Háziorvos-igénybevételi szokások

AKTUÁLIS

Háziorvos-igénybevételi szokások 2006. szeptember 1-től országosan kötelező a háziorvosok számára a MEP felé történő tételes betegforgalmi adatszolgáltatás. Ez a rendszer részben már korábban is működött – mintegy 1300 háziorvos részvételével – az irányított betegellátási rendszerben keretén belül, ugyanis a vonatkozó jogszabályok, ill. az ellátásszervezőkkel kötött megállapodások alapján az OEP (illetve a MEP-ek) részére betegforgalmukról tételes betegforgalmi jelentést kötelesek küldeni. 2006. szeptember 1-től országosan kötelező a háziorvosok számára a MEP felé történő tételes betegforgalmi adatszolgáltatás. Ez a rendszer részben már korábban is működött – mintegy 1300 háziorvos részvételével – az irányított betegellátási rendszerben keretén belül, ugyanis a vonatkozó jogszabályok, illetve az ellátásszervezőkkel kötött megállapodások alapján az OEP (illetve a MEP-ek) részére betegforgalmukról tételes betegforgalmi jelentést kötelesek küldeni. Ezen összefoglalót a 2006. április–2006. június időszak adatszolgáltatásából készítettük. A érintett időszakban a nyilvántartás szerint a következő számú háziorvosi szolgálat és biztosított vett részt országosan az irányított betegellátási rendszerben (1. táblázat). Jelentési kötelezettségének a praxisok nagyobb része eleget tett, azonban egyes esetekben az elküldött jelentés fizikai sérülés vagy más technikai ok miatt nem volt feldolgozható. A ténylegesen feldolgozott jelentések számát, és az összes praxishoz viszonyított arányát a 2. táblázatban mutatjuk be. Megállapítható, hogy végig 90% fölötti az értékelhető jelentések aránya, amelyből kitűnik, hogy egyrészt a jelentések elkészítése, elküldése nem jelent megoldhatatlan feladatot, másrészt nagyon sok értékelhető, népegészségügyi szempontból hasznosítható adatot nyerhet vele az egész ellátórendszer. Az adatok validitása a másik kulcskérdés, ugyanis nagyon fontos, hogy egy tételes adatszolgáltatást biztosító rendszer olyan eredményeket mutasson, melyek valósan felhasználhatók a rendszer átalakítása, a népegészségügyi programok megvalósítása, a lakosság egészségi állapotának javítása érdekében.

ORVOS-BETEG TALÁLKOZÁSOK Az adatok tételes elemzésével az igénybevételi szokásokat, a betegségek előfordulását, az ellátások, az orvos-beteg találkozások oka-

it lehet eredményesen kutatni, melyekből első lépésben azokat mutatjuk be, amelyek valós jellege nem, vagy kevésbé kérdéses. Az adatelemzések alapvetően összesítő, lista jellegű (legnagyobb előfordulások sorrendje) vagy arányszámmal kifejezhető adatokon alapulnak. Elsődleges elemzésünk rendszerszintű, azaz a teljes irányított betegellátási rendszerben résztvevő háziorvosokra, illetve biztosítottakra vonatkozik. Természetesen lehetőség van egyes szervezőkre, megyékre stb. lebontva is további elemzések készítésére, de azok meghaladják ezen elemzés kereteit.

A 3. táblázatban bemutatjuk, hogy a jelentést küldő háziorvosi szolgálatokhoz bejelentkezett biztosítottak közül hányan, illetve milyen arányban fordultak meg háziorvosuknál. A táblázatban bemutatjuk a jelentést küldő praxisok számát, a hozzájuk bejelentkezett biztosítottak számát, a rendelésen megjelent biztosítottak és esetek számát, valamint az előzőekből képzett arányszámokat. Az előbbi adatok további elemzésével az adott hónap munkanapjai számának figyelembevételével megvizsgáltuk, hogy átlagosan egy háziorvos naponta mennyi beteget lát el, illetve mennyi időt fordít egy betegre. Ez utóbbi

1. TÁBLÁZAT Időszak praxisok száma biztosítottak száma

2006. április

2006. május

2006. június

1335 2.071.584

1333 2.068.371

1335 2.073.163

2006. április

2006. május

2006. június

1236 92,58 %

1212 90,92 %

1207 90,41%

2. TÁBLÁZAT Időszak értékelhető jelentések értékelhető jel. aránya

3. TÁBLÁZAT Időszak értékelt jelentések biztosítottak száma háziorvosnál megjelent biztosítottak száma megjelenési esetszám háziorvosnál megjelent biztosítottak aránya egy megjelent biztosí- tottra jutó esetszám

2006. április

2006. május

2006. június

1236 1.919.845 682.234 1.034.281 35,54 % 1,5160

1212 1.882.383 722.184 1.162.624 38,36 % 1,6099

1207 1.879.021 671.694 1.030.348 35,75 % 1,5340

4. TÁBLÁZAT Időszak háziorvosok száma munkanapok száma megjelenési esetszám napi átlagos esetszám 1 orvosra vetítve óránként ellátott betegek száma 4 órás átlagos rendelési idő figyelembe vételével Egy esetre fordított átlagos idő 4 órás rend. idővel számoltan

2006. április

2006. május

2006. június

1236 19 1.034.281 44,04

1212 22 1.162.624 43,60

1207 21 1.030.348 40,65

11,01 5,45 perc

10,90 5,50 perc

10,16 5,90 perc

MAGYAR ORVOS | 15

morvos0610.indd 15

11/2/2006 8:58:34 AM

AKTUÁLIS

számításnál – a 4. táblázatban – a jellemző 4 órás rendelési időt vettük figyelembe.

