Funkcionális gasztrointesztinális betegségek

Funkcionális gasztrointesztinális betegségek Izbéki Ferenc Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár

Definíciók • Tünet: megfigyelt jelenség; léte, etiológiája nem szükségszerű. • Syndorma: együtt álló, együtt változó tünetek; etiológia, patológia nem feltétlenül ismert. • Működési zavar (disorder): működési vagy veleszületett abnormalitás; etiológia nem ismert; mérsékelhető, de nem gyógyítható. • Betegség: többnyire szerzett organikus okokra visszavezethető (etiológia ismert) tünetekkel jellemzett, kórfolyamat; oka gyakran megszüntethető.

A Róma kritériumok történelme

Functional Gastrointestinal Disorders • • • • •

A. Esophageal Disorders B. Gastroduodenal Disorders C. Bowel Disorders D. Functional Abdominal Pain E. Functional Disorders of the Biliary Tract and the Pancreas • F. Anorectal Disorders • G. Functional Pediatric Disorders

Klasszifikáció: FGID (RÓMA III) • Funkcionális nyelőcső működési zavarok. • Funkcionális gastroduodenalis működési zavarok (a felső vagy középső GI traktusból származtatható tünetek). • Funkcionális bélbetegségek és hasi fájdalom ( a tünetek rendszerint a tápcsatorna középső, vagy alsó szkaszából származtathatók). • Funkcionális hasi fájdalom. • Funkcionális epeúti és hasnyálmirigy működési zavarok (többnyire a has job felső részében jelentkező tünetek). • Funkcionális ano-rektális zavar. • Újszülöttek és csecsemők funkcionális kórképei.

Funkcionális nyelőcső működési zavarok • Globus Gombócérzés a torokban. • Funkcionális mellkasi fájdalom Feltehetőleg nyelőcső eredetű mellkasi fájdalom. DD! Szíveredetű mellkasi fájdalom. • Funkcionális gyomorégés (heartburn) Tartós égőérzés reflux vagy motilitászavar nélkül, • Funkcionális dysphagia Nyelési nehezítettség érzet.

Funkcionális gastroduodenalis működési zavarok (a felső vagy középső GI traktusból származtatható tünetek)

• Funkcionális dyspepsia A has felső részében megjelenő fájdalom vagy diszkomfort. • Aerophagia Ismétlődő levegőnyelés és böfögés. • Funkcionális hányás A hányás belgyógyászati és pszichiátriai okainak hiányában kialakuló visszatérő hányás. • Ruminatio syndroma Erőltetés nélkül a nem régen lenyelt étel visszaöklendezése (kérődzés).

Funkcionális bélbetegségek és hasi fájdalom ( a tünetek rendszerint a tápcsatorna középső vagy alsó szkaszából származtathatók) • Irritábilis bélbetegség Irritable bowel syndrome (IBS) Hasi diszkomfort vagy fájdalom, amely a székeléssel vagy széklethabitus változásával hozható összeffüggésbe. • Funkcionális haspuffadás Hasi teltségérzet vagy puffadás jellemzi. • Funkcionális székrekedés Tartós nehéz, inkomplett székletürítés. • Funkcionális hasmenés Folyamatos tartós laza vagy vizszerű széklet hasi fájdaolom nélkül.

Funkcionális hasi fájdalom • Funkcionális hasi fájdalom Folyamatos vagy gyakran visszatérő hasi fájdalom, ami a bélműködést általában nem befolyásolja és a napi aktivitásra sincs hatása.

Funkcionális epeúti és hasnyálmirigy működési zavarok (többnyire a has job felső részében jelentkező tünetek)

• Epehólyag diszfunkció Epizódikus súlyos fájdalom, amihez csökkent epehólyag ürülés társul. • Sphincter Oddi diszfunkció Súlyos kólikaszerű fájdalom a has job felső részében néha cholecytectomia után.

Funkcionális ano-rektális zavarok • Funkcionális széklet-inkontinencia Visszatérő székletürítés szerkezeti vagy innevrációs zavar nélkül. • Funkcionális anorectalis fájdalom Levator ani syndroma tomp fájdalom a rectumban ami néhány óráig napig tart. Proctalgia fugax ennek a roved ideig tartó változata.

