Szakcikk
Határokon átnyúló egészségügyi ellátás Európában Az egyes államok sikeres vagy gyengébb működését, gazdasági növekedését, illetve visszaesését statisztikai adatok segítségével hasonlítjuk össze. Ilyen mérőszám például a GDP (Gros Domestic Product), a bruttó hazai termék. A GDP ugyan kifejezi a gazdaságban előállított javakat és szolgáltatásokat, amellyel a nemzetgazdaságot növeljük, de azt nem mutatja meg, hogy minden termék használható-e, hasznos-e és hatékony-e. Dr. Harmat György1, dr. Czárán Erzsébet2
Az
a tény, hogy a kibővült Európai Unión belül az emberek határokon átnyúló mozgása egyre intenzívebbé válik, munkavállalás, üdülés vagy tanulás céljából, valamint hogy a betegek és az egészségügyi személyzet is egyre gyakrabban vándorol más, EU-s országba, szükségessé tették, hogy az egészségügyi rendszereket és az egészségügyi politika sokkal jobban koordinált legyen az Európai Unióban. Válaszként erre a kihívásra, az Európai Bizottság létrehozott egy Magasszintű Csoportot, a tagországok egészségügyi szolgáltatásai és az orvosi ellátás területének jobb együttműködésének elősegítésére. Ennek az anyagnak az a célja, hogy hozzájáruljon a vitához azzal, hogy ismerteti az Európában felmerülő, a határokon átnyúló orvosi ellátással kapcsolatos információkat és témaköröket. Miután áttekintettük a betegmozgás jelenlegi helyzetét, az írás beszámol a mobilitás jogi kereteiről, ennek anyagi vonatkozásairól, valamint az ellátás minőségének monitorozásáról, és az ezzel összefüggő betegjogi és felelősségi kérdésekkel foglalkozik.
A határokon átnyúló egészségügyi ellátás áttekintése
A betegmozgás története Európában Az emberek azóta lépnek át a határokon, amióta határok léteznek. A középkorban az ellátásra szoruló zarándokok támaszkodhattak arra a kolostorhálózatra, amely ingyenes alapvető ellátást nyújtott nekik, miközben útban voltak olyan központok felé, mint Santiago de Compostela, ami Spanyolországban fekszik. A helyzet ma természetesen merőben más. Először is sokkal több ember lépi át a határokat, akik nem gyalog vagy lóháton utaznak, hanem vonaton, kocsival, vagy egyre inkább fapados repülőgéppel. Másodszor, a felismerhetetlenségig megváltozott az az orvosi ellátás, amit az egészségügy ma nyújtani képes. A gyógyszerek és a technikák is egyre differenciáltabbak lettek, ami lehetővé teszi sok ember számára a túlélést, és pedig egy látszólag normális élet élését azok számára, akik korábban meghaltak volna.
Mielőtt az EU kialakította volna a határokon átnyúló egészségügyi ellátás mechanizmusát, mindenkinek, aki igénybe kívánta venni, magánügye volt. Még ma is, az európaiak ezrei fizetnek a saját országukon kívül megkapott egészségügyi ellátásért, és ennek díját a szabadságuk idejére kötött biztosításuk alapján igényelhetik vissza. A 70-es évek közepén azonban az akkori Európai Gazdasági Közösség felismerte, hogy az emberek szabad mozgásának elve, amely egyike a négy, Európai Szerződésben foglalt emberi jognak, értelmetlenné válik, ha ezt a szabadságot csak a teljesen egészséges emberek élvezhetik. Az 1971. június 14-én életbe lépett 1408/71. számú szabályozás a szociális biztonságra vonatkozó séma, amely az alkalmazottak, önalkalmazott személyek és ezek családtagjainak a közösségen belüli mozgására vonatkozik. Ennek alapján létrejött egy mechanizmussorozat, amelynek alapján az egyének orvosi ellátáshoz juthatnak egy másik tagországban, amit később részletesebben is leírunk. 1998-ban a helyzet drámai változáson ment keresztül, két egymással összefüggő szabályozás következtében, amit az Európai Bíróság hozott a Kohll- és Decker-féle ügyben, amelyek szerint a betegek használhatják a nemzetközi piacot más tagországban az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés céljából. Ennek következtében az Európai Bizottság összehívott egy Magasszintű Reflexiós Eljárást ennek a kérdésnek megtárgyalására. Ez az eljárás sok ajánlás megfogalmazásához vezetett, amiknek értelmében megkísérelik a betegmozgás lehetséges előnyeit maximalizálni a felmerülő problémák minimalizálásával egybekötve. Ajánlások – Az európai kooperáció lehetővé tenné a források jobb felhasználását az olyan témákban, mint a betegek jogai és kötelességei, a lehetséges kapacitások közös használatára irányuló tevékenységek, a határterületek közötti kooperáció, európai referenciacentrumok kialakítása, az orvosi technikák közös értékelése. – A betegeket, szakembereket és ellátókat jobban kell informálni egy stratégiainformációs hálózat segítségével EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 11
Szakcikk a következő témákban: egészségpolitika, egészségügyi rendszerek, ellenőrzés az egészségügyben, technikai megoldások, minőségbiztosítás, magánszféra, az adatok kezelése, az információ szabadsága és az adatvédelem. – Hozzáférést kell biztosítani a minőségi ellátáshoz, javítani kell a hozzáférést a minőségi kérdésekhez, és elemezni az európai tevékenység hatását a hozzáférésre és a minőségre. – Összeegyeztetni az országos és európai célokat a jogbiztonság javításával, és kialakítani egy állandó mechanizmust az európai kooperáció támogatására, és monitorozni az EU hatását az egészségügyi rendszerre. – Módot keresni arra, hogy segítsük az egészségügyi befektetéseket, az egészségügyi infrastruktúrát és a készségek fejlesztését, mint prioritási területeket a finanszírozásban. Ki kérhet külföldi egészségügyi ellátást? Az egészségügyi ellátások túlnyomó többségét a hazai ellátók biztosítják, mivel az emberek nagy része nem kíván jelentős távolságokra utazni, még a saját hazájában sem. Van azonban sok ember, aki más országban kíván ellátást igénybe venni, aminek rengeteg oka lehet: – időszakosan külföldre látogatók, – hosszú távon külföldön élők, – határterületeken élők, – kezelésért külföldre utazók, – saját biztosítójuk által külföldre küldött emberek, mivel a kezelés otthon nem elérhető, vagy mivel ez csak nagy késéssel lehetne elérhető. Időszakosan külföldre látogatók Az utóbbi időben Európában nagyon megnőtt a turizmus volumene. Ennek oka lehet a reáljövedelem növekedése, az utazási költségek csökkenése, a nyugdíjasok számának emelkedése. Ezek a faktorok mind hozzájárulnak ahhoz, hogy most olyanok is utaznak, akiknek a szülei soha el nem hagyták országukat. Ezek számára fejlesztették ki az E111es sémát, amivel sürgősségi esetben kaphatnak külföldön ellátást. Ez azonban nem oldott meg minden felmerülő problémát. Európa néhány részében óriási turistabeáramlás van, ami nehézséget jelenthet a szolgáltatások szezonális nyújtásában. Néhány ellátó nem akarja elfogadni az E111-es nyomtatványt, a beteget e helyett magánellátásban részesítik. Ezenkívül sokan elfelejtik kiváltani, elvesztik vagy otthon felejtik az E111-et. Hosszú távon külföldön tartózkodók Ilyenek például a külföldre költöző nyugdíjasok. Bár ez a jelenség már régen létezik (pl. az írek visszatérnek nyugdíjasnak, miután Angliában dolgoztak), az érdekeltek száma és a célországok lényegesen változtak. Észak-Európából sokan költöznek nyugdíjasként Dél-Európába, legjellemzőbben Spanyolországba, Portugáliába, Olaszországba vagy Görögországba, bár később ilyen ország lehet még Horvátország és Bulgária is. Ez a populáció sok kérdést vet fel, ilyen az elöregedés. DélEurópában az ott élő embereket hagyományosan a család gondozza, de a bevándorlók elvesztik a család támogatását. A bevándorlóknak új országukban kell az ellátási jogért folyamodni.