A LEGGYAKORIBB A MAGASVÉRNYOMÁSBETEGSÉG VOLT A következő táblázatok segítségével azt mutatjuk be, hogy a háziorvosi jelentések alapján milyen betegségek (BNO kódok) fordul-

5/A. TÁBLÁZAT BNO

Megnevezés

tak elő a legnagyobb számban a 2006. április–június közötti időszakban. Az első csoportban a 2006 áprilisi, májusi, illetve júniusi megjelenések okait kutatjuk (5./a, b, c. táblázat), míg a 6./a, 6./b, 6./c táblázatokban a tárgyalt hónapokban előfordult továbbküldések okait vesszük górcső alá. A táblázatok alapján megállapítható, hogy a leggyakoribb előfordulással a magasvérnyomás-betegség rendelkezik, melynek előfordulási aránya is kiemelkedően magas. Ennek

Darabszám

I10H0 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) 323.248 U9990 Sine morbo 130.882 Z7600 Ismételt gyógyszerfelírás 83.775 I2590 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. 59.705 J0290 Akut garatgyulladás, nem meghatározott 36.581 B3490 Vírusos fertőzés k.m.n. 31.105 J2090 Heveny bronchitis, k.m.n. 28.101 E7850 Hyperlipidaemia, k.m.n. 25.808 E1190 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül 25.670 E7800 Tiszta hypercholesterinaemia 23.468

7/A. TÁBLÁZAT TOV_BNO megnevezés

Darabszám

I10H0 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) 7.964 Z0390 Megfigyelés: gyanított betegség vagy állapot miatt, k.m.n. 2.866 U9990 Sine morbo 2.558 I2590 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. 1.882 M8190 Osteoporosis, k.m.n. 1.251 E1190 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül 1.181 I48H0 Pitvari fibrillatio és flutter 1.163 M4790 Spondylosis, k.m.n. 992 N3000 Cystitis acuta 897 J2090 Heveny bronchitis, k.m.n. 885

5/B. TÁBLÁZAT BNO

Megnevezés

Darabszám

I10H0 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) 365.712 U9990 Sine morbo 149.565 Z7600 Ismételt gyógyszerfelírás 97.094 I2590 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. 66.059 J0290 Akut garatgyulladás, nem meghatározott 35.034 E1190 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül 29.160 E7850 Hyperlipidaemia, k.m.n. 28.272 E7800 Tiszta hypercholesterinaemia 27.155 B3490 Vírusos fertőzés k.m.n. 25.552 J2090 Heveny bronchitis, k.m.n. 25.218

7/B. TÁBLÁZAT TOV_BNO megnevezés

Darabszám

I10H0 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) 9.293 Z0390 Megfigyelés: gyanított betegség vagy állapot miatt, k.m.n. 3.317 U9990 Sine morbo 2.994 I2590 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. 2.406 M8190 Osteoporosis, k.m.n. 1.664 E1190 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül 1.361 I48H0 Pitvari fibrillatio és flutter 1.353 M4790 Spondylosis, k.m.n. 1.331 N3000 Cystitis acuta 1.070 M5440 Lumbago ischiassal 964

5/C. TÁBLÁZAT BNO

Megnevezés

Darabszám

I10H0 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) U9990 Sine morbo Z7600 Ismételt gyógyszerfelírás I2590 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. E1190 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül E7850 Hyperlipidaemia, k.m.n. E7800 Tiszta hypercholesterinaemia J0290 Akut garatgyulladás, nem meghatározott I7090 Általános és, k.m.n. atherosclerosis I6720 Agyi arteriosclerosis

7/C. TÁBLÁZAT TOV_BNO megnevezés

342.927 128.745 91.580 62.761 28.137 27.483 26.282 24.790 19.621 19.388

Darabszám

I10H0 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) 7.775 Z0390 Megfigyelés: gyanított betegség vagy állapot miatt, k.m.n. 2.823 U9990 Sine morbo 2.426 I2590 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. 1.976 M8190 Osteoporosis, k.m.n. 1.366 E1190 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül 1.215 I48H0 Pitvari fibrillatio és flutter 1.190 M4790 Spondylosis, k.m.n. 1.096 N3000 Cystitis acuta 920 M5110 Lumbalis és más intervertebrális discus rendell. radiculopathiával 815

6. TÁBLÁZAT Időszak Táblázatban szereplő, első 10 legnagyobb előfordulású BNO aránya az összesen belül (esetszám)

2006. április

2006. május

2006. június

36,84 %

36,05 %

35,86 %

több oka húzódhat meg a háttérben: egyrészt a magasvérnyomás-betegség valóban széles körben és gyakran fordul elő, másrészt több betegséggel összefüggésben is jelentkezhet, harmadrészt a kódja ismert és bizonytalan esetekben fennáll a lehetősége, hogy a háziorvos ezt jegyzi be. További ismeretre mélyebb kutatással (pl. háziorvosok körében végzett felmérés) tehetünk szert, illetve a jelentés struktúrájának módosításával. A jegyzék első négy helyezettjének sorrendje, aránya relatíve állandó és kiemelkedő. A többi kód már jóval kisebb számban fordul elő, de azok részéről is megfigyelhető állandóság. Fontos kiemelni, hogy az orvos több BNO-t is beírhat, illetve, hogy a fenti „toplisták” első 10 helyezettje milyen arányt képvisel az összes közül (6. táblázat).

A BETEGEK TOVÁBBKÜLDÉSÉNEK OKAI Hasonló vizsgálatot végeztünk a továbbküldések okairól. A továbbküldések okait (BNO kódokkal) a háziorvosnak szintén rögzítenie kell. Ezen okokról készítettünk egy listát, amely tartalmazza a tíz leggyakoribb továbbküldési okként megjelölt BNO-t, és természetesen az esetszámot is (7./a, b, c. táblázat). A jegyzék első kilenc (!) helyezettjének sorrendje, az első öt aránya relatíve állandó és kiemelkedő. Fontos ennél az elemzésnél is kiemelni, hogy az orvos több BNO-t is beírhat, illetve hogy a fenti „toplisták” első tíz helyezettje milyen arányt képvisel az összes közül (8. táblázat).

