GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering ARTIKEL 1 BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 14.
15. 16.
17.
Accountant een register accountant of accountant- administratieconsulent. Arbeidsongeschiktheid aanwezig indien en voor zover de verzekerde door ongeval, ziekte of gebrek niet in staat is de tussen hem en de verzekeringnemer overeengekomen, of beschikbare passende arbeid te verrichten. De arbeidsongeschiktheid en de mate daarvan wordt vastgesteld door de maatschappij of door haar aangewezen deskundigen, tenzij anders overeengekomen, en deze arbeidsongeschiktheid via Click & Claim aan de maatschappij kenbaar is gemaakt Arbo-dienst de Arbo-dienst – zoals bedoeld in de Arbo-wet - bij welke de verzekeringnemer is aangesloten. Arbo-wet Arbeidsomstandighedenwet. Click & Claim de omgeving waaraan ziekteverzuimgegevens door de verzekerde worden doorgegeven (naw gegevens werknemers, Arbo-dienst gegevens, salarisgegevens, ziekte– en hersteldmeldingen). Click & Claim protocol een door de verzekeringsmaatschappij opgesteld protocol met daarin de voorgeschreven wijze van handelen en de regels zoals deze voor het gebruik van Click & Claim gelden. Deskundige dienst de in de Arbo-wet bedoelde dienst op het terrein van verzuimpreventie, begeleiding en arbeidsomstandigheden. Geerts de onderneming die de volledige administratie voert van de verzekering namens de maatschappij, daaronder begrepen het vaststellen en innen van premies en het doen van schade-uitkeringen. Jaarsalaris het door de verzekeringnemer met de verzekerde overeengekomen basisloon. Loonschade de loondoorbetalingverplichting van het loon bij ziekte aan de verzekerde werknemers na de eigen risicoperiode op grond van het Burgerlijk Wetboek en hetgeen daaromtrent in de arbeidsovereenkomst is bepaald, uitsluitend indien en voorzover de vigerende regels omtrent melding via Click & Claim in acht zijn genomen. Maatschappij N.V. Schadeverzekeringmaatschappij Bovemij, Takenhofplein 2, 6538 SZ te Nijmegen, risicodrager van de Geerts ziekteverzuimverzekering. Passende arbeid arbeid die gezien de krachten en de bekwaamheid van de werknemer voor hem geschikt is, naar het oordeel van de door de Arbo-dienst aangewezen deskundige. Premiepercentage de premie per Euro 100 van het in totaal verzekerde bedrag, uitgedrukt in een percentage. Situationele arbeidsongeschiktheid arbeidsongeschiktheid welke haar oorsprong niet vindt in medische- of fysieke gronden maar bijvoorbeeld verband houdt met een conflict met de werkgever, met een door de werkgever aangekondigd ontslag of met een aangekondigde reorganisatie. Los van het voorgaande geldt dat de maatschappij in ieder geval gerechtigd is uit te gaan van situationele arbeidsongeschiktheid indien blijkt dat een werknemer arbeidsongeschikt is of was in de periode twee maanden voorafgaand aan de opzegging van de arbeidsovereenkomst. Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) uitvoeringsinstelling als bedoeld in de Organisatiewet Sociale Verzekeringen. Verzekerde de in dienst van verzekeringnemer zijnde en op grond van deze overeenkomst verzekerde werknemer bij wiens arbeidsongeschiktheid uitkering wordt verleend, voor zover daarop krachtens deze voorwaarden recht bestaat. Verzekerde som totaal van de jaarsalarissen van de bij de verzekeringsnemer in dienst zijnde werknemers. De salarisgegevens zijn gebaseerd op de door de verzekeringsnemer verstrekte en te verstrekken gegevens
1
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering
18. 19. 20. 21.
via Click & Claim. De verzekerde som per werknemer wordt gemaximeerd op Euro 75.000, uitgaande van een dekkingspercentage van 100%. Verzekeringnemer de werkgever die de verzekeringsovereenkomst met de maatschappij heeft gesloten en die als zodanig op het polisblad is vermeld. Verzuimde dag een verzuimde dag is een dag waarop door een werknemer gewerkt had moeten worden, maar waarop wegens arbeidsongeschiktheid niet gewerkt is. Verzuimpercentage het percentage dat bepaald wordt door in een kalenderjaar het aantal verzuimde dagen te delen door het totaal aantal dagen in dat jaar en de uitkomst daarvan vervolgens, te vermenigvuldigen met 100%. Werknemer een werknemer die bij de verzekeringnemer een dienstbetrekking heeft en die ook werknemer is in de zin van de Ziektewet.
ARTIKEL 2 STREKKING VAN DE VERZEKERING De verzekering heeft tot doel de verzekeringnemer schadeloos te stellen voor loonschade gedurende het eerste en/of tweede jaar van ziekte van de werknemer, afhankelijk van de op het polisblad vermelde periode, indien en voorzover gemeld in Click&Claim, een en ander met inachtneming van het in deze voorwaarden en op het polisblad bepaalde. ARTIKEL 3 EIGEN RISICOPERIODE PER ZIEKTEGEVAL De eigen risicoperiode per ziektegeval is de periode gedurende welke de loonschade niet krachtens deze verzekering is gedekt. Deze periode vangt aan op de eerste dag van arbeidsongeschiktheid. De duur van de eigen risicoperiode per ziektegeval wordt uitgedrukt in kalenderdagen en staat op het polisblad vermeld. Voor het bepalen van deze periode worden perioden van ongeschiktheid tot werken, indien zij elkaar met een onderbreking van minder dan 28 dagen opvolgen, samengeteld. ARTIKEL 4 UITSLUITINGEN 1.
2.
