Gasztrointesztinális kórképek bőrgyógyászati vonatkozásai Dr. Marschalkó Márta Semmelweis Egyetem Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika
Debreceni Továbbképző Napok 2012 10. 12
• Gyakori bőrgyógyászati kórképek gasztrointesztinalis háttérrel: urticaria, rosacea • Coeliakia bőrgyógyászati vonatkozásai-dermatitis herpetiformis • IBD (Crohn betegség, colitis ulcerosa) bőrgyógyászati tünetei • Máj betegségek bőrgyógyászati tünetei (HCV) • Gasztrointesztinalis tumorok: Herediter tumor syndromák, paraneoplasticus bőrgyógyászati tünetek • Bőrgyógyászati daganatok gasztrointesztinalis manifesztációval: Kaposi sarcoma, melanoma malignum, Merkel sejtes ca
Coeliakia
• Bőrtünet: Dermatitis herpetiformis • Bőrtünet pathomechanizmusa: immunkomplex vasculitis (tTGA2 antigén+ellenanyag komplex)
Coeliakia
• Lisztérzékenység, gluténszenzitív enteropathia, nem trópusi sprue, coeliac disease • Glutén indukálta krónikus vékonybél betegség • Genetikailag fogékony egyéneken glutén intolerantia váltja ki az immunológiai folyamatot (HLADQ2) • Glutén: búzafélékben fordul elő (gliadin: búzában lévő gluténfehérjék ) • Gyakoriság: populáció 1 %
Coeliakia • Autoimmun betegség • Antigén: búzafehérje: glutén- gliadin (búza, hasonló szerkezetű gliadin: rozs, árpa ) • Autoantigén: a gliadint bontó transzglutamináze enzim • Immun folyamat: T-sejt mediálta gyulladás, következménye: • Krónikus vékonybél gyulladás, atrophia
Klinikai csoportok
• 1. klasszikus : hasmenés, steatorrhoea, fogyás, malabsorptio, növekedési, fejlődési elmaradás • 2. atípusos : enyhébb tünetek, gyakran hasmenés és malabsorptio nélkül, extraintestinalis tünetekkel: anemia, ostepoporosis • 3. „silent” betegség • 4. latens
Dermatitis herpetiformis Duhring
• Polymorph, herpetiform, vesicula csoportok, vagy papulosus tünetek • Viszketés, igen enyhe bőrtünetekkel • Predilekciós hely: térd, könyök, gluteus
DH bőrgyógyászati differenciál diagnosztika
• • • • •
Ekzema Pruritus Urticaria Scabies Hólyagos betegségek (bullosus pemphigoid)
DH szövettan
DH immunfluoreszcencia
Dr. Hársing Judit neutrophil gyülem a dermalis papillák csúcsában, subepidermalis hólyagképződés
IgA csapadék a dermalis papillákban
Coeliakia diagnosztika, DH diagnosztika • Vékonybél biopszia • Szerológiai vizsgálat: gliadin ellenes ellenanyag kimutatás • (gliadin-, reticulinfibroblast-endomysium ellenes ellenanyag –EMA, • Szöveti transzglutaminaze (tTGA) IgA típusú ellenanyag
• Bőr biopszia, bőr immunfluoreszcens vizsgálat • Szerológiai vizsgálat: gliadin ellenes ellenanyag kimutatás, EMA, tTGA ellenanyag
DH kezelése
• Glutén mentes diéta! • Tilos: búza, rozs, árpa termékek fogyasztása • Szabad: kukorica, burgonya,
Bőrtünet-bélbetegség kapcsolata
• DH: specifikus bőrtünet • Epidermalis TG3 + IgA immunkomplex betegség • Néhány glutén érzékeny betegben alakul ki, a glutén szenzitiv enteropatia mellett, mint második glutén-dependens betegség
IBD • IBD betegek 40 %-ának vannak extraintestinalis tüneteiCrohn betegségben gyakoribb- 43 %, colitis ulcerosában: 31% • Izom, bőr, szem, hepatobiliaris szisztéma, tüdő, vese, immunológiai, hematológiai eltérések, cardiovascularis rendszer • Leggyakoribb extraintestinalis tünet: artritis, uveitis, spondylitis, osteoporosis, primer sclerotisáló cholangitis, steatohepatitis, anemia, thromboembolia, • Bőr: leggyakoribb tünet erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, stomatitis aphtosa, egyéb szájtünetek
Bőrtünetek pathomechanizmusa IBD-ben • Bélben: abnormalis T-sejt válasz nyálkahártya mikroba antigénekre • Extraintestinalis IBD: szintén immun dysregulatio eredménye, lymphocyta mediálta destruktív folyamat • Résztvevők: CD4+ T-sejtek, Th1, Th2 sejtek mellett: Th17 sejtek (IL17-t termelnek) • Újabb adatok sz: Th17 sejtek termelte IL17 és IL22 indukálta IL23 a fő szereplő • Ustekinumab (Stelara ® ) jó terápiás eredményű Lees CW et al:New IBD genetics: common pathways with other diseases. Gut, 2011, 60, 1739
Bőrtünetek osztályozása
• 1. Specifikus cutan tünetek, granulomatosus cutan tünetek (szöveti reakció azonos a bélben lévő reakcióval) • 2. Reaktív cutan tünetek (bél baktériumok és a bőr közös antigének által kiváltott immunológiai mechanizmusok révén ) • 2. IBD asszociált bőrbetegségek • 4. IBD szövődményei, v. kezelése által indukált bőrbetegségek
