HOOFDSTUK 12 Z CODES EN UITWENDIGE OORZAAK CODES

HOOFDSTUK 12 Z CODES EN UITWENDIGE OORZAAK CODES OVERZICHT -

Z codes en uitwendige oorzaak codes hebben hetzelfde formaat en conventies als alle andere codes. Bepaalde Z codes worden in specifieke situaties als hoofddiagnose gebruikt. Nazorg Z codes worden doorgaans als hoofddiagnose gebruikt om de voortgezette zorg weer te geven na een initiële behandeling van een letsel of aandoening. Z codes zijn eveneens belangrijk bij opnames voor observatie, evaluatie en onderzoek, en palliatieve zorg. Zij worden ook gebruikt voor speciale onderzoeken waarbij er geen probleem, diagnose of aandoening aanwezig is of voor screeningonderzoeken. Z codes geven ook informatie over de persoonlijke en familiale historiek, en genetische voorbeschiktheid voor bepaalde aandoeningen.

LEERDOELSTELLINGEN Na het doornemen van dit hoofdstuk bent u in staat om: - De Z codes en de codes voor de uitwendige oorzaken van aandoeningen op te zoeken. - Uit te leggen wanneer Z codes en uitwendige oorzaak codes voor aandoeningen gebruikt worden. TERMEN OM TE KENNEN Nazorg Voortgezette zorg gedurende de genezingsfase of langdurige zorg bij bepaalde aandoeningen. Uitwendige oorzaak codes voor morbiditeiten Codes voor uitwendige oorzaken geven informatie over het letsel dat interessant is voor onderzoek en evaluatie van preventiestrategieën. Palliatieve zorg Zorg vooral toegespitst op de pijnbestrijding en andere symptomen bij patiënten die in de terminale fase van een ziekte. Z codes Codes voor factoren die de zorgbehoefte en het contact met gezondheidsinstellingen weergeven. TE HERINNERING … Z en uitwendige oorzaak codes worden doorheen de ganse classificatie gebruikt.

INLEIDING Naast de hoofdclassificatie (A00.0 tot T88.9) zijn er twee speciale groepen codes voorzien in de ICD-10-CM classificatie: - Factoren die de gezondheidstoestand beïnvloeden en contacten met de zorgsector weergeven(Z codes: Z00-Z99) - Uitwendige oorzaken (V00-Y99)

HET GERBUIK VAN Z CODES EN UITWENDIGE OORZAAK CODES Bepaalde Z codes dienen als hoofddiagnose gebruikt te worden in specifieke situaties; andere worden als nevendiagnose gebruikt wanneer het belangrijk is om een historiek, een status of een probleem dat de gezondheidstoestand beïnvloedt mee te geven. Bepaalde Z

codes kunnen zowel als hoofd- als nevendiagnose gebruikt worden. Uitwendige oorzaak codes worden als nevendiagnose gebruikt om weer te geven hoe een letsel of aandoening veroorzaakt wordt, om de omstandigheden weer te geven (ongewild of toevallig; intentioneel, zoals een suicide of moordpoging), om de plaats weer te geven van het voorval, om de activiteit te beschrijven van de patiënt op het ogenblik van het voorval en om de status van de patiënt weer te geven (oa. burger, militair). Omdat Z codes en uitwendige oorzaak codes doorheen de ganse classificatie worden gebruikt, worden in dit hoofdstuk enkele algemene gegevens vermeld alvorens ze behandeld worden in de andere hoofdstukken van dit handboek.

OPZOEKEN VAN Z CODES EN UITWENDIGE OORZAAK CODES - Admission (opname voor) - Examination (onderzoek) - History (anamnese) - Observation (observatie) - Aftercare (Nazorg) - Probleem (probleem met) - Status (status) De systematische index van de Z codes volgt onmiddellijk op deze van de ‘Letsels, Vergiftigingen en Bepaalde gevolgen van uitwendige oorzaken (S00-T98)’. Uitwendige oorzaken worden niet gebruikt om de intentie van een vergiftiging, toxisch effect, ongewenste nevenwerking, of een onderdosering van een medicament weer te geven. ICD10-CM klasseert die aandoeningen onder de categorieën T36-T65, welke de medicatie en de uitwendige oorzaak combineren. Dit wordt in hoofdstuk 32 besproken ‘Vergiftigingen, Toxische effecten, Ongewenste nevenwerkingen en Onderdosering van medicatie’.

