GYERMEKGYÓGYÁSZAT Alacsonynövés

GYERMEKGYÓGYÁSZAT Alacsonynövés • Csecsemõ- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium • Az irányelvet összeállította: dr. Luczay Andrea, dr. Sallay Péter

Definíció Alacsonynövésrõl akkor beszélünk, ha a gyermek magassága nem éri el az életkorának és nemének megfelelõ hazai adatokon alapuló 3 percentilis értéket. (1–2. táblázat)

Okok: csontrendszeri betegségek (pl. achondroplasia, hypochondroplasia), ezek jellemzõje a diszproporcionális alacsonynövés; n genetikai szindrómák (Turner-, Silver-Russel-szindróma stb.); n familiáris alacsonynövés (szülõk is alacsonyak); n krónikus betegség (szív-, vese-, májbetegség, felszívódási zavarok, anyagcsere-betegségek); n endokrin eredetû alacsonynövés (hypothyreosis, növekedésihormon-hiány vagy a növekedésihormonszekréció szabályozásának zavarai). n

A növekedésihormon-hiány lehet veleszületett vagy szerzett. Ez utóbbi esetében prediszponáló faktor lehet a farfekvés a perinatalis anamnézisben, illetve az anamnézisben szereplõ koponyaûri daganat mûtéti és/vagy irradiációs kezelése.

Diagnózis n n

Testmagasság hiteles stadiométerrel történõ mérése. Szülõk testmagasságának megállapítása, a célmagasság kiszámítása.

Célmagasság kiszámítása: n fiúk

esetében: (szülõk magasságának átlaga + 6,5 cm) ± 7,5 cm-es tartomány; n lányok esetében ugyanez (szülõk magasságának átlaga - 6,5 cm) ± 6,0 cm.

Testarányok megítélése. Aránytalanság esetén speciális radiológiai vizsgálatok szükségesek a csontrendszeri betegségek azonosítására. n Lányok esetében Turner-szindróma kizárására dysmorph jelek keresése.

n

Dysmorph jelek, amelyek felvetik a Turner-szindróma gyanúját:

nyaki redõ, pajzs alakú mellkas, lenõtt hajszél, cubitus valgus, újszülöttkori anamnézisben lábháti ödéma stb. Ezek hiánya esetén is kötelezõ a karyotypus meghatározása, lehetõleg olyan laboratóriumban, ahol nemcsak perifériás vérmintát vizsgálnak, hanem olyan módszerek is rendelkezésre állnak (szájnyálkahártyasejtek vizsgálata, FISH-technika), amelyek nagyszámú sejt vizsgálatával a mozaicizmusok diagnosztizálásra is alkalmasak.

ÚTMUTATÓ

40

2003. JÚNIUS • KÜLÖNSZÁM

GYERMEKGYÓGYÁSZAT n

Krónikus betegségek kizárása. Máj- és vesefunkciók vizsgálata. Felszívódási zavar kizárása. Az alacsonynövés a coeliakia nemritkán egyetlen prezentációs tünete lehet, ezért ilyen irányú célzott vizsgálat (antigliadin, antiendomysium stb. meghatározása) mindenképpen ajánlott.

Amennyiben a fenti vizsgálatok nem vezetnek diagnózishoz, az alábbi esetekben indokolt a vizsgálatok kiterjesztése növekedésihormon-hiány irányába: a beteg testmagassága -2 SDS alatt van; n növekedési üteme (féléves saját mérési adatok alapján) nem éri el a korának megfelelõ 10 percentilisértéket; n és/vagy a növekedési elmaradás -3 SDS-nél nagyobb (csontkor elmaradása pedig mindkét esetben nagyobb, mint 1 év). n

A növekedésihormon-hiány igazolása

A növekedési hormon (GH) szérumkoncentrációjának meghatározása provokációs próbák után ad felvilágosítást a hormonhiányról. A vizsgálat elõfeltétele, hogy az alábbi két kritérium teljesüljön: n

n

A vizsgálatok euthyreosis igazolása után vagy hypothyreosis esetén a megfelelõ beállítást követõen végezhetõk el. 11 évnél idõsebb praepubertasos fiúk és 10 évnél idõsebb praepubertasos lányok esetében nemihormon-elõkezelés („priming”) szükséges. Fiúk esetében ez a vizsgálatok elõtt 5–7 nappal im. beadott 50 mg tesztoszteron enanthate-ból (Testoviron-Depot 50), lányok esetében a vizsgálat elõtti 3 napon per os adott 20–25 mg etinil-ösztradiolból (1/2 tabl. Mikrofollin) áll.