Aan de werknemer gerelateerde uitsluitingen Er bestaat geen recht op uitkering indien de werknemer: a. recht kan doen gelden op een uitkering krachtens de WAO, die is gebaseerd op een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80 % of meer b. aanspraak kan maken op een uitkering krachtens de Ziektewet, daaronder begrepen een uitkering wegens zwangerschap of bevalling, ook indien de uitkering uit hoofde van de ziektewet is gemaximeerd c. aanspraak kan maken op een uitkering krachtens de Wet Arbeid en Zorg d. de leeftijd van 65 jaar heeft bereikt e. voor een periode van langer dan een maand in het buitenland te werk is gesteld en de eerste dag van ongeschiktheid tot werken in de periode valt waarin de werknemer in het buitenland verblijft f. niet bereid is de overeengekomen arbeid te verrichten waartoe hij door de deskundige van de Arbodienst in staat wordt geacht g. rechtens van zijn vrijheid is beroofd h. een jaarsalaris heeft welke hoger is dan de verzekerde som per werknemer, in welk geval het meerdere boven de verzekerde som per werknemer niet is meeverzekerd. Indien een dekking is overeengekomen van 70% geldt terzake een maximum van 70% van de verzekerde som per werknemer i. situationeel arbeidsongeschikt is Aan de verzekeringnemer gerelateerde uitsluitingen: Er bestaat geen recht op uitkering indien de verzekeringnemer: a. niet voldoet aan de verplichting om een controle en verzuimbeleid te voeren dat tegemoet komt aan de minimumeisen die door de maatschappij worden gesteld in artikel 6
2
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering b.
3.
4.
5.
6.
7.
de adviezen van de Arbo-dienst niet opvolgt en zich niet strikt houdt aan de wettelijke verplichtingen c. de werkgever niet verplicht is tot het doen van een loondoorbetaling d. met betrekking tot de arbeidsongeschiktheid van de werknemer en/of de loondoorbetaling opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of een onware opgave doet e. nalaat de werknemer passende arbeid aan te bieden, terwijl dit in redelijkheid van hem verlangd kon en mocht worden f. de werknemer niet in staat stelt de overeengekomen arbeid waartoe hij door de Arbo-arts in staat wordt geacht te verrichten g. op het moment dat de arbeidsongeschiktheid zich voordoet achterstallig is/was met betaling van premies aan de maatschappij. Bovendien hoeft gedurende de periode waarin de verzekeringsnemer in gebreke is gebleven geen uitkering te worden gedaan h. niet alle daarvoor in aanmerking komende werknemers blijkt te hebben verzekerd (de verzekering is alleen geldig als alle bij een verzekerde werkzame werknemers aan de maatschappij zijn opgegeven). Directeuren-grootaandeelhouders De verzekering geldt niet voor directeuren-grootaandeelhouders en anderen die niet verplicht verzekerd zijn en geen werknemers zijn in de zin van de Ziektewet. Zij zijn alleen verzekerd als dat uitdrukkelijk met de maatschappij is overeengekomen. Voor hen gelden de volgende aanvullende voorwaarden: a. de arbeidsongeschiktheid dient binnen 5 dagen door de deskundige van de Arbo-dienst te zijn vastgesteld. b. de maatschappij mag de mate van ongeschiktheid zelf beoordelen. c. er bestaat geen recht op uitkering in situaties dat de Ziektewet voorziet in een uitkering voor werknemers die verplicht verzekerd zijn volgens de Ziektewet. Algemene uitsluitingen Geen uitkering wordt verleend, indien de oorzaak van de schade is ontstaan, bevorderd of verergerd, hetzij direct, hetzij indirect: door opzet of grove schuld van de verzekeringnemer, verzekerde of een bij de uitkering belanghebbende; door terrorisme of door een gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer of muiterij. De laatste zes genoemde vormen van molest, alsmede de definities daarvan vormen een onderdeel van de tekst die door het Verbond van verzekeraars in Nederland op 2 november 1981 ter griffie van de Arrondissementsrechtbank in Den Haag is gedeponeerd onder nummer 136/198. Voorts wordt geen uitkering verleend indien de schade is veroorzaakt door, opgetreden bij of voortgevloeid uit atoomkernreacties, onverschillig hoe deze zijn ontstaan. Deze uitsluiting geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden die zich overeenkomstig hun bestemming buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden voor industriële, commerciële landbouwkundige, medische, wetenschappelijke onderwijskundige of (niet-militaire) beveiligingsdoeleinden mits een door enige overheid afgegeven vergunning (voor zover vereist) van kracht is voor vervaardiging gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder ‘kerninstallatie’ wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid kernongevallen (Staatsblad 1979-225), alsmede een kerninstallatie aan boord van een schip. Aansprakelijke derde Geen recht op uitkering bestaat voor loonschade waarvan de daaraan ten grondslag liggende arbeidsongeschiktheid is veroorzaakt door een wettelijk aansprakelijke derde, die jegens verzekeringnemer tot schadevergoeding is verplicht. Inlooprisico Geen uitkering wordt verleend ten aanzien van gevallen van arbeidsongeschiktheid, welke reeds bestaan of redelijkerwijs voorzienbaar waren ten tijde van het ingaan van de verzekering en/of bij aanvang van het dienstverband. Einde van de uitkering Het recht op uitkering per werknemer eindigt: a. als de op het polisblad omschreven uitkeringsduur is verstreken maar uiterlijk na 52 of 104 weken, afhankelijk van de op het polisblad vermelde periode. b. op de dag waarop de werknemer niet meer arbeidsongeschikt is c. op de dag dat er geen loonschade meer geleden wordt d. op de dag waarop een arbeidscontract voor bepaalde tijd eindigt met inachtneming van de maximale uitkeringsduur e. op de dag waarop de dienstbetrekking van de werknemer bij de verzekeringnemer wordt verbroken f. op de eerste dag van de maand waarin de werknemer de 65 jarige leeftijd bereikt
3
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering g. h.
i. j.
op de dag waarop de werknemer vrijwillig toetreedt tot een (deeltijd) VUT of pre-pensioenregeling op het moment dat de werknemer recht kan doen gelden op een uitkering krachtens de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Ingeval van een partiële uitkering uit hoofde van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering kan een aanvullende uitkering worden verstrekt, zulks ter beoordeling van de maatschappij op de 30e dag na de dag volgend op het overlijden van de werknemer op het moment dat de verzekering wordt beëindigd.
