Hagyományos képalkotás rheumatológiai kórképekben
2013. 05. 10 Harkány
Dr. Poleczky László Zsigmondy Vilmos Gyógyfürdő Kórház
Mi a feladat? • izületek, csontok: degeneratív, gyulladásos, szisztémás, metabolikus, daganatos, elváltozások, deformitások, variációk, extraartikuláris elváltozások, szövődmények, társbetegségek kimutatása • diagnózis, differenciál diagnózis, betegség aktivitás, stádium, terápiás válasz monitorizálása, prognózis segítése • borderline eltérések (ortop., traumat. belgyógyászat)
Modalitások, lehetőségek, eszköztár • digitális röntgenpostprocessing – nincs mikroradiográfia • csontdenzitometria – Dexa : nincs alkari kéz OP meghatározásra lehetőség • ultrahang – 12 MHz-ig idegek vizsgálatára nem alkalmas
Röntgen 1. Elemi osteoartikuláris elváltozások: • destruktív: sávos periart. porózis, erózió (marginális, szubchondrális, centrális), cysta, usuratio • reparatív: új csontképződés (reparációs csonttüske), ostephytózis, sclerosis (subchondralis, mátrix), eburnizáció • csontrezorbció, osteolysis, osteonecrosis, mutiláció, protuberáció • ízrés tágulat/szűkület, fibrózus, csontos ankylosis, koalíció, fúzió, synostosis • lokalizáció, szimmetricitás, target area
Psoriasis
Arthritis lokalizáció
Target area
Röntgen 2. Lágyrész elváltozások (megvastagodás, szűkület, gázképződés, pneumatizáció) Érdekesség: subcalcanealis lágyrészmegvastagodás okai: acromegalia, mixoedema, infekció, stressz, RA, plantar fascitis 3. Lágyrész meszesedések (kalcifikáció) a. b. c. d. e. f. g.
disztrófiás : norm. seCa, nekrobiotikus pl. dermatomyositis, TBC metasztatikus: seCa↑ pl. hiperparathyreosis, chondrocalcinosis ossifikátum: pl. posttraumás Pellegrini-Stieda, tumorális- synovialis chondromatosis típusos: flebolith, arteriosclerosis, neurocalcifikáció (lepra) neurogén háttér: dekubitus, ulcus, csont- és lágyrész tumor, áltumor, fibrodysplasia, ossificans progr. nagyizület környéki meszesedés: köszvény, MCTD, scleroderma, dermatomyositis, tumor axiális DISH - Forestier (fájdalom?, dysphagia? spinalis stenosis?), új csontképződés SI mellső szalag mentén
DISH
DM, OP, osszifikátum
Kristálydepozíciós kórképek 1. Köszvény 2. Álköszvény (CPPD arthropatia)
ATP
Pirofoszfáthidroláz
Ortofoszfát
chr Mg. hiány
Ca++
CPPD
3. Hydroxiapatit dep. •
tenocyta→chondrocyta→fibrocartil. vakuolák • hipoxia, metaplasia, macrophag Ca • HLA A1 predesztinál – primer kéz erozív OA-ra • tendinitis SSP, ISP, flex. carpi uln. enth, synovitis, bursitis a) idiopatias b) nephropat-sec. hiperparath. (kéz kisíz, sternocost.) c) DM peri, intra art. dep d) secunder: scleroderma, dermatomyositis - I.art. folyadékban kristályok spontán resorbcio lehet • Milwaukee váll – destrukció OA – el • suprapat bursitis, gonitis debrisszel
a) primer-genetikai forma b) sec.: pl. hiperparathyreosis, hypophosphatasia, haemochromatosis • akut: sinovitis, 70-80 é. k. chondrocalcinosis • chronikus: pseudoarthrosis, pseudo-Charcot izület • lokalizáció: térd, csukló, csípő porc 4. Koleszterin depozíció (DM, RA)
Álköszvény + OA
Ca hidroxiapatit dep.