A fenti feltételek biztosítása után a következõ próbák végezhetõk el: DOPA-próba: <15 kg:125 mg; 15–35 kg: 250 mg; >35 kg 500 mg L-3,4-dihidroxi-fenil-alanin (pl. Dopaflex tbl., 500 mg) beadása elõtt és azt követõen a 30. és a 60. percben történõ szérum-GH meghatározása. Argininteszt: 0,5 g/ttkg (5 ml/ttkg) 10% arginin-HCl 0–30 perc alatti iv. beadása elõtt, majd a 30., 60., 90. percben történõ szérum-GH meghatározása. Inzulinhypoglykaemia-próba: 0,1 E/ttkg inzulin iv. bolusz beadása elõtt, majd a 15., 30., 45., 60., 90. percben történõ GH-meghatározás. (A próba akkor tekintendõ értékelhetõnek, ha a vércukorszint a kiindulási érték fele vagy 2,2 mmol/l alá csökkent. Ennek elérése után a hypoglykaemia per os cukorbevitellel megszüntethetõ, de a vérvételeket a vizsgálat végéig folytatni kell. Súlyos, elhúzódó hypoglykaemia esetén iv. glükóz adandó.)

A növekedésihormon-hiány akkor tekintendõ bizonyítottnak, ha a fent részletezett auxiológiai paraméterek mellett a növekedésihormon-szint csúcsértéke a felsoroltak közül két próbán nem éri el a 30 mE/l, azaz 10 ng/ml értéket. A két próbából az egyiknek az inzulinhypoglykaemia-tesztnek kell lennie!


41

ÚTMUTATÓ

GYERMEKGYÓGYÁSZAT Ha a két teszt igazolta a GH-hiányt, az rhGH-kezelés megkezdése elõtt koponya- és hipofízis-MRI végzendõ a fejlõdési rendellenesség, ill. az intracranialis tumor kizárása céljából. (Az utóbbi években derült fény arra, hogy a provokációs tesztekben mért megfelelõ GH-csúcsok ellenére is kialakulhat GH-dependens alacsonynövés abban az esetben, ha a spontán növekedésihormon-szekréció csúcsértékei vagy a csúcsok száma nem megfelelõ. Ezt nevezik ma neurosecretoros diszfunkciónak. A diagnózis felállításához folyamatos (12–24 órán át óránként 3–4) mintavételre van szükség. Az eredmények értékelésére jelenleg még nem állnak rendelkezésre megfelelõ standardok, így ez rutin-vizsgálóeljárásként még nem áll rendelkezésre.)

Terápia Igazolt növekedésihormon-hiány esetén:

rhGH adása (0,5-1 NE/kg/hét, a hét minden napjára elosztva). Az adagolás egyéni, függ a beteg életkorától, pubertásstádiumától és a növekedésihormon-kezelésre adott választól is. A kezelés leállítandó, ha az éves növekedési ütem <2 cm, az epifízisfugák záródtak, illetve ha a beteg magassága elérte a 10 percentilisértéket (fiúknál 167, lányoknál 155 cm) vagy a szülõi korrigált középmagasságot. Jelenleg Magyarországon nem GH-hiány talaján kialakult alacsonynövés miatt rhGH-kezelésben részesülnek még: Turner-szindrómás lányok

