Gasztrointesztinális tünetek

Gasztrointesztinális tünetek Dr. Czakó László

I. sz. Belgyógyászati Klinika Szegedi Tudományegyetem

Gasztrointesztinális tünetek • Hasi fájdalom (akut, krónikus)

• Hasmenés • Székrekedés • Fogyás • Nyelészavar • Sárgaság

• Gasztrointesztinális vérzés

Akut hasi fájdalom 1. Előzmény nélküli, 24-72 órán belül jelentkező hasi fájdalom. SBO forgalom 10%-a. 2. Azonnali vagy néhány órán belüli korrekt diagnózis 3. Konzíliumok: nőgyógyász, urológus, sebész, gasztroenterológus

Akut hasi fájdalom okai az SBO-n ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Nem specifikus hasi fájdalom (34%) Appendicitis (28%) Epebetegség (10%) Ileus (4%) Nőgyógyászati (4%) Pancreatitis (4%) Vese colica (3%) Fekély perforáció (3%) Tumor (2%) Diverticulum (2%) Egyéb (6%) International Journal of General Medicine 2012:5 789–797

Akut hasi fájdalom - mnemonik O nset

P osition/palliation/provoking factors Q uality

R adiation S everity

T emporal factors

Onset Hirtelen, késszúrásszerű: - Üreges hasi szerv perforációja - Aorta ruptura - Mesenteriális infarktus Visszatérő, görcsös: - Epekő - Ureterkő Tompa, fokozatosan erősödő: - Pancreatitis - Appendicitis - Cholecystitis

Position

Provoking factors Evés utáni fájdalom: - Pancreatitis, cholecystitis Éhgyomri fájdalom: - Fekélybetegség

Quality Görcsös (colica): - Epekő - Ureterkő - Mechanikus ileus Égő, tompa: - Fekélybetegség

Radiation

Fizikális vizsgálat • Beteg általános állapotának a felmérése: légzés, pulzusszám, vérnyomás, tudat, orientáltság. Bőr és nyálkahártya szárazsága, nyelv bevontsága, facies hyppocratica.

K ritikus I nstabil P otenciálisan instabil S tabil

Fizikális vizsgálat • Megtekintés – Gray-Turner, Cullen jel • Tapintás – fájdalom lokalizációja

• Murphy jel - cholecystitis • Hallgatózás – mechanikus, paralitikus ileus • Hepatomegalia – hepatitis, neopl.

Laboratórium ● Fehérvérsejtszám: ↑: gyulladás ● Qualitatív vérkép: balra tolódása gyulladásra utal. ● Haematokrit: ↑: dehidráció, ↓: vérzés ● Elektrolitok: hányás, alkalózis, acidózis, ● Vércukor ● Vesefunkció: urémia, dehidráció. ● Májfunkció: cholecystitis, pancreatitis (↑), choledochus elzáródás (↑↑), hepatitis (↑↑↑). ● Amylase, lipase: ↑: pancreatitis. ● Vizelet: fehérje, cukor, fvs, vvt

Laboratórium - májenzimek Akut cholecystitis, pancreatitis: Gyakori májfunkciós eltérés transzaminázok << 100 U/l Choledocholithiasis, Mirizzi sy: 100 < transzaminázok < 500 U/l SGPT > SGOT Akut hepatitis: transzaminázok > 500 U/l SGPT > SGOT

Akut biliáris pancreatitis - diagnózis Módszerek

Szenzitivás

Specificitás

20-50%

80%

CT

50%

90%

MRI

80-100%

83-98%

SGPT>3x norm

70-90%

>90%

SGPT>3x norm + UH

98%

100%

EUH

96%

97%

Hasi ultrahang

Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:495-502, Clin Gastrenterol Hepatol 2007;5:616-23 Eur J Gastroenterol Heptol 2011;23:367-74

Laboratórium – amiláz, lipáz • > 3x norm • korai emelkedése diagnosztikus

• nem párhuzamos a súlyossággal! • hirtelen csökkenés rossz prognosztikus jel! • lipáz: specifikusabb, később normalizálódik • ascites, mellkasi fluidum amiláz aktivitása! • CRP > 150 mg/l: súlyos prognózis

