2010/04 Ellátások betegség esetére – gyógyászati segédeszköz ellátás
Gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatás Gyógyászati segédeszközök kölcsönzése tb támogatással Méltányosságból adható gyógyászati segédeszköz támogatás Gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatás A gyógyászati segédeszközök a gyógyító eljárás során és a rehabilitációban is fontos szerepet töltenek be, a gyógyulási folyamatban a beteg életminőségének javítását szolgálják. A tb támogatás keretében gyógyászati segédeszköznek azt az átmeneti vagy végleges egészségkárosodással, fogyatékossággal élő ember személyes használatába adott orvostechnikai eszközt (beleértve az önellenőrzési célt szolgáló in vitro diagnosztikai orvostechnikai eszközt is), vagy orvostechnikai eszköznek nem minősülő ápolási technikai eszközt kell érteni, amely használata során nem igényli egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy folyamatos jelenlétét. E definíció alkalmazásában személyes használatnak minősül az eszköz természetes vagy mesterséges testfelszíni nyílással rendelkező testüregben, vagy testen történő viselése, alkalmazása, valamint a test megtámasztására, mozgatására szolgáló eszköz igénybevétele diagnosztikus, terápiás, rehabilitációs, vagy ápolási céllal. Az ún. egyedi méretvétel alapján készült gyógyászati segédeszköznek pedig a meghatározott személy gyógykezelése során az arra jogosult orvos által a gyógykezelés igényeinek megfelelően rendelt, a beteg kizárólagos, egyedi használatára szolgáló, különleges tervezési jellemzőkkel készült eszközt nevezzük. A gyógyászati segédeszközök nem vénykötelesek, ezért, aki gyógyászati segédeszközt akar vásárolni, csak akkor van szüksége vényre, ha lehetősége van azt társadalombiztosítási támogatással igénybe venni. Vény nélkül a termék teljes árát a vevő fizeti ki. Jelentőségükre tekintettel az egészségbiztosító egyes gyógyászati segédeszközök árához támogatást nyújt. A támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközökről 2010. június 30-át követően az OEP honlapján szabadon és ingyenesen hozzáférhető, internetes eszközkatalógus érhető el a gyártó által rendelkezésre bocsátott adatok alapján. A kötelező egészségbiztosítás keretében az Egészségbiztosítási Alapból nyújtott támogatások mértékét hatósági eljárás során, a gyártó kérelmére az OEP határozza meg. Ebben az esetben a termékért fizetendő összeg megoszlik a társadalombiztosítás és a beteg között, a beteg tehát nem a termék piaci árát, hanem a közfinanszírozás alapjául elfogadott árnak a támogatás összegével csökkentett térítési díjat fizeti ki a gyógyászati segédeszközt forgalmazónak. A tb támogatásban részesített gyógyászati segédeszközök listáját, a támogatás alapjául elfogadott árát és az eszközhöz nyújtott tb támogatást az OEP teszi közzé. A gyógyászati segédeszköz forgalmazója a tb támogatással kiszolgált eszköz esetén az OEP által közzétett, a közfinanszírozás alapjául elfogadott árnál magasabb árat nem köthet ki, és az OEP által megállapított támogatási összegtől és térítési díjtól sem térhet el. A 98 %-os tb támogatásban részesített, bruttó 250.000 Ft-ot meghaladó értékű gyógyászati segédeszközök után a beteg által fizetendő térítési díj (azaz, a közfinanszírozás alapjául szolgáló ár és a tb támogatás összegének különbözete) nem haladhatja meg az 5.000 Ft-ot. Az OEP a tb támogatást ún. kihordási időre állapítja meg, ez az az időtartam, amelyre meghatározott mennyiségű gyógyászati eszköz tb támogatással rendelhető, illetve az az időtartam, amelyre vonatkozóan a rendelt eszköz árához az OEP a támogatást megállapította. Főszabály szerint kihordási időn belül a támogatott eszköz újból nem rendelhető.
