herSET-LD1 2013-2014 met antwoorden. afnamedatum 5 juni De vragen 35 en 53 zijn komen te vervallen.
Casus 1. Een meisje van 9 jaar kreeg 3 weken na de geboorte huiduitslag op de wangen. Dit breidde zich in de loop van maanden uit naar de armen en benen, ondanks vet houden. Het kind werd naar de kinderarts verwezen. Deze schreef hormoonzalf voor naast de vette indifferente zalf. In haar peuterjaren kreeg ze aanvallen van hoesten, kortademigheid en piepen. Dit reageerde wel op luchtwegverwijders en ontstekingsremmers. Op 5-jarige leeftijd had ze een paar dagen hoge koorts, was ze erg benauwd en werden er afwijkingen in de rechter long gevonden die op een pneumonie wezen. Met antibiotica genas deze snel. Eczeem, huisstofmijtallergie en hooikoorts zitten in de naaste familie. Ze blijkt zelf ook huisstofmijtallergie te hebben. Een meevaller is dat ze tijdens sporten geen gebrek aan lucht heeft. Met hockey kan ze nu goed meekomen. Bron: variatie op slotcollege klinisch redeneren Nagelkerke 20 09 2013 Vraag de Vries (1) Welke onderdelen van het atopiesyndroom zijn in de casus te herkennen? Hoesten en koorts Eczeem en hooikoorts Pneumonie en voedselallergie Juiste antwoord = eczeem en hooikoorts Toelichting: het atopiesyndroom bestaat uit astma, hooikoorts, eczeem en voedselallergieën; de laatste zijn NIET vermeld in de casus; de elementen tellen als ze bij patiënt of familie voorkomen. Pneumonie valt niet onder atopie. Vraag de Vries (2) Deze patiënt kreeg in haar peuterjaren aanvallen van kortademigheid met piepen. Wat is bij haar de meest waarschijnlijke diagnose als je in aanmerking neemt dat zij ook kenmerken van het atopisch syndroom heeft? Astma Pneumonie Recidiverende virale luchtweginfecties Bronchiolitis Juiste antwoord = astma Toelichting; kortademigheid, piepen en de aanwezigheid van andere kenmerken van het atopiesyndroom maken de diagnose astma zeer waarschijnlijk, veel waarschijnlijker dan de andere antwoordopties. Vraag de Vries (3) Toen patiëntje vijf jaar was werd bij haar een pneumonie vastgesteld. Welke afwijking bij het lichamelijk onderzoek van de longen is daarbij waarschijnlijk gevonden? Een demping bij percussie Een verlengd expirium bij auscultatie Pleurawrijven bij ausculatie Een hypersonore percussie
Juiste antwoord = een demping bij percussie Toelichting: een demping past op een infiltraat ten gevolge van een pneumonie; een verlengd expirium bij astma, pleurawrijven bij een longembolie of droge pleuritis, een hypersonore percussie vindt men bij herSET LD1 2014 1
longemfyseem en soms bij een pneumothorax.
Vraag Soethout (4) De antibiotica in deze casus worden verstrekt in de apotheek door een apothekersassistente. Tot welke beroepengroep wordt de apothekersassistente gerekend? Medische beroepen Paramedische beroepen Assisterende beroepen Verzorgende beroepen Juiste antwoord: assisterende beroepen. Toelichting: De zorgverleners worden verdeeld in medische beroepen (artsen), paramedische beroepen (fysiotherapeuten), verplegende beroepen (verpleegkundigen) en assisterende beroepen (apothekersassistenten). P 354 Mackenbach & Stronks. Vraag Cornel (5) De vader van het meisje rookt. De kinderarts legt hem uit dat het belangrijk voor zijn dochter is dat hij stopt met roken. De vader zegt dat hij begrepen heeft dat zijn dochter waarschijnlijk minder last van haar ziekte krijgt als hij niet rookt.
Vraag: Uit deze opmerking van vader blijkt dat hij in de fase “gemotiveerd” is om te stoppen met roken, volgens het model van gedragsverandering. Juist Onjuist Juist antwoord: Onjuist. In de fase “gemotiveerd” heeft hij een concreet plan om binnen een maand gedrag te veranderen. Hij geeft nu alleen blijk van kennis. Mackenbach & Stronks p. 177-8. Vraag Cornel (6) In het ziekenhuis mocht vader niet roken. Een verbod op roken in openbare ruimten om passief roken tegen te gaan, is een vorm van Gezondheidsbescherming Gezondheidsbevordering Ziektepreventie Juist antwoord: Gezondheidsbescherming. Mackenbach & Stronks p 171. Gezondheidsbevordering vraagt een actieve rol van het individu, gezondheidsbescherming streeft naar bescherming van grote groepen tegen risicofactoren. Ziektepreventie richt zich op een specifieke aandoening. Vraag Janssens (7) De huisarts zal de ouders er op wijzen dat roken in de nabijheid van het meisje desastreus is. Het rookgedrag van de ouders als zodanig is niet zijn zorg, zolang het meisje er maar geen schade van ondervindt. Van wat voor type argumentatie bedient de huisarts zich hier? Paternalistische argumenten Utilistische argumenten herSET LD1 2014 2
Argumenten van rechtvaardigheid Deontologische argumenten Juiste antwoord = utilistische argumenten Toelichting: Binnen het utilisme wordt benadrukt dat ongezonde leefgewoonten schade aan derden met zich mee kunnen brengen. Roken mag worden ontmoedigd, niet omdat het voor de bestwil is voor de ouders (paternalistische argumentatie) maar omdat de belangen van het kind in het geding zijn. Kostenaspecten (overwegingen rondom rechtvaardigheid) zijn hier niet in het geding. Evenmin gaat het over handelen dat in zichzelf juist of onjuist zou zijn, los van de consequenties (deontologisch).Ten Have, p.340 Vraag Oderwald (8) Wat wordt verstaan onder een symbolische huid? Het verfraaien van de huid door het aanbrengen van tatoeages De begrenzing van een bepaalde ruimte om het lichaam Het gebruik van speciale, symbolische, kleding Juiste antwoord: De begrenzing van een bepaalde ruimte om het lichaam. Helman, P.24
herSET LD1 2014 3
