Görcsállapotok HEMS eljárásrend

Görcsállapotok HEMS eljárásrend Szerzők Jóváhagyta Verzió / dátum Érvényes Vonatkozik

Dr. Kiss Miklós, Dr. Füredi Gábor Dr. Hetzman T. Lászó orvos igazgató v1.2 2013.11.20. 2014.12.31. Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek, ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása, illetve megjelentetése szigorúan tilos.

JOGOK

Célok Az eljárásrend célja, hogy bemutassa a légimentő gyakorlatban előforduló görcsállapothoz vezető kórképek diagnosztikáját és ellátását. Definíció • Görcsroham (convulsiv roham): az agyi neuronok egy, vagy több csoportjának •

abnormális szinkron aktivációja, mely több-kevesebb agyi diszfunkcióval (legtöbbször eszméletvesztéssel), rohamszerű motoros, szenzoros és vegetatív jelenségekkel jár. Epilepsziás görcsroham  epilepszia (betegség)  

görcsroham: szisztémás okok, akut súlyos betegség, állapot váltja ki. Előfordulása: ~5%. epilepszia: ez a beteg diagnózisa. Változatos megjelenés. Agyi károsodás van a háttérben. Élete során több görcsroham. Előfordulása: ~1%.

A görcsrohamok osztályozása: 1. Parciális (fokális) kezdetű rohamok 2. Generalizált kezdetű rohamok A három leggyakoribb típusú konvulzív rosszullét mellyel a mindennapi sürgősségi ellátásban találkozunk: I. II. III.

Epilepsziás roham Convulsiv syncope Pszichogén (nem-epilepsziás) roham

Görcsállapotok – Légimentő Eljárásrend

1

I.

Epilepsziás roham Grand mal (generalizált, eszméletvesztéssel járó, tónusos-klónusos roham). Általában 0,5 - 2 percig tartó görcsroham, mely tónusos (egész test megfeszülése) és klónusos (rángó mozgások) szakból áll. Nem-grand mal típusú epilepsziás rohamok Jackson-roham esetén a test egy része klonizál (rendszerint kéz és szájzug) és a rángás fokozatosan ráterjedhet a teljes érintett testfélre („Jackson mars”). Jackson roham átmehet grand mal rohamba (ezt hívjuk másodlagosan generalizált rohamnak). Az első epilepsziás roham lehet: 1. Akut szimptómás epilepsziás roham. Súlyos, akut, központi idegrendszert érintő kórállapotokban fordul elő: • Primér neurológiai kórképek:  Központi idegrendszeri infekció (encephalitis, meningitis)  Intracraniális vérzések (szubarachnoidális-, szubdurális-, epiduralis-, állományi vérzés)  stroke  Intracraniális daganat  agyi vénák sinus thrombosisa  koponyatrauma (vérzés, oedema, korábbi sérülés)  hydrocephalus, shunt elzáródás •

Priméren nem neurológiai kórképek:  Hypoglykaemia  Elektrolit háztartás zavara (hyponatraemia, hypokalaemia, hypokalcaemia)  Májelégtelenség  Veseelégtelenség  Láz  Intoxicatio  Drog  Gyógyszer/alkohol/drogmevonás  Terhességi eclampsia  Hőártalom (insolatio, hőkimerülés, hőguta)  Elektrotrauma

2. Provokált (vagy „alkalmi”) epilepsziás roham, melyet nem betegség, hanem ismert provokáló tényező vált ki. Gyakori provokáló tényezők: • láz (lázgörcs) • alkohol-, gyógyszer-, kábítószer megvonás • alkoholfogyasztás • intermittáló fényinger (tv, fasor) • alvásmegvonás


2

3. Izolált epilepsziás roham. Nincs mögötte súlyos akut betegség, vagy provokáló tényező. Epilepsziás beteg epilepsziás görcse. II.

