Haemodynamikai monitorozás
Szívütések számának mérése: EKG • A szív működését az R-hullámok detektálásával és az R-R intervallumok mérésével vizsgálja • A beállítástól függően átlagol (5-15 másodpercenként) • A pulzusszám mellett a hullámok vizuális ellenőrzése szükséges! • Artefaktumok: izomműtermék, CPB készülék, folyadék melegítők, sebészi elektromos eszközök (itt rendelkezésre áll filter)
Pulzusszám-szívütések száma • Szívütések száma: EKG • Pulzusszám: valamilyen perifériás pulzus detektálása – pulsoxymetria – oscillometriás non-invazív vérnyomásmérők – invazív vérnyomásmérés
Artériás vérnyomásmérés • Indirekt (non-invazív) • Direkt (invazív)
Indirekt vérnyomásmérés • Manuális intermittáló • Automatikus intermittáló • Automatikus folyamatos
Az artériás vérnyomás direkt mérése, indikációk • • • •
Folyamatos vérnyomás-monitorozás Artériás vérvétel Cardiovascularis beavatkozást terveznek Nem lehet indirekt vérnyomásmérést végezni
Az artériás vérnyomás direkt mérése, lehetőségek • • • • • • • •
A. radialis (leggyakoribb) A. ulnaris A. brachialis A. axillaris A. femoralis A. tibialis posterior A. dorsalis pedis A. temporalis superficialis
Artériás vérnyomásmérés • • • •
Direkt vérnyomásmérési lehetőség Legmegbízhatóbb technika Folyamatos haemodynamikai információ Vérgázvizsgálat lehetősége
Indikációk • Betegfüggő tényezők – Súlyos sepsis, shock – Cardialis betegségek: instabil angina, AMI, congestiv szívbetegség, szívritmuszavarok
• Sebészeti szempontok – – – –
Szívsebészet Aorta és carotis sebészet SAV aneurysma miatt Nagyobb sebészeti beavatkozások, melyeknél a várható vérveszteség jelentős
Indikációk (folytatás) • Aneszteziológiai megfontolások – Kontrollált hypotensio – Non-invazív vérnyomásmérés nem lehetséges – Perioperative gyakori vérnyomás mérés szükséges
Szövődmények 1.Szétcsúszás miatti vérzés 2.Arterias thrombosis 3.Infectio 4.Haematoma 5.Valódi vagy álaneurysma képződés 6.Embolisatio
CVP mérés • Lehetőségek: – Folyadék manometria – Elektromos
• Vénák: – – – –
V. subclavia V. jugularis interna V. femoralis V cephalica és basilica
Folyadék manometria, nullázás
Folyadék manometria
“Normalis” CVP • Spontán légző betegnél 5-10 vízcm • Mesterséges lélegeztetésnél 3-5vízcm –rel nő
Mit jelent a CVP? • CVP = a jobb pitvar nyomása • A jobb szívfél funkciója és a vena cava nyomása határozza meg • A jobb szívfél funkcióját és a volumenstatuszt jelzi. • Egyiket sem direkt módon, csak következtetni lehet rá!