ARTIKEL 5 DUUR EN EINDE VAN DE VERZEKERING 1. Opzegging De verzekering is aangegaan voor de op het polisblad vermelde periode en wordt telkens met dezelfde periode verlengd, tenzij de verzekeringnemer de verzekering schriftelijk heeft opgezegd. Opzegging dient schriftelijk te geschieden met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden. 2 Beëindiging van de verzekering De verzekering kan op verzoek van de verzekeringnemer worden beëindigd indien: a. een verhoging van het premiepercentage wordt doorgevoerd door de maatschappij met meer dan 25% als bedoeld in artikel 8 b. de verzekeringnemer of diens rechtsopvolger te kennen heeft gegeven de verzekering na fusie of bedrijfsovername niet te willen voortzetten. De fusie of overname dient alsdan schriftelijk te worden aangetoond c. de verzekeringnemer weigert een aanpassing van het premiepercentage of voorwaarden als bedoeld in artikel 8 te aanvaarden. De verzekering kan door de maatschappij tussentijds worden beëindigd indien: a. de maatschappij de verzekering na een risicowijziging als bedoeld in artikel 6 niet wenst voort te zetten. De beëindiging zal dan ingaan vanaf de datum waarop de risicowijziging zich voordoet b. de verzekeringnemer met betrekking tot arbeidsongeschiktheid van een werknemer opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft en/of een onware of onjuiste opgave doet c. de verzekeringnemer, ondanks meerdere verzoek om premiebetaling, in gebreke blijft de premie te voldoen d. de verzekeringnemer diens automatische betalingsopdracht/machtiging intrekt en/of reeds betaalde bedragen laat storneren e. de maatschappij gedurende een periode waarin de verzekering niet van kracht is wegens het achterwege blijven van gegevensverstrekking gebruik maakt van de bevoegdheid de verzekering te beëindigen, desgewenst met onmiddellijke ingang. De verzekering wordt tevens beëindigd indien: f. het verzekerbaar belang van de verzekeringnemer heeft opgehouden te bestaan door bedrijfsbeëindiging. De verzekering eindigt in dat geval per de datum van de bedrijfsbeëindiging. Van de bedrijfsbeëindiging dient een bewijs van uitschrijving door de Kamer van Koophandel te worden overlegd g. surseance van betaling of faillissement voor de verzekeringnemer is aangevraagd, zulks per de datum van het indienen van de aanvraag, mits deze door de verzekeringnemer is ingediend. Als een faillissementsaanvrage is ingediend door een derde partij zal de verzekering ook beëindigen vanaf de datum van de aanvrage, tenzij het faillissement niet wordt uitgesproken. Dan zal met terugwerkende kracht de verzekering worden geacht door te lopen, mits premies zijn betaald h. het verzekerbaar belang van de verzekeringnemer heeft opgehouden te bestaan omdat het bedrijf niet langer werknemers in dienst heeft. In dat geval eindigt de verzekering per de datum van beëindiging van de arbeidsovereenkomst van de laatste werknemer. Hiertoe dient een bewijs van afmelding bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen te worden overlegd. Als de verzekering door de maatschappij tussentijds wordt beëindigd op grond van een van de hierboven genoemde criteria sub e, sub f, sub g of sub h is de verzekeringnemer een boete verschuldigd aan de maatschappij gelijk aan 3 maanden premie, te berekenen op grond van het premie gemiddelde over de voorgaande 6 maanden of, indien de verzekering minder dan 6 maanden loopt, over alle voorgaande maanden.
4
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering ARTIKEL 6 VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGNEMER 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reïntegratie De verzekeringnemer zal binnen het kader van zijn mogelijkheden al het nodige doen teneinde te bewerkstelligen dat een werknemer voor wie de maatschappij een uitkering verricht kan terugkeren in het arbeidsproces en ziet erop toe dat de werknemer alles nalaat wat zijn reïntegratie zou kunnen vertragen of verhinderen. Tevens zal de verzekeringnemer binnen het kader van zijn mogelijkheden al het nodige doen, teneinde te bewerkstelligen dat de werknemer medewerking verleent aan het reïntegratieproces. Verzuimbegeleiding De verzekeringnemer is verplicht om bij ongeschiktheid tot werken; a. het ziektegeval binnen een dag te melden aan de maatschappij conform het vigerende ‘Click&Claim’ protocol. Indien deze melding niet of niet correct is gedaan dan zal de eigen risicoperiode als bedoeld in artikel 3 ingaan op de dag van de daadwerkelijke correcte melding b. van de voortgang van het verzuimgeval een schriftelijk verslag op te stellen. Het schriftelijke verslag moet ook kunnen dienen als reïntegratieverslag conform de Wet Verbetering Poortwachter en moet voldoen aan de minimumeisen, die door het landelijke instituut sociale verzekeringen zijn gesteld. Desgevraagd verstrekt verzekeringnemer een afschrift van het reïntegratieverslag aan de maatschappij. Begeleiding door de Arbo-dienst De verzekeringnemer en de werknemer zijn verplicht zich te houden aan alle wettelijke voorschriften, voorschriften van de maatschappij en voorschriften van de Arbo-dienst terzake van