Casus 2. Rugpijn Een vrouw van 45 jaar heeft sinds een jaar pijn midden in de rug die niet uitstraalt en erger wordt bij staan en lopen. Als ze gaat liggen zakt de pijn weer af. Er is geen relatie met een trauma en er was een heel geleidelijk begin. Bij drukverhogende activiteiten als niezen is er meer pijn en straalt deze uit in het linker bovenbeen. Lichamelijk onderzoek van de rug en neurologisch onderzoek van de benen leverde behalve een licht antalgisch looppatroon geen duidelijke afwijkingen op. Men dacht eerst aan een lumbo-radiculair syndroom, ondanks dat er hiervoor weinig aanwijzingen waren. Een MRI-scan liet echter geen tekenen van een discusprolaps zien. Vanwege het langdurige beloop is een CT-scan gedaan, die een tumor in de tweede lumbale wervel liet zien. Met behulp van skeletscintigrafie werd uitgesloten dat er op andere plaatsen in het skelet tumorweefsel aanwezig is. De tumor werd chirurgisch verwijderd en het bleek gelukkig om een goedaardige reusceltumor te gaan. Met behulp van schroeven en platen werd de stabiliteit van de wervelkolom veiliggesteld. Bron: casus slotcollege klinisch redeneren rugklachten Van Rooijen, 30 sept 2013 Vraag de Vries (9) Welke bevindingen zouden wel een duidelijke aanwijzing zijn geweest voor het bestaan van een lumboradiculair syndroom bij deze patiënte? Uitstraling van de pijn in beide benen Dermatoom-gebonden sensibele uitval in het linker onderbeen Verhoogde peesreflexen in het linkerbeen Paravertebrale drukpijn lumbaal Juiste antwoord = dermatoom-gebonden sensibele uitval in het linker onderbeen Toelichting: sensibele uitval in een bepaald dermatoom dat past bij een lumbale zenuw-wortel is kenmerkend voor een lumbaal radiculair syndroom. Vraag Collette (10) In eerste instantie had patiënte het niet nodig gevonden naar de huisarts te gaan. Vanuit haar optimistische aard verwachtte zij dat het wel vanzelf zou overgaan. Bovendien is haar leven vol genoeg met haar gezin, werk en vriendinnen. Na drie maanden gaat zij bij het aanhouden van de klachten en onder druk van haar man, dan toch maar naar de huisarts. Vanuit welk model is het uitstellen van het doktersbezoek door patiënte (‘patient delay’) het best te beargumenteren? Het model van Descartes Het symptoomperceptiemodel Het model van Fordyce Juiste antwoord = het symptoomperceptiemodel, Kaptein H2, p. 29. De somatische informatie/de pijn krijgt weinig aandacht bij pte vanwege een gevuld leven (zij wordt voldoende afgeleid, competition of cues) en haar optimistische aard, die haar minder zullen doen focussen op lichamelijke sensaties en ook minder bezorgd zullen maken, op grond waarvan zij uiteindelijk haar gedrag (in eerste instantie niet naar de dokter gaan), bepaalt, itt tot een zorgelijk iemand). Het model van Descartes, dat de 1op1relatie tussen de sterkte van een pijnprikkel en de intensiteit van de pijnervaring beschrijft (Kaptein, H15, p. 149) en Fordyce die pijngedrag verklaart vanuit het operante conditioneringsparadigma (p.155), zijn beide niet aan de orde. Vraag Netelenbos (11) De patiënte kan bij het horen van de goede uitslag dat het om een goedaardige tumor gaat, haar opluchting met paralinguïstische signalen kenbaar maken aan de arts. Hoe kan ze dat bijvoorbeeld doen? Met een glimlach Door aanpassing van haar intonatie Door versterking van het oogcontact met de arts
herSET LD1 2014 4
Juiste antwoord = haar intonatie aanpassen; Recepten voor een goed gesprek (vernieuwd) H3, p.2 Een groot deel van onze communicatie verloopt non-verbaal. We zenden dagelijks bewust of onbewust duizenden non-verbale uitingen uit. In de sociale psychologie maakt men onderscheid tussen acht ‘groepen’ van non-verbale uitingen, waaronder paraglinguistische signalen (dmv bv intonatie kunnen nuances worden aangebracht in de verbale communicatie); oogcontact en gezichtsuitdrukkingen, zoals een glimlach Vraag Cornel (12) Stel dat deze patiënt nadien regelmatig onder controle blijft om een scoliose (scheefgroei van de wervelkolom) tijdig te ontdekken. Van welke soort preventie spreken we dan? Zorggerelateerde preventie Selectieve preventie Geïndiceerde preventie Juiste antwoord: geïndiceerde preventie. Engberts p. 197. Er is een individuele patiënt met een risicofactor voor scoliose. Selectieve preventie richt zich op een groep. Bij zorggerelateerde preventie heeft de patiënt al een gezondheidsprobleem en richt de preventie zich op de zelfredzaamheid. Hier is nog geen sprake van scoliose, alleen van een risico op scoliose. Vraag Janssens (13) Vroege opsporing, bijvoorbeeld van kanker, wordt van groot belang geacht. Vandaar dat er verschillende bevolkingsonderzoeken worden georganiseerd door de overheid (bijvoorbeeld bevolkingsonderzoeken naar borstkanker, baarmoederhalskanker en sinds dit jaar ook darmkanker). Welk van de onderstaande bevolkingsonderzoeken zijn volgens de Wet op het Bevolkingsonderzoek vergunningsplichtig? Prenatale screening op downsyndroom Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Screening op fenylketonurie
Ja/nee Ja/nee Ja/nee
Antwoorden respectievelijk: ja, ja, nee Bevolkingsonderzoek naar kanker en bevolkingsonderzoek naar ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is, is vergunningsplichtig. Dit geldt voor prenatale screening op downsyndroom en baarmoederhalskanker, maar niet voor de behandelbare aandoening fenylketonurie. Ten have, p336
herSET LD1 2014 5