Z CODES Z codes worden als eerste diagnose (hoofddiagnose), gebruikt in volgende situaties: - Om aan te geven dat een patiënt wordt gezien, tijdens het behandelingsproces van een aandoening, ongeval of chronische aandoening, voor nazorg, zoals het verwijderen van intern fixatiemateriaal. - Om aan te geven dat de patiënt enkel en alleen komt voor een specifieke behandeling, zoals radiotherapie of chemotherapie. - Om aan te geven dat de persoon niet ziek is en de zorgsector consulteert voor een specifieke reden, zoals voor het afstaan van een orgaan (donor), voor profylactische zorg of voor het verkrijgen van een advies (counseling) - Om de geboortestatus aan te geven bij een pasgeborene. Z codes worden als nevendiagnose gebruikt in volgende situaties: - Om aan te geven dat de patiënt een historiek heeft, een status van een gezondheidstoestand of een ander probleem dat op zichzelf geen ziekte of letsel is maar de zorg van de patiënt kan beïnvloeden. Noteer dat de volgende Z codes als hoofddiagnose kunnen gezet worden indien de historiek zelf de opnamereden is: o Z85.Personal history of malignant neoplasm o Z86.6Personal history of diseases of nervous system and sense organs o Z80-Z84 Familial history - Om het resultaat van een bevalling weer te geven bij verloskundige patiënten.

Opname voor nazorg (Aftercare) Nazorg codes (Z42-Z51) worden gebruikt wanneer de initiële behandeling van de aandoening voltooid is en de patiënt gewoon verder zorg behoeft tijdens de herstelperiode of

de langdurige gevolgen van een aandoening. De nazorgcode wordt niet gebruikt wanneer zorg wordt toegediend aan de huidige acute aandoening. In dit geval wordt de aandoening zelf gecodeerd. De uitzonderingen op deze regel zijn de opnames voor antineoplastische chemotherapie en immunotherapie (Z51.1-) of radiotherapie (Z51.0). Indien er een opname is voor meerdere antineoplastische behandelingen (zoals radio- en chemotherapie), worden beide codes gebruikt en kan men kiezen welke als hoofddiagnose gebruikt wordt. (Hoofdstuk 29 van dit handboek, ‘Neoplasmata’, behandelt het correct gebruik van de opname voor radio- en chemotherapie codes). Een opname voor nazorg zal doorgaans voor geplande zorg zijn, zoals het monteren en aanpassen van uitwendig prothese materiaal (Z44.-), aandacht voor een kunstmatige opening (Z43.-), borstreconstructie na een mastectomie (Z42.1), of het verwijderen van intern fixatiemateriaal (Z47.2). Er zijn ook codes voor aandacht voor verbanden, hechtingen, en drains (Z48.0-). Er zijn codes voor de nazorg na chirurgie voor nieuwvormingen (Z48.3), na orgaantransplantaties (Z48.2-), en chirurgie op een specifiek lichaamsstelsel (Z48.810 – Z48.817). Deze codes zullen gebruikt worden met elke andere nazorgcode of diagnosecode om meer detail te geven over de opname voor nazorg. Palliatieve zorg is een alternatief voor agressieve therapie bij patiënten die in de terminale fase zitten van hun ziekte. De zorg is gefocusseerd op de bestrijding van pijn en andere symptomen van de ziekte, hetgeen dikwijls meer aangewezen is dan agressieve therapie wanneer een patiënt stervende is door een ongeneeslijke aandoening. Code Z51.5, Encounter for palliative care, wordt gebruikt voor opnames of contacten voor deze terminale zorg. Ze kan gebruikt worden in elke opnameperiode. Ze kan nooit gebruikt worden als hoofddiagnose of als reden voor een opname; de code voor de onderliggende aandoening wordt als hoofddiagnose gezet. De nazorg Z codes zullen nooit gebruikt worden voor de nazorg van letsels. Voor de nazorg van een letsel zal de code voor het acute letsel gebruikt worden met het correcte zevende karakter voor de ‘volgende opname’ (o.a. “D” of “G”, “K”, of “P” bij fracturen). Deze codes worden verder behandeld in het hoofdstuk 30 van dit handboek. Nazorg codes worden doorgaans als hoofddiagnose gebruikt om de reden voor opname weer te geven. Zij kunnen echter occasioneel ook als nevendiagnose gezet worden wanneer de nazorg gegeven wordt tijdens een opname voor de behandeling van een niet gerelateerde aandoening terwijl er geen diagnosecode voorhanden is (bijvoorbeeld, het sluiten van een colostomie tijdens een opname voor de behandeling van een letsel opgelopen in een auto ongeval). Nazorgcodes zullen ook samen met andere nazorgcodes of diagnose codes gebruikt worden om meer detail te geven over die nazorg, tenzij de classificatie het anders bepaalt. De volgorde van de nazorgcodes wordt bepaald door de opname zelf. Bepaalde Z codes vragen een bijkomende diagnose code om het restletsel weer te geven. Andere bevatten reeds deze aandoening in hun omschrijving. Wanneer de patiënt opgenomen wordt voor een complicatie van een vorige zorg, zal eerder een algemene code uit de classificatie genomen worden i.p.v. een nazorg Z code. (Zie hoofdstuk 33 van dit handboek).