de ongeschiktheid tot werken in het algemeen en de ongeschiktheid tot werken van de betrokken werknemers in het bijzonder. Terzake van de wijze waarop de ondersteuning van de Arbo-dienst wordt ingevuld kan de maatschappij eisen stellen. Kennisgevingen De verzekeringnemer is verplicht de maatschappij onverwijld, maar in ieder geval binnen 4 dagen nadat een feit zich voordoet, in kennis te stellen van het aanvragen en het al dan niet uitspreken van surseance van betaling en faillissement, of het verkeren in een staat waarin hij niet meer aan zijn verplichtingen in het kader van de loondoorbetaling bij ziekte, zoals omschreven in het Burgerlijk Wetboek, voldoet of kan voldoen, dan wel de redelijke voorzienbaarheid dat niet meer aan deze verplichtingen kan worden voldaan, dan wel de redelijke voorzienbaarheid dat de premies voor de verzekering niet zullen kunnen worden voldaan. Risicowijzigingen De verzekeringnemer is verplicht om zo spoedig mogelijk aan de maatschappij melding te doen indien de verzekeringnemer andere bedrijfsactiviteiten gaat voeren met een verhoogd risico op ziekteverzuim. In deze gevallen heeft de maatschappij het recht het premiepercentage en/of voorwaarden te herzien dan wel de verzekering te beëindigen. Indien de verzekeringnemer met deze wijziging niet akkoord gaat, heeft hij het recht, binnen een maand na melding hiervan de verzekering tussentijds te beëindigen. De verzekering zal alsdan worden beëindigd per de datum waarop de wijziging van de omstandigheden heeft plaatsgevonden. Medewerking Verzekeringnemer is verplicht om zijn volle medewerking te verlenen aan het nakomen van de artikelen 6.1 t/m 6.5 genoemde verplichtingen. De maatschappij behoudt zich het recht voor om, indien de verzekeringnemer de verplichtingen niet nakomt geen uitkering te verlenen, dan wel de verzekering met onmiddellijke ingang te beëindigen.
ARTIKEL 7 UITKERINGEN 1.
Betaling van de uitkering De vaststelling van de door de maatschappij te verlenen uitkeringen uit hoofde van de verzekering zullen maandelijks plaatsvinden. De betaling van de uitkering vindt zo spoedig mogelijk na vaststelling plaats.
5
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering 2.
3.
4.
Vaststelling van de hoogte van de uitkering De hoogte van de uitkering wordt per werknemer vastgesteld voor iedere werkdag, gelegen na de eigen risicoperiode waarover de verzekeringnemer op grond van de loondoorbetalingplicht loon heeft betaald, op basis van het op het polisblad vermelde percentage van het verzekerde jaarsalaris per dag. Als eerste ziektedag die voor uitkering in aanmerking komt wordt de dag genomen waarop de werknemer ongeschikt tot werken is en deze op correcte wijze in Click & Claim is gemeld. Bij de berekening van het tijdvak van 52 of 104 weken waarover maximaal een uitkering wordt verstrekt worden periodes van ongeschiktheid tot werken samengeteld indien zij elkaar met een onderbreking van minder dan 28 dagen opvolgen. Bij het vaststellen van de hoogte van de uitkering gelden in de volgende situaties de volgende bepalingen: a. Loonschade welke op dagbasis meer bedraagt dan de verzekerde som per werknemer, blijft buiten beschouwing bij de bepaling van de uitkering. b. De uitkering wordt verminderd met de bedragen die de verzekeringnemer op het doorbetaalde loon mocht inhouden vanwege aan de werknemer toekomende uitkeringen of inkomsten uit arbeid. c. Over dagen waarop slechts gedeeltelijk loon is doorbetaald dan wel dat er sprake is van gedeeltelijke ongeschiktheid tot werken, wordt de uitkering naar rato vastgesteld. d. Indien en zover er sprake is van gedeeltelijke werkhervatting op therapeutische basis, wordt vanaf de datum van (gedeeltelijke) werkhervatting geen uitkering meer gegeven voor de loondoorbetaling voor het deel van de dag of dagen waarop therapeutisch wordt gewerkt. Verplichtingen De verzekeringnemer is verplicht een digitale afslag van zijn salarisadministratie conform het overeengekomen Click & Claim protocol in de Click & Claim applicatie via internet te (laten) uploaden dan wel op andere wijze er zorg voor te dragen dat de gegevens in Click & Claim met betrekking tot de verzekeringnemer overeenkomstig de werkelijkheid zijn. Voorts is de verzekeringnemer verplicht alle ziek- en hersteldmeldingen in deze Click & Claim applicatie in te (laten) voeren en de overige gegevens met betrekking tot deze verzekering welke in Click & Claim zijn opgenomen op juiste wijze te onderhouden. De juistheid van de gegevens in Click & Claim met betrekking tot de verzekering zijn de verantwoordelijkheid van de verzekeringnemer. De maatschappij behoudt zich het recht voor de juistheid van de gegevens in Click & Claim op daartoe geëigende wijze te controleren en bij gebleken onjuistheid zijn de kosten van deze controle voor rekening van de Verzekeringnemer. Vervaltermijn Indien de maatschappij een aanspraak op vergoeding heeft afgewezen, dan kan de verzekeringnemer dit standpunt betwisten binnen drie maanden nadat hij hiervan in kennis is gesteld. Na deze drie maanden vervalt dit recht tot betwisting en is de afwijzing definitief.