CVP és bal szívfél nyomás • Normalis esetben a CVP a bal pitvari nyomást jól tükrözi • Ez csak akkor van így, ha – Nincs jobb szívfél betegség – A pulmonalis vascularis rezisztencia normális
Hullámformák • Három csúcs (a, c, v) • Két hullámlejtő (x, y) a: pitvari kontrakció x: pitvari relaxatio c: ventricularis kontrakció v: pitvari telődés y: a tricuspidalis megnyílása kamratelődés előtt
A CVP mérés szövődményei • • • • • • • • • • •
Carotis punctio Pneumothorax Légembolia Arrhythmia Perforatio, szívtamponád Plexus brachialis, vagus Ductus thoracicus perforatio (általában bal oldalon) -> chylothorax Retroperitonealis haematoma Infectio Pleuralis effusio Extravasatum
Swan-Ganz katéter • Bevezetés: – v. subclavia – v. jugularis interna
• A katétert 1-1,5 ml. levegővel fújjuk fel és a vérárammal az a. pulmonalisba vezetjük
S-G katéter
A S-G katéter mérési összeállítása
A ballon fejfújása wedge helyzetben
A wedge helyzet
Megfelelő pozicionálás • Felfújva PCWP, leengedve PAP görbe • A III. West zónában • Zónák – I. Zóna: PA>Ppa >Ppv – II. zóna : Ppa > PA > Ppv – III:zóna: Ppa > Ppv > PA
• A bevezetéssel kapcs. szövődmények: mint centralis véna kanülálásnál
A használattal kapcsolatos szövődmények • • • • • •
Thrombosis A. pulmonalis ruptura Sepsis Endocarditis Tüdőinfarctus Billentyűkárosodás
Fick-elv • Adott áramlású folyadékhoz időben konstans mennyiségű anyag keveredik, akkor az egységnyi idő alatt a folyadékhoz keveredő anyag mennyisége egyenesen arányos a folyadék áramlásának és a keveredési pont előtt és után mért koncentrációk különbségének szorzatával • dx/dt= F•(C2-C1) • F= folyadék áramlás, c1, c2=koncentrációk
Mérhető értékek • • • •
CVP RVEDP PAP PCWP
Kalkulált értékek • •
CO= perctérfogat CI=szívindex (CO/testfelszín) Norm: 2,5-3,5 l/perc/m2 – CI csökkenés: hyperdynam keringés, schock – CI emelkedés septicus állapot • SV= pulzustérfogat (CO/HR) Normalisan: 60-90 ml – SV csökkenés: hypovolaemia • LVSWI=bal kamrai munka index=0,0136•(MAP-PCWP)•SV/testfsz. – LVSWI csökken: szívelégtelenség • RVSWI=jobb kamrai munka index= 0,0136•(PAP-CVP) •SV/testfsz • SVR= 79,9 (MAP-CVP) 6 CO – SVR nő: vasoconstrictio – SVR csökken: vasodilatatio • DO2 I= oxigén szállítási index= CO•CaO2•10/testfelszín • VO2 I= oxigén fogyasztási index =CO•(CaO2-CvO2)•10/ testfelszín • PVR= pulmonalis érellenállás= 79,9•(PAP-PCWP)/ CO
PCWP > LVEDP • • • • • • • •
Pozitiv nyomású lélegeztetés PEEP emelkedett ICP nem a III. West-zónában van a katéter COPD emelkedett pulmonalis vascularis rezisztencia bal pitvari myxoma MI és/vagy MS
PCWP < LVEDP • BK ischaemia vagy hypertrophia • AI • LVEDP > 25 Hgmm
Swan-Ganz katéter kontraindikációi • Abszolút – TS – PS – Jobb pitvari vagy kamrai tumor, thrombus – Fallot-tetralogia • Relativ: – súlyos arrhythmia – coagulopathia – frissen beültetett pacemaker
Kevésbé invazív és non-invaziv haemodynamikai monitorok • • • • • •
CeVOX PICCO-invaziv ODM NICO TTE TEE
