Gasztrointesztinális tünetek Dr. Czakó László
I. sz. Belgyógyászati Klinika Szegedi Tudományegyetem
Gasztrointesztinális tünetek • Hasi fájdalom (akut, krónikus) • Hasmenés • Székrekedés • Fogyás • Nyelészavar • Sárgaság • Gasztrointesztinális vérzés
Akut hasi fájdalom 1. Előzmény nélküli, 24-72 órán belül jelentkező hasi fájdalom. SBO forgalom 10%-a. 2. Azonnali vagy néhány órán belüli korrekt diagnózis 3. Konzíliumok: nőgyógyász, urológus, sebész, gasztroenterológus
Akut hasi fájdalom okai az SBO-n ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Nem specifikus hasi fájdalom (34%) Appendicitis (28%) Epebetegség (10%) Ileus (4%) Nőgyógyászati (4%) Pancreatitis (4%) Vese colica (3%) Fekély perforáció (3%) Tumor (2%) Diverticulum (2%) Egyéb (6%) International Journal of General Medicine 2012:5 789–797
Akut hasi fájdalom - mnemonik O nset P osition/palliation/provoking factors Q uality R adiation S everity T emporal factors
Onset Hirtelen, késszúrásszerű: - Üreges hasi szerv perforációja - Aorta ruptura - Mesenteriális infarktus Visszatérő, görcsös: - Epekő - Ureterkő Tompa, fokozatosan erősödő: - Pancreatitis - Appendicitis - Cholecystitis
Position
Provoking factors Evés utáni fájdalom: - Pancreatitis, cholecystitis Éhgyomri fájdalom: - Fekélybetegség
Quality Görcsös (colica): - Epekő - Ureterkő - Mechanikus ileus Égő, tompa: - Fekélybetegség
Radiation
Fizikális vizsgálat • Beteg általános állapotának a felmérése: légzés, pulzusszám, vérnyomás, tudat, orientáltság. Bőr és nyálkahártya szárazsága, nyelv bevontsága, facies hyppocratica.
K ritikus I nstabil P otenciálisan instabil S tabil
Fizikális vizsgálat • Megtekintés – Gray-Turner, Cullen jel • Tapintás – fájdalom lokalizációja • Murphy jel - cholecystitis • Hallgatózás – mechanikus, paralitikus ileus • Hepatomegalia – hepatitis, neopl.
Laboratórium ● Fehérvérsejtszám: ↑: gyulladás ● Qualitatív vérkép: balra tolódása gyulladásra utal. ● Haematokrit: ↑: dehidráció, ↓: vérzés ● Elektrolitok: hányás, alkalózis, acidózis, ● Vércukor ● Vesefunkció: urémia, dehidráció. ● Májfunkció: cholecystitis, pancreatitis (↑), choledochus elzáródás (↑↑), hepatitis (↑↑↑). ● Amylase, lipase: ↑: pancreatitis. ● Vizelet: fehérje, cukor, fvs, vvt
Laboratórium - májenzimek Akut cholecystitis, pancreatitis: Gyakori májfunkciós eltérés transzaminázok << 100 U/l Choledocholithiasis, Mirizzi sy: 100 < transzaminázok < 500 U/l SGPT > SGOT Akut hepatitis: transzaminázok > 500 U/l SGOT > SGPT
Akut biliáris pancreatitis - diagnózis Módszerek
Szenzitivás
Specificitás
20-50%
80%
CT
50%
90%
MRI
80-100%
83-98%
SGPT>3x norm
70-90%
>90%
SGPT>3x norm + UH
98%
100%
EUH
96%
97%
Hasi ultrahang
Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:495-502, Clin Gastrenterol Hepatol 2007;5:616-23 Eur J Gastroenterol Heptol 2011;23:367-74
Laboratórium – amiláz, lipáz
• > 3x norm • korai emelkedése diagnosztikus • nem párhuzamos a súlyossággal! • hirtelen csökkenés rossz prognosztikus jel! • lipáz: specifikusabb, később normalizálódik • ascites, mellkasi fluidum amiláz aktivitása! • CRP > 150 mg/l: súlyos prognózis
Képalkotók • Natív has: nívó, szabad levegő kiárása • Hasi UH:
Képalkotók - CT • cholecystitis, cholangitis: nem segít! • optimális vizsgálómódszer akut pancreatitisben • súlyos esetben 72 óra múlva
Akut hasi fájdalom - management • Adekvát fájdalomcsillapítás. Maior analgetikum • Váratlan negatív eredmény – a beteg újbóli vizsgálata • Obszerváció
Krónikus hasi fájdalom Gasztroenterológiai betegség gyanúja: Háziorvos
gasztroenterológus
Milyen tünetek esetén? Mikor?