Az egyes tb támogatott eszközöket, a támogatás mértékét és a támogatásra vonatkozó egyéb feltételeket – a hatósági eljárás során hozott döntést – az OEP a honlapján közleményben teszi közzé. Az OEP közlemény tartalmazza a rendelésre jogosultak körét, a gyógyászati segédeszközök megnevezését, ISO-kódját, kiszerelését, a közfinanszírozás alapjául elfogadott nettó árát, a támogatás mértékét és nettó összegét, kihordási idejét és az arra felírható és kiszolgáltatható maximális mennyiségét, az egyes eszközökre vonatkozó konkrét rendelhetőségi feltételeket, javallatot (indikáció) és a rendelésükre vonatkozó egyéb orvosszakmai előírásokat, a társadalombiztosítási támogatással történő finanszírozás kezdőnapját, valamint a közgyógyellátás keretében történő rendelhetőséget, a kölcsönzési díjat és az ahhoz nyújtott támogatás mértékét és összegét. Ha a tb támogatást sorozatgyártású vagy adaptív gyógyászati segédeszközre kéri a beteg, az eszközhöz nyújtott támogatásra vonatkozó feltételekre az eszköz kiadásakor érvényes OEP közleményt kell figyelembe venni, ha a tb támogatást egyedi méretvétel alapján készült gyógyászati segédeszközre kéri a beteg, az eszközhöz nyújtott támogatásra vonatkozó feltételekre az eszköz megrendelésekor érvényes OEP közleményt kell figyelembe venni. Mindkét eset alól kivétel a közgyógy jogcímen rendelt eszköz, mert, ha a vény felírása és az eszköz kiváltása közt változott a közgyógy lista, akkor a beteg kérésére az új lista alkalmazását megelőző napon érvényben lévő közgyógyellátás keretében rendelhető gyógyászati segédeszközök körét tartalmazó lista szerint jár a támogatás. Társadalombiztosítási támogatással azok az orvosok jogosultak gyógyászati segédeszközt rendelni, akik egyéb szakmai feltételeknek megfelelnek, a hatékony és gazdaságos rendelést elősegítő, minősített számítógépes programot alkalmaznak és a tb támogatással való rendelésre az egészségbiztosítóval kötött szerződésük alapján jogot szereztek. Magánrendelésén is lehet tehát tb támogatással gyógyászati segédeszközt rendelni, ha ezt az orvos jelzi a vényen. Az ezen tevékenységre szerződéssel rendelkező orvos saját maga és hozzátartozója részére is rendelhet gyógyászati segédeszközt, azzal, hogy ebben az esetben a „pro familia” jelzést a vényen fel kell tüntetnie. A fekvőbeteg-gyógyintézetben kezelt beteg részére a rehabilitációjához, végleges ellátásához már az ott tartózkodása alatt indokolt végleges gyógyászati segédeszközt, illetve az elbocsátott beteg részére szükséges gyógyászati segédeszközt az intézmény – felírói körre, illetve a szakorvosi javaslat tételére meghatározott szakképesítés valamelyikének megfelelő szakvizsgával rendelkező – orvosa rendelheti, azzal, hogy a rendelt gyógyászati segédeszközt a beteg kórlapján, valamint zárójelentésén fel kell tüntetni. A tb támogatással igénybe vehető gyógyászati segédeszközöket az orvosok olyan minősített számítógépes program alkalmazásával rendelhetik, amely az egészségbiztosító, illetve a beteg számára legalacsonyabb anyagi terhet jelentő gyógyászati segédeszközre ajánlatot tesz. Az orvos az így meghatározott gyógyászati segédeszköztől eltérő gyógykezelést a beteg vagy a betegség sajátosságaira, illetve az ellátás helyszínére tekintettel – az alternatívákról, a helyettesíthetőségről és a várható költségekről való tájékoztatás megadását követően – rendelhet, azzal, hogy az eltérést és annak részletes indokolását is rögzíteni kell a betegdokumentációban. Kihordási időn belül a 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet melléklete szerint azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközök közül társadalombiztosítási támogatással csak egyféle gyógyászati segédeszköz rendelhető, vehető igénybe. Az azonos funkcionális csoportba tartozó termékek a 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 10. sz. mellékletében foglalt kombinációban rendelhetők. Ennek érdekében a beteg köteles tájékoztatni a kezelőorvosát – annak kérelmére – a gyógyászati segédeszköz rendelésével egyidejűleg, hogy a betegségével összefüggésben más orvos milyen gyógyászati segédeszközt rendelt számára az adott eszköz kihordási idején belül, továbbá, a felírással egyidejűleg a vény hátoldalán írásban nyilatkoznia kell arról, hogy a gyógyászati segédeszköz