A HÁZIORVOSOK SZŰRÉSI TEVÉKENYSÉGE A jelentésekből megállapíthatók a háziorvosok szűrési tevékenységének főbb adatai is. Első lépésben az egyes háziorvosok szűrési tevékenységének mennyiségi mutatóit vizsgáltuk. A táblázat tartalmazza azon háziorvosok számát, akik jelentettek legalább 1 szűrési eseményt, a szűrések összes számát, a szűréssel érintett lakosok számát és ezek arányát. Megállapítható, hogy a vizsgált időszakban a jelentéseket küldő háziorvosi körnek mintegy fele jelentett szűrési esetet. Külön vizsgálattal állapítható meg, hogy a többiek nem végeztek ilyen tevékenységet vagy az adatszolgáltatásukban nem jelenítették meg azt. E bizonytalanságra tekintettel szerepeltettük a táblázatban az egy háziorvosra jutó szűréseknél mindkét vetítési alap (összes háziorvos, illetve a szűrési tevékenységet jelentő háziorvos) felhasználásával végzett számításainkat. Két viszonylag állandó értéket felvevő mutató található a 9. táblázatban: az egyik a szűrést végzők által az adott hónapban szűrt biztosítottak száma (kb. 17-20 fő), a másik az egy szűrt biztosítottra jutó szűrések száma

16 | MAGYAR ORVOS

morvos0610.indd 16

11/2/2006 8:58:34 AM

AKTUÁLIS

(3,3–3,5 szűrés/szűrt biztosított). Amennyiben feltételezzük, hogy az év többi hónapjában is hasonló intenzitással végzik a háziorvosok a szűréseket, akkor – a jelentések alapján – megállapítható, hogy éves szinten a biztosítottak akár 25%-a is lehet érintett a szűrésekben (legalább is az irányított betegellátási rendszerben, amelyben erre külön program és finanszírozás is van, és ahonnan e jelentések származnak). A valóságban természetesen ennél kisebb arányban történik e tevékenység végzése, mert több hónapban is végezhetnek ugyanazon a biztosítotton szűrést, legfeljebb más céllal. Az egyes háziorvosok által végzett szűrési tevékenység nagy szórásának bemutatására mindhárom hónapban a 10 legnagyobb szűrésszámmal, illetve szűrt biztosítottal rendelkező orvost kigyűjtöttük. (A 10./a, b, c táblázatban név megjelölése nélkül, a megye feltüntetésével mutatjuk az adatokat.) A szűrővizsgálatok minőségi elemzése csak akkor lehetséges, ha azt is külön vizsgáljuk, hogy milyen szűréseket végeztek a háziorvosi

Baranya megye Vas megye Szabolcs-Szatmár-Bereg m. Vas megye Tolna megye Nógrád megye Vas megye Fejér megye Hajdú-Bihar megye Baranya megye

1. sz. 1. sz. 1. sz. 2. sz. 1. sz. 1. sz. 3. sz. 1. sz. 1. sz. 2. sz.

1252 870 807 779 555 545 528 483 478 459

10/A2. TÁBLÁZAT. 2006. ÁPRILIS HÓNAPBAN A LEGTÖBB BIZTOSÍTOTTAT SZŰRŐ HÁZIORVOSOK Megye

Szolgálat Szűrési esetszám

Hajdú-Bihar megye Györ-Moson-Sopron megye Szabolcs-Szatmár-Bereg m. Szabolcs-Szatmár-Bereg m. Nógrád megye Györ-Moson-Sopron megye Hajdú-Bihar megye Baranya megye Györ-Moson-Sopron megye Borsod-Abaúj-Zemplén m.


248 194 175 164 145 133 129 124 122 110

10/A3. TÁBLÁZAT. 2006. ÁPRILIS HÓNAPBAN AZ ÖT LEGGYAKRABBAN VÉGZETT SZŰRŐVIZSGÁLAT Szűréskód Megnevezés 090 010

060 030 100

Szűrési esetszám

Vérnyomás mérése Testi fejlettség vizsgálata (Testtömeg, hossz,fej/mell körfogat mérés, értékelés Mozgásszervi vizsgálat Idegrendszer vizsgálata 3.027 Golyva szűrés 11 éves életkortól

időszak Táblázatban szereplő, első 10 legnagyobb továbbküldési BNO aránya az összesen belül (esetszám)

6.534

3.758 3.195 1.908

2006. április

2006. május

2006. június

26,42 %

26,37 %

26,72 %

9. TÁBLÁZAT időszak értékelt jelentések biztosítottak száma háziorvosnál megjelent biztosítottak száma szűrést jelentő háziorvosok száma szűrési esetek száma szűrt biztosítottak száma szűrést jelentő háziorvosok aránya egy háziorvosra jutó szűrések száma egy szűrést jelentő háziorvosra jutó szűrések egy szűrést jelentő háziorvosra jutó szűrt biztosítottak száma szűréssel érintett biztosítottak aránya egy szűrt biztosítottra jutó szűrések száma

Megye


fordulnak elő egyes szűréstípusokban (pl. a csecsemők egyes vizsgálatai jellemzően egyszeriek, de a vérnyomásmérés egy adott be-

8. TÁBLÁZAT

10/B1. TÁBLÁZAT. 2006. MÁJUS HÓNAPBAN A LEGTÖBB SZŰRÉST VÉGZŐ HÁZIORVOSOK

10/A1. TÁBLÁZAT. 2006. ÁPRILIS HÓNAPBAN A LEGTÖBB SZŰRÉST VÉGZŐ HÁZIORVOSOK Megye

szolgálatok. Az éves szinten akár 25%-os átszűrés ugyanis első látásra egy kedvező szám, azonban az ismétlődések nem egyformán


1.517 1.358 882 850 806 751 731 612 588 582

10/B2. TÁBLÁZAT. 2006. MÁJUS HÓNAPBAN A LEGTÖBB BIZTOSÍTOTTAT SZŰRŐ HÁZIORVOSOK Megye

Szolgálatszűrési esetszám

Györ-Moson-Sopron megye Hajdú-Bihar megye Hajdú-Bihar megye Györ-Moson-Sopron megye Baranya megye Györ-Moson-Sopron megye Bács-Kiskun megye Hajdú-Bihar megye Hajdú-Bihar megye Györ-Moson-Sopron megye


297 204 166 139 137 137 135 125 124 122

10/B3. TÁBLÁZAT. 2006. MÁJUS HÓNAPBAN AZ ÖT LEGGYAKRABBAN VÉGZETT SZŰRŐVIZSGÁLAT szűréskód Megnevezés 090 010