Casus 3. Een man van 62 jaar van Hindoestaans Surinaamse afkomst, alleenstaand, is sinds 15 jaar in Nederland. Hij heeft altijd heel hard gewerkt bij de afdeling bagage-afhandeling op Schiphol. Na een reorganisatie moest zijn ploeg met een collega minder verder. Hij ontwikkelde in de loop van een half jaar toenemende pijn in zijn lage rug. Deze straalde uit naar de achterzijde van zijn bovenbenen. Zolang hij zat voor administratieve taken ging het wel, maar als hij moest lopen en tillen had hij veel pijn. Uiteindelijk werd de diagnose gesteld door middel van een MRI en onderging hij vervolgens een rugoperatie. Na geleidelijke re-integratie op zijn werk kwam na een jaar helaas dezelfde soort rugpijn, uitstralend naar de beide benen weer op. Deze was minder erg dan de vorige keer maar ging wel gepaard met tintelingen in onderbenen en voeten. De opnieuw geraadpleegde neurochirurg deed weer een MRI en moest patiënt daarna meedelen dat er littekenweefsel ontstaan was op de operatieplaats, waardoor dezelfde klachten ontstaan zijn als voorheen. Hiervoor is geen operatieve behandeling mogelijk. Patiënt vond het ingewikkeld om precies te begrijpen waarom dit zo is en vond het bovendien moeilijk om te accepteren. Voor het vervolg werd een afspraak met de huisarts gemaakt. Bron: bedachte casus n.a.v. college Pijn been de Vries 7 okt 2013 Vraag de Vries (14) Welke diagnose vormt de meest waarschijnlijke verklaring voor de lage-rugpijnklachten van deze patiënt? Osteoporotische wervelinzakking Lumbo-radiculair syndroom op basis van een hernia nuclei pulposi Lumbale kanaalstenose Spondylolisthesis Juiste antwoord = lumbale kanaalstenose Toelichting: uitstraling naar achterzijde bovenbenen en verergering bij lopen en afname pijn bij zitten zijn kenmerkend voor een lumbale kanaalstenose. Vraag de Vries (15) Welke groep medicamenten gericht op pijnstilling komt bij deze patiënt het eerst in aanmerking als paracetamol in voldoende hoge dosering onvoldoende effect heeft? NSAID’s Mild-werkende opiaten Sterk-werkende opiaten Juiste antwoord = NSAID’s De volgende stap is het voorschrijven van NSAID’s, niet-steroïde anti-inflammatoire ‘drugs’ Vraag Netelenbos/Collette (16) Tijdens het bezoek aan de huisarts, na het uitslaggesprek bij de neurochirurg, zegt de patiënt haast niet te begrijpen dat hij niet weer geopereerd kan worden. De huisarts wil daartoe de hulpvraag van de patiënt bespreken met behulp van de ‘SCEGS’ systematiek. Hij vraagt of de patiënt zich nu zorgen maakt. Onder welke letter van SCEGS valt deze vraag? S C E G S Antwoord Emoties, Recepten voor een goed gesprek H11, p.6; Het gaat om de emoties/gevoel van patiënt: Maakt de patiënt zich ongerust, zo ja, waarover. Welke zorgen heeft de patiënt en is daar een bepaalde reden voor. Vraag bijvoorbeeld ‘maakt u zich zorgen? Kunt u zeggen waarover u zich zorgen maakt?’. Hoe gespannen is de patiënt; is de patiënt angstig; is de patiënt geagiteerd, opgewonden, boos; voelt de patiënt zich neerslachtig, hopeloos, depressief?
herSET LD1 2014 6
Vraag Netelenbos/Collette (17) Patiënt spreekt dan grote bezorgdheid: hoe moet het dan verder, als de pijn blijvend is. De huisarts laat een lange stilte vallen met als doel de patiënt even tot rust te laten komen en na te laten denken. Waar is deze interventie een vorm van? Actief luisteren Verbaal volgen Juiste antwoord = actief luisteren. Recepten H5, p.2. Stiltes in een gesprek horen bij actief luisteren. Stiltes kunnen heel effectief zijn, omdat ze de patiënt uitnodigen verder te praten. Soms moet de patiënt even nadenken hoe de situatie in elkaar zit, hoe hij zijn zin zal formuleren, wat hij nog meer wil vertellen of lopen de emoties hoog op waardoor het spreken tijdelijk belemmerd wordt. Verbaal volgen, ook passend binnen actief luisteren, houdt in dat je je gesprekspartner volgt in zijn verhaal door kleine verbale aanmoedigingen te maken, bijvoorbeeld door regelmatig te ‘hummen’ of door met ‘ja’, ‘oh ja?’, ‘juist’ of ‘oh’ te reageren. Stiltes (nonverbaal) passen niet binnen de context van verbaal volgen. Vraag Collette (18) In het gesprek concluderen huisarts en patiënt samen dat de patiënt beschikt over adequate copingstrategieën. De patiënt noemt met zijn werkgever te willen bespreken of zijn werk blijvend aangepast kan worden. Ook kan hij terugvallen op yoga, met name de ontspanningstechnieken. Daarbij ontspant zijn liefhebberij van klassieke muziek hem enorm. Pijn en zorgen worden daarmee beter te dragen. Waarvan geeft de patiënt hiermee blijk? Van enkel een overwegend probleemgerichte coping Van enkel een overwegend emotiegerichte coping Van zowel een probleem- als emotiegerichte coping
Juiste antwoord = beide; Kaptein, H. 12, p.126/H.15, p.156-7. Patiënt bedenkt manieren om de pijn te beheersen/minderen, via werkaanpassing en via ontspanning (probleemgerichte coping); daarbij aan hantering van zorgen, spanning/de gevolgen van pijn (emotiegerichte coping) Vraag Collette (19) Met de eigen mogelijkheden die de patiënt ziet om met zijn pijn om te gaan en met medicamenten tegen de pijn, menen zowel huisarts als patiënt dat de patiënt de pijn voldoende onder controle kan hebben. Uiteraard zal de huisarts samen met de patiënt het beloop bewaken. In zijn handelswijze beoogt deze huisarts vanuit het perspectief van ‘care’ voorwaarden te scheppen voor: ‘Compliance’ ‘Adherence’ ‘Patient empowerment’ Juiste antwoord= = patientempowerment; de patiënt met controle over de pijn: ‘patient empowerment’; Kaptein H15, p157; leunt dicht aan tegen zelfmanagement H 14, p.143. De huisarts beoogt meer dan compliance en adherence, H13, p. 132, 133; Compliance: in welke mate de pt het eenzijdig door de behandelaar gegeven advies opvolgt. Adherence: de mate waarin het gedrag van de pt correspondeert met het door de behandelaar gegeven advies waarmee de pt heeft ingestemd. Zie ook het perspectief van cure naar care H17, p168
Vraag Soethout (20) Invulvraag: Het bezoek van de man aan de huisarts wordt omschreven als nulde /eerste/ tweede of derde lijnszorg en het bezoek aan de neurochirurg in het lokale algemene ziekenhuis als nulde /eerste/ tweede of derde lijnszorg. herSET LD1 2014 7
Juiste antwoorden: huisarts = eerste lijn resp.lokale algemene ziekenhuis= tweedelijnszorg Toelichting: De zorg wordt ingedeeld in nuldelijnszorg (preventieve zorg door publieke gezondheidszorg), eerstelijnszorg (huisarts), tweedelijnszorg (specialistische zorg na verwijzing vanuit eerste lijn) en derdelijnszorg (topklinisiche zorg in academische ziekenhuizen). PP 359-61 Mackenbach & Stronks.