kihordási idején belül részére azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszközt társadalombiztosítási támogatással nem váltottak ki. A kihordási idő letelte előtt társadalombiztosítási támogatással akkor lehet ismét azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszköz csoportba tartozó gyógyászati segédeszközt igénybe venni, ha a beteg egészségi, illetve testi állapotában bekövetkezett változás ezt szükségessé teszi, vagy a gyógyászati segédeszköz rendeltetésszerű használata közben, de a szavatossági időn túl hibásodott meg oly mértékben, hogy nem javítható, továbbá, ha az egyszeri javítási költség meghaladja az új gyógyászati segédeszköz árához nyújtott társadalombiztosítási támogatásnak a javítás időpontjában érvényes összege 60%-át (a szakszerviz erről szóló igazolását a betegnek be kell mutatnia a rendelő orvosnak), illetve, ha az eszköz különböző testrészek egyidőben történő, azonos kezelését szolgálja. Társadalombiztosítási támogatás csak az egészségbiztosító által az orvos rendelkezésére bocsátott vényen rendelt gyógyászati segédeszköz árához, kölcsönzéséhez vagy javításához jár. A vényen szerepel az orvos neve, rendelőjének címe és telefonszáma. Szemüveglencse és szemüvegkeret, kontaktlencse és kontaktlencse-tartozék a 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet 14. számú mellékletben meghatározott nyomtatványon rendelhető, fogtechnikai eszköz rendelése esetén a vényhez csatolni kell a 15. számú mellékletében meghatározott „Munkalap a rögzített fogpótláshoz”, illetve a „Munkalap a lemezes fogpótláshoz” elnevezésű nyomtatványt, és a vényen fel kell tüntetni a fogpótlás és fogszabályozás segédeszközének megnevezését. A szabályosan kitöltött vény alaki kellékei a következők: beteg neve, lakcíme, születési éve, a rendelés dátuma, illetve, ha az orvos tb támogatással rendeli az eszközt, a beteg TAJ száma és a betegséget jelölő kódnak (ún. BNO), továbbá, szükség szerint az országkód, az E-nyomtatvány száma és a beteg külföldi biztosítási azonosító száma. Szerepelni kell a vényen a gyógyászati segédeszköz OEP közleményben közzétett, pontos megnevezésének, darabszámának, a rendelés időpontjának és jogcímének (közgyógyellátott beteg esetén a közgyógyigazolvány számának), valamint az egészségügyi szolgáltató ágazati azonosítójának, továbbá természetesen kell az orvosi pecsét és az orvos aláírása is. Amennyiben az orvos olyan gyógyászati segédeszközt rendel közgyógyellátási jogcímen, amely kiemelt támogatással is rendelhető, a vényen mindkét jogcímet meg kell jelölni. Gyógyászati segédeszköz kölcsönzése esetén az elrendelt kölcsönzés időtartamát is fel kell tüntetni a vényen. Amennyiben ezek az adatok nem találhatók meg a vényen, azt érvénytelennek kell tekinteni, ezért nem lehet az alapján gyógyászati segédeszközt kiadni. A vény fejlécén lévő, a betegre vonatkozó téves vagy hiányzó adatot a gyógyászati segédeszközt kiszolgáló – a beteg okmányaiból szerzett információi alapján – is kitöltheti, azzal, hogy a javítást aláírással és bélyegzővel hitelesítenie kell. Egyebekben a társadalombiztosítási támogatással rendelt eszközre vonatkozó javítást a vényen kizárólag az azt kiállító orvos végezhet. Ha az orvos a vényen a támogatás jogcímét nem egyértelműen jelölte be, akkor az eszközhöz csak az „általános” jogcímen nyújtható tb támogatás jár. Egy vényen csak egyféle – az adott funkcionális csoportba tartozó – gyógyászati segédeszköz és annak tartozékai rendelhetők, úgy, hogy ha az eszköz és tartozékai eltérő jogcíműek, csak külön vényen rendelhetők. Az orvos a gyógyászati segédeszköz rendelésekor tájékoztatja a beteget a gyógyászati segédeszköz kihordási idejéről, rendeltetéséről, a társadalombiztosítási támogatás mértékéről, összegéről és a beteg által fizetendő összegről, illetve a vénybeváltás egy hónapos határidejéről is; a gyógyászati segédeszközt kiadó forgalmazó pedig az eszköz használatának módjáról. Továbbá az orvosnak tájékoztatni kell a betegét az orvosszakmai szabályok és a gyógykezelésre vonatkozó jogszabályok figyelembevétele mellett a gyógyászati segédeszközzel való ellátás alternatíváiról, illetve az azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközök beteget