Képalkotók • Natív has: nívó, szabad levegő kiárása • Hasi UH:

Képalkotók - CT • cholecystitis, cholangitis: nem segít! • optimális vizsgálómódszer akut pancreatitisben • > 72 óra múlva

• diagnosztikus bizonytalanság • a konzervatív kezelésre adott sikertelen válasz

• klinikai állapot rosszabbodása

Akut hasi fájdalom - management • Adekvát fájdalomcsillapítás. Maior analgetikum • Váratlan negatív eredmény – a beteg újbóli vizsgálata • Obszerváció

Krónikus hasi fájdalom Gasztroenterológiai betegség gyanúja: Háziorvos gasztroenterológus

Milyen tünetek esetén? Mikor?

Gasztroenterológiai várólista „Triage” kategória

Kórképek

Előjegyzési idő

Azonnali

Akut GI vérzés: függetlenül a hemodinamikai státustól Hepatikus encephalopathia Akut pancreatitis Akut has Akut sárgaság

Urgens

Dysphagia Dyspepsia alarmizáló tünetekkel Vérzéses hasmenés, súlyos relapszus IBD-ben Súlyos testsúlycsökkenés Akut hepatitis Carcinoma gyanúja rtg-vel megerősítve

1-7 nap

Semi-urgens

IBD krónikus problémákkal Progresszív hasi fájdalom Dyspepsia (45 év felett) GERD (45 év felett) Perzisztáló kóros májfunkciós laborparaméterek

< 4 hét

Nem Urgens

Krónikus hasi fájdalom Funkcionális bélbetegségek Krónikus hasmenés/székrekedés Dyspepsia (45 év alatt) GERD (45 év alatt)

< 12 hét

1 napon belül

Krónikus hasi fádalom Epidemiológia: • Lakosság 25%/év • 5-10% orvoshoz is fordul • 30%-ban igazolódik organikus betegség

• 70%-ban funkcionális betegség

Funkcionális GI betegségek

• Mortalitás: nincs (?) • Morbiditás: igen magas • Életminőség: nagyon rossz • Nő: férfi = 4:1

Krónikus hasi fájdalom funkcionális okai: Irritábilis bél szindróma Funkcionális diszpepszia Funkcionális hasi fájdalom szindróma Funkcionális puffadás Epehólyag diszkinézis

Oddi-sphincter diszfunkció Funkcionális anorectalis fájdalom

Anamnézis Hasi fájdalom: • • • • • • • •

Lokalizáció – diffúz, vándorló Jelleg – (tűvel szurkálják a beleimet”) Súlyosság - fluktuál A fájdalom kisugárzása Időbeliség – éjjel nem Progresszió? Mi váltja ki, mire enyhül? Társuló tünetek

Organikus – funkcionális? Alarmtünetek: • • • • • • •

vérszékelés széklethabitus változás testsúlycsökkenés vérszegénység dysphagia hányás Kivizsgálás! > 45 év

Organikus – funkcionális? Funkcionális betegség: • • • • • • • •

< 45 év régóta fennálló panaszok nem változó panaszok jó étvágy megtartott testsúly negatív családi anamnézis negatív fizikális status normális vérkép

Funkcionális GI betegségek diagnózisa -múltban Tünetek, anamnézis

Negatív diagnózis:

Tájékozódó vizsgálatok

Célzott vizsgálatok

kiterjesztett vizsgálatok

Kizárólagos diagnózis

Funkcionális GI betegségek diagnózisa -ma Tünetek, anamnézis

Pozitív diagnózis:

Római kritériumok

Terápia

Esetek 2/3-3/4-ban felállítható a dg Újraértékelés

Tünetorientált diagnózis

Róma III. kritériumok Panaszok időtartama: • Legalább 6 hónapja fennállnak • A kritériumok az utolsó 3 hónapban egyértelműen teljesülnek