Vraag Oderwald (21) In welk land wordt er onderscheid gemaakt tussen hete en koude ziekten? Suriname Turkije Afghanistan Marokko Juiste antwoord Marokko Helman, p.29
herSET LD1 2014 8
Casus 4 Een jongen van 16 jaar heeft een ongeval met de scooter. Hij valt hard op straat en is enkele minuten buiten bewustzijn. Als hij weer bijkomt heeft hij flinke hoofdpijn, een helder bewustzijn maar weet hij niets meer van wat er het uur voor het ongeval gebeurd is. Zijn hoofd en been zitten onder het bloed. Bovendien kan hij niet op zijn linkerbeen staan. Het ambulancepersoneel beoordeelt zijn toestand volgens de ABCDE-regel. Er zijn geen aanwijzingen voor wervelletsel. Op de afdeling spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis wordt hij onderzocht. Hij blijkt een niet-gedislokeerde gesloten fibulafractuur te hebben. Er waren geen tekenen van een anticus loge syndroom. De fractuur is operatief gefixeerd met een plaat en schroeven en genas vlot. Hij oefende daarna enkele weken met een fysiotherapeut. Daarna deed hij de oefeningen nog lange tijd zelf. Hij miste in totaal vijf weken school. Bron: casus college Fractuur Zuidema 21 okt 2013 Vraag de Vries (22) Welk aanvullend onderzoek is, afgezien van een röntgenfoto van het linker onderbeen, het meest noodzakelijk om ernstige gevolgen van het in de casus beschreven trauma uit te sluiten? Bloedonderzoek X-thorax CT cerebrum X-thoracale en lumbale wervelkolom Juiste antwoord = CT cerebrum Toelichting: scooterongeval, bewustzijnsverlies en retrograde amnesie wijzen op schedeltrauma; om een intracerebrale bloeding, bijvoorbeeld epiduraal of subduraal, uit te sluiten is een CT-cerebrum noodzakelijk. Dit is i.v.m. de mogelijk zeer ernstige gevolgen het meest noodzakelijke aanvullende onderzoek. Vraag de Vries (23) Waar moet men bij het lichamelijk onderzoek van het onderbeen en de voet bij deze patiënt in het bijzonder aandacht aan schenken? Tastzin van de voet Conditie van de spieren Eventuele kneuzing van de huid Ruptuur van enkelbanden Juiste antwoord = tastzin van de voet Toelichting: een belangrijke complicatie van een onderbeenfractuur is beschadiging van zenuwen of bloedvaten. Verminderde of afwezige tastzin geeft informatie over eventuele zenuwbeschadiging. Vraag de Vries (24) Wat is uitgaande van het biopsychosociale ziektemodel bij deze acute ziekte een voorbeeld van de psychologische dimensie? hoofdpijn amnesie schoolverzuim therapietrouw Juiste antwoord: therapietrouw; zie Grundmeijer 2012 Hoofdstuk 1 Tabel 1.5 blz 37.
Vraag Collette (25) Ondanks de vlotte genezing klaagt de jongen nadien over vermoeidheid en concentratieklachten. Hij overdrijft opzettelijk en meldt zich ziek. Hij zit in het eindexamenjaar van de VMBO-t. Hij staat er niet goed voor, gewoon herSET LD1 2014 9
door laksheid. Nu heeft hij een mooi excuus voor het geval hij gaat zakken. Hij heeft wel vaker klachten voorgewend om onder vervelende dingen uit te komen. Vanuit welk leertheoretisch perspectief valt zijn gedrag het beste te verklaren? Operante conditionering Klassieke conditionering Het juist antwoord is operante conditionering; een vorm van leren op basis van de gevolgen van het gedrag – de jongen ontloopt zo te zakken op basis van laksheid; hij heeft een goede reden in de klachten/het ziekzijn om te zakken. De beloning van het voorwenden van klachten zit hem in het niet aan hoeven gaan/niet hoeven ondergaan van vervelende dingen. Klassieke conditionering is een vorm van leren die tot stand komt door associatie van natuurlijke lichamelijke reacties (reflexen) met nieuwe stimuli. Daarvan is in dit geval geen sprake. Kaptein H4, p 41-43. Vraag Collette (26) Moeder kent haar zoon, maar vindt het prima als hij thuisblijft. Wel, vindt ze, moet hij naar de huisarts. Haar zoon vindt dit onzin en geeft haar een brutaal weerwoord. Hij ergert zich steeds meer aan zijn betuttelende moeder. Vanuit welk perspectief is zijn irritatie het best te begrijpen? Leertheoretisch perspectief Ontwikkelingspsychologisch perspectief Persoonlijkheidstheoretisch perspectief Het juiste antwoord is: ontwikkelingspsychologisch perspectief: kinderen in die levensfase willen zich losmaken van de ouders, enige frictie in de relatie tussen ouder en kind/ het afzetten van het kind tegen de normen/grenzen van ouders is daarbij passend, zoals bij deze jongen, Kaptein H5, p.53. In het verhaal zijn geen aanwijzingen voor een verklaring voor zijn irritatie vanuit leerprincipes, Kaptein, H4. Theorieën over de persoonlijkheid gaat over relatief stabiele persoonskenmerken, als bepalend voor gevoelens/gedachten en gedrag. Kaptein, p. 36 en 153.