terhelő várható költségei közötti különbségekről és a helyettesíthetőség lehetőségeiről. E tájékoztatást a beteg a vény hátoldalán, a korábban igénybevett gyógyászati segédeszközökre vonatkozó nyilatkozatának aláírásával egyidejűleg igazolja. A gyógyászati segédeszközt rendelő orvos és az eszköz kiszolgáltatója is köteles tájékoztatni a beteget a rendelkezésre álló, azonos funkcionális csoportba tartozó alacsonyabb árú gyógyászati segédeszközről, valamint ezek áráról, társadalombiztosítási támogatásáról és a térítési díjak közötti különbségekről. Ezt a tájékoztatást úgy kell megvalósítani, hogy az a fogyatékos személyek számára is hozzáférhető és értelmezhető legyen. A sorozatgyártású gyógyászati segédeszköz második alkalommal történő rendelésekor, az adaptív és egyedi méretvétel alapján készült segédeszköz minden ismételt rendelésekor a betegnek nyilatkoznia kell az orvosának, hogy az eszköz a rendeltetésének megfelelő használatra alkalmas volt-e, és a terápiás vagy ellátási célt elérte-e. A beteg nyilatkozatát az orvos a beteg dokumentációjában rögzíti, és a nyilatkozatát a beteg az aláírásával igazolja. A vény a kiállítástól számított egy hónapig váltható be támogatással, de a vény kiállításának és az eszköz kiadásának dátuma között legfeljebb 3 hónap telhet el, rendelésre készített eszköz esetén legfeljebb 4 hónap. A gyógyászati segédeszközök kiválthatók az egészségbiztosítóval szerződéses kapcsolatban álló gyógyászati segédeszköz forgalmazóknál, gyógyszertáraknál, látszerészeteknél, gyártóknál, fogorvosoknál (fogpótlás, fogszabályozó), hallókészülék forgalmazóknál, audiológiai szakrendelésen (hallókészülék és tartozékai), szemészeti szakrendelésen (egyedi méretvétel alapján rendelésre készült kontaktlencse) stb. A betegek megfelelő tájékoztatása érdekében az OEP által készített, biztosítottaknak szóló tájékoztatókat, kiadványokat az egészségügyi szolgáltatók és a gyógyászati segédeszköz tb támogatással való rendelésére jogosult orvosok a betegforgalom számára nyitva álló helyiségeikben közzéteszik. Az egyedi méretvétel alapján készült eszközök kivételével a gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatása során (az üzletben) a tb támogatással forgalmazott és kölcsönzött eszköz árát, kölcsönzési díját, a támogatás mértékét és nettó összegét, a beteg által fizetendő nettó térítési (kölcsönzési) díjat a beteg számára hozzáférhető módon közzé kell tenni. Erről, továbbá az eszköz gyártójáról vagy annak meghatalmazott képviselőjéről és elérhetőségéről, az eszköz használati útmutatójában foglaltakról vakok és gyengénlátók részére, kérésükre szóbeli tájékoztatást kell adni. A gyógyszertárban, a betegforgalom számára nyitva álló helyiségében (illetve, ha van a gyógyszertárnak, akkor a honlapján) tájékoztatót kell közzétenni az azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközök árainak összehasonlítására. Azonban felhívjuk a figyelmet, hogy az ár összehasonlítás ezt a keretet nem lépheti túl, mert egyébként tilos minden, a gyógyászati segédeszköz népszerűsítésére, a felhasználás ösztönzésére irányuló bármilyen tevékenység, így különösen kiemelendő, hogy tilos a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközök reklámozása. Tilos továbbá a betegnek, fogyasztónak olyan ajándék, minta, vásárlásra jogosító utalvány (kupon) közvetlenül vagy az orvos, illetve a gyógyászati segédeszközt kiszolgáltató által történő adása, felajánlása, amely társadalombiztosítás által támogatott gyógyászati segédeszköz fogyasztására, használatára ösztönöz, vagy azt feltételül szabja. A gyógyászati segédeszköz forgalmazója a tb támogatással kiszolgált eszköz esetén az OEP által közzétett, a közfinanszírozás alapjául elfogadott árnál magasabb árat nem köthet ki, és az OEP által megállapított támogatási összegtől és térítési díjtól sem térhet el.