Milwaukee váll
Rezorbció 2010-2013
Röntgen 4. Extraartikuláris manifesztációk, szövődmények detektálása: mellkasröntgen, koponya és gerincfelvételek, nyelési vizsgálat
Ultrahang 1. Alkalmazás feltételei a) anatómiai ismeretek,technikai készség, klinikai ismeretek b) artefaktok: szöveti anizotrópia,reverberáció, Beam-edge c) 2012 ACR: MSUS ésszerűbb, mint alkalmas 2013 A-B-C szint tanulmányok alapján UH diagnosztikai tanfolyam Mo: Budai Irgalmasrendi Kórház
Mikor? 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
8) 9) 10)
Izületi fájdalom, duzzanat, mechanikai tünetek, definitív dg. nélkül Inflammált arthritis: új vagy idült szimptómákkal Vállfájdalom vagy mechanikai tünetek – de adhezív capsulitis, sebészi beavatkozás, i.a. injekció után egy hétig NEM! Parotis, nyálmirigyek vizsgálata Sjögren gyanúja esetén izületkörnyéki szimptómát okozó adipózus képlet regionális neuropátiás fájdalom, alagútszindrómák, pl.: nervus medianus, nervus ulneris, nervus tibialis posterior érintettségével artikuláris és periartikuláris injekciók, szinovialis tenoszinovialis, bursalis, peritendinózus, enthesis menti beavatkozások (diagnosztikus, terápiás – sterilitás?) betegség aktivitásának megítélése (synovium, erózió morfológia, Doppler vizsgálat) terápiás válasz monitorizálása vizsgálható izületek: GH, AC, SC, könyök, csukló, MCP, IP, csípő, térd, boka, MTP, ITP
Váll UH anatómia
Ultrahang 2. Elemi osteoartikuláris elváltozások a. korai eróziók – reparációs jel? b. synovium – szubklinikai synovitis – RA? – diagnózis (Power Doppler) c. villonodózus, calcifikált, depozitumok, impaktátumok, szabad izületi test d. PVNS-arthroszkópia Csontdenzitometria e. synoviális impingement Dexa-ágyéki, csípő, f. akut és krónikus synovitis BMD RA vagy terápia g. effuzió (alakos elemek, sanguis debris, corpus liberum) miatti monitorizálása Alkar, kéz (UH?) h. hialin porc lesio, degeneráció i. rostporc csukló FCC – rupt, CPPD? meniscus cysta? j. szalagok (rupt, dissectio, ligamentits) k. enthesis – insertiopathiak l. inak – tendinitis, tenosynovitis, synovialóma, ganglion m. retinaculitis, fibrositis
Erosio és RM ruptura
Ultrahang 2. Elemi osteoartikuláris elváltozások a. korai eróziók – reparációs jel? b. synovium – szubklinikai synovitis – RA? – diagnózis (Power Doppler) c. villonodózus, calcifikált, depozitumok, impaktátumok, szabad izületi test d. PVNS-arthroszkópia Csontdenzitometria e. synoviális impingement Dexa-ágyéki, csípő, f. akut és krónikus synovitis BMD RA vagy terápia g. effuzió (alakos elemek, sanguis debris, corpus liberum) miatti monitorizálása Alkar, kéz (UH?) h. hialin porc lesio, degeneráció i. rostporc csukló FCC – rupt, CPPD? meniscus cysta? j. szalagok (rupt, dissectio, ligamentits) k. enthesis – insertiopathiak l. inak – tendinitis, tenosynovitis, synovialóma, ganglion m. retinaculitis, fibrositis
Villonodozus synovitis
Achilles tendinopathia
Polyarthritis 1.
Rtg, UH, Dexa feladatai korai fázisban
• megerősíti vagy elveti a klinikai diagnózist • a betegség kiterjedését determinálja • aktivitás változását monitorizálja (centrális fázisban pannus, késői fázisban destrukció, erózió, idült fázisban fibrózis) • terápia követése • sebészi beavatkozásra szorulók kiválasztása • komplikációk felismerése • első 2 év alatt 2/3-nál porózis, erózió, synovitis megjelenésének detektálása UH • rtg késik • „bare area” lokalizáció, nagyság • robosztus RA
Polyarthritis 2. Késői fázisban • deviáció, szubluxáció, ín-, tok-, szalag lesio • ízfelszín destrukció komplettálódásával reaktív szubchondralis sclerosis • sec OA – kisizületek, csukló, csípő, térd • csukló, lábtő fúzio • synovitis villonodóza, tenosyinovitis chronica, rízstest, pattanóujj, hattyúnyak, gomblyuk deformitás • dactilitis diff. dg. (psoriasis, Reiter, SNSA) • atlantoaxialis destrukciók
RA
RA késői fázis
RA láb + stresszfractura
Psoriasis
Borderline
Borderline
Borderline
Borderline
Vágyak, objektivitás
Köszönöm a figyelmet!