• Funkcionális székletürítási zavarok Disszinergikus defecatio vagy inadekvát defekációs propulziós nyomás.

Újszülöttek és csecsemők funkcionális kórképei •

• • • • • • • • • •

Infant regurgitation Uncomplicated involuntary return (regurgitation) of stomach contents into the mouth. Common and normal in infants. Infant rumination syndrome Voluntary, habitual regurgitation of recently swallowed stomach contents. Rare. Cyclic vomiting syndrome Recurrent episodes of intense nausea and vomiting lasting hours to days separated by symptom-free intervals lasting weeks to months. Infant colic Long bouts of crying or irritability without obvious cause. Functional diarrhea Daily, painless, recurrent passage of 3 or more large, unformed stools for at least 4 weeks in infancy or preschool years. Infant dyschezia Straining and crying with stool passage. Functional constipation Infrequent, painful, hard, or large diameter bowel movements. Functional disorders: children and adolescents Vomiting and aerophagia Adolescent rumination syndrome, cyclic vomiting syndrome, aerophagia Abdominal pain-related functional GI disorders Functional dyspepsia, irritable bowel syndrome (IBS), abdominal migraine, childhood functional abdominal pain Constipation and incontinence Functional constipation, nonretentive fecal incontinence

Funkcionális Diszpepszia

Történeti áttekintés • • • •

Hippokratész (Kr. e. 460-377) Eraszisztratosz (Kr. e. 340-257): δυς πέψη Jean de Gorris (1510-1577): dyspepsia William Harvey & Thomas Sydenham: dyspepsia pszichoszomatikus értelmezése • William Prout 1823: gyomorsósav termelés • John Abercrombie 1828: organikus és funkcionális dyspepsia • Aldo Torsoli 1984: kezdeményezi a funkcionális GI kórképek osztályozását (Delfi módszer; Róma folyamat)

Róma III B. Funkcionális Gastroduodenalis Betegségek • B1 Funkcionális Dyspepsia – B1a: Postprandialis distressz szindróma (PDS) – B1b: Epigastrialis fájdalom szindróma (EPS) • B2 Eructatioval járó rendellenességek – B2a: Aerophagia – B2b: Nem specifikus túlzott eructatio • B3 Hányingerrel hányással járó kórképek – B3a: Krónikus idiopathiás hányinger – B3b: Funkcionális hányás – B3c: Ciklikus hányás szindróma

• B4 Felnőttkori ruminació szindroma

Funkcionális diszpepszia • Tünetek • Definíció

• Epidemiológiai adatok • A betegség kórélettana

• Differenciál diagnosztika • Terápia

A beteg panaszai Epigasztriális fájdalom

Diszkomfort érzés a has felső részében Hányinger

Korai/Teltségérzet Puffadás

A táplálkozáshoz társuló érzések Fiziológiás

Diszpepsziás

Éhségérzet

Anorexia, parorexia

Étkezés közben

Étkezés öröme

Korai teltségérzet, korai jóllakottságérzet, émelygés, hányinger

Étkezés után

Kellemes teltség, könnyed böfögés

Teltségérzet, epigasztriális nyomás, Puffadás, kellemetlen, nem könnyítő böfögés

Étkezések között

Nincs szervérzés

Lassú emésztés, rossz szájíz, rossz szájszag

Étkezés előtt


• Epidemiológia adatok • A betegség kórélettana • Differenciál diagnosztika • Terápia

Funkcionális diszpepszia - definició • (FD) Klinikai tünetegyüttes – Idült vagy visszatérő a has felső-középső részében jelentkező fájdalom, vagy diszkomfort (étkezéshez kapcsolódó) – Nincs kimutatható szervi megbetegedés, amely a panaszokat magyarázná.

(Étkezéssel összefüggő) panaszok Epigasztriális fájdalom

Diszkomfort érzés a has felső részében

Mennyi ideje? Milyen gyakran?

Funkcionális diszpepszia – Róma III definició • Egy vagy több az alábbiakból: – – – –

Étkezés után zavaró teltségérzet Korai teltségérzet Korai jóllakottság érzet Epigasztriális fájdalom/égő érzés

• És – Nincs gyanú szervi megbetegedésre, (beleértve a felső tápcsatorna endoszkópos vizsgálatot is)

• A panaszok legalább 6 hónapja kezdődtek és már legalább 3 hónapja tartanak.