12 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
Az új európaiak Az európai határok megnyitása, az anyagi és adminisztrációs problémák megszűnése új csoportok bevándorlását eredményezte. Ilyen példa lehet a nagy fizetésért Londonban vagy Frankfurtban dolgozó, hétvégéjüket Franciaországban eltöltő banktisztviselők csoportja, szakmunkások, pl. vízvezeték-szerelők vándorlása az új tagországokból a régiekbe, pl. Írországba vagy Angliába, nyugdíjasok Skandináviából, akik a nyarat a mediterrán országokban töltik. Mindezen esetekben már nem alkalmazható az egyetlen hazai ország koncepciója. Mivel azonban az egészségi ellátási jogosultság természetéből adódóan országos, még nem létezik az a mechanizmus, ami két országra szóló jogosultságot biztosítana. Határterületeken működő kórházak Sok olyan ország van, ahol a határ mentén nemzetiségi területek vannak. Vannak már olyan példák, amik az itteni együttműködést igazolják (Lettország/Észtország, Olaszország/Szlovénia). Különösen innovatív példa Cerdania (Franciaország) és Cerdany (Spanyolország) esete, ezek ritkán lakott területek a Pireneusokban. Azonban mindenütt vannak gyakorlati nehézségek, pl. a határterületen született gyermekek nemzetisége. Betegek külföldre küldése Néhány országban ez elfogadott politika, mely általában rövid időre szól, és kihívást jelent az otthoni monopóliumok számára, amivel változást idézhet elő az otthoni egészségpolitikában. Néhány kis országban hagyomány szakellátásra, külföldre küldeni betegeket, ilyenek Málta, Ciprus és Izland. Az ellátások a szívsebészet, csontvelő-, máj-, szív- és tüdőátültetés körébe esnek. Kezeléstől függetlenül külföldre utazók A kiváló ellátás ellenére a betegek ritkán mennek ellátásért külföldre, és akkor is főleg olyanokért, amelyek a saját egészségügyi rendszerük által finanszírozott ellátás margóján találhatók. Példák erre a kozmetikai sebészet és a fogkezelések. Néhány tagállam reklámozza olcsó ellátását, ezzel vonz betegeket nyugatról. Most azonban már konkurenciaként jelentkezik Dél-Afrika és India is. A láthatatlan emberek A bevándorlók ismeretlen számát jelenti az EU-n kívülről, akik közül soknak nincs joga egészségügyi ellátásra saját hazájában, és emiatt nem ismerhetők el a jogok az EU tagállamaiban sem. Ezek közé tartoznak a migráló munkások, a menedékjogot kérők és a közlekedés áldozatai. Azonban kevés információ van arról, hogy mennyi ilyen ellátás történt, milyen minőségben átmeneti hazájukban, és még súlyosabb problémával néznek szembe, ha tovább vándorolnak egy harmadik országba. Szakemberek mozgása a betegek irányába Bár ez nem betegmozgás, de nem lenne teljes a kép a szakemberek mozgásának elemzése nélkül, ami azt jelenti, hogy sok egészségügyi szakember most egynél több országban is dolgozik. Példa erre az, hogy néhány angol kórház szerződést kötött német sebészeti teammel. A csapat a hétvégére átrepül Angliába, és tervezett műtétek sorát végzi el. Ez az egyik stratégia a várólista rövidítésére. Felvet azonban egyidejűleg sok
Szakcikk fontos kérdést, pl. a klinikai vezetés rendszeréről, a szakmai regisztrációról, az esetleges orvosi műhibák kezeléséről. Az orvosok ugyanis visszautasítják e felelősségvállalást a visszamaradt betegért. Felveti még az infekciókontroll kérdését is, amire egy hipotetikus, a vendégteam által okozott hepatitisz B-járvány kitörése lehet a példa. Bár ezen problémák egyike sem megoldhatatlan, mégis gondos vizsgálatot igényelnek. Következtetések Bár a betegek és szakemberek mobilitása az EU-n belül viszonylag nem nagy, ilyen mozgás van, és hatással bírnak a mozgó és nem mozgó betegekre és szakemberekre egyaránt. A helyzetet súlyosbítja, hogy ezekkel a kérdésekkel kapcsolatos európai bírósági döntések is születtek, mégpedig éppen akkor, amikor minden EU-s országban fokozódik az egészségügyre nehezedő nyomás az elöregedő népesség, a drága fejlett technikák kialakulása és a betegek megnövekedett elvárásai miatt, amit az elérhető forrásokból nehéz biztosítani. Ami tehát egy kevésbé súlyos kérdésnek tűnik, az be van ágyazva egy sokkal nagyobb, komplex témakörbe, az európai egészségügy jelen és jövőbeni problémakörébe, hogy menynyire tud az EU segíteni ebben, vagy mennyire akadályozza a célok megvalósítását. A jogi környezet Az EU-n belül különbözőképpen szabályozzák a határokon átnyúló egészségügyi ellátás kérdését, és ez a rendszer az utóbbi évtizedben még zavarosabbá vált. 1998 óta, amikor az Európai Bíróság a szolgáltatások és javak mozgásának elvét az egészségügyben is alkalmazni kezdte, az egészségügyi politika alkotóinak el kell gondolkodniuk, hogy milyen kölcsönhatásban van az EU jogrendszere a nemzetek egészségügyi rendszereivel.