Opname voor follow-up onderzoek Een code uit de categorie Z08, Z09, of Z39 zal als hoofddiagnose gebruikt worden om de opnamereden weer te geven wanneer een patiënt opgenomen wordt voor een onderzoek of controle na een initiële behandeling van een aandoening of letsels, die afgehandeld is. Voorbeelden hiervan zijn:

Z09

Opname voor follow-up na een beëindigde behandeling van andere aandoeningen dan maligne neoplasmata Z08 Opname voor follow-up na afgehandelde behandeling voor maligne neoplasmata Z39.2 Opname voor routine postpartum follow-up Indien een herval, een uitbreiding of een gerelateerde aandoening wordt geïdentificeerd, zal de code voor die aandoening gecodeerd worden als hoofddiagnose in plaats van codes uit de categorieën Z08, Z09 of Z39. Volgende voorbeelden geven dit weer: - Een asymptomatische patiënt die een jaar voordien een resectie heeft gehad van het colon desendens wordt opgenomen voor een coloscopie om de anastomose te evalueren en om na te gaan of er geen recidief is ter plaatse. De coloscopie bevestigt de goed functionerende anastomose en er zijn geen tekenen van recidief. In dit geval zal de code Z08, Encounter for follow-up examination after completed treatment for malignant neoplasm, als hoofddiagnose gezet worden en de code Z85.038, Personal history of other malignant neoplasm of large intestine als nevendiagnose, met natuurlijk ook een code voor de coloscopie. - Een asymptomatische patiënt die een jaar voordien een resectie heeft gehad van het colon desendens wordt opgenomen voor een coloscopie om de anastomose te evalueren en om na te gaan of er geen recidief is van het neoplasma . De coloscopie bevestigt de goed functionerende anastomose en er zijn geen tekenen van recidief. Er wordt in het colon transversum een poliep gezien die ook verwijderd wordt; het anatomopathologisch onderzoek toont aan dat de poliep goedaardig is. De code D12.3, Benign neoplasm of transverse colon, wordt als hoofddiagnose gezet met de code Z85.038, Personal history of other malignant neoplasm of large intestine, als nevendiagnose. In dit geval zal de code Z08 niet gebruikt worden omdat er een gerelateerde aandoening aanwezig is (poliep als voorbode van kanker en die daarenboven verwijderd wordt). - Een asymptomatische patiënt die een jaar voordien een resectie heeft gehad van het colon desendens wordt opgenomen voor een coloscopie om de anastomose te evalueren en om na te gaan of er geen recidief is van de nieuwvorming. De coloscopie bevestigt de goed functionerende anastomose maar men vindt een recidief op de primaire plaats. De code C18.6, Malignant neoplasm of descending colon, wordt toegekend als hoofddiagnose. Code Z08 wordt niet gebruikt. - Een patiënte had vorig jaar een chirurgische verwijdering van een maligne aandoening van de eierstokken, gevolgd door chemotherapie en wordt nu opgenomen voor een follow-up onderzoek. Er zijn geen tekenen voor een recidief of een uitzaaiing (metastase) en er zijn ook geen andere pathologische bevindingen. Code Z08, Encounter for follow-up examination after completed treatment for maligant neoplasm, wordt toegekend, samen met de code Z85.43, die de historiek van de ovarium maligniteit weergeeft. - Een patiënt waarbij een jaar voordien goedaardige poliepen werden verwijderd, klaagt nu van pijn in het linker, lage abdomen. De coloscopie, om na te kijken of er geen recidieven zijn van die poliepen, is volledig normaal. In dit geval wordt de code R10.32, Left lower quadrant pain, toegekend als hoofddiagnose i.p.v. Z09 omdat de lage abdominale pijn de reden van opname was. Code Z09, Encounter for follow-up examination after completed treatment for conditions other than malignant neoplasm, mag alleen als hoofddiagnose gebruikt worden wanneer de patiënt voor die aandoening niet meer behandeld wordt.

Opname voor observatie en evaluatie (onderzoek) Codes uit de categorie Z03, Encounter for medical observation for suspected diseases and conditions ruled out (opname voor observatie van vermoedelijke aandoeningen of ziektes die