Róma III. kritériumok IBS: Visszatérő hasi fájdalom, vagy diszkomfort érzés + 2: – Székürítés után a panaszok csökkennek – A panaszok összefüggnek a széklet gyakoriságának változásával – A panaszok összefüggnek a széklet formájának változásával

Funkcionális GI betegségek diagnózisa Tünetek, anamnézis

Pozitív diagnózis:

Római kritériumok

Terápia

Újraértékelés

Tünetorientált diagnózis

Terápiás próba Tünetorientált gyógyszeres kezelés • Alarmtünetek hiányában

• Ideje: 1 hónap • Panaszok újraértékelése

Tünetorientált terápia • Savtúltengés

• Hasi fájdalom • Puffadás

A tünet-orientált diagnosztikát követve a legtöbb beteg kezelhető az alapellátásban Tünetorientált diagnózis

Kockázat felmérése

~60%

Alarm tünetek

~35%

Gasztroenterológia Endoszkópia

non-erosiv reflux betegség

reflux esophagitis

A betegek ~95%-a a háziorvosi praxisban1 ~5% Empírikus terápia

szövődményes reflux betegség

Sikertelen kezelés 1DeVault

Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11:4291–9 KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190–200; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):3–8

Tünetek értékelése - GERD?

IGEN

Eszközös vizsgálat nem szükséges első

Alarmtünet: nincs Szövődmény: nincs

lépésben

PPI teszt pozitív A tüneteket savas gastroesophagealis reflux okozta

negatív nem savas gastroesophagealis reflux vagy más betegség

PPI terápiás teszt A pozitív teszt feltétele: A GERD fennállásávalösszefüggésbe hozott klinikai tünetek szignifikáns javulása vagy megszűnése

Klinikai tünet

Teszt időtartama

•

Gyomorégés

2 hét (alapdózis)

•

Savas regurgitáció

2 hét (alapdózis)

•

Mellkasi fájdalom

8 hét (emelt dózis)

•

Köhögés

12 hét (emelt dózis)

•

Asthmás légzészavar

12 hét (emelt dózis)

Információ: az adott tüneteket savas reflux okozza

Szövődménymentes GERD kezelése „Step down” Alapdózisú PPI

Féldózisú PPI

(H2RA)

Gyógyszermentes

A visszalépés feltétele a tünetmentesség! Az egyes lépcsők javasolt időtartama: 2-4 hét

Extraesophageális szövődménnyel járó GERD

„Step down” Emelt (2x) dózisú PPI

Alapdózisú PPI

Féldózis PPI

Gyógyszermentes

A visszalépés feltétele a tünetmentesség!

Funkcionális hasi fájdalom Tápcsatorna-szelektív Ca-antagonista: • pinaverin (Dicetel), mebeverin (Duspatalin)

• Gátolja a simaizomsejtekben Ca beáramlás → kontraktilitás, tónus↓ • Mérsékli a tápcsatorna hyperszenzitivitását

Fokozott gázképződés Simethicon (Espumisan, Meteospazmyl): • • • • • •

Felületi feszültséget↓ Nem szívódik fel a szervezetbe Nincs mellékhatás Terhesek is szedhetik Nincs gyógyszerinterakció Nem lehet hozzászokni

SZÉKREKEDÉS - DEFINÍCIÓ • Gyakoriság: • 60 év felettiek 40%-a, nő  férfi • USA: 250 millió $/év hashajtókra. • Székürítés frekvenciája alapján: < 3/hét • Definíció (betegek elmondása alapján): • Széklet: • Napokat késik • Szokatlanul kemény • Kipréselése nehéz • Elégtelen kiürülés érzése • Puffadás rossz közérzettel

SZÉKREKEDÉS OKAI I. •

Vastagbél szűkület:

• Neoplasia • Jóindulatú szűkületek (diverticulitis, ischaemia) • Idiopathiás gyulladásos bélbetegségek • Endometriosis • Analis fissura, haemorrhoidok •

Gyógyszerek:

• Ópiátok • Anticholinergikumok • Triciklusos antidepresszánsok • Antipsychotikumok • Antiparkinson gyógyszerek • Antihypertensivumok • Ganglion blokkolók • Antiepileptikumok • Ca2+ csat. blokkolók • Vas pótlás • Antacidák (aluminium, calcium) • Bárium szulfát • Nehézfémek

 Metabolikus zavarok:

• Diabetes mellitus • Hypothyreosis • Hypercalcaemia • Hypokalaemia • Terhesség • Porphyria • Pheochromocytoma • Panhypopituitarismus • Glucagonoma

SZÉKREKEDÉS OKAI II. n

Neuropathia, myopathia: • Hirschprung betegség • Chagas betegség • Perifériás és autonóm neuropathia • Sclerosis multiplex • Parkinson betegség • Shy-Drager szindróma • Scleroderma • Amiloidosis • Myotoniás dystrophia • Polymyositis/dermatomyositis • Neurofibromatosis • Intestinális pseudo-obstructio • Gerincvelő laesio

n

Idiopathiás: • Irritabilis bél szindróma • Colonic inertia • Megarectum/megacolon • Rectocele/rectalis prolapsus • Rectum sphincter disszinergia • Ülő életmód

SZÉKREKEDÉS - ÖREGKOR n

Béltraktus korfüggő változásai: • Motilitás: rágófunkció , sphincter funkció , defekációs reflex  • Szekréció: nyálmirigyek, gyomor, pancreas szekréció  • Bélflóra: Bifidus baktérium szám  • Immunerendszer: T lymphocyta funkció 

n

Öregkorban jelentkező betegségek (Parkinson kór)

n

Immobilitás, hasprés 

n

Többszörös morbiditás

n

Gyógyszerek és interakcióik

n

Csökkent folyadék és táplálék bevitel

n

Defekációs reflex elnyomása

SZÉKREKEDÉS - DIAGNOSZTIKUS STRATÉGIA n

n n n

Laboratóriumi vizsgálat: • eletrolitok, glucose, calcium, vérkép, TSH • occult vérzés • Egyéb: • catecholaminok • porphyrinek • rheumatológiai serológia • antimyenterikus neuron ellenanyag Képalkotó vizsgálatok: • colonoscopia IBS gyanú: rostdús diéta + pinaverin Funkcionális tesztek: • colon tranzit vizsgálat • anorectalis manometria • defecographia

SZÉKREKEDÉS - TERÁPIA n

Alapbetegség kezelése

n

Felvilágosítás

n

Diéta: • rosttok (30 g/nap), búzakorpa

• bő folyadékbevitel n

Életmód: • étkezés utáni székelés • testmozgás

Gyógyszeres: • ozmotikus laxatívumok (sorbitol, lactulose, Mg) • paraffin olaj • prokinetikum (cisapride) • pinaverin (Dicetel) n

Sebészi (Hirschsprung, prolapsus recti, rectocele)

HASMENÉS - DEFINÍCIÓ n

Abnormális növekedés a • székürítés frekvenciájában ( 3/nap) • széklet tömegében ( 250g/nap)

• széklet víztartalmában ( 80% víz) n

A beteg dönti el mit tart abnormálisnak

HASMENÉS - KLASSZIFIKÁCIÓ n

Pathomechanizmus alapján: • osmotikus • secretoros • exsudatív • kóros bélmotilitás

n

Klinikailag: • akut:  3 hét • krónikus:  3hét

AKUT HASMENÉS OKAI n

Infekció: • Vírális: rotavírus, Norwalk ágens • Bakteriális: • Clostridium d, E. coli, Salmonella, V. cholerae, Shigella,

• Campylobacter, Yersinia enterolitica • Paraziták: Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba hystol. • Ételmérgezés n

Gyógyszerek:

• hashajtók, diuretikumok • digoxin, theophyllin • antacidák, antibiotikumok • cholinesterase inhibítorok, prostaglandinok