Az rhGH adását 2 éves kor után kell megkezdeni, ha a testmagasság a 3-as percentilisvonal alá kerül (általában 4–5 éves kor körül). Az adag valamivel magasabb, mint a növekedési hormon hiánya esetén, 0,8–1,3 NE/kg/hét. A kezelést a késõbbiekben, amennyiben spontán serdülés nem indul, kezdetben oxandrolon adásával, majd ösztrogén és progeszteron adásával kell kiegészíteni. (Sajnos a Turner-szindrómás lányok nagyobbik részénél csak serdülõkor táján igazolódik a diagnózis, és így a növekedésihormon-kezelés csak korlátozott értékû lehet.) Rekombinált humán növekedési hormon (rhGH)-kezelési protokoll gyermekkori nefrológiai betegségekben

I. Betegcsoportok: 1. krónikus veseelégtelenség konzervatív kezelési (predialízis) stádiumban (ECC<60 ml/perc/1,73 m2 testfelszín); 2. krónikus dialíziskezelés alatt álló (hemodialízis, peritonealis dialízis) betegek; 3. vesetranszplantáció után, mûködõ transzplantátummal élõ betegek; 4. krónikus renalis (tubularis) kalcium- és foszforanyagcsere-zavar.

ÚTMUTATÓ

42


GYERMEKGYÓGYÁSZAT II. A kezelés indikációja és feltétele:

a testmagasság 2 SDS-értékkel az életkornak megfelelõ alatt van, és/vagy n a testhossz növekedési sebessége 0,5-del az átlagos SDS alatt van, vagy a növekedési sebesség 25 percentilnél kisebb; n a beteg életkora 2 év fölött van; n ha a beteg transzplantált, legalább 12 hónappal a transzplantáció után van és a graft funkciója stabil. n

III. A kezelést kizáró okok:

diabetes mellitus; n felszívódási zavarral járó súlyos tápláltsági hiány; n kezeletlen hypothyreosis; n bármilyen malignus tumor; n a gyógyszerrel szembeni ismert allergia vagy hiperszenzitivitás. n

IV. Javasolt dózis és kezelési séma

A kezelés elsõ két évében n 28 U/m2 testfelszín/hét, a hét minden napjára elosztva; vagy n 1 U/ttkg/hét, a hét minden napjára elosztva. A kezelés a továbbiakban, amennyiben a növekedési sebesség a kezelés elsõ két évében 0,5 SDS-értékkel az átlag alatt van, és/vagy a 25 percentilnél kevesebb: n a fenti dózis 130–150%-a.

V. A kezeléssel kapcsolatban javasolt vizsgálatok a kezelés megkezdése elõtt és alatt 3–6 havonta:

testhossz, testsúly, csontkor, pubertásstatus; n vérkép, orális glükózterhelés, ill. éhezési vércukor, szérumbikarbonát, -kreatinin, endogén kreatininclearance (ECC), se. CN, elektrolit, alkalikus foszfatáz, T3, T4, TSH, koleszterin, triglicerid, HbA1c, PTH. n

VII. A kezelés felfüggesztése, ill. befejezése indokolt:

a növekedési sebesség 2cm/év alatt van; n a csontkor alapján további növekedés nem várható; n a testmagasság elérte az 50 percentilt vagy a korrigált szülõi középmagasságot; n ha a betegnél vesetranszplantáció történik; n a kezeléssel kapcsolatba hozható szénhidrátanyagcsere-zavar lép fel; n az rhGH-val szembeni allergiás reakció vagy hiperszenzitivitás jelentkezik; n benignus intracranialis hipertenzió (ún. pseudotumor cerebri) esetén; n a betegnél és/vagy a családnál a kezeléssel kapcsolatos együttmûködés (compliance) nem megfelelõ, vagy nem igénylik tovább a kezelést. n

A következõ oldalakon megtalálható táblázatok forrása: Joubert K. – Darvay S. – Ágfalvi R.: A testtömeg és a testhossz fejlõdése születéstõl 14 éves korig az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat adatai alapján – Anthropologiai Közlemények 41; 165–180. (2000)


43

ÚTMUTATÓ

Esetszám (N)