tenslotte uitgesloten worden), of de categorie Z04, Encounter for examination and observation for other reasons (opname voor onderzoek en observatie voor andere redenen) worden gebruikt bij patiënten, zonder diagnose, die verdacht worden van een aandoening, waarbij er geen tekenen of symptomen zijn en waarbij alle onderzoeken en observaties die veronderstelling uitsluiten. De categorieën Z03 en Z04 worden ook gebruikt voor opnamen omwille van administratieve en wettelijke observaties. Poliklinische verwijzingen voor verder onderzoek spreken het gebruik van die codes niet tegen. Deze observatiecodes worden niet gebruikt wanneer er letsels of aandoeningen, zelfs tekenen of symptomen die gerelateerd zijn aan de veronderstelde aandoening, aanwezig zijn. In dergelijke gevallen zal de diagnose of de symptoomcode gebruikt worden. Wanneer toch een gerelateerde diagnose gesteld wordt, zal men die code gebruiken en niet een code uit de categorie Z03. Codes uit de categorie P00-P04 worden gebruikt voor de observaties van veronderstelde aandoeningen van de pasgeborene, die uiteindelijk uitgesloten worden (zie verder in hoofdstuk 27 van dit handboek). Voor patiënten die zelf een aandoening veronderstellen, die uiteindelijk wordt uitgesloten zal men eerder de code Z71.1 gebruiken. Een code uit de categorie Z03-Z04 kan enkel als hoofddiagnose of opnamereden gebruikt worden en nooit als nevendiagnose. Een code uit de categorie Z03-Z04 zal doorgaans ook als enige code gebruikt worden, met twee uitzonderingen: - Wanneer een chronische aandoening zorg of monitoring vraagt tijdens het verblijf, dan zal deze als nevendiagnose gecodeerd worden. Codes van chronische aandoeningen die de zorgperiode niet beïnvloeden worden niet gecodeerd. - Wanneer het gaat om een opname om een ernstig letsel uit te sluiten, bijvoorbeeld een hersenschudding, kan men de codes voor de kleinere letsels zoals schaafwonden of kneuzingen als nevendiagnose zetten. Deze uitzondering wordt gestaafd door het feit dat deze kleinere letsels op zich nooit tot een opname zouden geleid hebben. De volgende voorbeelden helpen de codeerder bij het gebruik van de codes uit de categorie Z03-Z04: - Een patiënt wordt door het gerecht opgenomen op verdenking van een mentale aandoening. Deze wordt niet gevonden en geen andere aandoening wordt ontdekt. De code Z04.6, Encounter for general psychiatric examination, requested by authority, wordt gebruikt. - Een volwassen vrouw wordt op de spoed opgenomen voor een vermeende verkrachting. Observatie en onderzoek toonden geen fysieke letsels, zoals bloedingen of kwetsuren. Code Z04.41, Encounter for examination and observation following alleged adult rape, wordt als hoofddiagnose gezet. Code Z04.41 omvat tevens de afname van monsters, het geven van zwangerschap profylaxie en alle andere begeleidingen en consultaties. Indien het klinisch onderzoek een verkrachting bevestigde, wordt de code Z04.41 niet toegekend; de gevonden aandoening wordt gecodeerd als hoofddiagnose. Verkrachting is geen medische diagnose maar een rechterlijk vergrijp. Bevestigde verkrachting van een volwassene wordt gecodeerd met T74.21-, Adult sexual abuse, confirmed. Een verdenking op verkrachting bij een volwassenen codeert men met de code T76.21-, Adult sexual abuse, suspected. - Een patiënt biedt zich aan met algemene klachten van niet specifieke abdominale pijn, licht gewichtsverlies en wijziging van stoelgangpatroon. Gezien de familiale historiek van coloncarcinoom wordt de patiënt opgenomen voor onderzoek naar vermeende maligniteit. Er wordt een nieuwvorming uitgesloten en geen andere diagnose wordt gesteld; het is duidelijk dat de symptomen vrij subjectief zijn. Code Z03.89, Encounter for observation for other suspected disease and conditions ruled out, wordt als hoofddiagnose gezet met als nevendiagnose de code Z80.0, Family history of malignant neoplasm of digestive organs.

