Klaverblad Verzekeringen
Grafmonumentenverzekering
Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende een goed verzekeringsadvies geven. Bij belangrijke veranderingen in uw persoonlijke omstandigheden zoals verhuizing, huwelijk, verandering van werk en pensionering kan hij op basis van zijn deskundigheid samen met u beoordelen welke verzekering het beste bij uw situatie past. Bij schade heeft hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor u in goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is een belangrijke schakel tussen u en Klaverblad Verzekeringen.
Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele assurantieadviseurs. Heeft u vragen over een van de producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan contact op met uw assurantieadviseur.
Afrikaweg 2 2713 AW Zoetermeer Postbus 3012 2700 KV Zoetermeer Telefoon 079 - 3 204 204 Internet www.klaverblad.nl Vergunningnummer AFM: 12000486 KvK-nummer: 27016035
sinds 1850
Grafmonumentenverzekering
Een grafsteen of urn is een tastbare herinnering aan iemand die u dierbaar is. Als daar iets mee gebeurt, dan is het belangrijk dat de schade zo snel mogelijk wordt hersteld. Om de financiële gevolgen van de schade voor u op te vangen, is er de grafmonumentenverzekering van Klaverblad Verzekeringen. Een verzekering die een grafmonument tegen veel onverwachte gebeurtenissen beschermt. De verzekering De extra uitgebreide grafmonumentenverzekering is zeer compleet en verzekert schade die veroorzaakt is door allerlei onverwachte gebeurtenissen zoals vandalisme, diefstal, brand, storm, grondverschuiving of -verzakking, een begrafenis op een naastgelegen graf, het ruimen van graven in de omgeving en dergelijke. Ook alle accessoires die bevestigd zijn aan het monument zoals bloemenvazen en beelden, zijn standaard meeverzekerd. Een aantal schadeoorzaken is van de verzekering uitgesloten. Het gaat met name om schade veroorzaakt door slijtage, corrosie, oxidatie, schimmels, ongedierte, molest en bewerking, reparatie of reiniging van het grafmonument. Het verzekerde bedrag en overdekking Als verzekerd bedrag houden wij de aanschafprijs inclusief accessoires en de kosten van plaatsing aan. Als bij schade blijkt dat het verzekerde bedrag niet voldoende is om het grafmonument in de oude staat te herstellen of om een gelijkwaardig grafmonument terug te plaatsen, dan wordt voor de regeling van de schade het verzekerde bedrag met maximaal 25% verhoogd. Dit heet overdekking. Premie De verzekering kunt u sluiten voor een periode van 10 jaar tegen een eenmalige premiebetaling en wordt niet automatisch verlengd. De premie exclusief kosten en assurantiebelasting is 7% van het verzekerde bedrag. Voor een grafsteen geldt een minimumpremie van € 70,- , voor een grafurn is de minimumpremie € 45,-. Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunt u geen rechten ontlenen. Wilt u precies weten wat er onder de dekking valt, dan kunt u bij uw assurantieadviseur de toepasselijke polisvoorwaarden krijgen.
Aanvraagformulier
Grafmonumentenverzekering Nieuw
Wijziging polisnummer
Ingangsdatum
Gegevens aanvrager Voorletters en achternaam
Man
Vrouw
Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?
Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een seksueel delict, een milieudelict of brandstichting?
Nee
Ja
Nee
Ja
Is het monument eerder verzekerd geweest?
Nee
Ja
Zo ja, is er in de laatste 8 jaar een schade geclaimd?
Nee
Ja
(Woon)adres Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting.
Premiebetaling en contractduur De verzekering wordt gesloten voor een periode van 10 jaar tegen een eenmalige premiebetaling. IBAN
Naam rekeninghouder
Wilt u de premie automatisch van uw rekening laten afschrijven? Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven.
Te verzekeren grafmonument/urn Materiaal
Aanschafprijs (inclusief plaatsing)
€
Omschrijving monument (inclusief accessoires)
Geef op een bijlage van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
Gegevens steenhouwer Materiaal Bedrijfsnaam Postcode
Plaats
Gegevens overledene Naam en voorletters Geboortedatum
Datum van overlijden
Gegevens begraafplaats Naam
Grafnummer
Adres Postcode
Plaats
Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend. * Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Plaats
Datum
Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger. De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl). Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen. Als u een klacht heeft, dan kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, dan kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso
Volledig door assurantieadviseur
Volledig door maatschappij
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij, gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijkheid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk verleden, de blik gericht op de toekomst.
Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten.
Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk te behartigen.
Assurantieadviseur
AFLGM/1408