ARTIKEL 8 VASTSTELLING VAN DE PREMIE EN HET PREMIEPERCENTAGE De op het polisblad vermelde premie is de uitgangspremie bij aanvang van de verzekering. Op basis van de gegevens in Click & Claim zal maandelijks de premie worden vastgesteld conform de rekenregels van de maatschappij met als uitgangspunt de vigerende jaarsalarissen, het verzuim van de verzekeringnemer, het verzuim in de voor verzekeringnemer vigerende branche en het verzuim over de totale ziekteverzuimportefeuille van de maatschappij. Indien het premiepercentage stijgt ten gevolge van het verzuim van verzekeringnemer zal na het daarop volgende jaar bij een gebleken afname van het verzuim het premiepercentage omlaag worden bijgesteld, echter niet lager dan bij aanvang van de polis is overeengekomen. Indien het premiepercentage in de loop van periodes van 12 maanden na ingang van de verzekering met meer dan 25% blijkt te zijn toegenomen heeft de verzekeringnemer het recht de verzekeringsovereenkomst schriftelijk te beëindigen met, in afwijking van het gestelde in artikel 5, een opzegtermijn van 1 maand. Deze opzegging dient te worden gedaan binnen 1 maand na het verstrijken van ieder (opvolgend) kalenderjaar na de datum waarop de verzekering is ingegaan. Voor de berekening van de toename van de premie als bedoeld in dit artikel wordt voor opvolgende jaren de premie zoals deze is bij aanvang van dat opvolgende jaar als uitgangspunt genomen.
6
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering ARTIKEL 9 PREMIEBETALING De verzekeringnemer dient de premie en de kosten bij vooruitbetaling te voldoen uiterlijk op de dertigste dag nadat deze verschuldigd worden. Indien de verzekeringnemer niet tijdig voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie en de kosten vindt opschorting van de dekking plaats. Voor deze opschorting van de dekking is geen verdere ingebrekestelling vereist. Opschorting van de dekking laat de verplichting voor de verzekeringnemer tot betaling van achterstallige en toekomstige premies en kosten onverlet. Alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten, welke door de maatschappij worden gemaakt ter incasso van achterstallige premietermijnen en de mogelijke verschuldigde wettelijke renten komen voor rekening van de verzekeringnemer. ARTIKEL 10 GRONDSLAG VAN DE VERZEKERING De door de verzekeringnemer en verzekerde aan de maatschappij verstrekte opgaven en gedane verklaringen vormen de grondslag van de verzekeringsovereenkomst en worden daarmee geacht een geheel te vormen. Indien voornoemde informatie in enig opzicht verkeerd of onwaarachtig blijken te zijn heeft de maatschappij het recht met terugwerkende kracht aan de verzekeringnemer een premieverhoging op te leggen. Het gestelde in artikel 8 over beëindiging van de verzekeringsovereenkomst geldt dan terzake van de met terugwerkende kracht opgelegde premie. Indien sprake is van verzwijging van aan de verzekeringnemer of verzekerde bekende omstandigheden als bedoeld in de terzake doende wettelijke bepalingen, heeft de maatschappij het recht zich op vernietigbaarheid van de overeenkomst te beroepen. ARTIKEL 11 HERZIENING VAN DE PREMIE EN/OF VOORWAARDEN De maatschappij heeft het recht, onverminderd het gestelde in artikel 8, de premie en/of voorwaarden van bepaalde bij haar lopende en geschorste verzekeringen en bloc te wijzigen. Behoort deze verzekering tot zo’n groep, dan is de maatschappij gerechtigd de premie en/of de voorwaarden van de verzekering overeenkomstig die wijziging aan te passen en wel op een door haar te bepalen datum. De verzekeringnemer wordt van deze wijziging op de hoogte gesteld en wordt geacht hiermee te hebben ingestemd, tenzij hij binnen de in de kennisgeving gestelde termijn schriftelijk heeft aangegeven niet akkoord te gaan met de wijziging. In dat geval vervalt de verzekering op de datum die in de kennisgeving door de maatschappij is genoemd. De mogelijkheid tot weigering van de wijziging van de premie en/of de voorwaarden geldt niet indien: a. de wijziging voorvloeit uit wettelijke regelingen of bepalingen b. de wijziging een uitbreiding van de dekking inhoudt c.. de wijziging voorvloeit uit een bepaling in de voorwaarde van de verzekering. ARTIKEL 12 VOLGORDE DOCUMENTEN Bij tegenstrijdigheden in de tekst geldt dat de polis prevaleert over deze algemene voorwaarden en dat deze algemene voorwaarden prevaleren over het Click & Claim protocol. ARTIKEL 13 PRIVACYREGLEMENT De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door Geerts verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf” van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: 070-3338777, www.verzekeraars.nl
7
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering ARTIKEL 14 TOEPASSELIJK RECHT Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. ARTIKEL 15 KLACHTEN Wanneer verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kan hij deze schriftelijk indienen bij de directie van verzekeraar. Indien hij daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kan hij de klacht indienen bij het Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen klachten door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. ARTIKEL 16 CLICK & CLAIM PROTOCOL Aannemende dat: a. er sprake is van een ziekteverzuimverzekering van een werkgever bij een verzekeringsmaatschappij b. dat onderdelen van de administratieve afhandeling van deze ziekteverzuimverzekering plaatsvindt via de internetapplicatie Click & Claim c. de internetapplicatie Click & Claim met enige regelmaat uitbreidt, wijzigt en verbetert en dat inzichten rondom het gebruik van Click & Claim wijzigen worden in dit Click & Claim protocol uitgangspunten en regels vastgelegd omtrent het gebruik van Click & Claim: Uitgangspunten en regels a. De algemene voorwaarden van de verzekeringsmaatschappij gaan voor dit Click & Claim protocol. Dit Click & Claim protocol stelt derhalve op geen enkele wijze de algemene voorwaarden van de verzekeringsmaatschappij buiten werking of wijzigt deze algemene voorwaarden. b. Zonodig zullen deze uitgangspunten en regels wijzigen zodra daartoe aanleiding is vanuit wijzigingen in de internetapplicatie Click & Claim dan wel