Noteer dat de codes van de categorie Z03-Z04 niet gebruikt worden voor de patiënten die opgenomen worden in klassieke hospitalisatie, na een behandeling in het dagziekenhuis juist daarvoor, zelfs al staat in het patiëntendossier dat het een opname is voor observatie. De ziekenhuizen moeten hier de MZG regels volgen om ofwel twee verschillende opnames door te geven ofwel slechts één enkele. Indien de dagopname en de hospitalisatie als één verblijf wordt doorgegeven, dan is de hoofddiagnose de reden waarvoor de behandeling werd gedaan (opnamereden van het dagziekenhuis). Indien de patiënt daarop complicaties doen, zowel in de dagkliniek als de daaropvolgende hospitalisatie, dan worden die als nevendiagnose gecodeerd. De reden voor de opname (en de behandeling) zal dus de hoofddiagnose blijven voor het ganse verblijf, daarnaast registreert men ook de uitgevoerde procedures. Indien er twee verblijven worden doorgegeven, gelden er andere codeerregels. Zie volgende voorbeelden: - Een patiënt wordt gehospitaliseerd ‘ter observatie’, na een dagingreep voor het herstel van een rechter, directe liesbreuk. Zoek in het patiëntendossier waarom die patiënt ter observatie wordt gehospitaliseerd, zoals bijvoorbeeld ernstige nausea en braken. Wanneer er slechts één verblijf wordt opgemaakt (voor daghospitalisatie en hospitalisatie samen): code K40.90, Unilateral inguinal hernia, without obstruction or gangrene, not specified as recurrent, wordt als hoofddiagnose gezet en niet een code uit de categorie Z03-Z04. Daarbij wordt R11.2, Nausea with vomiting, unspecified, als nevendiagnose gezet en de code 0YQ50ZZ, Repair right inguinal region, open approach voor de uitgevoerde procedure. Wanneer beide opnames afzonderlijk worden doorgegeven (twee verschillende verblijfsnummers): voor de dagopname wordt de hoofddiagnose K40.90, Unilateral inguinal hernia, without obstruction or gangrene, not specified as recurrent, samen met de uitgevoerde procedure. Voor de hospitalisatie wordt de hoofddiagnose R11.2, Nausea with vomiting, unspecified, en geen code uit de categorie Z03-Z04 wordt toegekend. Codes uit de subcategorie Z03.7, Encounter for suspected maternal and fetal conditions ruled out, kunnen zowel als hoofd- of als nevendiagnose gebruikt worden afhankelijk van het geval. Over het algemeen kan die subcategorie slechts als hoofddiagnose gebruikt worden, uitgezonderd wanneer er verschillende opnames zijn op dezelfde dag en die opnames samengenomen worden. Deze codes worden slechts uitzonderlijk bij een opname van een zwangere gebruikt wanneer het om een opname gaat voor een verdachte maternele of foetale aandoening die uiteindelijk uitgesloten wordt tijdens dat verblijf. Bijvoorbeeld, een abnormaal onderzoek (labo) kan een vermoeden geven van een maternele of foetale aandoening, maar die wordt niet bevestigd. Indien de aandoening wel bevestigd wordt, codeert men die aandoening en gebruikt men geen code uit de subcategorie Z03.7. Daarenboven worden deze codes niet gebruikt wanneer er een ziekte, tekenen of symptomen aanwezig zijn die gerelateerd zijn met de veronderstelde aandoening of probleem. In dergelijke gevallen zal de diagnose of de symptoomcode gebruikt worden. Andere codes kunnen bij de code van de subcategorie Z03.7 gezet worden, enkel indien ze niet gerelateerd zijn aan de veronderstelde aandoening die onderzocht wordt. Indien een patiënt na een hospitalisatie op de dagkliniek wordt opgenomen voor verdere onderzoeken die geen verband houden met de vorige ingreep, dan is de hoofddiagnose de aandoening die de reden is voor de opname in de dagkliniek. Indien de patiënt opgenomen wordt in het ziekenhuis omdat een medische aandoening verslechtert of niet opgelost geraakt, dan is de medische aandoening, die de reden voor de opname is, de hoofddiagnose.