IBD-hez társuló specifikus bőrtünetek
• Cutan CD: ritka • Perianalis manifestació: fistulák, fissurák Crohn betegségben • Orofacialis tünetek: szájnyálkahártya tünetek: aphták, granulomatosus cheilitis, pyostomatitis vegetans
Cutan Crohn (metastaticus Crohn) betegség
• Subcutan csomók, fekélyek: • 1. genitalis forma (56%) • 2. extragenitalis forma (44%): alsó végtag, has, törzs, felső végtag, arc, ajak • A bőrtünetek súlyossága nem paralel a bél tünetekével • Kezelés: kortikoszteroid, sulfasalazin (pentasa), metronidazol, azathioprine,… • sebészi
Cutan Crohn betegség differenciál diagnosztika
• • • • •
Cellulitis Angioödema Krónikus infekció STD betegségek Extramammaris Paget kór
Perianalis cutan Crohn betegség
• Erythema, abscessus, fekély, fissura (rendszerint fájdalmatlan), fistula • Előfordulási gyakoriság: Crohn betegek 50-60 %ban, colitis ulcerosában ritka • Fistula: internalisan, vagy enterocutan, destruálhatja az analis spinctert • Mechanizmus: ugyanaz a direkt folyamat érinti a nyálkahártyát és a bőrt, mint a bél nyh-t, sokszor évekkel megelőzi a betegséget
Crohn betegség orofacialis manifesztáció • • • •
Crohn betegek 5-20 %-ában fordul elő Hónapokkal, évekkel megelőzheti a bél tüneteket Gyermekeken gyakoribb Súlyossága nem korrelál a béltünetekkel
• Klinikai formái: • Stomatitis aphtosa, pyostomatitis vegetans, angular cheilitis, gingiva és alveolaris mucosán csomók, alsó ajak fissura, nyálkahártya csomók (utcakövezetszerű tünetek a mucosán) • A leggyakoribb szájtünet: stomatitis aphtosa
Crohn betegség szájtünetek
• A tünetek lokalizációja: ajak, buccalis nyálkahártya, mucobuccalis áthajlás • ödémás, hypertrophiás, vagy granulomatosus léziók, fekélyképződéssel vagy anélkül • A tünetek egy része specifikus, makroszkóposan hasonló az endoszkópos vizsgálaton látott képhez, másik csoportjuk nem specifikus, beleértve az aphtákat
Crohn betegség nem specifikus szájtünetek
• • • • •
fekélyek, recidiváló, nem specifikus aphta-szerű tünetek száj körüli ödema, erythema, ajakfissura a középvonalban, cheilitis angularis, glossitis gingivitis perzisztáló lymphadenopathia pyostomatitis vegetans
Crohn betegség szájtünetek terápia • az alapbetegség kezelése elsődleges, szisztémás kortikoszteroid és sulfasalazin, metronidazol,…. • az aktív szakban immunszuppresszív terápia, methotrexat, azathioprin, cyclosporin, TNF alfa inhibitor • Szájtünetekre: • rendszeres fogorvosi ellenőrzés, fokozott szájhigiene • lokális kortikoszteroid 5 percig, maximum 2-3 héten át • hathetente fluoridos lakk
IBD nem specifikus, reaktiv cutan bőrtünetek
• Pyoderma gangrenosum – Colitis ulcerosában: 5-10%, Crohn betegségben: 12%
• Erythema nodosum – Colitis ulcerosában:3-10 %, Crohn betegségben: 415%
Pyoderma gangrenosum
Nem pyoderma! (nem infektív eredetű folyamat) Gyors progresszió, ulceráció 50-70%-ban társul hozzá belszervi érintettség 30-50%-ban nem!
Pyoderma gangrenosum klinikai formái – 1. Klasszikus: – mély ulcus, livid szegéllyel, főleg a lábon, gyors szétesés
– 2. Atípusos: – vesiculo-pustulosus (a lézió határán főleg), erosiv, superficialis ulceráció, (kézháton, alkaron, arcon)
Autoinflammatoros syndroma
• PAPA pyogen arthritis, pyoderma gangrenosum, acne: steril purulens arthritis, acne cystica, pustulosus bőr tünetek, pyoderma gangrenosum • • •
Mutáció: PSTPIP1 (CD2 binding protein 1-ként is ismert) (CD2BP1) pyrinhez kötődik, módosítva a pyrin domaint (ASC) Caspase-1 prolongált aktivációja,és inflammasoma képződés, aktív IL-1 képződés
PG speciális formái – Peristomalis PG – Genitalis: vulva, penis PG. – Diff. dg: STD!! – Intraoralis forma: pyostomatitis vegetans (főleg IBD-ben )
Pyoderma gangrenosum hisztológia
Neutrophil dermatosis
PG kezelés • • • • • • • • • • • •
Kortikoszteroid 100-200 mg/d, Cyclosporin 5 mg/kg/d Azathioprin Cyclophosphamid Chlorambucil Dapsone Thalidomid Infliximab 5 mg/kg Tacrolimus-0,1 mg/kg/d Colchicine – alacsony dózisban, Iv immunglobulin plasmapheresis
Összefoglalás IBD
• Színes bőrgyógyászati tünetek • Recidiváló perianalis, nedvedző folyamatoknál zárjuk ki a Crohn betegséget! • Recidiváló aphtáknál gondoljunk Crohn betegségre! • A pyoderma gangrenosum nem fertőző betegség! • Ulcus cruris nem típusos képe esetén gondoljunk pyoderma gangrenosumra!