Gasztroenterológiai várólista „Triage” kategória
Azonnali
Kórképek Akut GI vérzés: függetlenül a hemodinamikai státustól Hepatikus encephalopathia Akut pancreatitis Akut has Akut sárgaság
Előjegyzési idő
1 napon belül
Urgens
Dysphagia Dyspepsia alarmizáló tünetekkel Vérzéses hasmenés, súlyos relapszus IBD-ben Súlyos testsúlycsökkenés Akut hepatitis Carcinoma gyanúja rtg-vel megerősítve
1-7 nap
Semi-urgens
IBD krónikus problémákkal Progresszív hasi fájdalom Dyspepsia (45 év felett) GERD (45 év felett) Perzisztáló kóros májfunkciós laborparaméterek
< 4 hét
Nem Urgens
Krónikus hasi fájdalom Funkcionális bélbetegségek Krónikus hasmenés/székrekedés Dyspepsia (45 év alatt) GERD (45 év alatt)
< 12 hét
Krónikus hasi fádalom Epidemiológia: • Lakosság 25%/év • 5-10% orvoshoz is fordul • 30%-ban igazolódik organikus betegség • 70%-ban funkcionális betegség
Funkcionális GI betegségek
• Mortalitás: nincs (?) • Morbiditás: igen magas • Életminőség: nagyon rossz • Nő: férfi = 4:1
Krónikus hasi fájdalom funkcionális okai: Irritábilis bél szindróma Funkcionális diszpepszia Funkcionális hasi fájdalom szindróma Funkcionális puffadás Epehólyag diszkinézis Oddi-sphincter diszfunkció Funkcionális anorectalis fájdalom
Anamnézis Hasi fájdalom: • • • • • • • •
Lokalizáció – diffúz, vándorló Jelleg – (tűvel szurkálják a beleimet”) Súlyosság - fluktuál A fájdalom kisugárzása Időbeliség – éjjel nem Progresszió? Mi váltja ki, mire enyhül? Társuló tünetek
Organikus – funkcionális? Alarmtünetek: • • • • • • •
vérszékelés széklethabitus változás testsúlycsökkenés vérszegénység dysphagia hányás Kivizsgálás! > 45 év
Organikus – funkcionális? Funkcionális betegség: • • • • • • • •
< 45 év régóta fennálló panaszok nem változó panaszok jó étvágy megtartott testsúly negatív családi anamnézis negatív fizikális status normális vérkép
Funkcionális GI betegségek diagnózisa -múltban Tünetek, anamnézis
Negatív diagnózis:
Tájékozódó vizsgálatok
Célzott vizsgálatok
kiterjesztett vizsgálatok
Kizárólagos diagnózis
Funkcionális GI betegségek diagnózisa -ma Tünetek, anamnézis
Pozitív diagnózis:
Római kritériumok
Terápia
Esetek 2/3-3/4-ban felállítható a dg Újraértékelés
Tünetorientált diagnózis
Róma III. kritériumok Panaszok időtartama: • Legalább 6 hónapja fennállnak • A kritériumok az utolsó 3 hónapban egyértelműen teljesülnek
Róma III. kritériumok IBS: Visszatérő hasi fájdalom, vagy diszkomfort érzés + 2: – Székürítés után a panaszok csökkennek – A panaszok összefüggnek a széklet gyakoriságának változásával – A panaszok összefüggnek a széklet formájának változásával
Funkcionális GI betegségek diagnózisa Tünetek, anamnézis
Pozitív diagnózis:
Római kritériumok
Terápia
Újraértékelés
Tünetorientált diagnózis
Terápiás próba Tünetorientált gyógyszeres kezelés • Alarmtünetek hiányában • Ideje: 1 hónap • Panaszok újraértékelése
Tünetorientált terápia
• Savtúltengés • Hasi fájdalom • Puffadás
A tünet-orientált diagnosztikát követve a legtöbb beteg kezelhető az alapellátásban Tünetorientált diagnózis
~60%
Alarm tünetek Kockázat felmérése
~35%
Gasztroenterológia Endoszkópia
non-erosiv reflux betegség
reflux esophagitis
A betegek ~95%a a háziorvosi praxisban1 ~5% Empírikus terápia
szövődményes reflux betegség
Sikertelen kezelés 1DeVault
Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11:4291–9 KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190–200; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):3–8