Convulsiv syncope A syncope átmeneti, globális agyi vérátáramlási zavar következménye, melyet, ha több mint 10 mp-ig tart, motoros jelenségek, rángások kísérhetnek. Ez a convulsív syncope, melyet az epilepsziás rohamtól sokszor nehéz elkülöníteni. CBF (cerebral blood flow) csökkenést, ezáltal convulsív syncopet okozó állapotok lehetnek: • Sick Sinus Syndroma (SSS) • (intolerabilis) sinus bradycardia, tachycardia • PM működési zavar • magas fokú AV-blokk • carotis sinus hyperaesthesia (CSH) • hosszú QT syndroma (10 év körüli gyermek, nem túl ritka) • myocardialis infarctus • Aorta stenosis • Aorta dissectio • embolia pulmonum • szívtamponád • kamrafibrillatio, kamrai tachycardia • magas kamrai frekvenciával járó pitvarfibrillatio-, flattern, pitvari tachycardia • collapsus (orthostaticus, szituációs, gyógyszer okozta, vasodepressiv)


3

III.

Pszichogén (pszeudo) roham Gyakran teátrális, változatos megjelenésű. Bőrszín normális, enuresis, nyelvharapás nem kíséri, postictalis zavartság igen ritka. A tonusos fázis hiányzik, a fej clonusos mozgása általában egyik oldalról a másikra, és nem flexiós-extenziós irányba történik, a bulbusok nem fixáltak, a felső és alsó végtagok clonusos rángásai nincsenek azonos fázisban.

Anamnézis – korrekt felvétele az egyik sarkalatos pontja a görcsölő beteg helyszíni ellátásának. Nemcsak a beteget, hanem a rohamot megfigyelő személyt (rendszerint hozzátartozót) is ki kell kérdezni. Próbáljunk információt gyűjteni az alábbi kérdésekkel kapcsolatban:         



A görcsroham indulása (fokalis/generalizált)? A tünetek dinamikája (sorrendiség, intenzítás, lokalizáció) Eszméletvesztés, postictalis zavartság? Szokatlan légzési minta (apnoe, horkoló légzés)? Adott-e ki artikulátlan hangokat? Roham alatt a bőr színe? Nyelvharapás? Enuresis? Korábbi betegségek (pl. stroke, diabetes mellitus, szívbetegség, korábbi rohamok, ezek gyakorisága, jellege)?

        

Koponyatrauma a távolabbi vagy a közeli anamnézisben? Gyógyszerszedés, droghasználat, rendszeres alkoholfogyasztás? Családi terheltség? Fejfájás (kezdetének jellege, intenzítása, lokalizációja)? Láza volt-e? Terhesség? Alkohol-, gyógyszer megvonás (antiepileptikum elhagyása)? Alvásmegvonás? Megérezte-e a rohamát? Emlékszik-e a rohamára, illetve a roham előtti és utáni időszakra?

Status epilepticus (SE): Definíció: • 5 percnél hosszabb ideig tartó görcsroham, vagy • ismétlődő rohamok, melyek között a beteg tudata nem tisztul fel Formái: • Non-convulsiv (Non Convulsive Status Epilepticus, NCSE): igen változatos klinikai kép. A kómás betegek 8%-a NCSE. • Generalizált convulsióval járó SE (Generalised Convulsive Status Epilepticus, GCSE): convulsio+tudatzavar Patofiziológia: SE esetében korai, kompenzált fázis, majd kb. 30 perc elteltével dekompenzált fázis áll elő. Utóbbinál már felborul a CBF és CMRO2 homeosztázisa, és lokalizált neuron károsodás jön létre. A SE életveszélyes állapot! A betegek nagy része szisztémás szövődményekbe hal bele (aspiráció, hypoxia, hypotenzio, szívritmus zavar, veseelégtelenség).