Speciale onderzoeken en testen Wanneer een patiënt enkel diagnostische onderzoeken krijgt tijdens een zorgepisode, is de hoofddiagnose de code voor de aandoening of het probleem die hoofdzakelijk de reden was voor de opname (het onderzoek). Een code uit de categorie Z01, Encounter for other special examination without complaint, suspected or reported diagnosis, wordt als hoofddiagnose gebruikt enkel en alleen wanneer er geen probleem, diagnose of aandoening aangeduid kan worden als reden voor het onderzoek. Een afzonderlijke code is noodzakelijk voor elk onderzoek of procedure die uitgevoerd wordt. Codes uit de categorie Z01 worden zelden gebruikt voor gehospitaliseerde patiënten en worden ook nooit als nevendiagnose gebruikt. Bijvoorbeeld: - Een patiënt wordt doorverwezen naar de radiologie voor een medische beeldvorming van de thorax, met als reden een hoest en koorts waarbij men een pneumonie wenst uit te sluiten. De beeldvorming is volledig normaal. De code voor hoesten (R05) of koorts (R50.9) wordt als hoofddiagnose gezet. Er wordt geen code voor pneumonie toegekend; ook geen code uit de categorie Z01. - Een patiënt wordt doorverwezen naar de radiologie voor een medische beeldvorming van de thorax, met als reden een hoest en koorts waarbij men een pneumonie wenst uit te sluiten. De radioloog bevestigt de diagnose bronchopneumonie. Code J18.0, Bronchopneumonia, unspecified organism, wordt hier als hoofddiagnose gezet. Er worden geen codes voor de hoest of de koorts gebruikt omdat dit symptomen zijn inherent aan de diagnose bronchopneumonie. Er wordt geen code van de categorie Z01 gecodeerd. - Een patiënt wordt doorverwezen naar het klinisch laboratorium voor een bloedafname omwille van een vertigo waarbij men een hypothyroïdie wenst uit te sluiten. De code R42, Dizziness and giddines, wordt hier als hoofddiagnose gezet. De code voor hypothyroïdisme wordt niet gebruikt omdat die diagnose niet gesteld werd. De code Z01.89, Encounter for other specified special examination wordt ook niet gebruikt. - Een patiënt wordt naar de radiologie doorverwezen voor een röntgenfoto van de longen als onderdeel van een routine onderzoek. Code Z00.00, Encounter for general adult medical examination, wordt hier als hoofddiagnose geplaatst omdat er geen symptomen zijn en de röntgenfoto niet genomen wordt om een vermoedelijke diagnose uit te sluiten. Patiënten worden soms opgenomen om preoperatieve onderzoeken te ondergaan voor verschillende disciplines. Patiënten worden soms ook onderzocht voor preoperatieve bloedgroepbepaling. De Z codes voor preoperatieve en preprocedurele onderzoeken kunnen alleen gebruikt worden in de situaties waarbij de patiënt enkel die onderzoeken ondergaat en geen behandeling wordt ingesteld. In dergelijke gevallen wordt één van volgende codes gebruikt, met als nevendiagnose de code voor de aandoening waarvoor later de ingreep wordt gepland en de codes voor de bevindingen die gerelateerd zijn aan die preoperatieve onderzoeken. Z01.810 Encounter for preprocedural cardiovascular examination Z01.811 Encounter for preprocedural respiratory examination Z01.812 Encounter for preprocedural laboratory examination Z01.818 Encounter for other preprocedural examination Z01.83 Encounter for blood typing Bijvoorbeeld: Een patiënt met de diagnose van cholelithiasis wordt naar de radiologie doorverwezen voor een preoperatieve thoraxfoto. De code Z01.818, Encounter for other preprocedural examination, wordt als hoofddiagnose gezet, met als nevendiagnose de code voor de cholelithiase.

Sommige codes voor routine onderzoeken maken een onderscheid tussen ‘with (met)’ en ‘without (zonder)’ abnormale bevindingen (bijvoorbeeld code Z00.00 versus code Z00.01). De keuze van de code hangt af van de informatie die beschikbaar is op het ogenblik van de codering. Bijvoorbeeld, indien tijdens het onderzoek geen abnormale afwijkingen worden gevonden en het contact gecodeerd wordt voor dat de testresultaten bekend zijn, is het aanvaardbaar om de code ‘without abnormal findings (zonder abnormale bevindingen)’ te gebruiken. Indien een code ‘met abnormal findings (met abnormale bevindingen)’ gecodeerd wordt, moet men bijkomende codes gebruiken om die abnormale bevindingen te coderen.

Screening onderzoeken Codes van de categorie Z11-Z13, Encounter for screening, worden gebruikt voor contacten waarbij patiënten onderzocht worden voor aandoeningen of waarbij getest wordt naar precursoren van aandoeningen, zodat een vroegtijdige behandeling kan opgestart worden wanneer de patiënt positief gescreend worden. Screening wordt dus uitgevoerd bij ogenschijnlijke gezonde individuen die geen symptomen of tekenen hebben die gerelateerd zijn aan de gescreende aandoening. Een screening mammografie is zo’n onderzoek. Indien de screening een pathologie ontdekt zal de hoofddiagnose het screeningsonderzoek zijn (een code uit de reeks Z11-Z13) en als nevendiagnose de code van de pathologie die gevonden wordt. Bijvoorbeeld: - Een patiënt ondergaat een routinemammografie waarbij geen pathologie wordt gevonden. Code Z12.31, Encounter for screening mammogram for malignant neoplasm of breast, wordt als hoofddiagnose gezet. - Een asymptomatische patiënt ondergaat een screeningmammografie. De radioloog beschrijft microcalcificaties. Gebruik als hoofddiagnose de code Z12.31, Encounter for screening mammogram for malignant neoplasm of breast, gevolgd door de nevendiagnose R92.0, Mammographic microcalcification found on diagnostic imaging of breast. - Een patiënt met familiale historiek van borstkanker bij moeder, tante en oudste zuster komt voor een screen mammografie omdat zij als risicopatiënt beschouwd wordt. Gebruik de code Z12.31, Encounter for screening mammogram for malignant neoplasm of breast als hoofddiagnose gevolgd door de nevendiagnose Z80.3, Family history of malignant neoplasm of breast.