Tilos a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz beteg által fizetendő térítési díjának az eszköz gyártója vagy annak meghatalmazott képviselője, továbbá a kiszolgáltató által bármilyen közvetlen vagy közvetett formában történő csökkentése, átvállalása, elengedése. Amennyiben a gyógyászati segédeszköz forgalmazó ezeket a gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, akkor a támogatással való forgalmazási jogosultságát a fogyasztóvédelmi hatóság és az egészségügyi hatóság (Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal) megállapításai alapján az egészségbiztosító felfüggesztheti, akár egy év időtartamra is. A gyógyászati segédeszköz kiváltásával kapcsolatos utazáshoz utazási költségtérítés jár, ha a gyógyászati segédeszközt a beteg a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására az egészségbiztosítóval szerződött forgalmazónál szerzi be. Ha a gyógyászati segédeszköz más olyan eszközzel helyettesíthető, amelynek térítési díja kedvezőbb és rendeléskor az orvos nem zárta ki a helyettesíthetőséget, az eszközt kiszolgáltatónak e helyettesíthetőségről tájékoztatni kell a beteget, és ha kéri, a rendelt termék helyettesítésére a beteg számára legolcsóbb gyógyászati segédeszközt kell felajánlani. Helyettesítés esetén a gyógyászati segédeszközt kiváltó személy a vényen aláírásával igazolja, hogy a helyettesítéssel egyetért. Az egyedi méretvétel alapján rendelésre készülő, valamint a méltányossági kérelem alapján támogatott gyógyászati segédeszköz nem helyettesíthető. Közgyógyellátással rendelt gyógyászati segédeszköz csak az orvos által eredetileg rendelt gyógyászati segédeszközzel azonos, vagy annál alacsonyabb közfinanszírozás alapját képező árú, szintén közgyógyellátással rendelhető eszközzel helyettesíthető közgyógyellátás jogcímen, ezért más esetben a közgyógyellátás nem érvényesíthető. A beteg vagy a gyógyászati segédeszközt átvevő személy az átvételt a vényen aláírásával igazolja. A támogatással rendelt, egyedi méretvétel alapján készült gyógyászati segédeszköz alkalmasságát a betegnek véleményeztetni kell az azt rendelő orvossal. Ha az orvos a gyógyászati segédeszközt nem tartja megfelelőnek, erről értesíti a gyártót vagy annak meghatalmazott képviselőjét és az OEP-et. A társadalombiztosítás által támogatott gyógyászati segédeszközök a támogatás alapjául szolgáló ár százalékos vagy fix összegű, illetve a betegségtől függő keretösszegben megállapítható támogatását kaphatják. A társadalombiztosítás által támogatott – és a rendeltetésszerű használat során a kihordási időn belül meghibásodott – gyógyászati segédeszközök egyúttal társadalombiztosítási támogatással javíttathatók is, ha a kezelőorvos vagy a háziorvos – az eszköz pontos megnevezésével és a hiba jellegének feltüntetésével – vényen rendeli. A gyógyászati segédeszköz tb támogatással az eszköz gyártójánál vagy meghatalmazott képviselőjénél javíttatható. Egy termék kihordási idején belül azonban javításra maximum az eszköz tb támogatás alapjául szolgáló ár 130%-ának megfelelő tb támogatás fordítható, ezért az ezt meghaladó javítási igény esetén az eszközt a gyártó vagy saját költségére javítja vagy a kihordási idő végéig cserekészüléket biztosít. Az egy évnél hosszabb kihordási idejű eszközökhöz a javítást dokumentáló szervizkönyvet kell biztosítani, amelyben az eszközön végzett javítások és azok nettó díja is szerepel. A javításhoz nyújtott tb támogatás mértéke a javítandó termék tb támogatásának mértékéhez igazodik. Ha a javítandó termék a javítás idején is támogatott, akkor az adott termék árához a javítás idején nyújtott támogatáshoz igazodik, de legfeljebb a javítás időpontjában az adott gyógyászati segédeszközre meghatározott támogatási érték 60%-ának megfelelő összeg lehet, az egyedi méretvétel
alapján készített gyógyászati segédeszköz javítási díja pedig legfeljebb az eszköz árához a javítás idején nyújtott tb támogatás összegének megfelelő összeg lehet. Ha a javítandó termék a javítás idején már nem támogatott, de kiváltáskor még tb támogatott volt, akkor az adott termék árához a társadalombiztosítási támogatás megszűnését közvetlenül megelőző napon nyújtott támogatás mértékéhez igazodik, azzal, hogy legfeljebb az adott gyógyászati segédeszközre meghatározott legutolsó támogatási érték 60%-ának megfelelő összeg lehet. Az egyedi méretvétel alapján készített eszköz javítási díja legfeljebb az adott eszköz árához a társadalombiztosítási támogatása megszűnését közvetlenül megelőző napon nyújtott társadalombiztosítási támogatás összegének megfelelő összeg lehet. Az egyedi méretvétel