Tünetek értékelése - GERD? Eszközös vizsgálat nem szükséges első lépésben
IGEN Alarmtünet: nincs Szövődmény: nincs
PPI teszt pozitív A tüneteket savas gastroesophagealis reflux okozta
negatív nem savas gastroesophagealis reflux vagy más betegség
PPI terápiás teszt A pozitív teszt feltétele: A GERD fennállásávalösszefüggésbe hozott klinikai tünetek szignifikáns javulása vagy megszűnése Klinikai tünet
Teszt időtartama
•
Gyomorégés
2 hét (alapdózis)
•
Savas regurgitáció
2 hét (alapdózis)
•
Mellkasi fájdalom
8 hét (emelt dózis)
•
Köhögés
12 hét (emelt dózis)
•
Asthmás légzészavar
12 hét (emelt dózis)
Információ: az adott tüneteket savas reflux okozza
Szövődménymentes GERD kezelése „Step down” Alapdózisú PPI
Féldózisú PPI
(H2RA)
Gyógyszermentes
A visszalépés feltétele a tünetmentesség! Az egyes lépcsők javasolt időtartama: 2-4 hét
Extraesophageális szövődménnyel járó GERD
„Step down” Emelt (2x) dózisú PPI
Alapdózisú PPI
Féldózis PPI
Gyógyszermentes
A visszalépés feltétele a tünetmentesség!
Funkcionális hasi fájdalom Tápcsatorna-szelektív Ca-antagonista: • pinaverin (Dicetel), mebeverin (Duspatalin) • Gátolja a simaizomsejtekben Ca beáramlás → kontraktilitás, tónus↓ • Mérsékli a tápcsatorna hyperszenzitivitását
Fokozott gázképződés Simethicon (Espumisan, Meteospazmyl): • • • • • •
Felületi feszültséget↓ Nem szívódik fel a szervezetbe Nincs mellékhatás Terhesek is szedhetik Nincs gyógyszerinterakció Nem lehet hozzászokni
SZÉKREKEDÉS - DEFINÍCIÓ • Gyakoriság: • 60 év felettiek 40%-a, nő > férfi • USA: 250 millió $/év hashajtókra. • Székürítés frekvenciája alapján: < 3/hét • Definíció (betegek elmondása alapján): • Széklet: • Napokat késik • Szokatlanul kemény • Kipréselése nehéz • Elégtelen kiürülés érzése • Puffadás rossz közérzettel
SZÉKREKEDÉS OKAI I. •
Vastagbél szűkület:
• Neoplasia • Jóindulatú szűkületek (diverticulitis, ischaemia) • Idiopathiás gyulladásos bélbetegségek • Endometriosis • Analis fissura, haemorrhoidok •
Gyógyszerek:
• Ópiátok • Anticholinergikumok • Triciklusos antidepresszánsok • Antipsychotikumok • Antiparkinson gyógyszerek • Antihypertensivumok • Ganglion blokkolók • Antiepileptikumok • Ca2+ csat. blokkolók • Vas pótlás • Antacidák (aluminium, calcium) • Bárium szulfát • Nehézfémek
Metabolikus zavarok:
• Diabetes mellitus • Hypothyreosis • Hypercalcaemia • Hypokalaemia • Terhesség • Porphyria • Pheochromocytoma • Panhypopituitarismus • Glucagonoma
SZÉKREKEDÉS OKAI II. n
Neuropathia, myopathia: • Hirschprung betegség • Chagas betegség • Perifériás és autonóm neuropathia • Sclerosis multiplex • Parkinson betegség • Shy-Drager szindróma • Scleroderma • Amiloidosis • Myotoniás dystrophia • Polymyositis/dermatomyositis • Neurofibromatosis • Intestinális pseudo-obstructio • Gerincvelő laesio
n
Idiopathiás: • Irritabilis bél szindróma • Colonic inertia • Megarectum/megacolon • Rectocele/rectalis prolapsus • Rectum sphincter disszinergia • Ülő életmód
SZÉKREKEDÉS - ÖREGKOR n
Béltraktus korfüggő változásai: • Motilitás: rágófunkció ↓, sphincter funkció ↓, defekációs reflex ↓ • Szekréció: nyálmirigyek, gyomor, pancreas szekréció ↓ • Bélflóra: Bifidus baktérium szám ↓ • Immunerendszer: T lymphocyta funkció ↓
n
Öregkorban jelentkező betegségek (Parkinson kór)
n
Immobilitás, hasprés ↓
n
Többszörös morbiditás
n
Gyógyszerek és interakcióik
n
Csökkent folyadék és táplálék bevitel
n
Defekációs reflex elnyomása
SZÉKREKEDÉS - DIAGNOSZTIKUS STRATÉGIA n
n n n