Az anamnézis szempontjai FD Róma III kritériumok szerint Igen

Átlagos étkezéssel kapcsolatos ?

•Étkezés utáni teltségérzet? •Korai jóllakottság? •Hetente több alkalommal?

Postprandialis distress syndroma (PDS)

Nem

•Epigasztriális fájdalom? •Epigasztriális égőérzés? •Legalább hetente egyszer? Epigastrialis fájdalom syndroma (EPS)

Anamnézis szempontjai a FD alcsoportokban Postprandialis distress szindróma (PDS)

Epigastrialis fájdalom szindróma (EPS)

Az alábbi panaszok EGYIKE, VAGY MINDKETTŐ legalább 6 hónapja kezdődött és már legalább 3 hónapja tart.

Az alábbi panaszok MINDEGYIKE legalább 6 hónapja kezdődött és már legalább 3 hónapja tart.

1. 2.

Zavaró, szokásos mennyiségű étkezést követő, hetente többször jelentkező teltségérzet. Korai teltségérzet, ami hetente többször megakadályozza a szokásos mennyiségű étel elfogyasztását.

Támogató kritériumok 1. Puffadás a has felső részében, vagy hányinger, böfögés étkezést követően. 2. Együtt járhat epigastrialis fájdalom szindrómával.

1.

Mérsékelten erős fájdalom, vagy égő érzés az epigastriumban legalább heti gyakorisággal

2.

A fájdalom intermittáló

3.

A fájdalom nem terjed ki a has egyéb részeire.

4.

Székelés vagy gázok távozása nem szünteti meg.

5.

A fájdalom nem teljesíti az epehólyag, vagy Oddi-sphincter görcs jellemzőit.

Támogató kritériumok 1. A fájdalom lehet égő jellegű, de retrosternális kiterjedése nincs. 2. Étkezés a fájdalmat kiváltja vagy enyhíti, de éhgyomorra is megjelenhet. 3. A fájdalom társulhat a postprandialis disterss szindrómával is.

A FD az életminőséget befolyásolja • Az életminőséget rontja (≈asthma; ≈ IBD). • A vitalitás károsodottabb, mint egyéb betegségek miatt felső endoszkópiában részesülő betegben. • Gyakori orvoshozfordulás. • Kiesés a munkából, táppénzigény • Magas egészségügyi költség.


• Epidemiológiai adatok • A betegség kórélettana • Differenciál diagnosztika • Terápia

A funkcionális diszpepszia epidemiológiájának jellegzetességei • A népesség 25%-át érinti (incidencia 1%). • Nőkben gyakoribb. • Előfordulása a korral növekszik.

• Előfordulása az urbanizáció fokától, szociális helyzettől független. • A betegek 25%-a fordul a családorvoshoz. • A betegek ~10%-át szakorvoshoz utalják: – elvégzett vizsgálatok indokolják – a tünetek a kezelésre nem javulnak





A FD prevalenciája a korral jelentősen emelkedik % 25 20

15 10 5 0

15-17 év

18-24 év

25-34 év

35-44 év

45-54 év

55-64

65+








• Epidemiológiai adatok • A betegség kórélettana

• Differenciál diagnosztika • Terápia

A funkcionális diszpepszia kórélettana • • • • • •

Kóros motilitás Viscerális hiperszenzitivitás Pszichoszociális tényezők Nyálkahártya gyulladás Megváltozott baktérium flóra A kóros bél-agy kölcsönhatások

Kórélettani folyamatok funkcionális diszpepsziában (FD) Viscerális hiperszenzitiviás (sav, zsír, disztenzió)

Neurohormonális diszfunkció HP infekció

Genetikus hajlam

FD

diszmotilitás

Akut gasztrointesztinális fertőzés

KIR/vegetatív diszfunkció Pszicho-szociális hatások/stressz

Kóros gyomor-bélrendszeri motoros tevékenység • Lassú gyomorürülés • Kóros intragastricus ételeloszlás

• Károsodott a gyomor akkommodációja • A gyomor fundus fázikus kontrakciója károsodott • Kóros antroduodenális motilitás • Kóros duodenogastircus reflux/reflex