wijzigingen in inzichten rondom het gebruik van Click & Claim. c. Indien dit protocol wijzigt zal de klant van dit gewijzigde protocol een exemplaar ter beschikking worden gesteld. Gegevens in Click & Claim a. De werkgever is verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens in Click & Claim. b. De gegevens in Click & Claim zijn leidend voor de afhandeling van de ziekteverzuimverzekering tenzij deze gegevens, ten nadele van de verzekeraar, niet in overeenstemming zijn met de werkelijkheid. Salarisgegevens: De werkgever draagt er zorg voor dat de salarisgegevens van zijn bedrijf maandelijks worden geactualiseerd. Indien de werkgever een ‘upload protocol’ in Click & Claim tot zijn beschikking heeft, zal de maandelijkse actualisering via dit protocol plaatsvinden. De werkgever heeft het recht en de mogelijkheid deze actualisering voor hem door een derde te laten verrichten. De werkgever blijft te allen tijde verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens. Ziek en hersteldmeldingen: a. De werkgever verricht ziek- en hersteldmeldingen en wijzigingen op meldingen binnen de door de verzekeraar gestelde termijn via de internetapplicatie Click & Claim. b. De werkgever heeft het recht en de mogelijkheid deze meldingen voor hem door een derde te laten verrichten. De werkgever blijft te allen tijde verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens. Uitzonderingen: De verzekeraar kan per werkgever afwijkende regels voor een werkgever opstellen omtrent het gebruik van Click & Claim. Hierbij zijn een aantal ‘standaard’ situaties met daarbij behorende regels te onderscheiden welke
8
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering onderstaand worden behandeld. Deze standaard situaties en regels zijn van toepassing zodra de verzekeraar in haar correspondentie met de werkgever aan deze standaardsituatie refereert. Andere frequentie salarisupload De verzekeraar kan besluiten dat een werkgever niet maandelijks maar met een lagere frequentie zijn salarisgegevens upload. De werkgever blijft te allen tijde verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens in Click & Claim, de gegevens in Click & Claim blijven leidend voor de afhandeling van de verzekering en de verzekeraar behoudt het recht om van Click & Claim af te wijken indien de feitelijke situatie voor de verzekeraar nadelig afwijkt van de gegevens in Click & Claim. Speciale aandacht zal door de verzekeraar worden geschonken aan werknemers welke 2 maanden na opname in Click & Claim ziek worden gemeld. De verzekeraar heeft het recht om in deze situatie de uitkering aan te houden totdat afdoende aanvullende onderbouwing omtrent de juistheid van de gegevens in Click & Claim is geleverd, zulks ter beoordeling van de verzekeraar. Handmatige verwerking salarisgegevens De verzekeraar kan besluiten dat een werkgever zijn salarisgegevens niet maandelijks upload maar dat salarisgegevens handmatig in Click & Claim worden ingebracht en geactualiseerd. De werkgever blijft te allen tijde verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens in Click & Claim, de gegevens in Click & Claim blijven leidend voor de afhandeling van de verzekering en de verzekeraar behoudt het recht om van Click & Claim af te wijken indien de feitelijke situatie voor de verzekeraar nadelig afwijkt van de gegevens in Click & Claim. Speciale aandacht zal door de verzekeraar worden geschonken aan werknemers welke 2 maanden na opname in Click & Claim ziek worden gemeld. De verzekeraar heeft het recht om in deze situatie de uitkering aan te houden totdat afdoende aanvullende onderbouwing omtrent de juistheid van de gegevens in Click & Claim is geleverd, zulks ter beoordeling van de verzekeraar. ARTIKEL 17 TERRORISME De clausule voor terrorismedekking is door het Verbond van Verzekeraars in Nederland ontwikkeld en geadviseerd, en geldt voor nagenoeg alle soorten sommen- en schadeverzekeringen. Gezien de verwevenheid van deze clausule met de dekking die de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. biedt, is de tekst van deze clausule integraal in de polisvoorwaarden opgenomen. 1.
Clausule terrorismedekking bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) 1.1 1.1.1
1.1.2
Begripsomschrijvingen Voor de Clausule terrorismedekking en de daarop berustende bepalingen gelden de hierna genoemde begrippen. Terrorisme Gewelddadige handelingen en/of gedragingen – begaan buiten het kader van een van de zes in artikel 64 lid 2 van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 genoemde vormen van molest – in de vorm van een aanslag of een reeks van in tijd en oogmerk met elkaar samenhangende aanslagen als gevolg waarvan letsel en/of aantasting van de gezondheid, al dan niet de dood tengevolge hebbend, en/of schade aan zaken ontstaat dan wel anderszins economische belangen worden aangetast, waarbij aannemelijk is dat deze aanslag of reeks – al dan niet in enig organisatorisch verband – is beraamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke en/of religieuze en/of ideologische doelen te verwezenlijken. Kwaadwillige besmetting Het – buiten het kader van een van de zes in artikel 64 lid 2 van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 genoemde vormen van molest – (doen) verspreiden van ziektekiemen en/of stoffen die als gevolg van hun (in)directe fysische, biologische, radioactieve of chemische inwerking letsel en/of aantasting van de gezondheid, al dan niet de dood tengevolge hebbend, bij mensen of dieren kunnen veroorzaken en/of schade aan zaken kunnen toebrengen dan wel anderszins economische belangen kunnen aantasten, waarbij aannemelijk is dat het (doen) verspreiden – al dan niet in enig organisatorisch verband – is beraamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke en/of religieuze en/of ideologische doelen te verwezenlijken.
9
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering 1.1.3
Preventieve maatregelen Van overheidswege en/of door verzekerden en/of derden getroffen maatregelen om het onmiddellijk dreigend gevaar van terrorisme en/of kwaadwillige besmetting af te wenden of – indien dit gevaar zich heeft verwezenlijkt – de gevolgen daarvan te beperken.