Laboratóriumi vizsgálat: • eletrolitok, glucose, calcium, vérkép, TSH • occult vérzés • Egyéb: • catecholaminok • porphyrinek • rheumatológiai serológia • antimyenterikus neuron ellenanyag Képalkotó vizsgálatok: • colonoscopia IBS gyanú: rostdús diéta + pinaverin Funkcionális tesztek: • colon tranzit vizsgálat • anorectalis manometria • defecographia
SZÉKREKEDÉS - TERÁPIA n
Alapbetegség kezelése
n
Felvilágosítás
n
Diéta: • rosttok (30 g/nap), búzakorpa • bő folyadékbevitel
n
Életmód: • étkezés utáni székelés • testmozgás Gyógyszeres: • ozmotikus laxatívumok (sorbitol, lactulose, Mg) • paraffin olaj • prokinetikum (cisapride) • pinaverin (Dicetel)
n
Sebészi (Hirschsprung, prolapsus recti, rectocele)
HASMENÉS - DEFINÍCIÓ n
Abnormális növekedés a • székürítés frekvenciájában ( >3/nap) • széklet tömegében ( >250g/nap) • széklet víztartalmában ( >80% víz)
n
A beteg dönti el mit tart abnormálisnak
HASMENÉS - KLASSZIFIKÁCIÓ n
Pathomechanizmus alapján: • osmotikus • secretoros • exsudatív • kóros bélmotilitás
n
Klinikailag: • akut: < 3 hét • krónikus: > 3hét
AKUT HASMENÉS OKAI n
Infekció: • Vírális: rotavírus, Norwalk ágens • Bakteriális: • Clostridium d, E. coli, Salmonella, V. cholerae, Shigella, • Campylobacter, Yersinia enterolitica • Paraziták: Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba hystol. • Ételmérgezés
n
Gyógyszerek: • hashajtók, diuretikumok • digoxin, theophyllin • antacidák, antibiotikumok • cholinesterase inhibítorok, prostaglandinok • colchicine, cholestyramin
n
Ischaemiás bél
KRÓNIKUS HASMENÉS OKAI n
n
Infekciók: • Bakteriális: • Clostridium difficile, TB • Paraziták: • Giardia, Entamoeba hystol. Gyógyszerek: • hashajtók, diuretikumok • digoxin, theophyllin • antacidák, antibiotikumok • cholinesterase inhibítorok • NSAID, fibrátok, statinok • prostaglandinok, colchicin • cholestyramin, chemotherápia
Idiop. gyulladásos bélbetegség: • M. Crohn, colitis ulcerosa Malabsorptio Hormonális: • hyperthyreosis, • Zollinger-Ellison • carcinoid, • Verner-Morrison sy. Kóros motilitás: • irritabilis bél sy. • gastrectomia utáni áll. Irradiatios colitis Ételallergia
HASMENÉS - DIAGNOSZTIKUS TESZTEK n
n
n n
Széklet vizsgálata • tenyésztés (bakteriol., féregpete, protozoon, Giardia) Vérvétel • elektrolitok, vérkép, sülly., prothrombin • TSH • albumin, Fe, cholesterin, INR, folsav, B12 Colonoscopia Speciális tesztek • széklet elektrolitok, osmolaritás, • D-xylose, H2 kilégzési tesztek, • mély duod. biopszia, jejunoscopia, colonoscopia • hormonmeghatározások
HASMENÉS - TERÁPIA n
Etiológiai kezelés
n
Nem specifikus kezelés • hidrálás • loperamide – Clostridium infekcióba ne! • diéta
Vérzésforrás lokalizációja Felső GI
• Varix • Nem varix Treitz szalag
Alsó GI
A GI vérzés lokalizálása a tünetek alapján • • -
Felső GI vérzés: Haematemesis és/vagy malena Vér a nasogastrikus szondában Emelkedett UN / kreatinin arány Hyperperistaltikus belek Alsó GI vérzés: Hematochezia Epe a nasogastrikus szondában Normális UN / kreatinin arány
Felső GI vérzés okai Peptikus fekély 31-67% Eróziók 7-31% Varix 4-20% Oesophagitis 3-12% Mallory-Weiss 4-8% Tumor 2-8% GAVE 0-6% Egyéb 2-8%: Dielafoy lézió, hemobilia, angiodysplasia, vesoentericus fistula
Alsó GI vérzés okai Diverticulosis 33-50% Colitis 18% ischaemiás colitis IBD postirradiációs Angiodysplasia 11% Aranyér 5-10% Tumor 1-17% Postpolypectomiás 2-6% Meckel diverticulum gyermek Egyéb: aortoentericus fistula, vékonybélvérzés Attól, hogy valakinek aranyere van még daganata is lehet!