2984 2949 2938 2927 2895 2869 2838 2809 2789 2807 2622 2597 2543 2585 2351 2397 2455 2469 2338 2313 2277 2223 1697 1797 1665 1750 1604 1689 1552 1612

Életkor

Születéskor 1 hónap 2 hónap 3 hónap 4 hónap 5 hónap 6 hónap 8 hónap 10 hónap 12 hónap 15 hónap 18 hónap 21 hónap 2 év 3 év 4 év 5 év 6 év 7 év 8 év 9 év 10 év 10,5 év 11 év 11,5 év 12 év 12,5 év 13 év 13,5 év 14 év

ÚTMUTATÓ

50,82 54,08 57,44 60,74 63,55 66,06 68,19 71,02 73,63 76,28 79,52 82,44 85,21 87,98 96,39 103,06 109,74 116,26 122,70 128,35 133,79 138,99 141,77 144,46 147,35 150,37 153,57 157,06 160,64 164,21

Átlag (cm) 2,18 2,22 2,34 2,42 2,49 2,55 2,55 2,63 2,68 2,76 2,98 3,19 3,44 3,60 4,06 4,25 4,66 4,95 5,27 5,61 5,99 6,34 6,38 6,68 6,90 7,26 7,70 7,95 8,14 8,08

Szórás (SD) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,06 0,06 0,07 0,07 0,08 0,09 0,09 0,10 0,11 0,12 0,13 0,13 0,15 0,16 0,17 0,17 0,19 0,19 0,21 0,20

Átlag hibája 3 47,03 50,02 53,08 56,07 58,58 61,08 63,48 66,06 68,58 71,09 74,07 76,51 78,98 81,09 89,04 95,08 101,60 107,10 113,08 117,94 122,47 127,22 129,74 132,25 134,85 137,37 139,81 142,45 145,51 148,67

© Dr. Joubert Kálmán – dr. Darvay Sarolta – dr. Ágfalvi Rózsa

10 48,20 51,24 54,45 57,60 60,32 63,02 65,06 68,00 70,18 72,99 76,01 78,41 81,04 83,50 91,31 98,01 103,78 110,10 115,98 121,27 126,34 131,14 133,60 136,05 138,59 141,15 144,09 147,03 150,00 153,24

25 49,51 52,68 56,04 59,10 62,05 64,51 66,58 69,35 72,04 74,54 77,74 80,23 83,05 85,78 93,83 100,14 106,68 113,03 119,15 124,56 129,75 134,91 137,44 139,99 142,57 145,37 148,47 151,95 155,28 159,00

50 50,72 54,06 57,53 61,01 63,70 66,08 68,22 71,07 73,81 76,18 79,57 82,54 85,10 88,07 96,36 103,13 109,79 116,28 122,95 128,44 133,99 139,09 141,75 144,58 147,32 150,38 153,51 157,05 160,90 164,43

Percentilisek (cm)

1. táblázat A testmagasság (testhossz) referenciaátlagai és percentilisei születéstõl 14 éves korig

75 52,14 55,55 59,05 62,40 65,11 68,00 70,01 72,85 75,42 78,09 81,51 84,55 87,52 90,10 99,04 105,96 112,94 119,40 126,18 132,07 137,73 143,08 145,96 148,69 152,10 155,22 159,03 162,38 166,63 170,06

90 53,65 57,03 60,32 63,93 66,57 69,09 71,51 74,15 77,03 79,85 83,15 86,45 89,56 92,39 101,55 108,43 115,68 122,55 129,20 135,45 141,45 147,41 150,06 153,05 156,19 159,60 163,44 167,38 171,20 175,00

97 55,09 58,30 62,02 65,08 68,07 70,72 73,02 76,01 78,57 81,28 85,06 88,25 91,52 95,05 104,58 111,18 118,57 125,39 132,79 139,07 145,26 151,15 153,85 157,00 160,16 164,06 168,03 171,69 175,34 179,00

Fiúk

GYERMEKGYÓGYÁSZAT

44


Esetszám (N)