060 030 020

Szűrési esetszám

Vérnyomás mérése Testi fejlettség vizsgálata (Testtömeg, hossz,fej/mell körfogat mérés, értékelés Mozgásszervi vizsgálat Idegrendszer vizsgálata 3.799 Teljes fizikális vizsgálat – fejlődési rendellenesség szűrése

2006. május

2006. június

1207 1.879.021 671.694 697 41.966 12.853 57,75% 34,77 60,21 18,44 2,23% 3,27

1212 1.882.383 722.184 677 47.744 13.833 55,86% 39,39 70,52 20,43 2,54% 3,45

1236 1.919.845 682.234 659 35.819 10.978 53,32% 28,98 54,35 16,66 1,87% 3,26

10/C1. TÁBLÁZAT. 2006. JÚNIUS HÓNAPBAN A LEGTÖBB SZŰRÉST VÉGZŐ HÁZIORVOSOK

Szolgálatszűrési esetszám

Hajdú-Bihar megye Baranya megye Fejér megye Tolna megye Hajdú-Bihar megye Vas megye Baranya megye Heves megye Heves megye Baranya megye

2006. április

7.249

Megye


650 611 556 539 494 485 468 460 458 451

10/C2. TÁBLÁZAT. 2006. JÚNIUS HÓNAPBAN A LEGTÖBB BIZTOSÍTOTTAT SZŰRŐ HÁZIORVOSOK Megye


Györ-Moson-Sopron megye Bács-Kiskun megye Györ-Moson-Sopron megye Bács-Kiskun megye Bács-Kiskun megye Heves megye Györ-Moson-Sopron megye Pest megye Hajdú-Bihar megye Somogy megye


138 137 135 113 109 105 102 95 94 94

10/C3. TÁBLÁZAT. 2006. JÚNIUS HÓNAPBAN AZ ÖT LEGGYAKRABBAN VÉGZETT SZŰRŐVIZSGÁLAT Szűréskód Megnevezés 090 010

4.600 4.032

2.190


Hajdú-Bihar megye Baranya megye Tolna megye Heves megye Bács-Kiskun megye Vas megye Somogy megye Nógrád megye Vas megye Vas megye

060 030 100

Szűrési esetszám

Vérnyomás mérése Testi fejlettség vizsgálata (Testtömeg, hossz,fej/mell körfogat mérés, értékelés Mozgásszervi vizsgálat Idegrendszer vizsgálata Golyva szűrés 11 éves életkortól

5.789

3.668 3.147 3.082 1.646

MAGYAR ORVOS | 17

morvos0610.indd 17

11/2/2006 8:58:35 AM

AKTUÁLIS

12/A. TÁBLÁZAT.

11. TÁBLÁZAT időszak értékelhető jelentést beküldő háziorvosok közgyógyellátott biztosítottat feltüntető házorvosok száma Közgyógyellátott biztosítottak ellátásának száma megjelenési esetszám Közgyógyellátott biztosítottak ellátásának aránya

2006. április

2006. május

2006. június

1236 1165 104.771 1.034.281 10,13 %

1212 1147 118.355 1.162.624 10,18 %

1207 1160 109.639 1.030.348 10,64 %

13. TÁBLÁZAT időszak

2006. április

2006. május

2006. június

1207 1.879.021 671.694 1.034.281 1.758.110 20.645 1,6998 0,0200 2,6174 0,0307

1212 1.882.383 722.184 1.162.624 1.991.628 24.625 1,7130 0,0212 2,7578 0,0341

1236 1.919.845 682.234 1.030.348 1.862.798 23.742 1,8079 0,0230 2,7304 0,0348

értékelt jelentések biztosítottak száma háziorvosnál megjelent biztosítottak száma megjelenési esetszám gyógyszerfelírások száma* gyógyászati segédeszköz utalványozások száma** megjelenésenkénti gyógyszerfelírások száma megjelenésenkénti segédeszköz utalványozások száma egy megjelent biztosítottra jutó gyógyszerfelírások sz. egy megjelent biztosítottra jutó segédeszköz utalványozások száma

* egy betegforgalmi naplósorszámon belül ugyanazon készítmény (ugyanazon TTT azonosító) többszöri felírása (több doboz ugyanolyan gyógyszer rendelése) egy felírásnak minősül ** hasonlóan a gyógyszerekhez ugyanazon TTT azonosítóval rendelkező segédeszköz rendelése egy naplósorszámon belül egy esetnek minősül

14. TÁBLÁZAT időszak gyógyszerfelírások száma nem dokumentáltak száma /TTT=999999999 2–10. legnagyobb forgalmú készítmények gyógyszerfelírásainak száma nem dokumentáltak aránya 2–10. legnagyobb forgalmú készítmények gyógyszerfelírásainak aránya

tegnél lehet, hogy minden egyes orvos-beteg találkozásnál megtörténik), ráadásul a szűrések célja is igen eltérő. Összességében megállapítható, hogy mindegyik hónapban a vérnyomásmérés áll az első helyen, majd azt követően a csecsemők, gyermekek szokásos vizsgálatai, melyeket az életkor függvényében el kell végezni. Ebből egyrészt megállapítható, hogy nagy valószínűséggel az éves szintű átszűrtség jóval kisebb a havi értékek összegénél (a vérnyomásmérés ismétlődése miatt), illetve az is, hogy a csecsemő szűréseket relatíve jó arányban végzik el. (Éves szinten kb. 95.000 gyermek születik, melyből az irányított betegellátásban résztvevő populációra mintegy 19.000–20.000 fő jut, így a stabil 3.000–4.000 közötti havi vizsgálatszám arra utal, hogy a csecsemők jelentős részénél elvégzik a vizsgálatot, sőt későbbi életkorokban is.) A vérnyomásmérés helyezése azzal is összefügg, hogy a magasvérnyomás „népbetegség” Magyarországon, a BNO lista élén áll. A táblázatok adataiból kitűnik, hogy június hónapban mind a szűrési esetek, mind a szűrt biztosítottak száma lényegesen kisebb az előző két hónaphoz képest, amely a hónap nyári jellegével, a szabadságolások megkezdésével állhat összefüggésben. A munkanapok száma erre nem ad magyarázatot: áprilisban 19, májusban 22, júniusban 21 mun-

2006. április

2006. május

2006. június

1.758.110 39.414 176.467 2,24% 10,04%

1.991.628 43.740 198.615 2,20% 9,97%

1.862.798 40.324 191.897 2,16% 10,30%

kanap volt. Figyelembe kell továbbá venni, hogy az irányított betegellátási rendszerben dolgozó háziorvosok készítették ezeket a jelentéseket, így – tekintettel arra, hogy a szervezők külön prevenciós programmal rendelkeznek – az országos adatok mind összetételükben, mind mennyiségi jellemzőikben eltérhetnek az itt ábrázoltaknál.