A kórélettani mechanizmusok következtében kialakuló tünetek Kórfolyamat

Tünet

Lassú gyomorürülés Kóros gyomor feszülés

Teltségérzet, hányinger, hányás Epigasztriális fájdalom, böfögés, testsúly csökkenés Korai teltségérzet, fogyás Epigasztriális fájdalom

Károsodott akkommodáció HP fertőzés

Duodenális zsír túlérzékenység Duodenális sav savtúlérzékenység A fázikus kontrakciók gátlásának hiánya NERD

Hányinger Hányinger Puffadás (hányinger nincs) Epigasztriális fájdalom, (retrosternalis terjedéssel!)

Funkcionális diszpepszia • Tünetek • Definíció • Betegség előfordulás- Prevalenci incidencia

• A betegség kórélettana • Differenciál diagnosztika – Alarm tünetek mérlegelése – A diszpepszia organikus okának kizárása

• Therápia

Organikus diszpepszia • • • • •

Peptikus fekély Reflux betegség Epebetegség Gyomor/nyelőcsőrák Diabetes mellitus

• • • • • •

Gyógyszerek (NSAID) Pancreatitis Malabsorbció Metabolikus ok ISZB Collagen vascularis betegség

Alarm tünetek – korai endoszkópia >45 év Dysphagia, odynophagia GI vérzés Anaemia, vashiány GI rák a családi anamnézisben Testsúly csökkenés Gyomorműtét Korábbi fekély betegség Étvágytalanság Sárgaság Hányás Tapintható hasi terime vagy nyirokcsomó Széklethabitus változás Korábbi polypectomia

Társuló betegségek • Jó anamnézis, diagnosztikus kritériumok, domináns tünet tisztázása. • Jelentős átfedés a FD, GERD, IBS tünetei között. – GERD- gyomorégés (pyrosis; heartburn) • Retrosternális terjedés, savas regurgitáció,

– IBS – epigastrialis fájdalom • Székrekedés, hasmenés

• Gastroparesis (ok? DM) • Pszichiátriai társuló betegségek – Anxietás gyakrabban társul PDS-val (depressio nem) – Gyermekkori szexuális (fizikai) abusus

A FD vizsgáló módszerei • Alarm tünet: endoszkópia (EGD) • HP teszt (C13 UBT) • Gyomorürülés vizsgálat – Scintigráfia – C13 octánsav kilégzés vizsgálat – Ultrahang vizsgálat

• Gyomor akkomodáció vizsgálat – Barostat – Vízitatás/ékezés okozta jóllakottságérzet – SPECT/MRI

• Mioelektromos aktivitás vizsgálata – Antroduodenalis manometria – Elektrogasztrográfia

• A tünetek értékelése validált kérdőívekkel • Terápiás teszt

Funkcionális diszpepszia • Tünetek • Definíció • Betegség előfordulás- Prevalenci incidencia • A betegség kórélettana • Differenciál diagnosztika • Therápia – – – – – –

A beteg megnyugtatása és életmódbeli tanácsok Helicobacter pylori eradicatio Adjunk-e antacidumot? Savszekréció gátlás (H2RA; PPI) Prokinetikum Egyebek (pszichiátriai konzilium, antidepresszáns, SSRI, TCA, Simeticon, placebo, psziocho és hipnoterápia)


A beteg megnyugtatása és életmódbeli tanácsok Adjunk-e antacidumot? Helicobacter pylori eradicatio Savszekréció gátlás (H2RA; PPI) Prokinetikum Egyebek (pszichiátriai konzilium, antidepresszáns, SSRI, TCA, Simeticon, placebo, psziocho és hipnoterápia)



Funkcionális diszpepsziában az antacidumok hatása nem különbözik a placebóétól



A H. pylori eradicatio indokolt

Búzás Gy. M. OH 2007;148:1573



H2RA- Funkcionális diszpepszia • • • • •

Hatékonyabbak, mint a placebo Biztonságos- MGT szakmai ajánlás EPS esetén választandó elsőként Terápiás teszt: 2-4 hét (8 hét) Sikertelenség esetén: -> PPI