alapján rendelésre készült gyógyászati segédeszközök javítási díjához az eredeti kihordási idő leteltét követően a kihordási idővel azonos ideig még jár a támogatás, ezért a javított eszközzel azonos rendeltetésű új terméket nem lehet ezidő alatt támogatással megvásárolni, kivéve a már ismertetett, a kihordási időn belüli felírhatóság szabályaival azonos esetben. Ha a kihordási idő leteltét követően az egyedi méretvétel alapján rendelésre készült gyógyászati segédeszközzel azonos rendeltetésű eszközcsoportba tartozó új támogatott terméket rendeltek, akkor pedig a javítási díjhoz már nem vehető igénybe a tb támogatás. A társadalombiztosítási támogatással finanszírozott egészségügyi ellátás keretében beültetett cochleáris implantátum rendeltetésszerű használata során, a kötelező jótállási időtartamon túli meghibásodása esetén az alkatrészek cseréjéhez és javítási díjához nyújtott támogatás mértéke a csere vagy a javítás díjának 90%-a. Gyógyászati segédeszközök kölcsönzése tb támogatással Egyes – jogszabályban meghatározott – gyógyászati segédeszközök esetében lehetőség van azok meghatározott időszakra vonatkozó, tb támogatással való kölcsönözésére is. A kölcsönzési díjhoz az ún. közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési díj áfával megnövelt 0, 50, 70, 80, 90 vagy 98%ának megfelelő összegű támogatást nyújt az egészségbiztosító, ha azt az orvos vényen rendeli. A kölcsönözhető gyógyászati segédeszközök támogatással történő rendelésére az általános szabályokat értelemszerűen alkalmazni kell, azzal, hogy a vényen az elrendelt kölcsönzés időtartamát is fel kell tüntetni. A légzésterápia segédeszközei esetében a kölcsönzési idő az egy évet nem haladhatja meg. Ápolási gyógyászati segédeszközök esetében a kölcsönzés időtartama egy beteg esetében tizenkét hónapon belül minimum két hét, maximum három hónap, mely egy alkalommal további három hónappal meghosszabbítható. A kölcsönzési díj ellenében a tb támogatással kölcsönzést nyújtó szolgáltató biztosítja a kölcsönzött eszköz szükség szerinti házhozszállítását, használatba adását, üzembe helyezését, az eszköz használatának betanítását, az eszköz visszaszállítását, tisztítását és fertőtlenítését, az adminisztrációt, a kapcsolattartást, valamint szükség szerint az eszközök javítását, karbantartását, pótlását. Ápolási gyógyászati segédeszközt kölcsönözni ún. kölcsönző központban lehet, ilyen tevékenységet sem gyógyszertárban, sem gyógyászati segédeszköz szaküzletben nem lehet folytatni. A kölcsönző központban valamennyi, tb támogatással kölcsönözhető ápolási gyógyászati eszköztípus kölcsönzésének lehetőségét biztosítani kell. A kölcsönzött ápolási gyógyászati segédeszközök meghibásodása esetén – amennyiben az eszköz helyszíni javítása nem lehetséges – a kölcsönbe adó köteles a bejelentést követő 48 órán belül, a hét utolsó munkanapján érkezett bejelentés esetén a következő hét első munkanapján csereeszközt biztosítani. A kölcsönbe adónak biztosítania kell továbbá telefonos ügyfélszolgálat működtetését, az eszköznek a kölcsönzési igény beérkezésétől számított 48 órán belül, a hét utolsó munkanapján érkezett bejelentés esetén a következő hét első munkanapján történő házhoz szállítását, a beteg
otthonában az eszköz üzembe helyezését és használatának betanítását, majd az eszköz visszaszállítását, illetve ügyfélszolgálat keretében – munkaidőben – szakmai tanácsadást is. A tb támogatással kölcsönző beteg vagy meghatalmazottja a szaküzletben és a kölcsönző központban szóban vagy írásban (vásárlók könyvében) panaszt tehet. A vásárlók könyvét a szaküzletben és a kölcsönző központban is jól látható és hozzáférhető helyen kell elhelyezni. Panasszal lehet még fordulni a fogyasztóvédelmi hatósághoz illetve a területi gazdasági kamarák mellett működő békéltető testülethez is a tb támogatással igénybe vehető kölcsönzés során felmerült sérelmezett ügyek esetén. Közgyógyellátás A társadalmi szolidaritás elve alapján lehetőség van a közgyógyellátás terhére igénybe venni egyes gyógyászati segédeszközöket, illetve az eszközök javítását. A közgyógyellátás jogcímen nem rendelhető eszközöket a 14/2007. (III:14) EüM rendelet 17. számú melléklete tartalmazza. A közgyógyellátás keretében rendelhető gyógyászati segédeszközök körét az OEP a tb támogatás megállapítására irányuló hatósági eljárás során határozza meg, és tájékoztató jelleggel a honlapján teszi közzé. Ha a közgyógyellátás jogcímen rendelhető eszközök köre változik a vény felírása és kiváltása közti időben, akkor a közgyógyellátás jogcímen felírt, de ki nem váltott gyógyászati segédeszköz tekintetében