A KÖZGYÓGYELLÁTÁSBAN RÉSZESÜLŐ BIZTOSÍTOTTAK Vizsgáltuk a háziorvosi szolgálatoknál a közgyógyellátásban részesülő biztosítottak megjelenését is. A 11., összefoglaló táblázatban azt mutatjuk be, hogy hány orvos jelentett hozzá forduló közgyógyellátott biztosítottat. (A B304-es adatsorból készítettük az összesítést, melyet olyankor kell kitölteni, ha a betegforgalmi naplóba bejegyzett TAJ közgyógyellátott biztosítotté.) Megállapítható, hogy a közgyógyellátási esetek száma az összes háziorvosi orvosbeteg találkozások mintegy 10 százalékát teszik ki a jelentéseket küldő, irányított betegellátási rendszerben résztvevő háziorvosoknál. Mivel a közgyógyellátottak jelentős része rendszeres „gyógyszerfogyasztó”, így feltételezhető, hogy a felírás céljából történő orvos megkeresés részükről gyakoribb a populáció komplementer részéhez képest.

Megye Hajdú-Bihar Szabolcs-Szatmár Szabolcs-Szatmár Szabolcs-Szatmár Bács-Kiskun Szabolcs-Szatmár Jász-Nagykun-Szolnok Heves Borsod-Abaúj-Zemplén Hajdú-Bihar

Szolgálat 1. sz. 1. sz. 2. sz. 3. sz. 1. sz. 4. sz. 1. sz. 1. sz. 1. sz. 2. sz.

Orvos-beteg (közgyógyell.) találkozás 666 501 475 447 418 381 372 359 358 347

12/B. TÁBLÁZAT. Megye Hajdú-Bihar Szabolcs-Szatmár Bács-Kiskun Szabolcs-Szatmár Békés Megye Szabolcs-Szatmár Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár Borsod-Abaúj-Zemplén Borsod-Abaúj-Zemplén



12/C. TÁBLÁZAT. Megye Hajdú-Bihar Szabolcs-Szatmár Szabolcs-Szatmár Szabolcs-Szatmár Bács-Kiskun Szabolcs-Szatmár Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Békés Jász-Nagykun-Szolnok



A 12./a, b, c táblázatokon a 2006. április-május-június hónapban a legtöbb közgyógyellátott biztosítottat (illetve ilyen biztosítottal történő naplózott orvos-beteg találkozást) jelentő háziorvosok jegyzéke tekinthető meg. A táblázatokból kitűnik, hogy a legtöbb orvos-közgyógyellátott beteg találkozását tartalmazó táblában mindhárom hónapban a tízből négy esetben Szabolcs-Szatmár megyei orvos, amelyek közül 3 háziorvosi szolgálat ugyanaz. Szintén érdekes, hogy a kiugró értéket mutató, mindhárom hónapban listavezető Hajdú-Bihar megyei szolgálat is állandó. További megállapítása vizsgálatunknak, hogy a legtöbb 10 orvos-közgyógyelltátott beteg találkozását regisztráló praxisok között egyik hónapban sincs olyan, amelyik dunántúli megyében helyezkedne el, és mindig többségben vannak a tiszántúli megyékben lévő szolgálatok. Az előbbi megállapítások azt sugallják, hogy a közgyógyellátottak orvos-beteg találkozásainak száma

18 | MAGYAR ORVOS

morvos0610.indd 18

11/2/2006 8:58:35 AM

AKTUÁLIS

15/A. TÁBLÁZAT

16/A. TÁBLÁZAT

TTT azonosító Mennyiség Készítmény megnevezése

BNO

999999999 210006212 210038324 210006903 210002632 210022218 210168551 210006440 210005240 210022399

I10H0 250.025 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) I2590 46.930 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. U9990 33.702 Sine morbo E7850 23.533 Hyperlipidaemia, k.m.n. J0290 21.678 Akut garatgyulladás, nem meghatározott E7800 18.693 Tiszta hypercholesterinaemia E1190 18.044 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül Z7600 17.288 Ismételt gyógyszerfelírás I6720 17.091 Agyi arteriosclerosis I7090 16.048 Általános és, k.m.n. atherosclerosis

39 414 28 385 25 043 22 441 20 212 18 486 17 721 15 520 14 655 14 004

nem dokumentált Co-Renitec tabl. Betaloc Zok 50 mg retard tabl. Coverex 4 mg tabl. Astrix 100 mg kapszula Nitromint 2,6 mg retard tabl. Adexor MR 35 mg filmtabl. Concor 5 filmtabl. Cavinton tabl. Nootropil 1200 mg filmtabl.

15/B. TÁBLÁZAT

Mennyiség Megnevezés

TTT azonosító Mennyiség Készítmény megnevezése 999999999 210006212 210038324 210006903 210002632 210022218 210168551 210006440 210005240 210022399

43 740 31 508 28 207 25 149 22 445 20 798 20 118 17 846 16 397 16 147

nem dokumentált Co-Renitec tabl. Betaloc Zok 50 mg retard tabl. Coverex 4 mg tabl. Astrix 100 mg kapszula Nitromint 2,6 mg retard tabl. Adexor MR 35 mg filmtabl. Concor 5 filmtabl. Cavinton tabl. Nootropil 1200 mg filmtabl.