ScvO2 Rationale
Centrális vénás oxigén szaturáció (ScvO2)
Szállított oxigén (DO2) • Szállított oxigénmennyiség (DO2): a keringés által a szervezethez eljuttatott oxigén mennyiség • Komponensei •Oxygen tartalom a. Hemoglobin (Hb) b. Oxigén szaturáció (SO2) •Cardiac Output
a. Hemoglobin (Hb)
• A Hgb szerepe az oxigénszállítás • az oxigén szállítása a kötőhelyeken történik • A teljesen telített Hgb O2-szállítása: 1.38 ml / gHgb
b. Oxygen Saturation (SO2) A Hgb telítettségi aránya a vérben
70-90 %
95-100 %
Szervek
Cardiac Output (CO)
•Az oxigén szállítás egyik meghatározó tényezője •Függ: •stoke volumen •szívfrekvencia •praeload •afterload •kontraktilitás
Oxigén felhasználás (VO2) A szövetek által felhasznált oxigén mennyisége a szervezet viszonyaitól függ: • terhelés • láz • hypermetabolizmus
Oxigén szállítás és fogyasztás
Oxigén szállítás (DO2)
Oxigén fogyasztás (VO2)
Szervek
ScvO2 and SvO2 ScvO2 – centralis vénás oxigén szaturációja A vér oxigén szaturációja a vena cava superiorban
SvO2 – kevert vénás vér oxigén szaturációja A Hgb oxigén szaturációja az a. pulmonalisban, azaz a jobb szívfél utáni területen
Gyakorlati alkalmazás A fiberopticus érzékelőt a vena cava superior felső részébe, közvetlenül a jobb pitvar elé helyezzük
Az ScvO2 és SvO2 egymáshoz való viszonya • nagyon jó a korreláció, de a ScvO2 magasabb, mint az SvO2. r=0.945
“...our result suggest that the two parameters are closely correlated and that ScvO2 maybe used as a mirror of SvO2 for the initial evaluation of critically ill patients.” Ladakis C et al: Respiration 68, 279-285, 2000
Central Venous Oxygen Saturation (ScvO2)
A folyamatos regisztráció klinikai jelentősége
Centralis vénás oxigén szaturáció (ScvO2) • A centrális vénás vér oxigén telítettségét fejezi ki. • Az oxigén szállítás és felhasználás közötti egyensúlyt jellemzi • Normal értéke: 70-80 %
Miért kell mérni az ScvO2-t?
Az ScvO2 csökkenése a szöveti O2- kezelés szükségességének legfontosabb és legkoraibb jele
Az ScvO2-t befolyásoló tényezők
Hb
CO ScvO2 SaO2
VO2
Az ScvO2 klinikai jelentősége • A beteggel klinikai szempontból jelentős események történtek, ha •az ScvO2 kívül esik a 70-90%-os range-en • az ScvO2 változása 3-5 percen át meghaladja a ± 10%-ot A hemodinamikai monitorozás kiterjesztése Változás Folyamatos ScvO2 monitorozás
(pl. PiCCO)
Intervenció mérlegelése (i.e. folyadék, katekolamin, antibiotikum)
Nincs változás
Monitorozás folytatása
ScvO2 < 70% Oki tényezők
Klinikum
• Csökkent O2 szállítás (DO2) ↓ Hgb koncentráció csökken (Hb)………………………..Anaemia, vérzés ↓ SaO2………………………………...……………...Hypoxaemia, tüdőbetegség ↓ Cardiac Output (CO)………………………………..BK diszfunkció, Shock, Hypovolaemia • Fokozott O2 fogyasztás (VO2)……………Láz, epilepsia, reszketés, légzési munka
Az ScvO2 emelkedése
A vér egyenetlen eloszlása a legfontosabb ok (sepsis)
“If you early want to know if something is wrong, use CeVOX, if you want to know what is wrong and why, use PiCCO!”