574/72. pontjaiban határozza meg, hogy milyen törvények vonatkoznak a szociális biztonságra (általában az ország törvényei, ahol dolgoznak), tiltja a nemzetiség alapú vagy lakhely szerinti diszkriminációt, és lehetővé teszi a szociális biztonság javaihoz való hozzáférést az EK más államaiban. Az egészségügy területén a szociális koordináció fő célja az ellátáshoz való hozzáférés biztosítása a más országban dolgozó munkaerő és családtagjai számára. A 1408/71. szabályozás 22. szakasza (megegyezik az új szabályozásban a 883/2004. 19-20. szakaszaival) lehetőséget biztosít a lakóhelyen, illetve országon kívüli kezelés fedezésére is. Ez a határokon átnyúló ellátáshoz való hozzáférés néhány feltételhez van kötve: – Alkalmi ellátás: Amennyiben valaki időlegesen tartózkodik egy más tagországban, akkor a tartózkodás alatt felmerült szükséges ellátás biztosítható. Bizonyítandó jogosultságát saját országában, E111 lapját kell bemutatni a vendéglátó országban. – Tervezett ellátás: Más tagországban az ellátás igénybevételéhez előzetes engedélyezésre van szükség a beteg anyaországából. Ezt az engedélyt, amelyet az E111 lapon kell bizonyítani, akkor kell kiállítani, ha a kezelés költségét otthon fedezik, de otthon orvosilag tanácsos időintervallumon belül nem volna elérhető. A koordináció ezen szabályai szerint a beteg a vendéglátó országban annak szabályai szerint kezelendő. Ez azt jelenti, hogy az ország visszatérítési szabályai és tarifái érvényesítendők. A nyújtott kezelés anyagi kompenzációja a tagországok között vagy a számla szerinti reális költség, vagy egy átalánydíj formájában kerül elszámolásra, minden az adott éven belül kezelt beteg esetében. Néhány tagország kölcsönösen elengedi egymásnak a térítést. A koordinációs eszközök modernizálása
Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés az Európai Unióban
A területiség elve Az ellátáshoz való hozzáférésért az alapvető felelősség elsősorban a tagállamoké. Annak ellenére, hogy az EU-szerződést már sokszorosan revideálták, és az európai integráció kereteit és célkitűzéseit kiterjesztették, az egészségügyi ellátás megszervezése és monitorozása, finanszírozásának biztosítása a szociális biztosítási rendszeren keresztül, vagy az adókból, valamint a népesség jó egészségi állapotának megőrzése elsősorban az egyes tagországok felelőssége maradt. Az EU szerepe ebben koordinálásra, támogatásra és kiegészítő megoldások biztosítására korlátozódik. Az országok hagyományosan saját területükön lévő ellátókra és betegekre szorítkoznak. Ettől a területi elvtől való eltéréseket a mobilitás növekedésével fokozatosan vezettek be. Kétoldalú megállapodásokban biztosították a bevándorlók, illetve a határ mentén élő dolgozók és családtagjaik ellátását. Szociális biztonság koordinálása Az EU-szerződés 42. szakasza szerint a „személyek szabad mozgása” címszó alatt 1958-ban megadták a közösség számára azt a mechanizmust, amely koordinálja az EK-en belül mozgó munkaerő szociális biztonsághoz való jogait. Ez a szociális biztonságot koordináló rendszer az EK 1408/71. és
1998-ban megindult a szociális biztonság minden ágának átdolgozása és egyszerűsítése. Ennek a modernizálásnak fontos eleme az európai egészségbiztosítási kártya (EHIC). Ennek bevezetését a 2002-es barcelonai találkozón döntötték el, hogy a Lisszaboni Szerződés értelmében segítsék a mobilitást és demonstrálják az EU hasznosságát a polgároknak. Ez a kártya minden eddigi papírt (E111, E110, E119, E128) helyettesít, ha alkalmi tartózkodás alatt kezelésre van szükség egy másik tagállamban, és ezt a betegek, ellátók és adminisztrátorok munkájának egyszerűsítéseként interpretálták. Az egészségügyi ellátók és szolgáltatók szabad mozgása
A bíróság szabályozása Amint a külföldi ellátás iránti igény folyamatosan nő, a tagállamok korlátozó előzetes felhatalmazásra irányuló politikáját a polgárok vitatják, akik ki vannak téve annak, hogy az Európai Bíróság visszautasítja a más tagállamban végzett, nem feljogosított tervezett kezelésre vonatkozó visszatérítési igényüket. Az EB egy sor ítéletével alternatív alapot teremtett a határon átnyúló ellátás finanszírozására, ami nem a személyek szabad mozgásán, hanem inkább a javak és szolgáltatások szabad mozgásán alapul, amint azt az EK-szerződés 30. és EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 13
Szakcikk 49–50. szakasza tartalmazza. A bíróság azzal érvel, hogy a beteg saját országán kívül történő egészségügyi ellátása gazdasági tevékenység, tekintet nélkül az ellátás típusára (fekvő- vagy ambuláns beteg), vagy a rendszer típusára (viszszafizetés vagy természetben). Azt állítják, hogy az országok kormánya felelős saját szociális biztonsági rendszerük megszervezéséért, és az egészségügy sem mentes az EU ilyen területen létező törvényei alól. Ennek következményeként az előzetes engedélyezés igénye a más országban történő ellátáshoz korlátozza a szabad mozgást. Másként fogalmazva, ez elbátortalanítja a betegeket, hogy más országban vegyenek igénybe egészségügyi ellátást. A bíróság azonban elfogad néhány gátló körülményt a szabad mozgásban. Úgy gondolják, hogy a külföldi kórházi ellátáshoz valóban előzetes engedélyezésre van szükség ahhoz, hogy a tagországokban otthon garantálni lehessen egy racionális, stabil, kiegyensúlyozott és hozzáférhető kórházi ellátást, tervezési és szerződési rendszer segítségével. Azonban az engedélyt ilyenkor is csak akkor lehet elutasítani, ha a beteg otthon azonos hatékonyságú kezelést különleges késlekedés nélkül meg tud kapni. A nem kórházi ellátás kérdésében a bíróság nem lát jogosnak semmi korlátozást, mivel nem vár jelentős növekedést a határokon átnyúló ambuláns ellátásban, és mivel a szolgáltatás ilyenkor a beteg otthonában szokásos szinten és feltételek mellett jár. Ezek az ítéletek széles körben hatnak a tagállamok egészségügyi rendszereire, és a Magas Szintű Reflexiós Eljárás megszületését eredményezték a betegmozgás és az ellátás kérdésében az EU-ban. A Szolgáltatási Direktíva tervezete A bíróság ítéletei nyomán támadt jogi bizonytalanságok és az országok korlátozott egyetértése miatt az Európai Bizottság 2004. január 13-án azt javasolta, hogy készítsenek egy Belső Piaci Szolgáltatási Direktíva tervezetet. A javasolt direktíva 23. szakasza specifikálja a más tagországban kapott ambuláns ellátás visszatérítését úgy, hogy ennek azonosnak kell lennie az otthoni feltételek és tarifa szerintivel. A kórházi ellátás szempontjából az előzetes engedélyezés követelménye továbbra is fennmarad, ha a költségeket az otthoni biztosító fedezi, és ez nagyobb késedelem nélkül nyújtható. A 23. szakasz hozzáteszi, hogy a visszafizetés nem lehet alacsonyabb, mint otthon lenne. Ezek szerint ez a szakasz a szociális biztonság eddigi szabályozásának kiegészítése. 19-20. szakasz az EC 883/2004-es szabályozásában – EHIC: Orvosi ellátás nyújtása szükség esetén a tartózkodás alatt: ha a szolgáltató ország fedezi. – E112: Előzetes engedély nem utasítható el, ha: a kezelést otthonról fedezik, ha otthon nem kaphatja meg az orvosilag szükséges időben. – Amennyiben az ellátást nyújtó ország polgára: az országos tarifa működik, a feltételek és formaságok az ellátást nyújtó országé. – Anyagi elszámolás van az országok között.
