GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS

02

GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS

I. Igénylőre vonatkozó adatok: I.1. Igénylés jogcíme:* vér szerinti szülő

örökbe fogadó szülő

szülővel együtt élő házastárs

a nevelőszülő

a gyám

16. életévét betöltött kiskorú szülő, aki gyermeke gyámjával nem él egy háztartásban

I.2. Igénylő neve:*

az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni és az erre irányuló eljárás már folyamatban van

I.2. TAJ száma:* -

I.3. Születéskori neve:*

I.4. Anyjának neve:*

I.5. Születési helye:*

I.5. Születési ideje:*

I.6. Állampolgársága:*

I.7. Azonosító okmány megnevezése:*

I.7. Azonosító okmány száma:*

I.8. Állandó lakóhely címe: I.8. Isz:*

I.8. Település:*

I.8. Közterület:*

I.8. Házszám:* I.8. Betűjel: I.9. Telefon:

I.8. Emelet:

I.8. Közterület jellege:*

I.8. Ajtó:

I.9. E-mail:

I.10. Házastárs, élettárs neve:

I.10. Házastárs, élettárs TAJ száma: -

I. 11. Igénylő, illetve házastársa folytat-e kereső tevékenységet az EU (EGT) valamelyik tagállamában?:* Amennyiben igen mezőt választja, akkor Önnek a "Közösségi jogszabályok hatálya alá igen nem tartozó (EGT tagállami) személyek számára Gyermekgondozási segély igénybejelentés" űrlapot kell kitöltenie. Kérjük lépjen vissza a kezdőoldalra!

I. 12. Mikortól kéri a gyermekgondozási segély folyósítását?:*

I.13. Az ellátást a következő módon folyósítsák számomra:* Bankszámlára

Postai úton

I. 13. Az ellátás folyósítását az alábbi számú bankszámlámra kérem: I.14. Az ellátást postai úton az alábbi címre kérem: I.14. Isz.:

I. 14. Település:

I.14. Közterület:

I.14. Házszám: I.14. Betűjel:

I. 14. Emelet:

Oldal: 1/7

I. 14. Közterület jellege:

I.14. Ajtó:

02


II. Igénylőre vonatkozó egyéb adatok gyermekgondozási segély igénylése esetén: II.1.: A III. 1. pontban feltüntetett gyermek/ek után folyósít/folyósított-e valamely szerv valamely személy számára gyermekgondozási segélyt:* igen

nem

Ha igen, akkor az utolsó folyósító szerv neve:

II.1. Ha igen, akkor az utolsó folyósító szerv címe: II.1. I.sz.: II.1. Település:

II.1. Közterület:

II.1. Házszám: II.1. Betűjel:

II.1. Személy neve, akinek a számára eddig a folyósítás történt:

II.2. Az igénylő adóazonosító jele:*

II.1. Közterület jellege:

II.3. Igénylő tagja-e valamelyik magán-nyugdíjpénztárnak:* II.3. Amennyiben igen, akkor a tagság kezdete: igen nem

II.3. Amennyiben igen, akkor kérem válassza ki a listából a megfelelő pénztárat:

II.4. Jelenleg az igénylő részesül-e az alábbi ellátások valamelyikében, igényelte-e valamelyik ellátást: a,) táppénz

b,) c,) gyermekgondozási d,) gyermeknevelési e,) egyéb rendszeres terhességi-gyermekág díj támogatás pénzellátás yi segély II. 4. Amennyiben az "e" pontot választotta, akkor a következő lehetőségek közül jelöljön meg egyet:

f,) nem

öregségi járadék

munkaképtelenségi járadék

özvegyi járadék

növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék

foglalkoztatás elősegítéséről és a munkanélküliek ellátásáról szóló 1991. évi IV. törvény /rövidítve: Flt./ alapján folyósított pénzbeli ellátás

hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai

időskorúak járadéka

munkanélküliek jövedelempótló támogatása

rendszeres szociális segély

ápolási díj - kivéve a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (rövidítve: Szt.) 43/A. §-a szerinti, az Szt. 44. § (2) bek-ben meghatározott összegű ápolási díjat

a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék

szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló 1408/71/EGK tanácsi rendelet alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás

II. 5. A háztartásában élő gyermek/ek után másik szülő vagy más személy részesül-e a fenti 4. b)-d) pontban foglalt ellátásban, illetve igényelte-e ezen ellátások valamelyikét: igen

nem

II. 5. Amennyiben igen, akkor az ellátás betűjele: b

c

II. 5. Amennyiben igen, akkor az ellátásban részesülő neve:

d

II. 5. Amennyiben igen, akkor az ellátásban részesülő TAJ száma: II. 5. Amennyiben igen, akkor a folyósító szerv neve:

II. 5. Amennyiben igen, akkor a gyermek neve:

Oldal: 2/7

02


III. 1. Az ellátást az alábbi háztartásomban eltartott gyermek (ikergyermekek) után kérem: III. 1. a) Név:*

III. 1. a) Születési hely:*

III. 1. a) Anyja neve:*

III. 1. a) TAJ száma:* -

III. 1. a) Születési idő:*

III. 1. a) Mióta van a háztartásban:*

III. 1. a) A gyermek családi jogállása:* vér szerinti gyermek

örökbefogadott gyermek

nevelt gyermek

gyámolt

III.1. a) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. a) A határozatot hozó gyámhatóság neve:

III.1. a) A határozatot hozó gyámhatóság címe: I.sz.:

Település:

Közterület neve:

Házszám:

III. 1. b) Név:

Közterület jellege:

Betűjel:

---------------------------------------------------------------------------------------III. 1. b) Születési hely:

III. 1. b) Anyja neve:

III. 1. b) TAJ száma: -

III. 1. b) Születési idő:

III. 1. b) Mióta van a háztartásban:

III. 1. b) A gyermek családi jogállása: vér szerinti gyermek


nevelt gyermek

gyámolt

III.1. b) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. b) A határozatot hozó gyámhatóság neve:

III.1. b) A határozatot hozó gyámhatóság címe: I.sz.:

Település:

Közterület neve:

Házszám:

III. 1. c) Név:


Betűjel:

---------------------------------------------------------------------------------------III. 1. c) Születési hely:

III. 1. c) Anyja neve:

III. 1. c) TAJ száma: -

III. 1. c) Születési idő:

III. 1. c) Mióta van a háztartásban:

III. 1. c) A gyermek családi jogállása: vér szerinti gyermek


nevelt gyermek

gyámolt

III.1. c) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. c) A határozatot hozó gyámhatóság neve:

III.1. c) A határozatot hozó gyámhatóság címe: I.sz.:

Település:

Közterület neve:

Házszám:

Betűjel:

----------------------------------------------------------------------------------------

Oldal: 3/7


02


III.1. d) Gyermek neve:

III.1. d) Születési helye:

III.1. d) Születési idő:

III.1. d) Anyja neve:

III.1. d) TAJ száma: -

III.1. d) Mióta van a háztartásban:

III.1. d) Gyermek családi jogállása: vér szerinti gyermek


nevelt gyermek

gyámolt

III.1. d) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. d) A határozatot hozó gyámhatóság neve:

III.1. d) A határozatot hozó gyámhatóság címe: I.sz.:

Település:

Közterület neve:

Házszám:

III.1. e) Gyermek neve:


Betűjel:

---------------------------------------------------------------------------------------III.1. e) Születési helye:

III.1. e) Anyja neve:

III.1. e) TAJ száma: -

III.1. e) Születési idő:

III.1. e) Mióta van a háztartásban:

III.1. e) Gyermek családi jogállása: vér szerinti gyermek


nevelt gyermek

gyámolt

III.1. e) Amennyiben a gyermek örökbefogadott, nevelt, vagy gyámolt, a határozatot hozó gyámhatóság neve, címe: III.1. e) A határozatot hozó gyámhatóság neve:

III.1. e) A határozatot hozó gyámhatóság címe: I.sz.:

Település:

Közterület neve:

Házszám:


Betűjel:

---------------------------------------------------------------------------------------III.2. A III/1. pontban feltüntetett gyermekem/gyermekeim tartósan beteg gyermek/ek:* igen

nem Nyilatkozat:

Kijelentem, hogy házastársammal/élettársammal egyetértésben a gyermekgondozási segélyt a háztartásomban eltartott III.1. pontban feltüntetett gyermek/eink után én igénylem.: Kijelentem, hogy a gyermekgondozási segély folyósítása alatt keresőtevékenységet a gyermek egy éves korának betöltéséig nem folytatok.: Tudomásul veszem, hogy köteles vagyok a családtámogatási ellátás folyósítását érintő változásokat, azok bekövetkezésétől számított 15 napon belül bejelenteni. Ha az ellátások folyósítását érintő változások bejelentését elmulasztom, az ebből származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegét köteles vagyok visszafizetni.: A bejelentési kötelezettségről szóló tájékoztatóban foglaltakat megismertem.: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az igénybejelentésen feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.:

Oldal: 4/7


02

Mellékelendő iratok: Igénylőre vonatkozóan: Természetes személyazonosító adataira vonatkozó érvényes személyi igazolvány vagy személyazonosító igazolvány vagy kártya típusú gépjárművezetői engedély vagy útlevél másolata:

Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Állandó lakcímről szóló hatósági igazolvány másolata:

Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. TAJ kártya másolata:

Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. Adóazonosító jelet tartalmazó okirat másolata:

Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében)

Amennyiben az igénylő magánnyugdíj-pénztár tagja, a záradékolt belépési nyilatkozat másolata:

Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni

Oldal: 5/7


02

Szülővel együttélő házastárs igénylése esetén a házassági anyakönyvi kivonat másolata:

Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Amennyiben az igénylő örökbefogadó szülő, vagy gyám, vagy nevelőszülő, vagy hivatásos nevelőszülő, vagy a szülői ház elhagyását engedélyező határozatban megjelölt személy, vagy vagyonkezelő eseti gondnok, akkor a jogcímet igazoló gyámhatósági határozat másolata: Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Együttélő szülők megállapodásának hiányában a gyámhivatal hozzájárulását tartalmazó irat másolata:

Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Gyermek(ek)re vonatkozóan: Születési anyakönyvi kivonat másolata:

Kijelentem, hogy: Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be. TAJ kártya másolata:

Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánok csatolni az iratot, és ezennel felhatalmazom a Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságát, hogy az alábbiak szerinti adatot, iratot az arra jogosult szervektől szerezze be és használja fel igénybejelentésem elbírálásához (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében). Tudomásul veszem, hogy az adatok, iratok beszerzéséhez szükséges idő az ügyintézési határidőbe nem számít be.

Oldal: 6/7


02

Tartósan beteg, súlyosan fogyatékos gyermek után igényelt ellátás esetén, az erről szóló 5/2003.(II.19.)ESzCsM rendelet szerint kiállított orvosi igazolás eredeti példánya, amennyiben az korábban nem lett csatolva vagy már nem érvényes: Tudomásul veszem, hogy a fenti iratot eredetiben kell mellékelni a dokumentumhoz:* Igen

Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni

Amennyiben ikergyermekek esetén az iskola igazgatója valamely gyermek tankötelezettségét az általánostól eltérően határozza meg, akkor ezen igazgatói döntés másolata:

Kijelentem, hogy:* Ezen igénybejelentéshez az itt kért iratot szkennelve mellékelem, amely megfelel a leírásban magadott paramétereknek (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Nem kívánom csatolni az iratot, ezen igénybejelentéshez az itt kért irat másolatát postai úton az állandó lakóhelyem szerint illetékes Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságához megküldöm (részletek az ügy leírásában, valamint a nyilatkozat további részében) Ezen irathoz kiírt feltétel rám nem vonatkozik, ezért ezt az iratot ügyemhez nem szükséges csatolni Felhívjuk a figyelmet arra, hogy azok az iratok, melyeknek eredeti példányát kell mellékelni szkennelve nem fogadhatók el!: Postai úton benyújtásra kerülő iratokra kérjük, hogy az elektronikus ügyindításkor kapott azonosító számra szíveskedjen hivatkozni!: ( A Magyar Államkincstár Regionális Igazgatóságainak címei, ügyfélfogadási címei és ügyfélfogadási időpontjai megtalálhatók a www.allamkincstar.gov.hu weblapon.) Kelt:

Dátum: település

BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG: A gyermekgondozási segély folyósításának, szüneteltetésének időtartama alatt be kell jelenteni 15 napon belül az ellátásra jogosultságot érintő változást, így különösen: a) a gyermek tartós betegségére, illetve súlyos fogyatékosságára okot adó körülmény megszűnését ? abban az estben, ha a gyermekgondozási segély folyósítása azon az alapon történik, hogy a 3-10 életév közötti gyermek tartósan beteg, súlyosan fogyatékos, b) ha az ellátásra jogosult - ide nem értve a kiskorú szülő gyermekének gyámját - a gyermek egyéves kora előtt folytat keresőtevékenységet, c) ha az ellátásra jogosult az igénylőlap II.4. pontjában megjelölt rendszeres pénzellátás valamelyikében részesül, d) ha az ellátásra jogosult a gyermeket egyéves kora előtt napközbeni ellátását biztosító intézményben helyezi el, e) az ellátásra jogosult előzetes letartóztatásba vételét, illetve szabadságvesztés büntetésének megkezdését, f) az ellátásra jogosult három hónapot meghaladó, egybefüggő külföldi tartózkodásának tényét, g) az ellátásra jogosult nevének, bankszámlaszámának vagy lakcímének megváltozását, h) a gyermeknek az ellátásra jogosult háztartásából bármely okból történő kikerülését. i) az igénylő, illetve házastársa, élettársa EGT tagállamban történő munkavégzését.

Oldal: 7/7

GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS

Recommend Documents