a beteg kérésére az új lista alkalmazását megelőző napon érvényben lévő közgyógyellátás keretében rendelhető gyógyászati segédeszközök körét tartalmazó lista irányadó. Erről a lehetőségről a gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatója köteles a beteget előzetesen tájékoztatni A közgyógyellátásra jogosultak részére közgyógyellátás jogcímén rendelt gyógyászati segédeszközök javítása – ha az tb támogatással javítható – térítésmentes. Közgyógyellátás jogcímén térítésmentesen rendelt és kiszolgált gyógyászati segédeszköz kihordási időn belül történő meghibásodása esetén a javítás közgyógyellátásra jogosultak részére térítésmentes akkor is, ha a javítás időpontjában az eszköz már nem támogatott, illetve nem szolgálható ki közgyógyellátás jogcímén. Méltányosságból adható gyógyászati segédeszköz támogatás A gyógyászati segédeszközök a beteg ember életminőségét jelentősen javíthatják, ezért lehetőség van a konkrét ügy körülményeit mérlegelve, a beteg ember életminőségének javítása érdekében, méltányos esetben az általános szabályoktól eltérő támogatási formákat is megállapítani. A méltányossági jogkört az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, illetve a beteg lakóhelye szerint illetékes regionális egészségbiztosítási pénztár, mint az Egészségbiztosítási Alap kezeléséért felelős szerv gyakorolhatja, a jogszabályokban előírt eljárási és a költségvetés által biztosított anyagi keretek közt. A részletszabályok áttekintése előtt kiemelést érdemel, hogy e támogatási formával egyetlen esetben sem juttatnak közvetlenül a betegnek készpénzt. Amint azt az elnevezés is mutatja, a támogatás az ellátások árához jár, oly módon, hogy a megítélt méltányossági támogatás összegével kevesebb térítési díjat kell a betegnek fizetni, és utólag a támogatás összegét a forgalmazó és az egészségbiztosító elszámolja. A gyógyászati segédeszközök körében a következő esetekben van lehetőség az ún. gyógyászati segédeszközlistán közzétett társadalombiztosítási ártámogatási szabályoktól eltérni. 1. A támogatott gyógyászati segédeszközlistán nem szereplő, társadalombiztosítási támogatásba még be nem fogadott, támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához a beteg egészségi állapota szerint nyújtható támogatás
2. A gyógyászati segédeszközök árához a kihirdetett támogatástól – az általános támogatási szabályokban foglaltaktól – eltérő gyakorisággal is nyújtható támogatás. A méltányossági támogatásra vonatkozó kérelem elbírálása során figyelembe veszik a beteg kórtörténetét, a betegség súlyosságát, a kérelemben megjelölt gyógyászati segédeszköz beteg általi használatának orvosszakmai indokoltságát, költségét és költséghatékonyságát, a támogatással rendelhető komparátor technológiákat (illetve, hogy a beteg azokkal miért nem látható el), az OEP által felkért illetékes szakorvos véleményét, valamint a várható egészségnyereség alapján, a kórkép előfordulási gyakoriságát és a beteg jövedelmi helyzetét is. A társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszköz árához méltányosságból akkor adható támogatás, ha a beteg más, támogatott eszközzel megfelelő eredményességgel nem kezelhető, nem gyógyítható, illetve nem látható el, vagy ezek használatával életminőségében jelentős javulás nem következik be. Nem lehet méltányossági jogkörben támogatást megállapítani, ha a gyógyászati segédeszközt a beteg támogatással kölcsönzi. Nem lehet méltányossági alapú támogatást megállapítani az ún. háromhavi terápiás (HTL) alapú támogatásban részesített, illetve az egyszerűsített támogatási jegyzékben felsorolt funkcionális csoportokba (alcsoportokba) tartozó gyógyászati segédeszközök körére. 2010. május 1-jétől nem lehet a támogatott gyógyászati segédeszközlistán nem szereplő, társadalombiztosítási támogatásba még be nem fogadott, ezért támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához méltányossági alapú támogatást megállapítani az olyan gyógyászati segédeszközre, amelynek • a méltányossági kérelem benyújtását megelőző 5 évben – hatósági eljárás keretében – társadalombiztosítási támogatását kérelmezte az arra jogosult gyártó/forgalmazó, azonban az OEP nem fogadta be az eszközt a tb támogatásba (kivéve, ha az elutasítás oka a költségvetési fedezet hiánya volt), vagy • a méltányossági támogatásra vonatkozó kérelem benyújtása hónapját megelőző hónap első napját közvetlenül megelőző tizenkét hónapban a támogatni kért eszközzel azonos funkcionális csoportba tartozó gyógyászati segédeszközökkel méltányossági tb támogatás alapján kezelt/ellátott betegek száma elérte az 50 főt. Az általános