PPI- Funkcionális diszpepszia • • • •

Hatékonyabbak, mint a placebo és a H2RA EPS esetén választandó elsőként Standard dózis Terápiás teszt: 2-4 hét (8hét)


A beteg megnyugtatása és életmódbeli tanácsok Helicobacter pylori eradicatio Adjunk-e antacidumot? Savszekréció gátlás (H2RA; PPI) Prokinetikum Egyebek (pszichiátriai konzilium, antidepresszáns, SSRI, TCA, Simeticon, placebo, psziocho és hipnoterápia)

Prokinetikum - Funkcionális diszpepszia • • • •

Hatékonyabbak, mint a placebo PDS esetén választandó elsőként Domperidone (D2/D3RA, 5HT3A) Metoclopramid (D2RA, 5HT3/5HT4) CI:Parkinson kór, Pheochromocytoma, depresszió • Terápiás teszt: 2-4 hét (8hét)

A funkcionális diszpepsziás beteg kezelésének algoritmusa Diszpepsziás tünetek 70%

endoszkópia

Funkcionális diszpepszia

Organikus diszpepszia

(eradikáció ha HP+)

Étkezéstől függő

Étkezéstől független

Prokinetikum

Savszekréció gátlás

Savszekréció gátlás Váltás/kiegészítés

Prokinetikum Váltás/kiegészítés

Ha refrakter: TCA


A beteg megnyugtatása és életmódbeli tanácsok Helicobacter pylori eradicatio Adjunk-e antacidumot? Savszekréció gátlás (H2RA; PPI) Prokinetikum Egyebek (pszichiátriai konzílium, antidepresszáns, SSRI, TCA, Simeticon, placebo, pszicho és hipnoterápia)

Refrakter FD • A tünetek és vizsgálatok eredményének újraértékelése • Pszichiátriai konzílium – Antidepresszáns – SSRI

• További speciális diagnosztika • Beteg követés!

Római kritériumok I. Legalább 3-6 hónapja fennálló folyamatos vagy visszatérő panaszok

Római kritériumok II. Legalább 3-6 hónapja fennálló folyamatos vagy visszatérő panaszok az elmúlt 12 hónap során Hasi fájdalom vagy diszkomfort — mely a székürítéssel oldódik vagy — társulhat laza széklet ürítésével vagy — társulhat többszöri széklethez.

Az IBS diagnosztikus kritériumai Róma III. Visszatérő hasi fájdalom vagy diszkomfort érzés, mely havonta legalább 3 napon át megjelenik* s melyhez az alábbiak közül 2 vagy több tünet csatlakozik:

1. 2.

A székürítés után a panaszok csökkennek.

3.

A panaszok összefüggenek a széklet formájának változásával.

A panaszok változásával.

összefüggenek

a

széklet

gyakoriságának

* A panaszok értékelésének időtartama:

• •

A panaszok legalább 6 hónapja fennállnak (kezdődtek) A fenti kritériumok az utolsó 3 hónapban teljesülnek

Az IBS diagnosztikus kritériumai Róma III.

Kiegészítő tünetek - nem részei a diagnosztikus kritériumnak — a széklet gyakorisága: < 3/hét > 3/nap — székürítés zavarai: kemény széklet lágy széklet nehéz székürítés sürgős székürítési késztetés részleges kiürítés érzése nyálkás széklet hasi puffadás

Bristol székletforma skála

Ca-antagonista: Pinaverin (Dicetel), Mebeverin *5-HT3-antagonista: alosetron, cilasetron *5-HT4-agonista: tegaserod

Miért alkalmas hely A Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház az orvosképzésre? • Teljes akkreditáció a szakorvos képzés túlnyomó többségében. • A szakorvos utánpótlásban elkötelezett szakmai vezetők. • Változatos és a betegségek széles spektrumát átfogó, nagyszámú beteg-anyag. • Átlagon felüli infrastrukturális környezet és általánosan jó eszközös ellátottság. • Rendszeres szervezett képző-továbbképző fórumok. • Akadémiai karrier-kibontakoztatás lehetősége • Orvos-szálló, kollégium, tartós lakhatásban önkormányzati segítség • A város vonzó földrajzi elhelyezkedése.

Funkcionális gasztrointesztinális betegségek

Recommend Documents