15/C. TÁBLÁZAT TTT azonosító Mennyiség Készítmény megnevezése 999999999 210006212 210038324 210006903 210002632 210022218 210168551 210006440 210016500 210005240

40 324 30 311 27 022 23 360 21 441 20 261 19 356 17 041 16 997 16 108

nem dokumentált Co-Renitec tabl. Betaloc Zok 50 mg retard tabl. Coverex 4 mg tabl. Astrix 100 mg kapszula Nitromint 2,6 mg retard tabl. Adexor MR 35 mg filmtabl. Concor 5 filmtabl. Kalium-R tabl. Cavinton tabl.

és az adott megye gazdasági helyzete, fejlettsége között megfigyelhető összefüggés. Az észlelt jelenségek további kérdéseket vetnek fel, melyekre választ egy részletesebb elemzés keretében tudunk adni.

GYÓGYSZERFELÍRÁSI ÉS SEGÉDESZKÖZ UTALVÁNYOZÁSI SZOKÁSOK Az elemzésünk tárgyát képező időszak mindhárom hónapjában megvizsgáltuk, hogy a jelentéseket készítő háziorvosok körében (az általuk szolgáltatott adatok alapján) milyen készítményeket írnak fel a legtöbbször, illetve milyen gyógyászati segédeszközt rendelnek betegeik részére. Először az összesített gyógyszer- és segédeszköz felírási adatokat vizsgáltuk a megjelenési esetszámmal, illetve a háziorvosnál az adott napon megjelent biztosítottak számával együttesen (13. táblázat). Viszonylag állandó értéket vett fel a megjelenésenként felírt különböző gyógyszerek száma (megjelenésenként kb. 1,7–1,8 gyógyszer felírása) és a háziorvosnál megfordult biztosítottakra

16/B. TÁBLÁZAT BNO


I10H0 281.868 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) I2590 52.175 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. U9990 40.417 Sine morbo E7850 26.226 Hyperlipidaemia, k.m.n. E7800 22.042 Tiszta hypercholesterinaemia J0290 21.687 Akut garatgyulladás, nem meghatározott Z7600 21.144 Ismételt gyógyszerfelírás I6720 20.365 Agyi arteriosclerosis E1190 20.234 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül I7090 17.748 Általános és, k.m.n. atherosclerosis

16/C. TÁBLÁZAT BNO


I10H0 266.884 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) I2590 49.829 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. U9990 30.612 Sine morbo E7850 25.140 Hyperlipidaemia, k.m.n. E7800 21.152 Tiszta hypercholesterinaemia E1190 19.587 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül I6720 19.067 Agyi arteriosclerosis Z7600 18.541 Ismételt gyógyszerfelírás I7090 17.297 Általános és, k.m.n. atherosclerosis J0290 15.250 Akut garatgyulladás, nem meghatározott

jutó gyógyszerrendelések száma (egy megjelent biztosítottra 2,6–2,7 felírás). A vizsgált időszakban átlagosan minden 43-50edik megjelenéskor utalványozott a háziorvos gyógyászati segédeszközt, ha ezt biztosítottra számoljuk, átlagosan kb. minden 29-33-adik megjelent biztosított kapott valamilyen segédeszközt. Ezen adatok ismerete a későbbiekben a kiugró értékek vizsgálatkor lesz jelentős. A gyógyszer (és segédeszköz) felírások másik szegmense a legnagyobb forgalmú készítmények vizsgálata, illetve ezek viszonyítása az összes felíráshoz képest. Adataink természetes egységben (felírás darabszám) kerültek feltüntetésre, függetlenül az egyes

készítményekhez adott támogatás összegétől, a támogatás jogcímétől. A 14., összefoglaló táblázat az összes gyógyszerfelírást, ezen belül a tíz legnagyobb forgalmú TTT-kódot mutatja (külön-külön a nem dokumentáltak (TTT-kód 999999999 és a 2–10. helyen álló készítmények együttes forgalmi adatai az összforgalomhoz képest). Az irányított betegellátási rendszerben résztvevő, jelentéseket beküldő háziorvosok által 2006. áprilisban, májusban és júniusban a legnagyobb számban felírt gyógyszerkészítmény a 15./a, b, c táblázatokban olvasható. Megállapítható, hogy mindhárom hónapban a nem dokumentált (helyes TTT-azonosítót nem tartalmazó) sorok száma volt a legnagyobb, de ez az összes jelentett felíráshoz képest kb. 2,2 százalékot tett ki. Ennek fő oka a hibás sorkitöltés lehet, amely hiba-előfordulás esetén a TTT-azonosító 999999999 értéket vett fel. Megjegyezzük, hogy az adatok a felíró orvosok adatszolgáltatásából származnak, így nem feltétlenül jelentenek ténylegesen kiváltott gyógyszert (hanem csak felírtat), amely számok között – több okból, pl. a betegek anyagi helyzetéből adódóan – eltérés mutatkozik. Az első 7 leggyakrabban felírt gyógyszer mindhárom hónapban ugyanaz (Co-Renitec tabletta, Betloc Zok. 50 mg retard tabletta, Coverex 4 mg tabletta, Astrix 100 mg kapszula, Nitromint 2,6 mg retard tabletta, Aldexor MR 35 mg filmtabletta, Concor 5 filmtabletta). Szintén szerepel mindegyik táblázatban a Cavinton tabletta és mindössze két olyan készítmény van (Nootropil 1200 mg filmtabletta, Kálium-R tabletta), amelyek esetlegesen (egymást felváltva a 9–10. helyen) szerepelnek az adatok között. Együttes felírási gyakoriságuk az összes felíráshoz képest kb. 10%-os. A készítmények forgalma természetesen nagyon sok tényezőtől függ – melyek elemzése meghaladja ezen összefoglaló terjedelmét –, de két tényezőt az adatok alapján ki tudunk emelni. A népbetegségnek tekintett szívés érrendszeri megbetegedések, magasvérnyomás-betegség kezelésére szolgál a „toplistás” készítmények jelentős része, illetve jellemzően olyanok, melyeket a gyógyszerbeállítás után hosszabb ideig, akár egy életen át szednek a betegek. Ezeknél a gyártói promóciós tevékenység – éppen az előbbi tulajdonság miatt – kiemelten erős, és folyamatosan vizsgálandó egy jól működő gyógyszer-támogatási rendszer érdekében, illetve annak részeként is.