• colchicine, cholestyramin n

Ischaemiás bél

KRÓNIKUS HASMENÉS OKAI n

n

Infekciók: • Bakteriális: • Clostridium difficile, TB • Paraziták: • Giardia, Entamoeba hystol. Gyógyszerek: • hashajtók, diuretikumok • digoxin, theophyllin • antacidák, antibiotikumok • cholinesterase inhibítorok • NSAID, fibrátok, statinok • prostaglandinok, colchicin • cholestyramin, chemotherápia

 Idiop. gyulladásos bélbetegség: • M. Crohn, colitis ulcerosa  Malabsorptio  Hormonális: • hyperthyreosis, • Zollinger-Ellison • carcinoid, • Verner-Morrison sy.  Kóros motilitás: • irritabilis bél sy. • gastrectomia utáni áll.  Irradiatios colitis  Ételallergia

HASMENÉS - DIAGNOSZTIKUS TESZTEK 



 

Széklet vizsgálata • tenyésztés (bakteriol., féregpete, protozoon, Giardia) Vérvétel • elektrolitok, vérkép, sülly., prothrombin • TSH • albumin, Fe, cholesterin, INR Colonoscopia Speciális tesztek • széklet elektrolitok, osmolaritás, • D-xylose, H2 kilégzési tesztek, • mély duod. biopszia, jejunoscopia, colonoscopia • hormonmeghatározások

HASMENÉS - TERÁPIA 

Etiológiai kezelés



Nem specifikus kezelés • hidrálás

• hasfogó – Clostridium infekcióba ne! • diéta

Vérzésforrás lokalizációja Felső GI

• Varix • Nem varix Treitz szalag

Alsó GI

Klinikai megjelenés Haematemesis: vérhányás (friss/alvadékos) • Treitz-től prox • Friss vér: szignifikáns vérzés Kávéaljszerű hányás: emésztett vér hányása (nincs aktív vérzés) Meléna: emésztett, szurokfekete bűzös széklet ( ≥ 100 ml akut vérzés a felső GI-ből) Haematochezia: élénkpiros vér rektális ürülése (≥ 1000 ml akut vérzés a felső GI-ból vagy alsó GI vérzés)

A GI vérzés lokalizálása a tünetek alapján • • -

Felső GI vérzés: Haematemesis és/vagy malena Vér a nasogastrikus szondában Emelkedett UN / kreatinin arány Hyperperistaltikus belek Alsó GI vérzés: Hematochezia Epe a nasogastrikus szondában Normális UN / kreatinin arány

Felső GI vérzés okai Peptikus fekély 31-67% Eróziók 7-31% Varix 4-20% Oesophagitis 3-12% Mallory-Weiss 4-8% Tumor 2-8% GAVE 0-6% Egyéb 2-8%: Dielafoy lézió, hemobilia, angiodysplasia, vesoentericus fistula

Alsó GI vérzés okai Diverticulosis 33-50% Colitis 18% ischaemiás colitis IBD postirradiációs Angiodysplasia 11% Aranyér 5-10% Tumor 1-17% Postpolypectomiás 2-6% Meckel diverticulum gyermek Egyéb: aortoentericus fistula, vékonybélvérzés Attól, hogy valakinek aranyere van még daganata is lehet!

A kezelés célja • Haemodynamikai stabilizálás • Etiologia kiderítése (vérzés helye, oka, intenzitása) • Aktív vérzés megszüntetése ÉS az újravérzés megakadályozása (helyes terápia megválasztása) • Morbiditás/mortalitás csökkentése

Urgens endoszkópia időzítése Gastroscopia 24 órán belül !DE ► 12 órán belül:    

Friss vér a nasogastricus szondában Haemodinamikai instabilitás Hgb<80 g/l Leukocytaszám>12 G/l

Colonoscopia 12-48 óra (6-72)  Előkészítést követően  Előkészítés per os vagy nasogastricus szondán át

A hematokrit és az intravaszkuláris vérvolumen változása 2500 ml vérvesztés után

Plasma volume

Htk: 45%

Htk: 33%

Htk: 27%

6 ó után

24 ó után

Htk: 45%

Közvetlenül utána

RBC volume

Előtte

6 5 4 3 2 1 0