otthoni biztosító fedezi, a kezelést otthon nem kaphatja meg az orvosilag szükséges időn belül. – Amennyiben az ellátást nyújtó ország polgára: nem lehet kevesebb, mint az otthoni tarifa, ugyanazok a feltételek és formalitások, mint otthon. – Fizetés „upfront” – ex post facto visszatérítés. A javaslatot még tárgyalja a parlament és a Miniszterek Tanácsa, és sok megfigyelő szerint az egészségügyet ki fogják venni a végső direktíva hatálya alól. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a belső piaci szabályok alól is kikerül, mivel a bíróság ítéletei sok elemre érvényesek az egészségügyi szolgáltatások területén. Ha tényleg kizárják az egészségügyet ebből a direktívából, akkor sokak szerint készíteni kell egy speciális, egészségügyre vonatkozó direktívát. Jövő kilátások
Határokon átnyúló szerződéskötések Az ítéletek implicit felhívásnak tekinthetők a tagországok számára ellátási és szerződési mechanizmusainak megnyitására a külföldi ellátók előtt. Ez nemcsak megnyitja a határokat a kiegészítő kezelést kereső betegek előtt, hanem megtartja a hazai ellenőrzést a nyújtott egészségügyi szolgáltatás költségei és minősége felett. Ez a módszer valahol a javasolt Szolgáltatási Direktíva 23. szakasza és az E112 forma között helyezkedik el. A határon átnyúló szerződéseket kötők elvben maguk határozhatják meg szabályaikat. Vagy kiterjesztik saját otthoni visszatérítési rendszerüket a szomszédos ellátókra, vagy megtarthatják hagyományos visszatérítési rendszerüket a saját biztosítási rendszerükben. Létrehozhatnak direkt számlázási rendszert is az egyedi ellátó és a biztosító között, kizárva a köztes lépéseket. A Bizottság Magasszintű Csoportja, amely az egészségügyi szolgáltatásokkal és az orvosi ellátással foglalkozik, irányelveket dolgozott ki a külföldi kezelések igénybevételére. Ezeket azonban tovább kell fejleszteni, miután a végrehajtási gyakorlatot már monitorozták. A betegmozgás finanszírozása A határokon átnyúló ellátásban részesülő betegek számára, a kapott szolgáltatásra és javakra, és mindennek anyagi kihatásaira vonatkozó ismeretek még eléggé korlátozottak. Amikor a betegmozgás kérdéseivel foglalkozunk, akkor néhány problémát tisztázni kell. Különbözően a gazdaság más szektoraitól, az exportált javak egyik országból történő kivitele és a másikba történő behozatala esetében az exportált javak és szolgáltatások az egészségügyben gyakran az országon belül történnek. Pl. „A” ország szolgáltatást exportál „B” országba akkor, ha a „B” országbeli beteg A országba jön, és itt kezelik. Fordítva, egy ország akkor importál szolgáltatást, ha állampolgárát külföldön kezelik. Elérhető adatok a betegmozgásról
23. szakasz a Belső Piaci Szolgáltatási Direktíva tervezetében – A nem kórházi kezelés: ha az otthoni ország fedezi. – Kórházi ellátás: nem utasítható vissza, ha: a kezelést az
14 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
A leggyakrabban használt adatok többnyire az EU-n belüli pénzátutalásokra vonatkozó adatokból származtathatók (Hermesse et al., 1997), amelyet 1998-ig frissítettek (Palm et
Szakcikk al., 2000). Ezek szerint az adatok szerint a határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatásokért visszaigényelt összeg az 1989-es 461 millió euróról 1993-ra 1103 millióra nőtt, majd 1997-ben 894 millióra, és 1994-ben 758 millióra esett vissza. Az EU-ban egészségügyre költött állami kiadásokhoz képest ez 0,1, illetve 0,2%-ot tesz ki. A vizsgálatban nézték a határokon átnyúló mozgás 3 legfontosabb formáját: E106 (migráns munkások), E111 (időszakos tartózkodás, azaz turizmus és üzleti utak) és E11 (elő-jogosított ellátás). Utóbbi tette ki mintegy 60%-át az összes ilyen költségnek, míg a másik kettő 25, illetve 16%-át adta. A részvételi számok tekintetében a sorrend fordított: az E106-os igénybevétel teszi ki a teljes részvételi arány 53%-át, az E111 33%-át, míg az E112 csak 14%-át. Csak 9% volt kórházi kezelés. Az 1. táblázatban az importált szolgáltatások költségeit összegezzük, azaz a külföldre menő betegekét. Folyamatosan Luxemburgban a legmagasabb a fejenkénti költség, ami megegyezik az 1993-as EU-s átlaggal. Az átlag feletti összegek Belgiumra, Olaszországra és Portugáliára jutnak. Kicsi kiadási tételek a skandináv országokra jellemzőek. Ugyanezen tanulmány szerint Franciaország a szolgáltatások legfőbb exportőre (azaz a betegek szempontjából importőre), legalább 40% részesedéssel. A pénzt a más tagállamoktól kizárólag számlázott hitel (invoiced credit) alapján kapja, azaz nem használnak készpénzforgalmat. Ezt a módszert, a készpénzforgalmat, használják pl. Spanyolországban. Meglepő módon, a fejenkénti kiadások összege csökkenni látszik, bár megnőtt a népesség erre vonatkozó tudatossága. Ugyancsak meglepő, hogy Franciaország igényelte 1993-ban az összes pénz 57,6%-át, míg Olaszország el volt adósodva. Ez jelentheti azt, hogy nagy határ menti mozgás volt Olaszországból Franciaország felé, vagy egyszerűen azt, hogy a statisztika nem teljes, és ezért félrevezető. Olaszország esetét mélyebben is megvizsgálták (France 1997, Mountford 2000). Olasz orvosok szemmel láthatóan szívesen küldenek betegeket speciális ellátás céljából külföldre, és azért érzik magukat erre feljogosítva, mivel alacsony a hazai ellátás színvonala. Ezenkívül 1997-ig a régiók számára nem voltak anyagi következményei a külföldi ellátásnak, mivel ezt közvetlenül az Egészségügyi Minisztérium állta. Csak 1998 óta helyezték ki ezt a költségviselést a régiókhoz (Busse et al., 2002). Az Európai Bizottságnak egy újabb, a 15 tagországra vonatkozó felmérése nem detektált nagyobb aktivitást vagy költségszintet 2000–2001-re. Ez azt mutatta, hogy csak Belgium és Franciaország mutat fel jelentős határokon átnyúló ellátást. Belgiumban kb. 14 000 beteget kezeltek az E112 alapján, kb. 169 millió euró értékben, és mintegy 436 000 beteget Franciaországban az E11 + E112 alapján, kb. 297 millióért (ami kisebb, mint 1993-ban volt). Ezzel szemben Spanyolország kevesebb, mint 21 millió euróért jelentett be kezelést, Svédország kevesebb, mint 10 millió euróért, és az Egyesült Királyság kevesebb, mint 9 millióért. Az ilyen adatok megkérdőjelezhető természetét, legalábbis egyes országokban, az a tényt demonstrálja, hogy Írország pl. csak egy külföldi beteget jelentett. Nem jelentettek adatot Németországból, Görögországból és Portugáliából (EB, 2003). Az adatok korlátai Bizonyos korlátokat figyelembe kell venni az adatok értelmezésénél. Először is vannak (vagy voltak) néhány ország között, pl. Németország és az Egyesült Királyság között megállapodá-