Vraag Oderwald (27) Aan bloed wordt over de hele wereld veel betekenissen toegekend door bloed te koppelen aan allerlei fenomenen, eigenschappen en situaties. Welke koppeling met bloed komt NIET voor? Met Dieet Sociale relaties Familierelaties Persoonlijke voorspoed Juiste antwoord = persoonlijke voorspoed, Helman, p.47
herSET LD1 2014 10
Casus 5. Een jongetje wordt à terme geboren. De partus is langdurig en de uitdrijving verloopt moeizaam. Er treedt enige asfyxie op en na de geboorte hangt zijn rechterarm slap. Hij is op de leeftijd van één jaar aan de rechterschouder geopereerd. Als hij tien jaar oud is, is het gebruik van zijn rechterarm nog steeds beperkt. De boven- en onderarm zijn ook wat minder ontwikkeld aan die kant. Hij kan niet zonder hulp een strakke broeksknoop dicht krijgen, wel zijn haar verzorgen en zich zelfstandig wassen. Lopen gaat goed. Wat sport betreft lukt tennissen niet, wat hij wel graag gewild had. In zijn rechterarm en -hand heeft hij ook minder gevoel. Bron: casus college Spierzwakte kind Becher 25 okt 2013 Vraag de Vries (28) Op welk niveau van neurologische uitval wijst de asfyxie tijdens de bevalling? Hersenen Ruggenmerg Perifere zenuwen Spieren Juiste antwoord = Hersenen Toelichting: asfyxie kan leiden tot een cerebrale parese. Vraag de Vries (29) Wat is de meest waarschijnlijke verklaring voor het slap hangen van de rechterarm meteen na de geboorte? Overrekking van de plexus brachialis Scheur van de musculus triceps Dwarslaesie van het cervicale ruggenmerg Beschadiging van de nervus brachialis Juiste antwoord: Overrekking van de plexus brachialis, oftwel OPLS (obstetrische plexus brachialis letsel), oftewel parese van Klumpke. Ontstaat door het hoofd tijdens de bevalling te krachtig naar beneden te duwen. Bron: casus college Spierzwakte kind Becher 25 okt 2013
herSET LD1 2014 11
Casus 6. Een kind van twee jaar oud is een beetje verkouden en heeft verhoging. Hij begint ’s avonds enorm te hoesten. Het geluid klinkt schor en blaffend. De ouders horen ook een piepend geluid tijdens de inademing. Hij moet zichtbaar moeite doen om te ademen en de ademfrequentie is verhoogd. De ouders bellen zeer bezorgd de huisartsendienstenpost. De dienstdoende huisarts schrijft een drankje voor dat een corticosteroïd bevat en raadt de ouders aan om samen in de badkamer te gaan zitten met de hete douche aan. Bron: Casus college hoesten en dyspnoe bij kinderen Nagelkerke 11 nov 2013 Vraag de Vries (30) Waar wijst het piepende geluid tijdens de inademing op? Verwijding van de intrathoracale luchtwegen Verwijding van de extrathoracale luchtweg Vernauwing van de intrathoracale luchtwegen Vernauwing van de extrathoracale luchtweg Juiste antwoord = een vernauwing van de extrathoracale luchtweg Toelichting: piepen ontstaat bij een vernauwing, een gedeeltelijke obstructie van de luchtweg(en); een extrathoracale vernauwing neemt toe tijdens de inademing, door de negatieve druk die daarbij in de luchtwegen heerst Vraag de Vries (31) Wat is bij dit kind de meest waarschijnlijke diagnose? Astma Pneumonie Acute bronchitis Pseudokroep Juiste antwoord = pseudokroep Toelichting: blafhoest en een inspiratoire stridor zijn bij een kind van 1-6 jaar kenmerkend voor pseudokroep Vraag Soethout (32) Hoe wordt de zorg die het kind van zijn ouders ontvangt omschreven? Als mantelzorg Als vrijwilligerszorg Als zelfzorg Als extramurale zorg Juiste antwoord: Mantelzorg Toelichting: Pagina 367 Mackenbach & Stronks Zorg geleverd door familie/ouders wordt omschreven als mantelzorg. Vrijwilligerszorg omvat zorg door onbetaalde onbekenden en zelfzorg omvat zorg door de betrokkene zelf. Deze vormen van zorg worden gerekend tot de informele zorg dit i.t.t. de extramurale zorg (huisarts) dat gerekend wordt tot de formele zorg.
herSET LD1 2014 12
Casus 7. Een vrouw van 94 jaar heeft sinds 4 dagen toenemend pijn in de rechter bovenbuik. Hiervoor wordt ze gepresenteerd op de afdeling spoedeisende hulp. De pijn trekt door naar de rechter schouder. Ze heeft geen koorts. Het valt op dat haar ademfrequentie verhoogd is en ze vertelt dat ze moeite heeft met ademen. Ze hoest niet. Bij lichamelijk onderzoek verwacht de arts afwijkingen bij het onderzoek van de buik, maar vindt deze niet. Het cito-lab laat een ontstekingsbeeld in het bloed zien. Een X-thorax brengt vervolgens een infiltraat en pleuravocht in de rechter long aan het licht. De diagnose pneumonie met pleuravocht wordt gesteld. Ze krijgt antibiotica en het pleuravocht wordt gedraineerd. Kweek hiervan levert geen groei op van microorganismen. Vraag de Vries (33) Welke bepaling in het bloed bij deze patiënte is geschikt om informatie te geven over de aanwezigheid van een systemisch ontstekingsproces? Leverenzymen C-reactief proteïne (CRP) Bloedkweek Immuunglobulinen Juiste antwoord = C-reactief proteïne (CRP) CRP of BSE en leukocytenaantal met differentiatie geven informatie over de aanwezigheid van een systemisch ontstekingsproces (‘ontstekingsbeeld’). Een bloedkweek geeft informatie over een infectie in het bloed, immuunglobulinen over de afweer. Vraag de Vries (34) Stel dat het pleuravocht niet secundair is aan de pneumonie. Welke mogelijke achterliggende aandoening is dan de meest waarschijnlijke verklaring voor zowel de pneumonie als het pleuravocht bij deze patiënte? Een erfelijke immuundeficiëntie Aspiratie van maaginhoud bij braken Chronisch obstructief longlijden (COPD) Longkanker Juiste antwoord = longkanker Een tumor kan zowel een bronchus afsluiten met een pneumonie ten gevolge als rechtstreeks pleuravocht veroorzaken; patiënte is te oud om een aangeboren immuundeficiëntie aannemelijk te maken; aspiratie leidt vaak tot een pneumonie maar niet rechtstreeks tot pleuravocht; bij COPD ziet men wel vaker een pneumonie maar niet vaker pleuravocht. Vraag Metselaar (35): is vervallen Plaats de volgende ziektebegrippen op basis van empirische inhoud op de juiste volgorde van groot naar klein: Chronische vermoeidheidssyndroom Migraine Pneumonie Multiple Sclerosis Antwoord: Pneumonie, multiple sclerosis, migraine, chronische vermoeidheidssyndroom. Hijdra pp. 44-47 Ten opzichte van pneumonie is er in afnemende mate sprake bij de genoemde aandoeningen van beschikbare klinische- en laboratoriumparameters die de aandoening in al haar verschijnselen typeren en definiëren. Vraag Cornel (36) Bij de bestrijding van infectieziekten kan de overheid ingrijpende maatregelen nemen. Pneumonie kan bij ouderen een zeer ernstige aandoening zijn met groot sterfterisico. herSET LD1 2014 13
Stelling: op grond van het subsidiariteitsbeginsel kan de patiënt in deze casus verplicht behandeld worden. Juist Onjuist Juiste antwoord: Onjuist. (Engberts 200-201) In de uitleg over de begrippen “proportionaliteit en subsidiariteit” is allereerst aangegeven dat gedwongen behandelen bij infectieziekten te ingrijpend is – meestal volstaan lichtere maatregelen. “Subsidiariteit” verwijst juist naar het treffen van mildere maatregelen in plaats van verstrekkende maatregelen. Vraag Cornel (37) Een mogelijke oorzaak van pneumonie is tuberculose. Vroeger werd screening op tuberculose uitgevoerd door alle inwoners een X-thorax aan te bieden. Dit zou in 2014 alleen mogelijk zijn met een vergunning volgens de wet. Welke wet reguleert dit? De Wet Collectieve Preventie De Wet op het Bevolkingsonderzoek De Wet Publieke Gezondheid De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst Juiste antwoord: Wet op het Bevolkingsonderzoek. Engberts p 201-205 en Mackenbach & Stronks p. 373. De Wet op het Bevolkingsonderzoek reguleert het bevolkingsonderzoek in Nederland met een vergunningenstelsel. O.a. bij gebruik van straling is een vergunning nodig. De Wet Collectieve Preventie is vervangen door de Wet Publieke Gezondheid. Hierin worden de basistaken van de gemeenten t.a.v. preventie omschreven. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst regelt de arts-patiëntrelatie (bijv. informatievoorziening, toestemming, kwaliteit van zorg).