támogatási szabályokban foglaltaktól eltérő gyakorisággal a gyógyászati segédeszköz árához akkor nyújtható támogatás, ha a betegnek az eredetileg meghatározott kihordási időre rendelhető mennyiség nem elegendő, illetve ha elveszti, vagy eltulajdonítják tőle a segédeszközét. Fontos tudnivaló, hogy a már kiváltott vényre utólag nem kérhető (nem nyújtható) méltányossági alapú ártámogatás. A méltányossági eljárás, tekintettel arra, hogy az egyén sajátos helyzetén alapul, kizárólag írásbeli kérelem alapján indulhat. A méltányossági kérelmet benyújthatja a beteg biztosított és az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy, illetve az ő képviseletükben a törvényes vagy meghatalmazott képviselőjük is. A kérelmet minden esetben írásban, a kezelő orvosnak az adott gyógyászati segédeszközre vonatkozó javaslatával együtt kell benyújtani a lakóhely szerint illetékes regionális egészségbiztosítási pénztárnál, illetve az OEP-nél. A méltányossági kérelemmel kapcsolatos eljárás során az elektronikus kapcsolattartást a jogszabály kizárja. Célszerű a méltányossági kérelemhez csatolni valamennyi kötelező mellékletet és megadni a megfelelő adatokat, mert a méltányossági kérelmek kötelező tartalmi elemei nélkül az eljárást érdemben nem
lehet lefolytatni, ezért a kérelmezőt hiánypótlásra fogja felszólítani az eljáró szerv, ami természetesen az eljárás elhúzódásához vezethet. A méltányossági támogatásra vonatkozó kérelemnek tartalmazni kell: A beteg személyi adatait (név, lakcíme) és TAJ számát a beteg jövedelméről szóló igazolást (az adókötelezettségtől függetlenül a személyi jövedelemadó törvény szerinti nettó jövedelem) 3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt termékkel kezelhető egyedi gyártású gyógyászati segédeszköz esetén a beteg által megjelölt eszköz gyártójának vagy forgalmazójának megnevezését. nem támogatott eszköz támogatására vonatkozó kérelem esetén: a kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a kért eszköz neve, a kért támogatás időtartama, és az eszköz szükségességének indokolása a magyarországi forgalomba hozó gyártói, illetve importbeszerzési árajánlatát, az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt, a forgalomba hozó nyilatkozatát az eszköz hasznos technológiai élettartamáról többletmennyiségre vonatkozó kérelem esetén a rendelésre jogosult orvos igazolását, ha a beteg ellátásához az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz mennyisége nem elegendő. A méltányossági kérelemről született döntésről értesítést (határozatot) kap a kérelmező, a kezelőorvos a gyógyászati segédeszköz forgalmazója és az illetékes REP. A határozatban az OEP, illetve a regionális egészségbiztosítási pénztár megállapítja a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz adatait, mennyiségét, a támogatás alapjául figyelembe vett árat, és a támogatás összegét, a beteg által fizetendő térítési díjat és a méltányossági támogatás időtartamát is. A méltányossági alapú támogatás első alkalommal legfeljebb a gyógyászati segédeszköznek a forgalmazó által megjelölt technológiai élettartamára adható. A méltányossági jogkörében hozott határozat ellen nincs helye fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] lehet kérni. INTÉZMÉNYEK: • • • •
Országos Egészségbiztosítási Pénztár Fogyasztóvédelmi Főfelügyelőség és felügyelőségei ÁNTSZ Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal
JOGSZABÁLYOK 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól érintett szakaszok: 2. § (1), 3. §, 5/A. § 5/B. § aa), b) e) 6. § (2) 14. § (2) c), 18. § (6) k), 21. § 22. § (3) 23. § a) c) 26. § 29. § (1) bb) (2) (4) 31. § (2) 32. § (1) (2) (6) 38. § 38/B. § 54. § 68/B. § 70. § (1) c), (2), (5), 72.§ 75/A. § 2006. évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszközellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól
217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról érintett szakaszok: 1. § (2) bb) (4)–(8) 7/A–8. § 11. § (3) e) 12/A. § (5) (15) 11/D–11/E. § 13/A. § 22. § (3) 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről 7/2004. (XI. 23.) EüM rendelet a gyógyászati segédeszközök forgalmazásának, javításának, kölcsönzésének szakmai követelményeiről 295/2004. (X. 28.) Korm. rendelet az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatalról 4/2009. (III. 17.) EüM rendelet az orvostechnikai eszközökről 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról érintett szakaszok: 49–52. § 134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelet a járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény érintett szakasz: 14/A. §