1. táblázat. Kiadások a más EU-országokban egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő betegekre fejenként (euro) 1989 1993 1997 1998 Belgium Dánia Franciaország Németország Görögország Írország Olaszország Luxemburg Hollandia Portugália Spanyolország Egyesült Királyság Ausztria Finnország Svédország Átlag
3,62 – 0,79 1,77 0,95 0,18 2,99 58,01 1,95 0,82 0,33 0,33 – – – 1,31
8,93 0,16 1,87 1,83 2,51 0,65 8,36 149,55 0,26 3,76 1,48 1,61 – – – 2,95
8,93 0,83 1,21 2,08 2,68 1,68 3,52 135,29 1,98 6,81 1,03 1,92 0,48 0,49 0,66 2,37
4,38 0,63 1,05 2,21 3,15 0,93 2,89 116,00 2,85 7,00 1,11 0,36 1,87 0,52 0,96 1,99
sok, hogy a bilaterális, kétoldalú egészségügyi szolgáltatások költségei nem jelennek meg a kiadási adatok között. Másodszor, a nem teljes statisztikai adatok, a költségek kölcsönös elengedése mellett, mind a jelentések elmulasztása miatt, ha ilyet E11 vagy E112 alapon végezték, mind ezen alapok el nem fogadása miatt, ami a beteg közvetlen, saját kifizetését eredményezi, lehet, hogy nem szerepelnek a statisztikákban. Az első téma akkor feloldható, ha az Adminisztratív Bizottság hozzáférhetővé teszi adatait a tagországok határokon átnyúló szolgáltatásairól, lehetővé téve ezzel azon határok azonosítását, amelyeken keresztül nem történtek financiális tranzakciók. A második kérdéskört illetően mind az országos adatok, mind a felmérések azt igazolják, hogy az adatok nem teljesek. Németország például következetesen 0,35 és 0,44% között költ külföldi szolgáltatásokra1992 és 2002 között, országos statisztikája szerint. Abszolút számokban kifejezve ez 4,7 euró fejenként 1992-ben, és 5,5 euró 2002-ben, ami több mint kétszer annyi, mint ami a Palm-vizsgálatban (2000) szerepel. Spanyolországban eddig a külföldről érkezett pénzt nem helyezték ki a régiókhoz, ami azt eredményezte, hogy jóval kevesebb esetet jelentettek be, mint a valós szám. Az eljárás megváltoztatása, ami új ösztönzés adott a bejelentésre, drasztikus növekedést eredményezett néhány régióban a kezelt külföldi betegek bejelentett számában. Határ mentén dolgozók A határ mentén dolgozók kétoldali hozzáférhetőségére (mind a lakóhelyükön, mind a munkahelyükön) vonatkozó felmérést végeztek a francia–belga határon 1994–1995-ben, ami azt bizonyította, hogy korlátozott az arra vonatkozó tudás, hogy mindkét helyen igénybe vehetők a szolgáltatások. Mindkét országban kb. egyötöde a határ mentén dolgozóknak tudta, hogy ez a lehetőség létezik. Választásukra vonatkozólag, a belgák 64%-a és a franciák 42%-a használta ezt az opciót a gyógyszervásárlásban, 38 és 20%-a veszi igénybe szakellátásra, 27 és 23%-a a kórházi ellátásra. Mindkét országból nehézségekről számoltak be a visszatérítés kérdésében, aminek keretében a leggyakoribb probléma, hogy „a költségeket nem fedezik” (Colnan és mtsai., 1998). EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 15
Szakcikk A tagországok egészségügyi kiadásainak összehasonlítása A racionális döntéshozáshoz az első lépés, ami szükséges, de nem elégséges, annak ismerete, hogy hány személy „fogyaszt” egészségügyi szolgáltatásokat a határon túl. Az országos és EU-s politikusoknak inkább a hozzáférhető szolgáltatások (benefit-csomag) összehasonlításához van szükségük, arra, hogy ezeket hogy definiálják (taxonómia), mennyibe kerülnek, mennyit kell értük fizetni. Ezenkívül tudniuk kell a „vonzó” és „taszító” tényezőket, különös tekintettel a szolgáltatások minőségére és hozzáférhetőségére, amely információk gyakran hiányoznak. Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó nem kielégítő nemzetközi összehasonlítást eddig két faktor akadályozta, a költségkorlátok (aggregált szinten), és az egyedi szolgáltatások vagy technikák költséghatékonysága. Az egyes EU-országokban definiált előnyök elemzése arra mutat, hogy erős tendencia van a benefit-csomagok és benefitkatalógusok definíciójának sokkal pontosabb meghatározására. Néhány olyan országban, ahol mostanában egészségügyi reformot vezettek be (pl. Olaszország, Lengyelország és Spanyolország), már részletesebben definiálták a benefit-katalógust. Máshol, pl. az Egyesült Királyságban vagy Németországban, implicit módon definiálták a benefit-katalógust, de ezek egyre több negatív listát tartalmaznak, ami olyan intézmények bizonyítékain alapul, mint a brit Országos Kiválósági Intézet (NICE), vagy a német Minőségi és Hatékonysági Intézet (IQWiG). Azonban egy explicit módon meghatározott benefitkatalógus elkészítéséhez világos és átlátható kritériumokra van szükség ahhoz, hogy az előnyöket bevegyék, illetve kizárják. A legtöbb ország a költséghatékonyságot nevezi fontos döntési kritériumnak. További vizsgálatok azonban gyakran felfedik, hogy bizonyos speciális eljárások vagy technikák esetében nincs racionális eljárás a hozzáférhető bizonyítékok megadására. A valóságban a döntéshozatali folyamatot gyakran bizonyos szereplők lobbizó tevékenysége befolyásolja. Általában minden országban a döntési kritériumok nagyobb átláthatóságára volna szükség. Nem reális arra gondolni, hogy rövid vagy középtávon lehetőség van a tagállamok által nyújtott egészségi javak csomagjának harmonizálására, mivel ezek nagyon különbözők. Ezenkívül néhány országban, Spanyolországban, Olaszországban és az Egyesült Királyságban a régiók az országos csomagban nem lévő előnyöket is biztosíthatnak. Ez azt is jelenti, hogy mód lenne egy általános, minden tagországra vonatkozó minimális előnycsomag meghatározására, amely jobban megfelelne a határokon átnyúló szolgáltatók igényeinek is. Van egy olyan projekt (HealthBASKET), ami a tagországok egészségügyi kiadásait hasonlítja össze (Busse, 2005). Az ellátás minősége Biztosíthatók-e az EU polgárai, hogy magas színvonalú ellátást kapnak akkor is, ha erre országhatárukon túl van szükségük? Ennek biztosítására a következőkben leírt három lépésre van szükség. Első lépés: az ellátás minőségének biztosítása országos szinten Az első lépés, hogy minden országban hatékony minőségbiztosítási politika működjék. Ennek a politikának hatékony, elfo-
16 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