herSET LD1 2014 14
Casus 8. Een vrouw van 60 jaar was altijd heel evenwichtig en functioneerde goed. Wel waren er na twee bevallingen korte periodes van depressiviteit. Vier jaar geleden was ze na enkele sterfgevallen in de familie zowel lichamelijk als psychisch de weg kwijt. Ze had toen het gevoel dat de bodem onder haar was weggevallen, zeker toen ze zich maanden achter elkaar alleen maar naarder voelde. Een dergelijk gevoel had ze bij eerdere sterfgevallen nooit gehad. Hoewel ze haar dagelijkse bezigheden wel volhield, en daar dan ook wel afleiding in vond, werd ze steeds neerslachtiger en was bij vlagen angstig. Ze sliep slecht, had weinig eetlust en kreeg het gevoel in veel dingen van haar leven tekort geschoten te zijn. Bron: vrij naar casus college depressie Kupka 13 jan 2014
Vraag De Vries (38) Welk kernsymptoom van depressie is in deze casusbeschrijving afwezig?
Schuldgevoel Concentratievermindering Moeheid Verlies van interesse
Juiste antwoord is: verlies van interesse Toelichting: kernsymptomen van depressie zijn somberheid en interesseverlies. Tenminste een van beide moet aanwezig zijn voor de diagnose depressie. De overige symptomen passen wel bij depressie maar zijn geen kernsymptoom (H&vB 286) Vraag Cornel (39) Het komt vaker voor dat mensen na een sterfgeval in de naaste familie depressief worden. De regionale gezondheidsdienst zet een preventieprogramma op voor mensen die een partner verloren hebben. Ze volgt hierbij het model voor planmatige preventie. Combineer de stap in het plan met de praktische uitwerking Epidemiologische analyse Analyse van determinanten van blootstelling aan risicofactoren Interventiekeuze of - ontwikkeling Interventie-implementatie en - diffusie Effect- en procesevaluatie Praktische uitwerking (sleep naar rechter kolom): In een onderzoek wordt de frequentie van depressie bepaald naar leeftijd, geslacht en aantal kinderen bij mensen die een partner verloren hebben. Eigen-effectiviteit en sociaal netwerk bepalen vooral de kans op depressie. Projecten voor rouwverwerking, lotgenotencontacten, en maaltijden in de buurt worden vergeleken. In deze regionale gezondheidsdienst wordt in de komende drie jaar lotgenotencontact aangeboden aan alle 60-plussers die een partner verliezen. De frequentie van depressie onder weduwnaars en weduwen en het bereik van het aanbod wordt de komende drie jaar geëvalueerd. Juiste antwoord: deze volgorde. Mackenbach en Stronks 172-174
Vraag Kupka (40) De symptomen van een psychiatrische stoornis, zoals een depressie, worden in groepen ingedeeld op basis van verschillende soorten psychische functies: de cognitieve, affectieve en conatieve functies. Daarnaast zij er ook symptomen die een verstoring weergeven van het somatische functioneren.
herSET LD1 2014 15
Combineer de hieronder aangegeven symptomen van depressie in de linker kolom met de psychische functie waartoe het symptoom behoort. Sombere stemming Verstoorde slaap Verminderde concentratie Trage, monotone spraak Angst Psychische functie (sleep naar rechter kolom): Affectieve symptomen Somatische symptomen Cognitieve symptomen Conatieve symptomen Affectieve symptomen Juiste antwoord: deze volgorde. H&vB 20 en 286-287
Vervolg casus: De huisarts stelde een behandeling met een medicatie voor, maar de patiënte sloeg dit af omdat ze vond dat ze er op eigen kracht bovenop moet komen. De huisarts verwees haar naar een psychiater, die haar op haar verzoek aanvankelijk alleen met gesprekstherapie behandelt. Vraag Kupka (41) Welke vorm van psychotherapeutische behandeling voor depressie heeft als kernthema het omgaan met de combinatie van een negatieve kijk op jezelf, op de wereld en op de toekomst?
Interpersoonlijke psychotherapie Cognitieve gedragstherapie Dit komt specifiek aan de orde bij zowel interpersoonlijke psychotherapie als cognitieve gedragstherapie
Juiste antwoord: cognitieve gedragstherapie Toelichting: Dit is een specifiek onderdeel van het cognitieve model van depressie, waar deze behandeling op gebaseerd is. (H&vB 299)
Vervolg casus: Toen de periodes met depressie in de loop van de twee jaar nadien steeds terugkwamen na een korte tijd van verbetering, bracht de psychiater toch een aanvullende behandeling met medicatie ter sprake. Vraag Kupka (42) Antidepressiva worden ingedeeld in groepen, op basis van hun chemische structuur of veronderstelde belangrijkste werkingsmechanisme. Combineer de hieronder aangegeven antidepressiva in de linker kolom met de groep waartoe het middel behoort. Amitriptyline Citalopram Venlafaxine Groep van antidepressiva: Tricyclisch antidepressivum (TCA) herSET LD1 2014 16
Selectieve Serotonine Heropname Remmer (SSRI) Selectieve Noradrenaline Heropname Remmer (SNRI)
Juiste antwoord: deze volgorde. H&vB 297 Vraag Kupka (43) Indien men een patiënt met een bepaald antidepressivum behandelt, zal dit niet in alle gevallen werkzaam zijn. Indien het wel werkt, vanaf wanneer kan men een merkbaar effect verwachten?