4

Terápia célja: A terápia célja a rohamjelenségek és az elektromos jelek mielőbbi leállítása révén a halálozás és a maradványtünetek megelőzése, újabb roham kialakulásának megakadályozása. Agresszív terápia szükséges (Generalizált Convulsív Status Epilepticus (GCSE)-re gondolva) • 5 percnél tovább tartó, vagy • helyszínre érkezésünkkor is zajló tónusos-clonusos görcsroham esetén! Ellátási alapelvek görcsroham esetén: Mint minden kritikus állapotú beteg esetében, itt is az „ABCDE” elvet kövessük. Cél beteg (további) sérüléstől való védelme, a görcs megszűntetése, ezáltal a szövődmények megelőzése, a vitális funkciók (légút, légzés, keringés) rendezése, a convulsio hátterében álló lehetséges okok felderítése, amennyiben lehetséges, megfelelő specifikus terápiával ezek korrigálása (pl. cukorpótlás) . Teendők görcsroham alatt:      

Meggyőződni a helyszín biztonságosságáról! Sérüléstől való védelem Oxigén adása (min. 6 l/min 100% NRB maszkon át) Perifériás vénabiztosítás (lehetőleg ne ízületnél), párhuzamosan vércukorszint meghatározás (mandrinból nyert vérből) Monitorizálás (SpO2, EKG monitor, NIBP, testhőmérséklet, lélegeztetés esetén EtCO2) Amennyiben lehetséges, specifikus terápia:  hypoglykaemia kezelése (50-100 ml Glucose 20% i.v titrálva. Gyerek: 2,5 ml/ttkg Glucose 20% i.v/i.o)  ritmuszavar kezelése (gyógyszeres/elektromos PM, defibrillatio, cardioversio)  hyperthermia kezelése (gyógyszeres/külső)



Görcsgátlás: • elsőként választandó: Seduxen (diazepam) 10 mg i.v, (gyerekek: 0,2 mg/ttkg) Gyerekek: Diazepam Desitin <15 kg: 5 mg p.r, >15 kg:10 mg p.r (1x ism.) • Seduxen hiányában: 5-10 mg Midazolam i.v (gyerekek: 0,2 mg/ttkg i.v)



A görcsroham megszűnését követően, ha az kevesebb, mint 5 percig tart és nem ismétlődik (nem SE-ről van szó), további görcsgátló kezelés nem szükséges.



ismétlődő, vagy nem szűnő görcsállapot esetén – 5 perc elteltével – Seduxen (diazepam) 10 mg i.v. ismétlése, második (dedikált) vénán keresztül Epanutin (phenytoin) telítés megkezdése szükséges perfúzorral 15 mg/kg összdózisig, max. 50 mg/perc sebességgel. Ebbe a vénába más gyógyszer beadása tilos! (Phenytoin telítés relatív kontraindikációját képezi a bradycardia, ingervezetési zavarok és a pangásos szívelégtelenség, mert hypotensiot, bradycardiát okozhat)


5



Ha a helyszínre érkezésünkkor tónusos-clonusos görcsrohamot észlelünk, agresszív terápia szükséges: Seduxen (diazepam) 10 mg i.v. alkalmazása mellett, második vénán keresztül Epanutin (phenytoin) telítést kezdünk perfúzorral 15 mg/kg összdózisig, max. 50 mg/perc sebességgel. Ha a beteg továbbra is görcsöl a Seduxen (diazepam) 5 perc elteltével ismétlendő.



továbbra sem szűnő görcsállapot esetén RSI eljárásrend szerinti intubáció, majd propofol narkózis (5 mg/ttkg/óra) indítása szükséges, a hosszú hatású relaxáns elhagyása előnnyel nem jár, ezért adása kötelező.

NB.: A relaxánsok megszűntetik ugyan a status epilepticus motoros tüneteit, de nem befolyásolják a központi idegrendszerben az idegsejtek epilepsziás kisüléseit. További görcsgátló terápiás lehetőség hiányában a relaxálás segítségével legalább a megfelelő oxigenizációt garantálni tudjuk.  

lélegeztetés kapnometria alapján szállítás enyhén megemelt felsőtesttel


6

Görcsroham

Biztonságos a helyszín? Sérülésektől óvni O2 inhaláció Monitorizálás Vénabiztosítás

I

Specifikus terápia lehetséges? - Aktuálisan az első roham zajlik - < 5 perc

- A roham > 5 perce tart - Ismételt roham, közte a tudat nem tisztult fel - Helyszínre érkezésünkkor is zajlik

NEM

10 mg diazepam i.v

N görcsöl?