gadható árú, a beteg igényeinek megfelelő és betegközpontú ellátást kell elősegítenie. Minden szinten az annak megfelelő politikának kell jelen lennie. Az egészségügyi rendszeren belül lennie kell egy olyan mechanizmusnak, amely biztosítja a rendszer legfontosabb bemenő paramétereinek színvonalát, pl. a gyógyszerekét (regisztráció és licencek), a technikáét (egészségügyi technikák felmérése) és a munkaerőét (az egészségügyi szakemberek folyamatos képzése). Néhány esetben, ilyenek pl. a gyógyszerek jóváhagyása, az EU keretében kidolgozott országos politika, az ilyen esetekben a színvonalat az Európai Gyógyszereket Értékelő Testületnek kellene megszabni. Klinikai szinten módszereket kell magában foglalnia az ellátás eljárásaira és kimenetére, amilyenek a gyakorlati iránymutatás megalkotása és végrehajtása, a monitorozó rendszerek (minőségi indikátorok, betegfelmérések) és minőségbiztosítási rendszerek (klinikai vezetés, és auditálás) technikái. Ezenkívül létezik a gyakran önkéntes mechanizmusok széles köre, amelyeket szervezetek és gyakorló szakemberek használnak az ellátás minőségének meghatározására. Ezek ellenőrzésére szolgálhat az akkreditáció, a látogatási programok és a részvétel néhány olyan európai iniciatívában, mint az Európai Alap a Minőség Ellenőrzésére (EFQM) és a Nemzetközi Standardizációs Szervezet (SO-9000). Miközben felismerjük az elérhető információk korlátozottsága által megszabott határokat, világos, hogy lényeges különbségek vannak a tagállamok között mind a megközelítések módjában, mind a minőségbiztosítási programok mértékében. Vannak természetesen egyetemes szempontok is, különösen a gyógyszerbiztonság tekintetében. Más területeken azonban, amilyen pl. a klinikai tevékenység, nagy különbségek vannak például abban, hogy mely tevékenység önkéntes vagy kötelező, és különösen abban, hogy az információs rendszerek mennyire vannak bevonva a minőségbiztosítási területbe, nem csak a betegek adatbázisa szintjén, hanem az adatvédelmi jog interpretációjában lévő különbségek visszatükrözésében is. Mindez az „Európa a Betegekért” című projektben van öszszefoglalva. Második lépés: a határokon átnyúló ellátás minőségének felmérése A második lépés, amit figyelembe kell venni a magas színvonalú ellátás biztosításához a határokon átnyúló ellátásban, az maga a határokon átnyúló ellátás folyamata. Míg Európában mindenkinek joga van megbizonyosodni, hogy helyén vannak-e a kulcselemei a magas színvonalú ellátásnak, az orvos– beteg-kommunikáció folytonossága például más egy fiatal számára, aki szabadsága idején akut betegségben szenved, és egy idős személy esetében, aki mondjuk egy más országba költözött nyugdíjasként, és cukorbetegségből származó valamilyen szövődményben szenved. Harmadik lépés: utógondozás A leggyakrabban felmerülő téma a külföldön kezelt betegek esetében az utógondozás minősége. A kezelés után a legtöbb beteg hazatér eredeti hazájába. Fontos, hogy ilyenkor is fennmaradjon az orvos–beteg-kommunikáció, különösen akkor, ha speciális nyomon követő kezelésre van szükség. A Magas Szintű Csoport, a minőségre vonatkozó témákat és a kezelés folytonosságát emeli ki, ami különösen fontos az idős népes-
Szakcikk ség krónikus betegségeinek nagymértékű emelkedése miatt. Azonban az is fontos, hogy a határ mentén élő emberek más országban történő sürgősségi ellátásához szükséges információk a beteg kórtörténetéről rendelkezésre álljanak. Kezdeményezések a határokon átnyúló ellátás minőségének biztosítására Néhány projektben közös protokollt fejlesztettek ki. Például holland kórházak meg akarják könnyíteni a belga betegek áthozatalát, miközben csökkentik az antibiotikum-rezisztens baktériumok átvitelét. Ennek figyelembevételére egy sor irányvonalat alakítottak ki a francia–belga sürgősségi ellátás biztosítására. Más projektek közös minőségbiztosítási megközelítést fejlesztenek ki, mint ezt a dán „Szabad Választás” projektje teszi, amelyben a betegek kérhetnek kezelést bizonyos külföldi intézményekben, aminek feltétele az, hogy ezeknek részt kell venniük egy közös értékelő és akkreditáló rendszerben. A laboratóriumi lehetőségek közös kihasználásában a közös minőségbiztosítási protokollok kifejlesztésével a francia Nizzai Oktató Kórház Központ, két olasz provincia, Imperia és Savona, valamint a Genovai Rákkutató Központ vesz részt. Ezekből a kezdeményezésekből levonható egyik tanulság az, hogy mennyire fontos az egészségügyi szakemberek bevonása. Ezek azonos, vagy két különálló attitűdöt fejleszthetnek ki a határokon átnyúló ellátás kérdésében. Ahol a kezdeményezések nem veszik figyelembe az egészségügyi szakemberek nézeteit, akkor ezek a szakemberek nem akarnak ebbe belefolyni. Azok a projektek viszont, amelyeket szakemberek kezdeményeztek, jelentős sikereket értek el, és javították az ellátás minőségét. Sok esetben azonban sajnos inkább az első eset áll fenn.
Országos szint Az ország kulturális és jogi hagyományaitól függően minden országban mások a betegjogi törvények. Néhány helyen nagyon széles körű és általános, ahol a betegjogot alapvető emberi jognak tekintik, másutt betegközpontú, de az általános egészségügyi szektor részeként értelmezik. Más helyeken a beteg–orvos-kapcsolatra, a két fél jogaira és kötelességeire helyezik a hangsúlyt. Néhány rendszerben léteznek betegjogi charták, speciális törvények, adminisztratív törvénykezés, szolgáltatási charták, ombudsmanok, vagy olyan eljárások, mint az alternatív megbeszélések, másutt ezek egyike sem létezik. Az első ország, ahol 1992-ben speciális betegjogi törvényt hoztak, az Finnország, valamint Hollandia, az 1994-ben elfogadott Orvosi Szerződés törvényével. Mindkét törvény direktívákat tartalmaz az ellátók kötelezettségiről, és nem annyira a betegek jogaival törődik, valamint mindkét törvény foglalkozik a panasztevéssel és az ombudsmannal. Belgium és Franciaország 2002-ben állított fel a betegek alapvető jogaival foglalkozó jogi szervezetet. Ezek a törvények a részvétel, az autonómia és az egészségvédelem elvein alapulnak. Ezzel szemben az Egyesült Királyságban, a Cseh Köztársaságban és Lengyelországban betegjogi chartát fogadtak el, míg Bulgária, Görögország, Németország, Magyarország, Szlovákia és Spanyolország a betegjogokat belefoglalta az egészségügyi szektorra vonatkozó más törvényekbe. Bár az ezzel való foglalkozás az EU-ba történő felvétel követelményei között szerepelt, sok új tagország már a felvételi előkészület folyamán megteremtette az egészségügyi reform kereteit.
