GLUTÉN-SZŰRÉS – Vízöntő Gyógyszertár – 2015.10.19. LISZTÉRZÉKENYSÉG (COELIAKIA) SZŰRÉS (GLUTÉN-SZŰRÉS) VÍZÖNTŐ GYÓGYSZERTÁR
MI A LISZTÉRZÉKENYSÉG? A lisztérzékenység a kalászos gabonák fogyasztásával provokált autoimmun betegség, mely a bélrendszer és más szervek károsodását okozza. Nem azonos a lisztallergiával. A felismert betegség nyomán megkezdett gluténmentes diéta segítségével javul az életminőség, sőt gyakran javulás áll be a társuló betegségeknél is. Így az egészségügyi ellátás szempontjából „hálás” kórkép: a diagnózis néhány célzott vizsgálattal rövid idő alatt és megbízhatóan felállítható, a betegség tünetei jól reagálnak a terápiára és életre szóló diétával a szövődmények, köztük a számos autoimmun betegség, tumorok és az ezek kezelése kapcsán jelentkező költségek elkerülhetők. (forrás: Piliscsaba és környéke lisztérzékenyek klubja) A VIZSGÁLAT ELVÉGZÉSE: A szűrést dr. Bálint Levente gasztroenterológus szakorvos végzi, az alábbi hozzájáruló nyilatkozat kitöltése után. A teszt elvégzése: egyszer használatos ujjbegyszúró eszközzel vett kapilláris vérminta analízisével történik. (A vérminta kiértékelése sorszám alapján, név és személyi adatok nélkül történik.) Az eredmény egy megfelelően érzékeny teszt elvégzése után, kb. 10 perc múlva válik kiértékelhetővé. Ha a helyszíni minta és az alábbi teszt kitöltése arra utal, hogy fenn állhat a betegség, akkor a további kivizsgálás menetében segítséget adunk. A vizsgálat zökkenőmentes lebonyolítása érdekében már előre kitöltheti és elküldheti számunkra a Beteg beleegyező Nyilatkozatot, valamint A Lisztérzékenység Tünetei c. tesztet, így ezeket nem a vizsgálat ideje alatt kell kitölteni.
Old. 1 (összesen 5 oldal)
GLUTÉN-SZŰRÉS – Vízöntő Gyógyszertár – 2015.10.19.
BETEG BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT A fenti tájékoztató elolvasása után hozzájárulok, hogy rajtam (………………………………..) ………………………………..nevű gyermekemen lisztérzékenység szűrést végezzenek. Tudomásul veszem, hogy jogom van ezt a beleegyezésemet bármikor visszavonni. A felmerülő költségeket (vizsgálat egyszeri díja 3000 Ft) a helyszínen fizetem be. Kelt: Pilisvörösvár, 2015. október ……………… Aláírás…………………………………
Old. 2 (összesen 5 oldal)
GLUTÉN-SZŰRÉS – Vízöntő Gyógyszertár – 2015.10.19. A LISZTÉRZÉKENYSÉG TÜNETEI Jellemzőek Önre a felsorolt tünetek? Minden felsorolt tünet esetén karikázza be a megfelelő választ!
1. EMÉSZTŐSZERVI TÜNETEK 1.1. krónikus és/vagy görcsös hasmenés, has felpuffadása, hasfájás jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 1.2. hányinger, hányás jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 1.3. emésztetlen tömeges, zsírfényű széklet jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 1.4. tejcukor emésztési zavar (másodlagos laktáz hiány – laktózérzékenység) jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 1.5. fogzománc hibák, a fogak korai romlása (elsősorban a maradandó metszőfogakon, vízszintesen, szimmetrikusan látható zománc hiba, zománc elszíneződés) jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 1.6. visszatérő hólyagok, afták rendszeres megjelenése a szájban jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző
Old. 3 (összesen 5 oldal)
GLUTÉN-SZŰRÉS – Vízöntő Gyógyszertár – 2015.10.19. 2. TOVÁBBI PROBLÉMÁK 2.1. kezelhetetlen vashiány, soványság, nem megfelelő súlygyarapodás jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 2.2. fáradékonyság, fejfájás, hajhullás, körmök töredezettsége jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 2.3. súlygyarapodás és növekedési zavar jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 2.4. hiányállapotok (fehérje, nyomelemek, vitaminok) kialakulása jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 2.5. csontritkulás, spontán törés, csont deformitások jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 2.6. máj illetve veseműködés zavarának jelei, laboratóriumi eltérések jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 2.7. menstruáció elmaradás, vetélések, fogamzási problémák jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 2.8. más szervek autoimmun betegségei (pl. diabetes, és/vagy pajzsmirigybetegségek, kötőszöveti és ízületi betegségek megjelenése) jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 2.9. késői következmény: szívizom-elfajulás vagy a nyálkahártya asszociált immunszövetének T-sejtes limfómája is kialakulhat jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző
Old. 4 (összesen 5 oldal)
GLUTÉN-SZŰRÉS – Vízöntő Gyógyszertár – 2015.10.19.
3. TÜNETEK GYERMEKEKNÉL 3.1. hasfájás, hasmenés jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 3.2. erősen kidomborodó has, vékony végtagok jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 3.3. nyűgösség, levertség, kedvetlenség, étvágytalanság jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 3.4. visszamaradás a fejlődésben, erőtlen izomzat, rugalmatlan bőr jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 3.5. vérszegénység miatti sápadtság, véralvadási zavar jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 3.6. az A-vitamin hiány miatt fertőzésekre való hajlam jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 3.7. a D-vitamin hiány miatt csontnövekedési zavarok, csontdeformáció jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 3.8. fehérje hiány miatt ödéma (esetleg elfedheti a súlyelmaradást) jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 3.9. nemi érés késése jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 4. EGYÉB BETEGSÉGEK, TÜNETEK 4.1. I-es típusú cukorbetegség jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 4.2. pajzsmirigy problémák jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző 4.3. Duhring-betegség (dermatitis herpetiformis: vörös, csalánkiütésre hasonlító, csoportosan jelentkező, erősen viszkető hólyagok, főként a térden, könyökön, tarkón, farpofákon, hason, arcon) jellemző – nem figyeltem meg – nem jellemző Név (ahogy a szűrővizsgálatra bejelentkezett): ……………………………… Születési dátum:………………………………
Old. 5 (összesen 5 oldal)