na ongeveer 3 dagen na ongeveer een week na enkele weken na meer dan 3 maanden
Juiste antwoord is: na enkele weken (H&vB 297)
Vraag Metselaar bewerkt door Cornel (44): Er zijn verschillende soorten diagnosen te onderscheiden. Wat hoort bij elkaar? Symptoomdiagnose Fysiologische diagnose Syndroomdiagnose Slecht slapen Hypertensie Depressiviteit Antwoord: deze volgorde: Zie Hijdra 71-72. Een diagnose gebaseerd op één klacht is een symptoomdiagnose. Bij een fysiologische diagnose wijkt één waarde te veel af van het gemiddelde. Een syndroom is gedefinieerd als een complex van symptomen en verschijnselen die vaak in eenzelfde combinatie voorkomen.
herSET LD1 2014 17
Casus 9. Een uit China afkomstige man werkt als regiomanager Nederland voor een internationaal ICT-bedrijf. Hij wordt bevorderd tot manager Europa, maar kort daarop leidt de economische crisis tot ontslag van enkele van zijn naaste medewerkers. Hij werkt manmoedig lange dagen, 6 dagen per week, maar na een half jaar slaat de vermoeidheid toe. Hij kan op een gegeven moment niet goed meer slapen en krijgt zware hoofdpijn. Ook wordt hij prikkelbaar. De huisarts die hij als passant bezoekt, vindt geen alarmsignalen voor een ernstige somatische oorzaak en adviseert hem om rust te nemen gedurende 1 à 2 weken. Dat doet hij. Na 2 weken meldt hij zich weer bij de huisarts: de hoofdpijn is over en de moeheid is na flink bijslapen ook afgenomen. De huisarts adviseert hem om geleidelijk aan weer te beginnen met werken en met zijn leidinggevende in Shanghai te overleggen over ondersteuning. Dat blijkt al geregeld te zijn: hij krijgt een part-time hulp. Ook was voor hem al een ‘total body scan’ geregeld in Engeland, omdat hij had begrepen dat dat hier in Nederland niet gedaan werd. Een waarschuwing van de huisarts om bij relatief geringe afwijkingen die wellicht gevonden zouden worden voorzichtig te zijn met verder onderzoek nam hij dankbaar in ontvangst. Twee weken later meldde hij zich weer voldoende fit te voelen om 100% te werken. Bron: bedachte casus n.a.v. college overspanning De Vries 20 jan 2014 Vraag de Vries (45) Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij deze casus? Depressie Moeheid e.c.i. Surmenage Angststoornis Juiste antwoord = surmenage Toelichting: de overbelasting en decompensatie met moeheid, prikkelbaarheid en lichamelijke klachten zoals hoofdpijn is kenmerkend voor een surmenage (overspanning); ook het beloop past daarbij; voor een angststoornis of depressie zijn (vrijwel) geen aanwijzingen. Vraag de Vries (46) Wat verklaart het ontstaan van klachten bij deze patiënt het beste? Type A persoonlijkheid Stressgevoeligheid Overbelasting Traumatische gebeurtenis Juiste antwoord: overbelasting. Toelichting: de casus bevat alleen informatie over belastende werkomstandigheden. Het ontstaan van klachten geeft aan dat er overbelasting was. Vraag Cornel (47) Een ‘total body scan’ is in Nederland niet toegestaan omdat er meer nadelen dan voordelen aan verbonden zijn. Dit heeft met name betrekking op de grote hoeveelheid afwijkingen die gevonden wordt waarvan later blijkt dat er toch niets aan de hand is. Stel dat bij 100 mensen een bloedonderzoek wordt gedaan, en bij 50 van hen een afwijking in het bloed wordt gevonden. Bij nader onderzoek blijken 5 van hen een behandelbare aandoening te hebben, bij 45 was er achteraf toch niets aan de hand. Wat is de specificiteit van het bloedonderzoek? 5 van de 100 50 van de 100 50 van de 95 5 van de 50
herSET LD1 2014 18
Juiste antwoord: 50 van de 95. Mackenbach en Stronks p. 209. De specificiteit is de proportie terecht negatief (50) van de groep mensen die de ziekte niet heeft (95).
herSET LD1 2014 19
Casus 10
Vraag Collette (48) Een vrouw van 38, recent gescheiden, moeder van twee jonge kinderen en parttime werkzaam, komt bij de huisarts met aanhoudende hoofdpijnklachten. De huisarts kent deze vrouw als nogal bezorgd. Zij komt met het minste of geringste lichamelijke klachtje bij hem. Nu vreest zij een hersentumor. De huisarts ziet geen enkele aanwijzing om aan een hersentumor te denken. Haar bezoek aan de huisarts is best te verklaren van uit: Disease Illness Juiste antwoord = ‘illness’. Disease verwijst naar ziekte/een diagnose met somatisch substraat. Illness verwijst naar ziektebeleving. Men kan zich ziek voelen zonder dat een ziekte aangetoond kan worden. En men kan een ziekte hebben, zonder dat men zich ziek voelt. (Grundmeijer, H1, p.17). Vraag Collette (49) De gedachte dat er sprake is van een hersentumor is een typisch voorbeeld van: Hypervigilantie Catastroferen Neuroticisme Juiste antwoord is catastroferen, Kaptein H6, p.65 = het veronderstellen/ de gedachten hebben dat lichamelijke klachten (de hoofdpijn) wijzen op een ernstige aandoening (een tumor). Hypervigilantie geeft de overdreven waakzaamheid/focus op fysieke verschijnselen/klachten weer; is wel deel van de cyclus van onverklaarde klachten. Neuroticisme is de geneigdheid om met angst/somberheid te reageren op allerlei situaties, is wel van invloed op het catastroferen. Vraag Collette (50) In geval een patiënt steeds maar weer lichamelijke klachten aan een ziekte toeschrijft, zoals deze patiënte, kan de huisarts besluiten de patiënt te stimuleren om de relatie tussen de klacht en de leefsituatie te gaan onderzoeken. Van welk model maakt hij dan gebruik? Reattributiemodel Model van Loeser Stress-coping model Juiste antwoord: het reattributiemodel voor huisartsen, Kaptein, H 6, p. 66, een methodiek voor huisartsen waarin na erkenning van de klacht waarop doorgevraagd wordt, wordt de pt gevraagd een klachtendagboek bij te houden waarin de ernst van de klachten, de omstandigheden waaronder de klachten optreden en de begeleidende gedachten of zorgen worden genoteerd. Als derde stap worden verbanden onderzocht. Het model van Loeser geeft de verschillende componenten van pijn tussen nociceptie en pijngedrag; is hier niet aan de orde. In het stress-copingmodel wordt verklaard waarom een situatie voor de ene persoon wel en voor de ander niet leidt tot stressreacties.