2. táblázat. Betegjogi charta és/vagy betegjogi törvények Betegbiztonság Ezt a tényt egyre inkább a minőség központi kérdéseként ismerik el. Bár pontos adatok Európára nincsenek, úgy becsülik, hogy az egészségügyi ellátás hibaszázaléka a kórházakban kb. 10%, ami milliós esetszámot jelenthet Európában évente. Ezek fele megelőzhető lett volna. A betegbiztonság a minőség biztosítása szempontjából elsőrendű fontosságú. A megközelítésnek integráltnak, rendszer alapúnak kell lennie. Európában csak lassan alakul ki a betegbiztonság prioritásának biztosítása, bár néhány országnak, pl. Dániának és az Egyesült Királyságnak már van erre a célra kialakított rendszere. A haladás első lépéseként ki kell fejleszteni a tagállamok elkötelezettségét. Európai szintű intézkedésekkel lehet segíteni a tagállamokat a betegbiztonság javításában, és mind Luxemburg, mind az Egyesült Királyság által elnökölt EU Miniszterek Tanácsa ezt most kulcsfontosságú kérdésnek minősítette. Meghatározták azokat az intézkedéseket, amelyekkel segíteni lehet a tagországoknak, és ezek képezik az EU politikai stratégiáját, ami összhangban van a WHO által definiált „Általános Szövetség a Betegbiztonságért” elveivel. Betegjogok és kötelességek
A jelenlegi európai törvénykezés A betegek jogait és kötelességeit három szinten kell elemezni: országos, európai és nemzetközi szinten.
Ausztria Belgium Cseh Köztársaság Dánia Egyesült Királyság Észtország Finnország Franciaország Franciaország Görögország Hollandia Írország Izland Lengyelország Lettország Litvánia Magyar Köztársaság Németország Németország Norvégia Olaszország Portugália San Marino Spanyolország Svájc Szlovák Köztársaság
2001 2002 1992 1998 (1991), 1997 2002 1992 1974 és 1995 2002 1997 1994 1995 1997 1999 1997 1996 1997 1999–2001 2002 1999 2000 1997 1989 1994 2003 2000
EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 17
Szakcikk Európai uniós szint Bár az Európai Közösség szerződése megállapítja az emberi egészség védelmére való általános jogot, a tagországok a közelmúltig csak nemrég állapítottak meg közös standardot a betegjogok védelmére olyan speciális esetekre, mint a vér és vérszármazékok, szövetek és sejtek kérdése. 2002-ben az Alapvető Jogok Chartája alapján a tagállamok megegyeztek az egészségügyi ellátáshoz való jogról, a 35. cikkely kimondja: „A preventív egészségügyi ellátáshoz való jog és az országos törvények és gyakorlat által megalkotott feltételek mellett az orvosi kezelés igénybe vételéhez való jog” általánosságát. Ez a cikkely azt is meghatározza, hogy az uniónak garantálnia kell „az emberi egészség magas szintű védelmét”, mivel az egészség és az egészségügyi ellátás egyéni és szociális juttatás. Az Európai Parlament 2003-ban elfogadott egy jelentést a „betegmozgás és egészségügyi ellátás kialakítása az EU-ban” témakörben: szükségesnek tartja egy betegjogokkal foglalkozó Európai Charta megalkotását, amelyben világosan megfogalmazzák a betegek jogait és kötelességeit. Az európai politika egyéb területei is relevánsak a betegjogok szempontjából. Amint a betegek egyre aktívabb „fogyasztói” lesznek az egészségügyi ellátásnak, a fogyasztóvédelmi szabályoknak is érvényesülniük kell. Ezért a szerződés 153. cikkelyében kiterjesztik a fogyasztóvédelmet az egészségre és biztonságra is, mint a közösségi tevékenység kérdéseire. Kormányok közti (nemzetközi) szint Ezen a szinten mind az Európa Tanács, mind a WHO fontos szerepet játszik. A betegek és az orvosok jogaira és kötelezettségeire vonatkozó ajánlásokat vezettek be az 1980-as években, amelyet további két fontos elem bevezetése követett: – a WHO 1994-ben kiadta „Az európai betegjogok elősegítésének deklarációját”, amelyben megfogalmazta az irányelveket, és közös stratégiát ajánlott az európai országok betegjogi politikájának kialakítására. – Az Európa Tanács 1997-ben az „Emberi jogok és a Biomedicina Konvencióján” meghatározta a betegek számára garantálandó minimális szintet a jogok és védelem vonatkozásában, és megteremtette a megfelelő protokollok kialakításának lehetőségeit.
– az egészségügyi szakembereknek betegre szabott információra van szükségük, különös tekintettel a beteg vallási, etnikai és nyelvi specialitásainak tekintetbe vételéhez, – minden információnak könnyen hozzáférhetőnek kell lennie, bürokratikus akadályok nélkül, – a beteg klinikai kórlapjának és orvosi adatainak ugyancsak könnyen hozzáférhetőnek kell lennie, – az egészségügyi szolgáltatónak a beteg által érthető nyelvet kell használnia. A szolgáltatást külföldön igénybe vevő beteg számára, ahol nem beszélik nyelvét, tolmácsolást kell biztosítani. Legfontosabb jogi dokumentumok – Emberi Jogok Általános Deklarációja, 1948 – WHO Deklaráció a Betegjogok Elősegítésére Európában, 1994 – Egészségügyi Reformok Ljubljanai Chartája, 1996 – Jakartai Deklaráció az Egészségjavításról a XXI. században, 1997 – Európa Tanács Konvenciója az Emberi Jogokról és a Biomedicináról, – Európai Betegjogi Charta, 2002 Beleegyezéshez való jog Általában a „beleegyezési jog” szorosan kapcsolódik az „információra való joghoz”. A betegnek joga van minden javasolt eljárásra vonatkozó információhoz, a lehetséges előnyökről vagy kockázatokról, minden alternatíváról, beleértve a nem kezelés következményeit, annak érdekében, hogy aktívan tudjon részt venni az egészségére vonatkozó döntésben. Természetesen figyelembe kell venni, hogy mennyire érti meg a beteg a javaslatot. A magánélethez és bizalmassághoz való jog Általában elismerik, hogy minden betegnek joga van a személyes adatok bizalmas kezeléséhez, ideértve egészségügyi állapotára, diagnózisára és prognózisára vonatkozó információkat. Ezt is a közösségi törvény 95/46/EC cikkelye tartalmazza. Ami a határokon átnyúló ellátást illeti, a legfontosabb kérdés az adatvédelem, és hatásos és biztonságos módszer kialakítása a betegek adatainak kicserélésére a tagállamok között.
