Současné možnosti grafické diagnostiky hepatocelulárního karcinomu Klzo L., Ungermann L., Dvořák P., Žižka J. Radiologická klinika FN a LF Hradec Králové
Hepatocelulární karcinom • • • • •
nejčastější primární viscerální malignita na světě 80 - 90% všech primárních malignit jater 2. nejčastější maligní TU jater u dětí častěji postižení muži etiologie: – – – –
cirhóza – HBV, alkohol chronická hepatitida B a C: ve 12% se vyvíjí HCC karcinogeny – aflatoxin, HRT vrozené metabolické poruchy – Wilsonova choroba, deficit α-1- antitrypsinu, galaktosemie, střádací choroby glykogenu (von Gierke)
Hepatocelulární karcinom • v Evropě často asociován s chronickým onemocněním jater jako je alkoholová cirhóza, chronická aktivní hepatitida, event. hemochromatóza • častá invaze do hepatálních arterií či portovenózního řečiště • větší ložiska jsou obvykle hypervaskularizovaná, často výrazné A-V zkraty, nekrózy a krvácení • pomalu rostoucí HCC je často obklopen fibrózní kapsulou • malé léze jsou obvykle dobře diferencované, s podobnou vaskularizací jako okolní parenchym, nemusejí mít arteriální toky na Dopplerovském záznamu, mohou být snadno přehlédnuty, často je diagnóza komplikována také terénem cirhózy – zejména jejími fokálními manifestacemi (MRI of the Liver, 2nd Edition, Schneirer G., Grazioli L., Saini S., Springer, IT 2006) (Válek V., Kala Z. Kiss I., Maligní ložiskové procesy jater, Grada Publishing, 2006)
Hepatocelulární karcinom • Formy: • solitární (27 – 50 – 59 %) - masa v častěji pravém laloku s možnými satelitními noduly • multicentrický drobnonodulární (15 – 50 – 51 %) - ložiska do 5 cm v obou lalocích • difuzní mikroskopický (10 – 15 – 26 %): - drobné neohraničené noduly
• Zobrazovací metody • • • • •
Ultrasonografie Výpočetní tomografie Magnetická rezonance (Angiografie) (Nukleární medicina)
HCC – Ultrasonografie • heteroechogenní léze - okrsky nekróz, hypervaskularizace • hypoechogenní – solidní tumor • hyperechogenní – tuková přestavba – malé mohou simulovat hemangiom • kapsula – tenký hypoechogenní proužek • barevný Doppler – hypervaskularizace, tumorozní AV zkraty – lze zobrazit zásobující cévy pomocí barevného Dopplerovského mapování
• •
malé HCC – neodlišitelné od hemangiomu a metastáz fibrolamelární HCC hyperechogenní
HCC – kontrastní ultrasonografie
;
Po aplikaci KL (Sonovue) se sytí v arteriální fázi tepny v nádoru, v portální fázi, se sytí lem, nádor je izoechogenní
HCC – výpočetní tomografie CT (sensitivita 68 % v cirhóze, 80 % bez cirhózy): • hypodenzní masa /méně často izodenzní / hyperdenzní ve steatóze • dominantní masa se satelitními noduly • encapsulovaný HCC = cirkulární zóna radiolucence obdávající masu (12 – 32 – 67 %) Falešná pozitivita: splývající fibróza CT s KL i.v.: (o 6 % nižší sensitivita, ale o 19 % vyšší specificita než nativní CT): • uni- / multifokální masa snížené denzity s nehomogenními okrsky zvýšené opacifikace • mosaic pattern = mnohočetné nodulární okrsky různé denzity při kontrastním CT vyšetření (až v 63 %) • opacifikace v arteriální fázi (80 %) • tenká opacifikující se kapsula (50 %) • izodenzní na odložených skenech (10 %)
HCC – výpočetní tomografie
HCC a MR vyšetření jater VÝHODY
NEVÝHODY
• minimálně invazivní, rychlé ambulantní vyšetření
• artefakty z kovových materiálů – stp. TIPS (starší Z – stenty)
• KL nejsou nefrotoxické a riziko • obecné kontraindikace MR alergické reakce je minimální – zadržení dechu • lze častěji opakovat • nespolupracující nemocný • vyšší senzitivita a specificita oproti CT nativně i s KL i pro velmi drobné léze • nové moderní hepatospecifické kontrastní látky
• cena (zejména KL) • omezenější dostupnost oproti moderním CT přístrojům • zkušenost provádějícího personálu
Holland AE, Hecht EM, Hahn WY, et al. Importance of small ( 20-mm) enhancing lesions seen only during the hepatic arterial phase at MR imaging of the cirrhotic liver: evaluation and comparison with whole explanted liver. Radiology 2005;237:938–944
Výhled do budoucna • ústup používání hepatospecifických KL bez možnosti dynamického kontrastního zobrazení • větší rozšíření specifických KL s T1 efektem (FDA, nutnost multicentrických studií k porovnání s CT a nespecifických KL pro MR) – dle současné literatury až 100% senzitivita a specificita 85 – 95 % • vývoj dalších, ne jen hepatospecifických kontrastních KL Burrel M, Llovet JM, Ayuso C, et al. MRI angiography is superior to helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: an explant correlation. Hepatology 2003;38(4):1034–1042
Závěr –možnosti zobrazovacích metod • zvyšování senzitivity – lepší detekce zejména drobných ložisek bez hepatocytů – meta, víceložiskový dediferencovaný HCC
• CT, MR i PET (PET/CT) mohou selhat v případě: – nekrotické ložisko • absence sycení • nízká metabolická aktivita na PET
– dobře diferencovaný HCC – obsahuje buňky s tvorbou žluči – bude exkretovat hepatobiliární KL na MR
• nutné kontroly v čase (sledování vývoje) • korelace s laboratorními výsledky (AFP)
Děkuji za pozornost a spolupracovníkům
doc. MUDr. J. Žižka, PhD. prof. MUDr. P. Eliáš, CSc. MUDr. L. Ungermann Mudr. P. Dvořák, PhD.