Codes voor de anamnese (historiek) van de patiënt, de status of bepaalde problemen Codes uit de categorie Z85 tot AZ92 worden gebruikt om de persoonlijke anamnese van een voorafgaandelijke aandoening weer te geven. Wanneer de aandoening nog steeds aanwezig is of onder behandeling is, of indien het er een complicatie aanwezig is, zal men geen code uit de reeks Z85 tot Z92 gebruiken. De categorie Z80 tot Z84 beschrijft de familiale anamnese (historiek) en zal gebruikt worden wanneer de familiale historiek de reden is voor een onderzoek of behandeling. De categorieën Z88 tot Z99 geven aan dat de patiënt een continue zorgtoestand heeft die een invloed kan hebben op de zorg, zoals de aanwezigheid van een tracheostomie (Z93.0), een colostomie (Z93.3), een hart pacemaker (Z95.0) of een aortacoronaire bypass (Z95.1). Z codes zijn redundant wanneer een diagnosecode zelf al de status beschrijft. Bijvoorbeeld, bij het gebruik van de code T86.11, Kidney transplant rejection, rejectie van een transplantnier. De status van transplantnier zit reeds duidelijk vervat in de diagnosecode en moet daarom niet opnieuw vermeld worden met een bijkomende code Z94.0, die weergeeft dat er een transplantnier is. Een diagnostische uitdrukking ‘status post’ refereert meestal naar een vroegere ingreep, een vroeger opgelopen letsel of aandoening en heeft doorgaans geen enkel effect op de huidige zorgperiode. In dit geval wordt dan ook geen code hiervoor gebruikt. Eventueel kan een

persoonlijke historiekcode hiervoor gecodeerd worden. Noteer toch het belangrijk verschil tussen een historiekcode en een statuscode. Een historiek code geeft aan dat een bepaald probleem nu niet meer aanwezig is. Status codes geven aan dat het nu nog wel aanwezig is. Codes uit de categorie Z79 geven aan dat de patiënt continu gebruik maakt van voorgeschreven medicatie als langdurige behandeling van een aandoening of ter preventie ervan. Voorbeelden hiervan zijn het langdurig gebruik van anticoagulantia (Z79.2), antitrombotica/antiplaatjes (Z79.02), niet steroïde anti-inflammatoire preparaten (Z79.1), antibiotica (Z79.2), hormonale contraceptiva (Z79.3), insuline (Z79.4), steroïden (Z79.51Z79.52), of andere langdurig te gebruiken medicatie (Z79.81-Z79.899). Codes uit de categorie Z79 worden gebruikt om aan te geven dat de patiënt medicatie krijgt gedurende een lange periode, zoals: - Als profylactische maatregel (bijv. om een diepe veneuze trombose te voorkomen) - Als behandeling van een chronische aandoening (bijv. artritis) - Voor een aandoening die een lange behandelingskuur nodig heeft (bijv. kanker) Een bijkomende code wordt erbij gezet om de aandoening weer te geven waarvoor de medicatie gebruikt wordt. Gebruik geen code van de categorie Z79 wanneer de medicatie voorgeschreven wordt voor de behandeling van een acute aandoening of letsel en wanneer ze slechts voor een korte periode wordt gegeven (bijv. antibiotica bij de behandeling van een bronchitis). Deze categorie wordt niet gebruikt voor de medicatie die gegeven wordt tijdens een ontwenning of een ontwenningsprogramma ter preventie van de ontwenningsverschijnselen van een verslaving. Bijvoorbeeld, het langdurig gebruik van methadone als pijnbehandeling wordt gecodeerd met Z79.891, Long term (current) use of opiate analgesic, maar de methadon toediening tijdens een ontwenningskuur ter preventie van de ontwenningsverschijnselen van een drugsverslaving, wordt weergegeven met de code van de drugsverslaving (zit dus vervat in die code). Code Z51.81 wordt gebruikt om opnames voor het monitoren van therapeutische dosissen te coderen. Indien de medicatie, die gemonitord wordt, tevens er één is die op langdurige basis door de patiënt wordt ingenomen, zal er ook een code uit de categorie Z79 bij gezet worden. De codeerregels geven geen definitie over wat men nu bedoelt met langdurig medicatiegebruik. Indien de patiënt de medicatie op regelmatige basis gebruikt en ze daarenboven regelmatig vernieuwd wordt kan met het beschouwen als langdurig gebruik. De beslissing of het nu een langdurige therapie is of niet ligt uiteindelijk bij de behandelende arts. Codes uit de categorie Z55 tot Z65 worden gebruikt om bepaalde problemen weer te geven, die de zorg beïnvloeden of die de naleving van de voorschriften belemmeren. Huisvestingsproblemen, sociale onaangepastheid, economische en werkaangelegenheden zijn voorbeelden of situaties die de patiënt zijn medewerking kunnen beïnvloeden. Historiek, status en probleem code worden doorgaans nooit als hoofddiagnose gebruikt, met volgende uitzonderingen: - Codes uit de categorie Z85-Z87 (uitgezonderd subcategorie Z87.7) - Code Z91.81 - Codes uit de categorie Z80-Z84 Deze codes kunnen als hoofddiagnose gebruikt worden wanneer de historiek de reden voor de opname is. Zij kunnen als nevendiagnose gebruikt worden voor elke patiënt onafhankelijk van de hoofddiagnose, maar worden doorgaans enkel gecodeerd wanneer de historiek, de status of het probleem enig belang heeft voor de zorgperiode. Bijvoorbeeld, een historiek van een voordien behandeld carcinoom of een familiale historiek van een maligne neoplasma kan belangrijk zijn om bepaalde uitgevoerde onderzoeken te verklaren. De status subcategorie Z96.6- geeft aan dat de patiënt een gewrichtsprothese heeft, maar dit zal enkel