A betegjogok közös európai elvei Bár az EU-n belül elég széles a közös elvek skálája, ezeket azonban a különböző országok gyakorlatában másként alkalmazzák. Ezért nehéz az egész unióra érvényes közös jogokat meghatározni, amiknek hiánya viszont aláássa a betegek bizalmát a más országban kapott ellátásban. A betegek által felvetett sok kérdésben mégis közös álláspontok tükröződnek, amelyeket talán valamilyen európai szintű közös közleményben ki kellene adni. Az információhoz való jog Ennek a jognak általános értelmezése szerint minden állampolgárnak joga van az egészségi állapotára vonatkozó információhoz hozzáférni. Ezt a jogot már védi a közösségi törvény, elsősorban a 95/46/EC szakasz által, az egyének védelméről személyi adataik feldolgozásával és szabad mozgásával kapcsolatosan. A végrehajtáshoz azonban szükség van a következő kérdések tisztázására:
18 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
Biztonsághoz való jog A betegbiztonság újonnan felmerülő betegjog, aminek különös jelentősége van a határokon átnyúló ellátás és a felelősség vonatkozásában. A betegeknek bizalmat kell érezniük az egészségügyi rendszerrel szemben, és meg kell védeni őket az egészségügyi szolgáltatások által, az orvosi műhibák és tévedések okozta károktól. Ennek a jognak garantálására a kórházaknak és az egészségügyi szolgáltatóknak folyamatosan monitorozniuk kell a kockázati tényezőket, folyamatosan képezni kell az egészségügyi szakembereket, akik felelősek az általuk nyújtott szolgáltatásokért. A betegbiztonság kérdését szisztematikusan kell megközelíteni, a szakemberek teljesítményének felmérésével, a hibás esetek bejelentésével, az inkompetens egészségügyi szolgáltatók kezelésére szolgáló mechanizmussal, és a baleset-közeli esetek kezelésével. A hibás és hibaközeli esetek bejelentésével néhány nehéz kérdés merül fel, már országos
Szakcikk viszonylatban is, és erős érvek szólnak a „no-fault”-rendszer mellett, amint ez a helyzet érvényes például a légi közlekedés hibaközeli eseteiben. Ez a kérdés európai kontextusban még bonyolultabb, ami felveti a törvénykezés vagy önszabályozás kérdését, a peres ügyek szerepét és a felelősségre vonhatóság biztosításának mechanizmusát. A betegbiztonság melletti nemzeti elkötelezettség és ezeknek az erőfeszítéseknek az európai támogatása szükséges nemzeti szinten is. A betegek joga a hiba kijavításához, illetve kompenzációhoz Ha a beteg kárt szenved az ellátás rossz minősége miatt, joga van a hiba jóvátételére és kompenzációra. A kompenzáció biztosításának két jogi útja van, az egyik a peres út, a másik a „no-fault” felelősségen alapuló kompenzálás. Ez a bírósági eljárás helyett ajánlható fel a betegnek. A jóvátételhez való jog túlmegy a káron és a kártérítésen. A panaszok a kórházi és más közegészségügyi intézmények rendszerét fontos információval látják el a szolgáltatás minőségét illetően. Az egészségügyi hatóságoknak garantálni kell a beteg részére ezen jogok gyakorlását, úgy, hogy informálják arról, hogy ez hogyan történik, arról, hogy történt-e jogsértés, és segítenek panaszuk megfogalmazásában. Közös európai megközelítés a betegjogokra? Sok tagállamnak van erre vonatkozó törvénye vagy chartája, de nincs egy egész Európára érvényes standard. A népesség mobilitásának növekedése az európai határokon keresztül azt kívánja, hogy a betegjogokat egész Európában azonos védelemben részesítsék. Politikailag egyre kevésbé elfogadható, hogy a betegek jogai néha lényegesen különböznek az egyes tagállamokban. Az egészségügyi szolgáltatásokra és ellátásra vonatkozólag a Magas Szintű Csoport a téma kivizsgálását tervezte 2006ra. Ha legalább egységes elvek uralkodnának a tagországokban, bármennyire különbözők is ennek részletei, egy betegjogokkal foglalkozó európai charta segítene a közös elvek és értékek kifejezésében, aminek eredményeként megnőne a betegek bizalma az egész EU-ban kapott egészségi szolgáltatásokban.
toron belüli tényezők, mind az európai integráció szélesedése miatt. Az ezzel kapcsolatos szerkezetek és mechanizmusok már nem ismeretlenek. A létező Közösségi Szabályozás a szociális biztonság rendszerére vonatkozólag sok meglévő problémára kínál megoldást a határokon átnyúló ellátás kérdéseiben is. Mindezzel együtt szükség lenne a szabályok nagyobb érthetőségére. A külföldön megvásárolt ellátásra vonatkozó elvi irányvonalakat és némi technikai segítséget nyújt ugyan a Magas Szintű Csoport, de a gyakorlati alkalmazáshoz ezeket még adaptálni kell. Foglalkozni kell a még meg nem oldott problémákkal, amilyen pl. a felelősség kérdése. A létező biztosítási mechanizmusok legalább rövid távon adhatnak megoldást, de egy sokkal részletesebb megállapítási mechanizmusra van szükség. A határokon átnyúló ellátásnak jelentős anyagi következményei is vannak, ennek mértéke függ attól, hogy milyen ellátást, hol és kinek nyújtanak. Figyelmet kell fordítani az egészségügyi adatok összehasonlíthatóságának javítására, és a határokon átnyúló ellátásra vonatkozó adatok ismeretének kiterjesztésére. Bár ennél az ellátási formánál gyakran az anyagiakra fókuszálnak, sok más, legalább ilyen fontos tényező is van. Az Alapvető Jogok Európai Chartája a betegek országon belüli jogaira vonatkozó törvényeket és gyakorlatot tartalmaz. Bár minden európai ország elismeri az ilyen jogokat, globális európai szabályozás nincsen. Egy közös megállapodás elfogadása ezen a területen növelné a betegek bizalmát a más tagországban kapott ellátásban. A határokon átnyúló egészségügyi ellátás és a betegmozgás sok komplex kérdést vet fel, amelyek közül csak néhánynyal foglalkoztunk ebben az írásban, de ezen a téren még sok a tennivaló. Azonban már van sok értékes kezdeményezés, amely a felvetett problémákra megoldást jelenthet. Itt is sok múlik a résztvevők elkötelezettségén. Az állami hatóságoknak biztosítani kell, hogy létezzenek azok a jogi és intézményi keretek, amelyek lehetővé teszik a határokon átnyúló ellátást. Egy ilyen hálózat kialakításának azonban az ilyen ellátások gyakorlatán alapuló ismeretekre és tapasztalatokra kell épülnie, amely már kialakult az EU-ban. (Ez az összefoglalás a Velencében, 2005-ben tartott nemzetközi munkacsoport-találkozón elhangzottak alapján készült.)
Következtetések A határokon átnyúló egészségügyi ellátás és a betegek, illetve az egészségügyi szakemberek mozgása nem új téma. Azonban a mozgások mértéke és komplexitása, és ezzel kapcsolatban a határokon átnyúló ellátás mértéke ma sokkal nagyobb, mint régebben, mind az egészségügyi szek-
1.
2.
főigazgató, Heim Pál Gyermekkórház; az Európai Kórházszövetség elnökségi tagja, a Magyar Kórházszövetség elnökségi tagja. tudományos tanácsadó, Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Kórháza.
EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/6.
| 19
