Hd.01

Model BB8 - PKWK

PENGADILAN NEGERI KLAS II GUNUNG SUGIH Jalan Negara Gunung Sugih Telp. (0725) 529858 – 529859 Website : www.pn-gunungsugih.go.id Email : [email protected]

Gunung Sugih - Kab. Lampung Tengah (34161) SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA 5 (lima) TAHUN ATAU LEBIH Nomor : W9-U7 /

/ Hd.01.10 /

/ 201

Ketua Pengadilan Negeri Gunung Sugih di Lampung Tengah menerangkan bahwa : Nama Lengkap

: .............................................................................................

Tempat Tanggal lahir

: .............................................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Tempat tinggal

: ............................................................................................. .............................................................................................

Pendidikan

: .............................................................................................

Setelah meneliti register Perkara Pidana yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Gunung Sugih, ternyata yang bersangkutan pada saat ini : 1. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. 2. Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu persyaratan untuk : ~CALON KETUA/WAKIL KEPALA DAERAH............................................. ~ 3. Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf f Undangundang Nomor 12 tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah dan ketentuan Pasal 38 ayat (2) huruf n Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

DIKELUARKAN DI : Gunung Sugih PADA TANGGAL : .......................... Ketua

Wahyu Widya Nurfitri. SH.,MH NIP. 19670113 199212 2 001

Model BB8 - PKWK


Gunung Sugih - Kab. Lampung Tengah (34161)

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA Nomor : W9-U7 /

....

/ Hd.01.10 / ......../ 201


: .............................................................................................


: .............................................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Tempat tinggal

: ............................................................................................. .............................................................................................

Pendidikan

: .............................................................................................

Setelah meneliti register Perkara Pidana dan Perdata yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Gunung Sugih, ternyata yang bersangkutan pada saat ini :

1. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap . 2. Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu persyaratan untuk : ~ CALON KETUA/WAKIL KEPALA DAERAH ....................................... ~ 3. Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf g Undangundang Nomor 12 tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah dan ketentuan Pasal 38 ayat (2) huruf g Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

DIKELUARKAN DI : Gunung Sugih PADA TANGGAL : ............................... Ketua


Model BB7- PKWK



SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT Nomor : W9-U7 /

/ Hd.01.10 /

/ 201


: .............................................................................................


: .............................................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Tempat tinggal

: ............................................................................................. .............................................................................................

Pendidikan

: .............................................................................................

Setelah meneliti data dan dokumen yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Gunung Sugih serta Surat Pernyataan dari Pemohon, ternyata yang bersangkutan pada saat ini : 1. Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap. 2. Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu persyaratan untuk : ~ CALON KETUA/ WAKIL KEPALA DAERAH ......................................... ~ 3. Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf k Undangundang Nomor 12 tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah dan ketentuan Pasal 38 ayat (2) huruf f Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

DIKELUARKAN DI : Gunung Sugih PADA TANGGAL : ......................... Ketua


Model BB6 - PKWK



SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG Nomor : W9-U7 /

/ Hd.01.10 / / 201


: .............................................................................................


: .............................................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Tempat tinggal

: ............................................................................................. .............................................................................................

Pendidikan

: .............................................................................................

Setelah meneliti data dan dokumen yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Gunung Sugih serta Surat Pernyataan dari Pemohon, ternyata yang bersangkutan pada saat ini : 1. Tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan / atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan Negara. 2. Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu persyaratan untuk : ~ CALON KETUA/WAKIL KEPALA DAERAH ...................................... ~ 3. Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 huruf j Undang-undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah dan ketentuan Pasal 38 ayat (2) huruf e Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

DIKELUARKAN DI : Gunung Sugih PADA TANGGAL : .............................. Ketua


Model BB8- PKWK


Gunung Sugih - Kab. Lampung Tengah (34161) SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA MAKAR Nomor : W9-U7 /

/ Hd.01.10 /

/ 201


: .............................................................................................


: .............................................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Tempat tinggal

: ............................................................................................. .............................................................................................

Pendidikan

: .............................................................................................

Setelah meneliti register Perkara Pidana yang ada di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Gunung Sugih, ternyata yang bersangkutan pada saat ini : 1. Tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana makar berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap. 2. Surat ini dibuat dan diberikan sebagai salah satu persyaratan untuk : ~ CALON KETUA/WAKIL KEPALA DAERAH ................................... ~ 3. Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Daerah, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 38 ayat (2) huruf k Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

DIKELUARKAN DI : Gunung Sugih PADA TANGGAL : ........................... Ketua


Hd.01

Recommend Documents