2701 2662 2653 2622 2603 2577 2543 2519 2480 2495 2325 2294 2263 2304 2094 2127 2207 2209 2106 2082 2074 2022 1560 1644 1532 1618 1501 1589 1452 1530

Életkor

Születéskor 1 hónap 2 hónap 3 hónap 4 hónap 5 hónap 6 hónap 8 hónap 10 hónap 12 hónap 15 hónap 18 hónap 21 hónap 2 év 3 év 4 év 5 év 6 év 7 év 8 év 9 év 10 év 10,5 év 11 év 11,5 év 12 év 12,5 év 13 év 13,5 év 14 év

50,15 53,30 56,42 59,48 62,15 64,52 66,60 69,42 72,03 74,76 78,09 81,15 84,02 86,88 95,56 102,31 109,07 115,55 122,00 127,64 133,15 138,84 142,06 145,48 148,83 152,01 154,83 157,34 159,45 161,11

Átlag (cm) 2,07 2,06 2,15 2,25 2,28 2,35 2,45 2,50 2,59 2,68 2,96 3,18 3,37 3,54 4,08 4,25 4,67 4,96 5,29 5,64 5,98 6,51 6,68 6,97 7,18 7,10 6,93 6,66 6,36 6,14

Szórás (SD) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,06 0,07 0,07 0,07 0,09 0,09 0,10 0,11 0,12 0,12 0,13 0,14 0,17 0,17 0,18 0,18 0,18 0,17 0,17 0,16

Átlag hibája 3 46,60 49,55 52,53 55,06 58,01 60,04 62,05 65,01 67,09 69,78 72,52 75,04 77,57 80,03 88,01 94,25 100,31 106,26 112,02 117,19 121,61 126,58 129,40 132,22 135,30 138,75 141,80 144,87 147,71 149,99

© Dr. Joubert Kálmán – dr. Darvay Sarolta – dr. Ágfalvi Rózsa

10 47,61 50,82 53,77 56,68 59,24 61,67 63,60 66,18 69,02 71,52 74,29 77,08 79,96 82,31 90,32 96,96 103,24 109,30 115,36 120,44 125,68 130,54 133,50 136,44 139,50 142,50 145,70 148,66 151,29 153,33

25 48,82 52,03 55,05 58,07 60,72 63,06 65,05 68,01 70,26 73,05 76,09 79,07 82,04 84,89 93,05 99,55 106,15 112,31 118,63 124,04 129,28 134,64 137,65 140,85 144,11 147,36 150,24 153,06 155,36 157,17

50 50,04 53,22 56,45 59,56 62,10 64,56 66,68 69,54 72,08 75,00 78,07 81,09 84,08 87,04 95,53 102,33 109,17 115,61 122,07 127,58 133,17 138,80 142,21 145,60 149,02 152,25 155,14 157,56 159,49 161,19

Percentilisek (cm)

2. táblázat A testmagasság (testhossz) referenciaátlagai és percentilisei születéstõl 14 éves korig

75 51,48 54,59 58,03 61,04 63,61 66,07 68,13 71,06 73,81 76,53 80,04 83,13 86,10 89,09 98,18 105,09 112,15 118,83 125,46 131,28 137,22 143,08 146,44 150,13 153,62 156,91 159,58 162,05 163,92 165,19

90 52,85 56,06 59,09 62,16 65,05 67,39 69,59 72,55 75,21 78,09 82,05 85,08 88,10 91,30 100,99 107,81 115,11 122,05 128,61 135,10 140,74 147,06 150,57 154,37 158,14 161,08 163,52 165,78 167,59 169,01

97 54,45 57,33 60,54 64,01 66,40 69,04 71,08 74,09 76,96 80,01 84,02 87,08 90,24 94,00 103,40 110,27 117,95 125,19 132,16 138,50 144,72 151,42 154,98 158,53 162,14 165,04 167,35 169,52 171,22 172,70

Leányok

GYERMEKGYÓGYÁSZAT


45

ÚTMUTATÓ

GYERMEKGYÓGYÁSZAT Alacsonynövés

Recommend Documents