relevant zijn indien de beweeglijkheid van het gewricht dermate beperkt is dat bijkomende verpleegkundige zorg (hulp) noodzakelijk is of wanneer hierdoor de medewerking van de patiënt in het revalidatieprogramma beperkt wordt.

Genetische voorbeschiktheid voor ziekten Codes van de categorie Z15 worden gebruikt om de genetische voorbeschiktheid van ziekten weer te geven. Patiënten met een genetische voorbeschiktheid voor een ziekte kunnen een orgaan profylactisch verwijderen zodat zij verhinderen dat zij die aandoening zullen krijgen. Het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen voorbeschiktheid (vatbaarheid) en ‘het drager zijn van’. Een individu dat ‘drager is van een ziekte’ is in staat om die aandoening door te geven aan zijn nakomelingen. Subcategorie Z15.0, Genetic susceptibility to malignant neoplasm, wordt verder ingedeeld om het potentiële lichaamsdeel weer te geven, zoals de borsten (Z15.01), de ovaria (Z15.02), de prostaat (Z15.03), het endometrium (Z15.04) en andere (Z15.09). Codes uit de categorie Z15 worden nooit als hoofddiagnose gebruikt. De volgorde van de codes uit de categorie Z15 wordt bepaald door de omstandigheden van de opname, zoals hieronder beschreven: - Indien de patiënt de ziekte heeft waarvoor hij of zijn voorbeschikt was, en de aandoening is de reden voor de opname, dan zal die aandoening als hoofddiagnose gezet worden gevolgd door de Z15.- code. - Indien de patiënt opgenomen wordt voor een follow-up na de volledige uitbehandeling van de aandoening, en die aandoening niet langer meer aanwezig is, zal een followup code als hoofddiagnose gebruikt worden, gevolgd door de respectievelijke historiek code (Z85.- tot Z87.-) en de genetische voorbeschiktheid codes (Z15.-). - Indien het doel van de opname een genetisch consult is in kader van een zwangerschapsplanning, codeert men als hoofddiagnose Z31.5, Encounter for genetic counseling, gevolgd door een code uit de categorie Z15. Bijkomende codes kunnen bijgecodeerd worden voor elke toepasbare familiale en persoonlijk historiek.

Z codes als hoofddiagnose of eerste diagnose Z codes kunnen gebruikt worden als hoofddiagnose, eerste diagnose en nevendiagnose. De officiële ICD-10-CM codeerregels bevatten een lijst van Z codes die enkel als hoofd- of eerste diagnose kunnen gebruikt worden. Z codes uit deze lijst mogen enkel als hoofd- of eerst diagnose gebruikt worden tenzij in die gevallen waarbij er meerdere contacten zijn per dag die gezamenlijk als één record worden doorgegeven of wanneer er meerdere Z codes voldoen aan de criteria voor hoofd- of eerste diagnose (bijv. een patiënt die opgenomen wordt voor zowel nazorg als revalidatie en beide diagnosen gelijkwaardig voldoen aan de criteria van hoofddiagnose). Deze codes worden niet gebruikt indien ze niet voldoen aan de definities voor hoofd- en eerste diagnose. OVERZICHTSOEFENINGEN 12.1 Codeer de volgende diagnosen 1. Contact voor het wisselen van chirurgische verbanden Z48.01 2. Familiale historiek van een polyposis van het colon Z83.71 3. Status na aortocoronaire bypass Z95.1 4. Opname voor spoelen gastrostomie Z43.1 5. Afstellen van de cardiale pacemaker Z45.010 6. Langdurige gebruik van anticoagulantia therapie Z79.01 7. Afhankelijkheid van beademingstoestel Z99.11 8. Opname voor palliatieve nazorg Z51.5 9. Contact voor screening mammografie Z12.31 10. Opname voor radiotherapie Z51.0 11. Door zijn gevorderde leeftijd volgt de patiënt ongewild de medicatie niet op Z91.130

12. Contact voor het verwijderen van hechtingen

Z48.02