A GYÓGYSZERFELÍRÁSOK ELSŐDLEGES OKAI Megvizsgáltuk, hogy az egyes gyógyszerfelírások milyen elsődleges okból történtek, az orvos által jelentett fő BNO alapján. A 16./a, b,

MAGYAR ORVOS | 19

morvos0610.indd 19

11/2/2006 8:58:36 AM

AKTUÁLIS

19/A. TÁBLÁZAT

17. TÁBLÁZAT időszak

2006. április

gyógyászati segédeszköz utalványozások száma 10 legnagyobb forgalmú készítmények gyógyászati segédeszköz felírás száma legnagyobb forgalmú készítmények gyógyászati segédeszköz felírás aránya

20.645 7.987 38,69%

2006. június

24.625 9.268 37,64%

23.742 8.238 34,70%

BNO


R32H0 3.944 E1090 1.227

N3940

1.073

TTT azonosító Mennyiség Készítmény megnevezése

E1080

836

310009473 310145041 310043590 310009936 410001230

2.315 1.124 765 686 561

L97H0 773 L89H0 635 E1000 536

310017549 310044392 310043516 310044237 310039347

556 517 509 482 472

c táblázatok a tíz leggyakoribb gyógyszerfelírás okául szolgáló BNO-kat mutatják (2006. április, május, illetve június hónapban). A felírási okok közül – összhangban a készítmények elemzésénél leírtakkal – a népbetegségnek számító magasvérnyomásbetegség, szív és érrendszeri megbetegedések a leggyakoribbak, de itt más indukáló tényezők és betegségek is felmerülnek, mint amelyekre a legnagyobb forgalmú készítményeknél felhívtuk a figyelmet, ugyanis azok jelentős része az első két csoportra „keresi a megoldást”, míg a további betegségek készítményei már nem a képzeletbeli „toplistán” lejjebb helyezkednek el. Meglepően sok esetben „sine morbo” a gyógyszerfelírás oka, ami azért is furcsa, mert külön (és egyébként gyakran alkalmazott) kód áll rendelkezésre az ismételt gyógyszerfelírásokra.

18/A. TÁBLÁZAT

310009473 310145041 310043590 310009936 410001230

2.694 1.285 855 811 727

A TÍZ LEGGYAKORIBB GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ FELÍRÁSA

310017549 310044392 310043516 310044237 310039347

642 589 576 558 531

Összefoglaló táblázat az összes gyógyászati segédeszköz felírásról, ezen belül a tíz legnagyobb forgalmú TTT kódról (17. táblázat). Az irányított betegellátási rendszerben résztvevő, jelentéseket beküldő háziorvosok által 2006. áprilisban, májusban és júniusban a legnagyobb számban felírt gyógyászati segédeszköz a 18./a, b, c táblázatokban olvasható. A gyógyászati segédeszközök között már nem fordul elő jelentős számban a hibás adatszolgáltatás (ezen eszközök felírása lényegesen ritkább, azokat szinte minden esetben kiváltják, így a megfelelő kitöltés még „fontosabb”, és nem jellemző, hogy a „gyse-vényeket” más célra használják – pl. nem támogatott készítmény megfelelő TTT-regisztráció nélküli javaslására, mely gyógyszereknél előfordulhat). A lista első 10 helyezettje itt mindhárom hónapban ugyanaz (C-Test 50 db/doboz, Personal Aktív Test 50 db/doboz, Tena Lady Normál (335 ml), Novo Fine Pen tű 30G, Hartmann-Rico 10 x 10 cm, vágott, Tena Slip Plus L (1985ml), Tena Lady Super (600), Tena Lady Mini (170 ml), Novo Fine Pen tű 31G, Tena Slip Plus M (1790 ml)), csak a 9–10. helyen fordul elő „helycsere” az egyes hónapok között. Az első 10 helyezett felírási aránya (a vizsgált időszakban kb. 35–39%) jóval magasabb, mint a gyógyszereknél. A leggyakrabban felírt segédeszközök egy része a cukorbetegséghez, másik része az

2006. május

C-Test 50 db/doboz Personal Aktív Test 50 db/doboz Tena Lady Normál (335 ml) Novo Fine Pen tű 30G Hartmann-Rico 10 x 10 cm, vágott Tena Lady Super (600) Tena Slip Plus L (1985ml) Tena Lady Mini (170 ml) Tena Slip Plus M (1790 ml) Novo Fine Pen tű 31G

E1490

535

E1190

507

Vizelet incontinentia, k.m.n. Insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül Egyéb meghatározott vizelet-incontinentia Insulin-dependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel Az alsó végtag fekélye, m.n.o. Decubitus-fekély Insulin-dependens cukorbetegség comával Cukorbetegség k.m.n., szövődmények nélkül Nem-insulin-dependens cukor betegség szövődmények nélkül

19/B. TÁBLÁZAT 18/B. TÁBLÁZAT

BNO

TTT azonosító Mennyiség Készítmény megnevezése C-Test 50 db/doboz Personal Aktív Test 50 db/doboz Tena Lady Normál (335 ml) Novo Fine Pen tű 30G Hartmann-Rico 10 x 10 cm, vágott Tena Lady Super (600) Tena Slip Plus L (1985ml) Tena Lady Mini (170 ml) Tena Slip Plus M (1790 ml) Novo Fine Pen tű 31G

18/C. TÁBLÁZAT


R32H0 4.696 E1090 1.471 N3940

1.117

E1080

1.017

L97H0 966 L89H0 732 E1490 606 E1000

578

E1190

553

U9990

429

TTT azonosító Mennyiség Készítmény megnevezése 310009473 310145041 310043590 310009936 410001230 310044392 310017549 310043516 310039347 310044237