herSET LD1 2014 20
Losstaande vragen Vraag Metselaar (51) Het doel van de wetenschapsbeoefening is volgens het standaardbeeld van wetenschap, waarin gebruik wordt gemaakt van de ‘empirische cyclus’, om ware kennis over de werkelijkheid te ontwikkelen. Door wetenschappelijk onderzoek wordt getracht de wetten te ontdekken die als het ware achter de verschijnselen liggen die wij om ons heen kunnen waarnemen. Hoe ontstaan empirische wetten, volgens het standaardbeeld van wetenschap?
uit deductie gevolgd door inductie uit inductie gevolgd door deductie uit inductie gevolgd door falsificatie uit deductie gevolgd door verificatie
Antwoord: Empirische wetten ontstaan uit inductie gevolgd door deductie (zie Koster, pp. 116-120). Hier wordt uitgelegd dat volgens het standaardbeeld van wetenschap de ontwikkeling van wetenschap begint bij het formuleren van hypothesen op basis van de bestudering van een eindige verzameling van dingen/feiten: inductie. Een hypothese dient vervolgens nog verder te worden onderzocht om ook daadwerkelijk als wetmatigheid te worden aangenomen (of te worden afgewezen). Dit doet men door empirisch toetsbare uitspraken logisch af te leiden uit de hypothese, wat deductie wordt genoemd, en deze vervolgens aan onderzoek te onderwerpen.
Vraag Metselaar (52) Karl Popper (1902-1994) bekritiseerde het standaardbeeld van wetenschap. Met name verwierp hij met zijn ‘kritisch rationalisme’ het waarheidscriterium dat het standaardbeeld hanteert. Wanneer is volgens Popper een theorie waar?
Als deze theorie niet weerlegbaar is Zolang deze theorie nog niet weerlegd is Als een theorie eenmaal bewezen is op grond van onomstotelijke feiten
Antwoord: Zolang deze theorie nog niet weerlegd is (zie Koster, p. 132. Een theorie is waar zolang deze niet weerlegd (gefalsificeerd) is.)
Vraag Metselaar (53): is vervallen In tegenstelling tot het standaardbeeld van wetenschap betoogt Kuhn dat er geen sprake is van continue groei van onze kennis, maar van een ontwikkeling waarin revolutionaire breuken zitten. Hierin wordt het ene wetenschappelijke paradigma door het andere vervangen. Deze paradigmawisseling vindt gefaseerd plaats. Zet de volgende fases van een paradigmawisseling in de goede volgorde.
Crisis Normale wetenschap Wetenschappelijke revolutie Anomalie
Antwoord: 1. Normale wetenschap; 2. Anomalie; 3. Crisis; 4. Wetenschappelijke revolutie. Zie Koster, pp. 142147.
Vraag Metselaar (54) In de zestiende en zeventiende eeuw werd de tot dan toe dominante humoraaltheorie van de Romeinse arts Galenus na meer dan 15 eeuwen aan het wankelen gebracht. William Harvey toonde aan dat de theorie van Galenus niet kon kloppen. Welke vorm van medisch onderzoek door Harvey speelde, naast anatomische observaties, een belangrijke rol bij deze empirische wending in de geneeskunde? herSET LD1 2014 21
Kwantitatief onderzoek naar een lichaamsproces Biochemisch onderzoek Onderzoek naar omgevingsfactoren Erfelijkheidsonderzoek
Antwoord: Kwantitatief onderzoek naar een lichaamsproces Hijdra: 50-57 De zestiende en zeventiende eeuw worden niet voor niets bestempeld als het tijdperk van de grote anatomen. Zij baseerden zich niet langer alleen op boekenkennis maar gingen zelf met de scalpel op onderzoek uit in het dode lichaam. Zij maakten duidelijk dat wat zij zagen in strijd was met de leerstof van Galenus. Zo ook William Harvey. Hiernaast deed hij echter nog iets vernieuwends, namelijk het toepassen van een kwantitatieve methode op een lichaamsproces. Uitgaande van de inhoud van het hart en het gegeven dat de hartspier 72 keer per minuut samentrekt, rekende hij uit dat het hart in drie uur drie keer het lichaamsgewicht aan bloed naar de organen stuwde, waar het dan helemaal opgebruikt zou moeten worden, zoals Galenus beweerde. Dit kon gewoon niet kloppen.
Vraag Metselaar (55) De classificatie van ziekten is in de loop van de geschiedenis van de geneeskunde steeds aangepast aan nieuwe inzichten en wetenschappelijke benaderingen. Welke classificaties van ziekten staan tegenwoordig hoog in aanzien?
Op uiterlijk waarneembare symptomen Op moleculairbiologische of genetische kenmerken Op klinisch-pathologische kenmerken
Antwoord: Op moleculairbiologische of genetische kenmerken Hijdra 70-71 In de negentiende eeuw gaan artsen op geheel nieuwe wijze de observaties aan het ziekbed combineren met het post-mortem onderzoek. De klinisch-pathologische kenmerken van de ziekte kwamen centraal te staan. Vandaag de dag staan definities op basis van moleculair-biologische of genetische defecten in hoog aanzien.
Vraag Metselaar (56) In Evidence Based Medicine gaat men ervan uit dat een diagnose kan worden gesteld op basis van wetenschappelijk bewijs. Hierbij wordt verondersteld dat het mogelijk is om tot een directe en objectieve beschrijving van symptomen te komen, en deze te relateren aan bestaande inzichten uit wetenschappelijke studies. Karl Popper is hier sceptisch over. Waarom? Omdat algemene inzichten niet per se voor individuen gelden Omdat theorievrije waarneming niet mogelijk is Omdat je de diagnose niet kunt falsificeren Omdat inzichten uit wetenschappelijke studies vaak met elkaar conflicteren Antwoord: b (Zie Koster, pp. 127-128) Waarneming is altijd theoriegeladen. Er is geen waarneming mogelijk zonder theoretisch raamwerk. Een waarneming vereist een begrippenkader welke als verwachtingspatroon functioneert. Een theorievrije waarneming bestaat niet en het idee van op zichzelf sprekende feiten moet worden opgegeven
herSET LD1 2014 22
