegek száma
Fiú
Kor (hónap)
Betegek száma
Lány
Kor (hónap) Brandström P. Pediatr Nephrol (2015) 30:425–432
Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt. •
Evidencia-szint: A
•
Erősen ajánlott
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Amennyiben a lázas csecsemőnél : • a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni nem. • a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van: – Vizeletvétel (katéterrel) tenyésztés céljából.
vizeletüledék/gyorsteszt
és
– Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés. •Evidencia-szint: A
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Lányok Egyedi faktorok • Rassz: fehér • Kor: <12 hó • Hőmérséklet: ≥39⁰C • Láz: ≥2 nap • Egyéb infekcióforrás hiánya.
HUTI valószínűsége
Meglévő faktorok száma
≤1%
1
≤2%
2
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Fiúk Egyedi faktorok • Rassz: fehér • Hőmérséklet: ≥39⁰C • Láz: ≥24 óra • Egyéb infekcióforrás hiánya.
HUTI valószínűsége
Meglévő faktorok száma Circumcindált nem
igen
≤1%
*
2
≤2%
0
3
* A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is.
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Tünetek Kor
Panaszok és tünetek gyakori
ritka
láz étvágytalanság hányás elesettség UROSEPSIS irritabilitás
hasi fájdalom sárgaság hematuria bűzös vizelet
Tünet
láz
hasi érzékenység deréktáji érzékenység hányás étvágytalanság
elesettség irritabilitás hematuria bűzös vizelet
Panasz
pollakisuria dysuria
vizelési zavar inkontinencia hasi fájdalom deréktáji fájdalom
láz fogyás hányás hematuria bűzös vizelet zavaros vizelet
<3 hó
>3 hó
Hogyan diagnosztizáljuk? A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett: • Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt • Pozitív a tenyésztés – ≥50,000 cfu/mL uropatogén kórokozó a vizeletben (csecsemőnél katéteres), ÉS Evidencia-szint: C Ajánlott
< 3 hó
3 hó-3 év
>3 év
tesztcsík
+
+
+
mikroszkóp
+
+
+
mikrobiológia
+
+
+
http://guidance.nice.org.uk/CG054
Hogyan értékeljük? gyorsteszt
Leukocyta pozitív
Leukocyta negatív
mikroszkóp
Leukocyta (>5/látótér)
Leukocyta negatív
Nitrit pozitív
HUTI
Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: nem HUTI.
Baktérium pozitív
HUTI
ismétlés
Nitrit negatív
mikroszkóp, mikrobiológia
nincs HUTI
Baktérium negatív
HUTI
nincs HUTI
mikrobiológia színtenyészet
vegyes
>105
HUTI (ks)
ismétlés
5x104
HUTI (hk)
ismétlés
>101
HUTI (hp)
ismétlés
A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!! http://guidance.nice.org.uk/CG054
Honnan jön a 105?
Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56–64
Hogyan kezeljük? Pyelonephritis
Cystitis
• Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után)
• Bő folyadék bevitel. • Alapprobléma kezelése
– Aminoglikozid 1x naponta – II.-III. generációs cefalosporin Evidencia-szint: A Erősen ajánlott
• 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o. • Nem-E.coli esetén – Fluorokinolon is adható
– – – –
Phimosis Adhesio cellularis Helytelen vizelés kislányoknál. Obstipáció
• Gyógyszeresen 3 napig: – Nitrofurantoin 0,1 g • 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta
– Sumetrolim • 6 év alatt szirup napi 2x • 6 év felett 2x3/4-1 tbl.
Képalkotó vizsgálatok • Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása. • Vesekárosodás kimutatása. • Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek. • Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.
1 év alatt
Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI
Atípusos HUTI*
Visszatérő HUTI
UH a HUTI alatt
igen
igen
igen
UH 6 héten belül
nem
nem
nem
DMSA 4-6 hó múlva
nem
ajánlott
igen, ha VUR +
MCU/sonocysto
nem
igen
igen
*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
1 év-3 év között Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI
Atípusos HUTI*
Visszatérő HUTI
UH a HUTI alatt
igen, ha még nem volt, egyebekben nem
igen
igen
UH 6 héten belül
(igen, ha már volt korábban)
nem
nem
DMSA 4-6 hó múlva
nem
ajánlott
ajánlott
MCU/sonocysto
nem
igen
igen+
*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
3 év felett Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI
Atípusos HUTI*
Visszatérő HUTI
UH a HUTI alatt
nem
igen
igen
UH 6 héten belül
igen
nem
nem
DMSA 4-6 hó múlva
nem
nem
ajánlott
Dinamikus mikciós izotóp
nem
igen+
igen+
*szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
Húgyúti infekció utáni UH szerepe
Harper L et al. Pediatr Nephrol DOI 10.1007/s00467-016-3410-9
Profilaxis?
Brandström P. Pediatr Nephrol (2015) 30:425–432
Profilaxis?
Mondd te mit választanál? Capozza et al BJU International 2003
3.
Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára?
Kérdőíves vizsgálat: 1. Megértette-e a kapott információt? 78% igen 5% nem 17% nem teljesen
2% műtét 80% endoscopos beavatkozás 5% antibiotikus profilaxis 13% nem tud dönteni
Antibiotikus profilaxis compliance: 2. Szüksége van-e további információra? 52% igen 48% nem
31-91% között
Profilaxis: kinek? (1 év alatt)
Folyamatos antibiotikus profilaxis VUR HUTI után diagnosztizálva VUR szűrés során diagnosztizálva
Kötelező
Ajánlott
Választható
I-II
nem
nem
nem
III-V
igen
nem
nem
I-II
nem
nem
nem
III-V
nem
igen
nem
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
Profilaxis: kinek? (1 év felett) Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező
Ajánlott
Választható
Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis. VUR gr. I-II
nem
nem
nem
Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II. Előbbiek nélkül VUR gr. III.
nem
igen
nem
VUR gr. IV-V.
igen
nem
nem
Módosított http://guidance.nice.org.uk/CG054
Profilaxis: mit adjunk? • Nitrofurantoin (1 mg/kg) • Cefaclor • Amoxicillin/clavulánsav – Aránylag sok gastroenetrális mellékhatás
• Trimethoprim/sulfamethoxazol – Sok a recidív HUTI – Sok a rezisztens E. coli
• Ampicillin – Sok a rezisztens E. coli
• Amoxicillin – Sok a rezisztens E. coli
VUR terápiája • Függ – A beteg korától • Az egészséges újszülöttek 20-30 %-ában jelen lehet • A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas • 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható
– A VUR fokától • > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig • IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás
– Egyéb okok jelenléte: • Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio) A VUR sebészi kezeléséről nephrológiai centrumban szülessen döntés!
Mit szűrhetünk le az irányelvekből?
Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek. „Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.” 1916
Útravaló tudnivaló • Biztos diagnózis: – vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés) – tenyésztés (>50 000 CFU/ml) – klinikai tünetek • Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?) • Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott!
Útravaló tudnivaló • A húgyúti infekció, a VUR és a vese hegesedése között összefüggés mutatható ki. • Normál húgyutakkal vagy I-II. fokú reflux diagnózissal gondozott gyerekeknek nincs előnyük az antibiotikus profilaxisból. • Elsősorban csecsemő és kisded lányoknak, III-V. VUR esetén ajánlott a profilaxis. • Az antibiotikus profilaxis esetén a rezisztencia kialakulása és a non-compliance a legnagyobb probléma.