PICCO • Thermodilúciós módszer • Szükséges kanülök: – centrális vénás kanül – arteriás kanül
• Előnyei: – könnyű alkalmazás – kevésbé invazív – ütésenként számolja az aktuális értéket
Centrális vénás katéter
A Picco plus felépítése Hőmérsékleti szenzor detektor
Adapter kábel 13.03 16.28 TB37.0
AP
AP
140
117
92
(CVP) 5 SVRI
2762
PC CI
Interface kábel
PCCI
3.24
HR
78
SVI
42
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
Hőmérsékleti szenzor kábel Monitor kábel
Transducer Artériás thermodilúciós katéter
Összeköttetés a betegellenőrző monitorral
Transpulmonaris termodilúciós módszer CV bolus injectio
RAEDV
Arteriás termodil. katéter
ETV RVEDV
LAEDV
PBV ETV
−Δ T [°C] 0,6 0,4 0,2 0,0
0
Injectio
10
20
30
40
50 [s]
LVEDV
Traspulmonalis termodilúció: Cardiac Output Tb
injection
t
Stewart-Hamilton method
CO TDa
(Tb − Ti ) ⋅ Vi ⋅ K = ∫ Δ Tb ⋅ dt
Tb = vér hőmérséklet Ti = Injektált hőmérséklet Vi = Injektált volumen ∫ ∆ Tb . dt = A termodilúciós görbe alatti terület K = Korrekciós együttható, amelyet az injektált anyag fajsúlya és hőmérsékleti állandója határoz meg
Clinical validation
Extravascularis tüdővíz EVLW
EVLW
Klinikai alkalmazás
Drugs
Volume
Intrathoracis vérvolumen (ITBV) A cardialis praeload volumen, NEM nyomás
RAEDV
RVEDV
PBV
LAEDV
A volumen kezelésére volumenmérés szükséges
LVEDV
EVLW Extravascularis tüdővíz 9 Ml-ben meghatározható 9A tüdők víztartalma 9Magas találati arány és reprodukálhatóság 9Gyors, ágy melletti mérés
Normal ranges Parameter
Range
Unit
¾
CI
3.0 – 5.0
l/min/m2
¾
SVI
40 – 60
ml/m2
¾
SVRI
1200 – 1800 dyn*s*cm-5*m
¾
MAP
70 – 90
mmHg
¾
GEF
25 – 35
%
¾
CFI
4.5 – 6.5
1/min
¾
HR
60 – 90
1/min
¾
GEDVI
680 – 800
ml/m2
¾
ITBVI
850 – 1000
ml/m2
¾
SVV
≤ 10
%
¾
EVLWI
3.0 – 7.0
ml/kg
¾
PVPI
1.0 – 3.0
PiCCO - előnyök 9 Dinamikus, kevéssé invazív, „beat by beat“ mérés; nem jobb szív fél katéter (RHC), 9 praeload, afterload és kontraktilitás mérés 9Extravascularis tüdővíz 9 Klinikailag közvetlenül alkalmazható paraméterek, nem kell külön interpretáció 9Az ICU költség és ápolási idő csökken
PICCO kalkulált értékei
A PiCCO alkalmazása a klinikai kezelés során
Oesophagealis Doppler monitorozás • Non-invazív • Alapja: Az aorta descendensbe elhelyezett Doppler érzékelő
ODM behelyezés
ODM paraméterek
ODM értelmezés
NICO (Non-invasive cardiac output monitoring) • A perctérfogat kiszámolása a kilégzett levegő CO2-koncentrációja alapján (Fickelv)
NICO mérési elvek
NICO meghatározott paraméterek
haemodynamikai
respirációs
Cardialis ultahang (TTE, TEE) •
• •
2D mód: – billentyűhibák – cardiomyopathiák – ischaemia, falmozgászavar – tumorok – pericardialis folyadék – congenitalis vitiumok M-mód: EF meghatározás Doppler – CO – nyomásmérés – gradiens – szájadékok nagysága – shunt számolás – regurgitatio fokozata
Review of Hemodynamic Measurements – Right Side Parameter Normal How Obtained
Reflects…
CVP
<6
CVP catheter
Fluid balance, RA preload
RAP
<8
Proximal port Swan-Ganz