1.1.4
Nederlandse Herverzekeringmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) Een door het Verbond van Verzekeraars in Nederland opgerichte herverzekeringsmaatschappij, waarbij uitkeringsverplichtingen uit hoofde van verzekeringsovereenkomsten, die voor in Nederland toegelaten verzekeraars direct of indirect kunnen voortvloeien uit de verwezenlijking van de in de hiervóór vermelde begrippen ’Terrorisme’, ’Kwaadwillige besmetting’ en ’Preventieve maatregelen’ omschreven risico’s, in herverzekering kunnen worden ondergebracht. Verzekeringsovereenkomsten a. Overeenkomsten van schadeverzekering voor zover zij overeenkomstig het bepaalde in artikel 1 lid 1 sub p van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 betrekking hebben op in Nederland gelegen risico’s. b. Overeenkomsten van levensverzekering voorzover gesloten met een verzekeringnemer met gewone verblijfplaats in Nederland, of, indien verzekeringnemer een rechtspersoon is, met de in Nederland gevestigde vestiging van de rechtspersoon waarop de verzekering betrekking heeft. c. Overeenkomsten van natura-uitvaartverzekering voorzover gesloten met een verzekeringnemer met een gewone verblijfplaats in Nederland, of, indien verzekeringnemer een rechtspersoon is, met de in Nederland gevestigde vestiging van de rechtspersoon waarop de verzekering betrekking heeft. In Nederland toegelaten verzekeraars a. Schade-, levens- en zorgverzekeraars zoals bedoeld in artikel 12 van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993, en b. Natura-uitvaartverzekeraars zoals bedoeld in artikel 7 van de Wet toezicht naturauitvaartverzekeringsbedrijf, die bevoegd zijn om in Nederland het verzekeringsbedrijf uit te oefenen.
1.1.5
1.1.6
1.2
Begrenzing van de dekking voor het terrorismerisico a. Indien en voor zover, met inachtneming van de in de hiervóór vermelde begrippen ’Terrorisme’, ’Kwaadwillige besmetting’ en ’Preventieve maatregelen’ gegeven omschrijvingen, en binnen de grenzen van de geldende polisvoorwaarden, dekking bestaat voor gevolgen van een gebeurtenis die (direct of indirect) verband houdt met: – terrorisme, kwaadwillige besmetting of preventieve maatregelen, – handelingen of gedragingen ter voorbereiding van terrorisme, kwaadwillige besmetting of preventieve maatregelen, hierna gezamenlijk aan te duiden als ‘het terrorismerisico’, geldt dat de uitkeringsplicht van de verzekeraar ter zake van iedere bij haar ingediende aanspraak op schadevergoeding en/of uitkering, is beperkt tot het bedrag van de uitkering die de verzekeraar ter zake van die aanspraak ontvangt onder de herverzekering voor het terrorismerisico bij de NHT, in het geval van een verzekering met vermogensopbouw vermeerderd met het bedrag van de uit hoofde van de betrokken verzekering reeds gerealiseerde vermogensopbouw. Bij levensverzekeringen wordt het bedrag van de gerealiseerde vermogensopbouw gesteld op de krachtens de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 aan te houden premiereserve ten aanzien van de betrokken verzekering. b. De NHT biedt herverzekeringsdekking voor de hiervoor genoemde aanspraken tot maximaal 1 miljard euro per kalenderjaar. Vorengenoemd bedrag kan van jaar tot jaar worden aangepast en geldt voor alle bij de NHT aangesloten verzekeraars tezamen. Van een eventuele aanpassing zal mededeling worden gedaan in drie landelijk verschijnende dagbladen. c. In afwijking van het in de voorgaande leden van dit artikel bepaalde, geldt voor verzekeringen die betrekking hebben op:
10
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering
1.3
– schade aan onroerende zaken en/of de inhoud daarvan; – gevolgschade van schade aan onroerende zaken en/of de inhoud daarvan, dat per verzekeringnemer per verzekerde locatie per jaar maximaal 75 miljoen euro onder deze overeenkomst zal worden uitgekeerd, voor alle deelnemende verzekeraars zoals bedoeld in het hiervóór vermelde begrip ’In Nederland toegelaten verzekeraars’ tezamen, ongeacht het aantal afgegeven polissen. Voor de toepassing van dit artikellid wordt onder verzekerde locatie verstaan: alle op het risicoadres aanwezige door verzekeringnemer verzekerde objecten, alsmede alle buiten het risicoadres gelegen door verzekeringnemer verzekerde objecten waarvan het gebruik en/of de bestemming in relatie staat tot de bedrijfsactiviteiten op het risicoadres. Als zodanig zullen in ieder geval worden aangemerkt alle door verzekeringnemer verzekerde objecten die op minder dan 50 meter afstand van elkaar gelegen zijn en waarvan er tenminste een op het risicoadres is gelegen. Voor de toepassing van dit artikellid geldt voor rechtspersonen en vennootschappen die zijn verbonden in een groep, zoals bedoeld in artikel 2:24b van het Burgerlijk Wetboek, dat alle groepsmaatschappijen tezamen worden aangemerkt als een verzekeringnemer, ongeacht door welke tot de groep behorende groepsmaatschappij(en) de polis(sen) is (zijn) afgesloten. Uitkeringsprotocol NHT a. Op de herverzekering van de verzekeraar bij de NHT is van toepassing het Protocol afwikkeling claims (hierna te noemen het Protocol). Op grond van de in dit protocol vastgestelde bepalingen is de NHT onder meer gerechtigd de uitkering van de schadevergoeding of het verzekerde bedrag uit te stellen tot het moment waarop zij kan bepalen of en in hoeverre zij over voldoende financiële middelen beschikt om alle vorderingen waarvoor zij als herverzekeraar dekking biedt, voor het geheel te voldoen. Voor zover de NHT niet over voldoende financiële middelen blijkt te beschikken, is zij gerechtigd overeenkomstig bedoelde bepalingen een gedeeltelijke uitkering aan de verzekeraar te doen. b. De NHT is, met in achtneming van het gestelde in bepaling 7 van het Protocol afwikkeling claims, bevoegd om te beslissen of een gebeurtenis in verband waarmee aanspraak op uitkering wordt gedaan, als een gevolg van de verwezenlijking van het terrorismerisico moet worden aangemerkt. Een daartoe strekkend en overeenkomstig voornoemde bepaling genomen besluit van de NHT, is bindend jegens verzekeraar, verzekeringnemer, verzekerden en tot uitkering gerechtigden. c. Eerst nadat de NHT aan de verzekeraar heeft medegedeeld welk bedrag, al dan niet bij wijze van voorschot, ter zake van een vordering tot uitkering aan haar zal worden uitgekeerd, kan de verzekerde of de tot uitkering gerechtigde op de in artikel 3.1 bedoelde uitkering ter zake tegenover de verzekeraar aanspraak maken. d. De herverzekeringsdekking bij de NHT is ingevolge bepaling 17 van het Protocol slechts van kracht voor aanspraken op schadevergoeding en/of uitkering die worden gemeld binnen twee jaar nadat de NHT van een bepaalde gebeurtenis of omstandigheid heeft vastgesteld dat deze als een verwezenlijking van het terrorismerisico in de zin van de Clausule terrorismedekking wordt beschouwd. Het Protocol, inclusief toelichting, is op 13 juni 2003 bij de Kamer van Koophandel Haaglanden te Den Haag gedeponeerd onder nummer 27178761, en op 12 juni 2003 bij de Rechtbank Amsterdam onder nummer 79/2003. Hierna volgt een samenvatting van het Protocol. Op verzoek zal de volledige tekst van het Protocol, inclusief toelichting, kosteloos door verzekeraar worden toegezonden.