2.560 1.261 861 788 700 608 574 554 518 514

C-Test 50 db/doboz Personal Aktív Test 50 db/doboz Tena Lady Normál (335 ml) Novo Fine Pen tű 30G Hartmann-Rico 10 x 10 cm, vágott Tena Slip Plus L (1985ml) Tena Lady Super (600) Tena Lady Mini (170 ml) Novo Fine Pen tű 31G Tena Slip Plus M (1790 ml)

inkontinenciához (mindkettő gyakori betegség) kapcsolódik, továbbá tű és gézlap található ebben a csoportban. Kigyűjtöttük, hogy a vizsgált hónapokban az egyes gyógyászati segédeszköz rendelések (utalványozások) milyen elsődleges okból történtek az orvos által jelentett fő BNO alapján (19./a, b, c táblázat). A felírási okok a gyógyászati segédeszközöknél még inkább összhangban vannak a készítmények elemzésénél tett megállapításainkkal. Az okok – az igen elterjedt cukorbetegség, vizelet-inkontinencia – sokkal nagyobb mértékben fedik a legnagyobb forgalmú készítmények számából levont következtetéseinket, mint a gyógyszerek esetében. Ennek több oka van, melyből

Vizelet incontinentia, k.m.n. Insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül Egyéb meghatározott vizeletincontinentia Insulin-dependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel Az alsó végtag fekélye, m.n.o. Decubitus-fekély Cukorbetegség k.m.n., szövődmények nélkül Insulin-dependens cukorbetegség comával Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül Sine morbo

19/C. TÁBLÁZAT BNO


R32H0 4.513 E1090 1.393 N3940

1.163

E1080

989

L97H0 953 L89H0 703 E1490 574 E1190

542

E1000

504

U9990

371

Vizelet incontinentia, k.m.n. Insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül Egyéb meghatározott vizeletincontinentia Insulin-dependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel Az alsó végtag fekélye, m.n.o. Decubitus-fekély Cukorbetegség k.m.n., szövődmények nélkül Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül Insulin-dependens cukorbetegség comával Sine morbo

kiemeljük, hogy a kódolás pontosabb, az egyes betegségekre többféle BNO-t használnak az orvosok (pl. külön kategóriaként a szövődményes eseteket), az esetszám sokkal kisebb, így az adatszolgáltatás minőségét, validitását is jobbnak tartjuk a gyógyszerekéhez képest. A „sine morbo” ok még mindig gyakori (a 10. a listán), de

20 | MAGYAR ORVOS

morvos0610.indd 20

11/2/2006 8:58:36 AM

Az irányított betegellátási rendszer működési területe 2006. július hónapban nagyságrendekkel kisebb arányban és mennyiségben fordul elő, mint a gyógyszerfelírások esetén.

AZ ELEMZÉS ALAPJÁUL SZOLGÁLÓ ADATOK FORRÁSA Mint a bevezetőben jeleztük, az adatok az irányított betegellátási rendszerben résztvevő háziorvosok által beküldött tételes betegforgalmi adatszolgáltatásból származnak. Az 1. sz. térképen megjelöltük azokat a területeket, ahol ezek a háziorvosi szolgálatok működnek és feltüntetésre kerültek az egyes ellátásszervezők nevei is.

ÖSSZEFOGLALÁS Az elemzés rámutatott arra, hogy a tételes betegforgalmi adatszolgáltatás nagyon sok olyan új információt hoz létre, amelyek mind népegészségügyi szempontból, mind az egészségügyi ellátórendszer tervezése, szervezése és működtetése terén kiválóan hasznosíthatók. Mivel a háziorvosok mintegy 1/5 része hosszabb ideje küldi ezeket az adatokat Országos Egészségbiztosítási Pénztár részére, így vélhetően a többi praxis számára sem megoldhatatlan feladatról van szó. Mivel a jelenlegi háziorvosi finanszírozás független az adatszolgáltatás tartalmától, így nem áll érdekében a háziorvosi szolgáltatónak valótlan adatokat közölni, legfeljebb a megszokás, illetve a nem kellően alapos adatrögzítés jelenthet validitási kockázatot. Ezt azért tartjuk szükségesnek kiemelni, mert az egészségügyi rendszerben előforduló valótlan adatszolgáltatások káros hatása nem csak a többletkifizetésekben nyilvánul meg, hanem az egészségügyi tervezésben való hasznosíthatóságuk is korlátozott mértékű. (Nem mindegy például, hogy az egyes betegségek, szövődmények, ellátások milyen arányban, területen, stb.

morvos0610.indd 21

fordulnak elő.) Ez utóbbi szempont hosszabb távon jelentősebb is az anyagi szempontoknál, így a megoldást – egyelőre a háziorvosi adatszolgáltatások vonatkozásában – az jelenthetné, ha a háziorvosi szolgáltató az adatszolgáltatás minőségi és határidőre történő teljesítéséért kapná díjazása meghatározott részét. Elemzésünkből jól látható, hogy a tételes betegforgalmi adatszolgáltatás milyen sok területet érint (a betegségek aránya, a továbbküldési okok, biztosítottak megjelenése és orvos-beteg találkozásai, gyógyszerés gyógyászati segédeszköz utalványozási gyakorlat, stb.). Ebből következik, hogy a kormányzati intézkedéseknek és az egészségügyi rendszer átalakításának megfelelő alapja lehet egy jól működő adatszolgáltatási rendszer. Mindezek mellett – figyelemmel az OEP működésében a biztosítói jelleg erősítésére – mindenképpen követelmény, hogy a finanszírozó adatokat kapjon, visszacsatolást az általa finanszírozott szolgáltatók tevékenységéről. Végezetül fel kívánjuk hívni a figyelmet arra, hogy folyamatos elemzés esetén kialakíthatók olyan felületek, melyek kiugró értékeket, jelentős eltéréseket jelenítenek meg, így lényegesen könnyebbé – és folyamatba építetté – válhat egyes jelenségek vizsgálata, mely egyrészt segíthet hibák vagy visszaélések kiszűrésében (és ezáltal visszaszorításában), másrészt lehetővé teszi, hogy az OEP, mint biztosító egyes problémák leküzdésére célzottan és a legmegfelelőbb eszközökkel avatkozzon be. FALUSI ZSÓFIA, DR. SZÉCSÉNYI-NAGY BALÁZS, DR. KÕRÖSI LÁSZLÓ FÕOSZTÁLYVEZETÕ-HELYETTES, KISS ZSOLT FÕOSZTÁLYVEZETÕ, DR. SZÉKELY TAMÁS FÕIGAZGATÓ-HELYETTES ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR

11/2/2006 8:58:37 AM

Háziorvos-igénybevételi szokások

Recommend Documents