Fluid balance, RV preload
PAP
22/8 μ13
Distal port Swan-Ganz
RV afterload, (LA preload)
PVR
110250
[(MPAP -PCWP) ÷ CO] × 80 RV afterload
SvO2
75%
PA ABG
CO, ≈1/[O2]
Review of Hemodynamic Measurements – Left Side Parameter Normal How Obtained
Reflects…
PCWP
6-12
Distal Port inflated Swan-Ganz
LV preload; LVEDP&V
CO
5
Thermodilution, SV × HR
Efficiency of LV Volume status
CI
4
CO & BSA
CO Indexed
SVR
9001400
[(MAP -CVP) ÷ CO] × 80 LV afterload
BP
120/80 μ90
Art Line, Sphygmonometer
Force of LV ejection, Pulse pressure, Pre+afterloads+contractility
C(a-v) O2
5
CaO2 - CvO2
[O2], ≈1/CO
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns - Derivations Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
2
PAP
22/8 μ13
18/4 μ=
PVR
110-250
=
SvO2
75%
60%
PCWP
6-12
4
CO
5
3.2
SVR
900-1400
=
BP
120/80 μ90
78/52 μ=
C(a-v) O2
5
8
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns - Derivations •
MAP = [systolic + (2x diastolic)] 3
•
PVR = (MPAP – PCWP) × 80 CO
•
SVR = (MAP - CVP) × 80 CO
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns - ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
2
PAP
22/8 μ13
18/4 μ9
PVR
110-250
126
SvO2
75%
60%
PCWP
6-12
4
CO
5
3.2
SVR
900-1400
1450
BP
120/80 μ90
78/52 μ60
C(a-v) O2
5
8
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
2
↓
PAP
22/8 μ13
18/4 μ9
↓
PVR
110-250
126
↔
SvO2
75%
60%
↓
PCWP
6-12
4
↓
CO
5
3.2
↓
SVR
900-1400
1450
↑
BP
120/80 μ90
78/52 μ60
↓
C(a-v) O2
5
8
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – Hypovolemia, Blood Loss, etc. Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
2
↓
PAP
22/8 μ13
18/4 μ9
↓
PVR
110-250
126
↔
SvO2
75%
60%
↓
PCWP
6-12
4
↓
CO
5
3.2
↓
SVR
900-1400
1450
↑
BP
120/80 μ90
78/52 μ60
↓
C(a-v) O2
5
8
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns - ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
12
PAP
22/8 μ13
20/8 μ12
PVR
110-250
133
SvO2
75%
60%
PCWP
6-12
7
CO
5
3
SVR
900-1400
2880
BP
120/80 μ90
120/90 μ100
C(a-v) O2
5
8
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
12
↑
PAP
22/8 μ13
20/8 μ12
↔
PVR
110-250
133
↔
SvO2
75%
60%
↓
PCWP
6-12
7
↔
CO
5
3
↓
SVR
900-1400
2880
↑
BP
120/80 μ90
120/90 μ100
↔
C(a-v) O2
5
8
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – Right Ventricular Failure Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
12
↑
PAP
22/8 μ13
20/8 μ12
↔
PVR
110-250
133
↔
SvO2
75%
60%
↓
PCWP
6-12
7
↔
CO
5
3
↓
SVR
900-1400
2880
↑
BP
120/80 μ90
120/90 μ100
↔
C(a-v) O2
5
8
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns - ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
6
PAP
22/8 μ13
40/28 μ32
PVR
110-250
320
SvO2
75%
48%
PCWP
6-12
22
CO
5
2.5
SVR
900-1400
3104
BP
120/80 μ90
130/90 μ103
C(a-v) O2
5
7
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
6
↔
PAP
22/8 μ13
40/28 μ32
↑
PVR
110-250
320
↔
SvO2
75%
48%
↓
PCWP
6-12
22
↑
CO
5
2.5
↓
SVR
900-1400
3104
↑
BP
120/80 μ90
130/90 μ103
↑
C(a-v) O2
5
7