11
GV 2005.01 Algemene voorwaarden Geerts ziekteverzuimverzekering 2
Samenvatting uitkeringsprotocol NHT 2.1
2.2
2.3
2.4
Algemeen De Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden (verder te noemen NHT) kent een maximaal uit te keren bedrag per jaar. Deze uitkeringscapaciteit, waarvan de hoogte van jaar tot jaar kan verschillen, is voor 2003 vastgesteld op 1 miljard euro. In het ’Protocol afwikkeling claims’ van de NHT wordt bepaald hoe deze maximum uitkeringscapaciteit voor de gevolgen van terrorisme wordt verdeeld over de gedupeerden. Samenvatting procedure Onder schadegeval wordt verstaan iedere ’verwezenlijking van het terrorismerisico’ waardoor recht op uitkering bij gedupeerden kan ontstaan. Wat onder terrorisme wordt verstaan, kunt u lezen in de hiervóór vermelde Clausule terrorismedekking. Met schade door terrorisme wordt zowel daadwerkelijke schade aan personen en goederen bedoeld, als overig recht op uitkering, zoals bijvoorbeeld na overlijden. Als u een claim indient die is veroorzaakt door terrorisme, dan geldt de hierna genoemde procedure. a. U meldt de claim – net als altijd – zo snel mogelijk bij de verzekeraar. b. De verzekeraar zorgt ervoor dat alle binnenkomende meldingen bij de NHT worden ingediend. c. De NHT verzamelt alle claims en bepaalt zo spoedig mogelijk na de ontvangst of er inderdaad sprake is van een terroristische daad zoals gedefinieerd in de clausule. Terrorisme van welk jaar? Omdat de NHT per jaar een maximumbedrag beschikbaar heeft voor uitkeringen ten gevolge van terrorisme, is het belangrijk dat wordt vastgesteld in welk jaar de terroristische daad heeft plaatsgevonden. Als het zeker of waarschijnlijk is dat de terroristische daad in jaar X heeft plaatsgevonden dan wordt de terroristische daad aan jaar X toegerekend. Er kan sprake zijn van een reeks van terroristische daden die met elkaar samenhangen, maar in verschillende jaren zijn gepleegd. In dat geval wordt de terroristische daad toegerekend aan het jaar waarin de eerste daad van de reeks is gepleegd. Een reeks eindigt in ieder geval als er meer dan zes maanden tussen de daden liggen. Vaststelling uitkeringspercentage en vergoeding Bij de NHT worden de bedragen van alle bekende en verwachte claims bij elkaar opgeteld. Op basis hiervan zal de NHT een begroting opstellen en bekendmaken of het maximaal beschikbare bedrag voldoende is om de claims volledig uit te keren. Het kan zijn dat de NHT verwacht dat de omvang van het totaal aantal claims hoger zal uitvallen dan de maximum uitkeringscapaciteit. In dat geval stelt de NHT een (voorlopig) uitkeringspercentage vast. Dit percentage is gelijk voor alle gedupeerden. De NHT kan ook beslissen om alle claims meteen te vergoeden. NB: Betaling aan de verzekerde geschiedt door de eigen verzekeraar(s). U heeft zelf géén contact met de NHT. Definitieve afwikkeling van claims Er bestaan enkele termijnen waar de NHT zich aan zal houden: Zo spoedig mogelijk nadat is vastgesteld dat het om een terroristische daad gaat, stelt de NHT de eerste begroting vast. Op basis van deze begroting wordt een eerste uitkeringspercentage vastgesteld. Daarna volgt telkens uiterlijk na zes maanden een volgende begroting met eventueel een nieuw uitkeringspercentage. Uiterlijk twee jaar na de eerste begroting bepaalt de NHT het definitieve uitkeringspercentage. Een nieuwe begroting kan leiden tot een hoger uitkeringspercentage. Dan zal nabetaling plaatsvinden voor alle op dat moment bekende claims. Als een nieuwe begroting leidt tot een lager uitkeringspercentage, dan wordt van de gedane uitkeringen echter niets teruggevorderd. Het nieuwe percentage geldt dan alleen voor die claims die pas zijn aangemeld na het bekendmaken van het voorafgaande percentage.
12