A kezelés célja • Haemodynamikai stabilizálás • Etiologia kiderítése (vérzés helye, oka, intenzitása) • Aktív vérzés megszüntetése ÉS az újravérzés megakadályozása (helyes terápia megválasztása) • Morbiditás/mortalitás csökkentése
Endoszkópia előtti ellátás Ne essünk pánikba….. („minden vérzés eláll”)
Haemostatus rendezése (infúzió, transzfúzió)
Gyomorszonda lehelyezés (prognosztikus érték, endoszkópia előkészítése, negativitás nem zárja ki a felső GI vérzésforrást)
Coagulopathia rendezése PPI terápia (a savas környezet TCT aggregáció és coaguláció gátló, coagulum lízist okoz)
? Prokinetikum: rutinszerűen nem Rizikóbecslés felső GI vérzés esetén
Hemodynamikailag instabil betegek nem alkalmasak műtéti vagy endoszkópos beavatkozásra!
A massziv GI vérzés jelei • Orthostatikus hypotensio, tachycardia, vazokonstrikció • Gyomorszondán piros vér ürül • Shockos beteg (nyirkos, zavart, somnolens) • Hiányzó pulzus és coma • Légzési elégtelenség jelei (agyi hypoxia miatt)
A hematokrit és az intravaszkuláris vérvolumen változása 2500 ml vérvesztés után
Plasma volume
Htk: 33%
Htk: 27%
24 ó után
utána
Htk: 45%
Közvetlenül
Htk: 45%
6 ó után
RBC volume
Előtte
6 5 4 3 2 1 0
Endoscopia • Az endoscopia alkalmas a vérzés lokalizálásra és a sebészi vagy konzervatív kezelés megválasztására. • Az endoscopos vérzéscsillapítás csökkenteti a kezelés hosszát, a transzfúzió igényt és a mortalitást.
Urgens endoszkópia időzítése Gastroscopia 24 órán belül !DE ► 12 órán belül: Friss vér a nasogastricus szondában Haemodinamikai instabilitás Hgb<80 g/l Leukocytaszám>12 G/l
Colonoscopia 12-48 óra (6-72) Előkészítést követően Előkészítés per os vagy nasogastricus szondán át
Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció • Forrest I. Akut vérzés • Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés jelei • Ferrest III. Nincs jele a korábbi vérzésnek
Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció • Forrest I. Akut vérzés Ia Spriccelő artériás vérzés Ib Csordogáló vérzés Ic Szivárgó vérzés
Ib
Ia
Ic
Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció IIb IIa • Forrest I. Akut vérzés I a Spriccelő artériás vérzés I b Csordogáló vérzés I c Szivárgó vérzés • Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés IIcjelei II a Látható ércsonk II b Adherens koagulum II c Savhaematinos beívódás
Endoscopos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció • Forrest I. Akut vérzés I a Spriccelő artériás vérzés I b Csordogáló vérzés I c Szivárgó vérzés • Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés jelei II a Látható ércsonk II b Adherens koagulum II c Savhaematinos beívódás • Forrest III. Nincs jele a korábbi vérzésnek III Fekély tiszta fibrines alappal
III
Endoscopos rizikóbecslés Forrest
Újravérzés
Műtét
Halálozás
III
2%
0.5%
1%
IIc
10%
6%
3%
IIb
22%
10%
7%
IIa I
Endoscopos 43% 34% 11% vérzéscsillapítás 55%
35%
11%
N. Eng. J. Med. 1994, 331: 717
Alarms tünetek > 45 év
hányinger, hányás
nyelési nehezítettség (dysphagia)
étvágytalanság, fogyás
Széklethabitus változás vérzés, vérszegénység