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – Left Heart Failure, Cardio-PE Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
6
↔
PAP
22/8 μ13
30/12 μ18
↑
PVR
110-250
128
↔
SvO2
75%
48%
↓
PCWP
6-12
22
↑
CO
5
2.5
↓
SVR
900-1400
3104
↑
BP
120/80 μ90
130/90 μ103
↑
C(a-v) O2
5
7
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns - ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
2
PAP
22/8 μ13
42/20 μ27
PVR
110-250
380
SvO2
75%
65%
PCWP
6-12
8
CO
5
4
SVR
900-1400
1560
BP
120/80 μ90
105/70 μ80
C(a-v) O2
5
6
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
2
↓
PAP
22/8 μ13
42/20 μ27
↑
PVR
110-250
380
↑
SvO2
75%
65%
↓
PCWP
6-12
8
↔
CO
5
4
↓
SVR
900-1400
1560
↔
BP
120/80 μ90
105/70 μ80
↓
C(a-v) O2
5
6
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – Excessive Intrathoracic Pressure Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
2
↓
PAP
22/8 μ13
42/20 μ27
↑
PVR
110-250
380
↑
SvO2
75%
65%
↓
PCWP
6-12
8
↔
CO
5
4
↓
SVR
900-1400
1560
↔
BP
120/80 μ90
105/70 μ80
↓
C(a-v) O2
5
6
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns - ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
10
PAP
22/8 μ13
48/28 μ35
PVR
110-250
267
SvO2
75%
85%
PCWP
6-12
15
CO
5
6
SVR
900-1400
1350
BP
120/80 μ90
135/100 μ111
C(a-v) O2
5
3.5
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – ? Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
10
↑
PAP
22/8 μ13
48/28 μ35
↑
PVR
110-250
267
↑
SvO2
75%
85%
↑
PCWP
6-12
15
↑
CO
5
6
↑
SVR
900-1400
1350
↔
BP
120/80 μ90
135/100 μ111
↑
C(a-v) O2
5
3.5
↓
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – Non-Cardiogenic-PE Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
10
↑
PAP
22/8 μ13
48/28 μ35
↑
PVR
110-250
267
↑
SvO2
75%
85%
↑
PCWP
6-12
15
↑
CO
5
6
↑
SVR
900-1400
1350
↔
BP
120/80 μ90
135/100 μ111
↑
C(a-v) O2
5
3.5
↓
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – Cardiogenic Shock Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
4
↔
PAP
22/8 μ13
12/4 μ7
↓
PVR
110-250
80
↓
SvO2
75%
55%
↓
PCWP
6-12
4
↓
CO
5
3
↓
SVR
900-1400
1950
↑
BP
120/80 μ90
90/70 μ77
↓
C(a-v) O2
5
9
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – Septic Shock Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
2
↓
PAP
22/8 μ13
16/6 μ9
↓
PVR
110-250
40
↓
SvO2
75%
78%
↔
PCWP
6-12
6
↔
CO
5
6
↑
SVR
900-1400
850
↓
BP
120/80 μ90
80/58 μ66
↓
C(a-v) O2
5
2
↓
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns – ARDS Parameter Normal
Patient ↑↓
CVP / RAP
4-8
4
↔
PAP
22/8 μ13
42/26 μ30
↑
PVR
110-250
400
↑
SvO2
75%
68%
↓
PCWP
6-12
5
↓
CO
5
5
↔
SVR
900-1400
1408
↔
BP
120/80 μ90
125/78 μ92
↔
C(a-v) O2
5
7
↑
↔
Hemodynamic Measurements – Clinical Patterns RHF LHF
↑CMV HyperV PulmEd
Parameter
Normal Hypo Vol
Cardio Shock
Septic Shock
ARDS
CVP / RAP
4-8
↓
↑
↔
↓
↑
↔
↓
↔
PAP
22/8 μ13
↓
↔
↑
↑
↑
↓
↓
↑
PVR
110250
↔
↔
↔
↑
↑
↓
↓
↑
SvO2
75%
↓
↓
↓
↓
↑
↓
↔
↓
PCWP
6-12
↓
↔
↑
↔
↑
↓
↔
↓
CO
5
↓
↓
↓
↓
↑
↓
↑
↔
SVR
9001400
↑
↑
↑
↔
↔
↑
↓
↔
BP
120/80 μ90
↓
↔
↑
↓
↑
↓
↓
↔
C(a-v) O2
5
↑
↑
↑
↑
↓
↑
↓
↑