STOP - Specifikus terápia

10 mg diazepam i.v 2. (dedikált) véna biztosítása + phenytoin telítés (15 mg/ttkg, max 50 mg/perc sebességgel)

További görcsgátló kezelés nem szükséges

N görcsöl?

I

Phenytoin telítés folytatása

I

10 mg diazepam i.v 2. (dedikált) véna biztosítása + phenytoin telítés (15 mg/ttkg, max 50 mg/perc sebességgel)

10 mg diazepam i.v

görcsöl?

I

RSI (standard) Hosszú hatású relaxáns Propofol fenntartás (5 mg/ttkg/óra) Görcsállapotok – Légimentő Eljárásrend

7

N

Phenytoin telítés folytatása

Speciális megfontolások I. Terhességi eclampsia   

egy vagy több generalizált convulsio, és/vagy kóma formájában jelentkezhet, jellemzően a terhesség 20. hete után (lehet postpartum is!), egyidejűleg fennálló preeclampsia (hypertensio és proteinuria) mellett általában 60-75 másodperc után spontán szűnő generalizált tónusos-klónusos roham, mely ritkán tart 3-4 percnél tovább típusos bevezető tünetek: homlok- vagy tarkótáji fejfájás, látászavarok, jobb bordaív alatti-, vagy epigastrialis fájdalom, megváltozott tudatállapot

Ellátás:     

törekedjünk a légutak átjárhatóságára, a hipoxia és az aspiráció megelőzésére, a járulékos sérülések kivédésére. A terhest fordítsuk a bal oldalára. Egyidejűleg fennálló magas vérnyomás (RR 160/110 Hgmm felett) gyógyszeresen kezelendő. Görcsgátlásra első választandó szer a MgSO4. Adagja: 4-6 g/15-20 perc alatt iv. telítés, majd 2 g/óra iv. fenntartó adag. Iatrogen hypermagnesaemia kerülendő. Perzisztáló, vagy MgSO4 terápia ellenére rekurráló görcs esetén Seduxen (diazepam) adandó i.v. 0,2 mg/ttkg dózisban.

II. Lázgörcs gyermekeknél: • Egyszerű lázgörcs:  Ép idegrendszerű, 6 hó-5 éves korú gyermekeknél  38,5 °C láz felett  Generalizált  Nem tart tovább 15 percnél  a lázas betegség első 24 órájában  A görcs lezajlása után nincsenek kóros neurológiai tünetek • Komplikált lázgörcs:  6 hónapnál fiatalabb, 5 évesnél idősebb életkorban  38 °C-nál alacsonyabb láz esetén  1 órán belül 2-3x ismétlődik  A görcs lezajlása után kóros neurológiai tünetek vannak  Fokális jelek is vannak  3 alkalomnál többször ismétlődik Ellátás:  Ellátás során az ABCDE elvet követjük.  Görcsgátlásra adható: • Diazepam Desitin rektális oldat: < 15 kg: 5 mg p.r, > 15 kg:10 mg p.r, mely 1x ismételhető. • Seduxen (diazepam) 0,2 mg/ttkg i.v/i.o • diazepam hiányában: Midazolam 0,2 mg/ttkg i.v/i.o


8

SE esetében Epanutin gyermekeknél is alkalmazható. Telítő dózis ebben az esetben is 15 mg/ttkg, a beadás sebessége nem haladhatja meg a 3 mg/ttkg/percet! Lázcsillapítás: • Fizikális hűtés (hűtőfürdő, ha nem görcsöl), • gyógyszeres lázcsillapításra Algopyrin 10mg/ttkg i.v/i.o alkalmazható. •



Felhasznált irodalom: Rosen’s: Emergency Medicine (7th edition) Bogár Lajos: Aneszteziológia és intenzív terápia Tintinalli's Emergency Medicine Internet: www.uptodate.com


9

Görcsállapotok HEMS eljárásrend

Recommend Documents