Funkcionális gasztrointesztinális betegségek Izbéki Ferenc Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár I. Belgyógyászati osztály
Definíciók • Tünet: megfigyelt jelenség; léte, etiológiája nem szükségszerű, a beteg által elmondott/észlelt. • Syndorma: együtt álló, együtt változó tünetek; etiológia, patológia nem feltétlenül ismert. • Működési zavar (disorder): működési vagy veleszületett abnormalitás; etiológia nem ismert; mérsékelhető, de nem gyógyítható. • Betegség: többnyire szerzett organikus okokra visszavezethető (etiológia ismert) tünetekkel jellemzett, kórfolyamat; oka gyakran megszüntethető.
Alarm tünetek – korai endoszkópia P>45 év PDysphagia, odynophagia PGI vérzés PAnaemia, vashiány PGI rák a családi anamnézisben PTestsúly csökkenés PGyomorműtét PKorábbi fekély betegség PÉtvágytalanság PSárgaság PHányás PTapintható hasi terime vagy nyirokcsomó PSzéklethabitus változás PKorábbi polypectomia
Kórélettani folyamatok funkcionális gasztrointesztinális kórképekben Viscerális hiperszenzitiviás (sav, zsír, disztenzió)
Neurohormonális diszfunkció HP infekció
Genetikus hajlam
FGID
diszmotilitás
Akut gasztrointesztinális fertőzés
KIR/vegetatív diszfunkció Pszicho-szociális hatások/stressz
Róma klasszifikációs rendszer Aldo Torsoli – „International Congress of Gastroenterology” (Róma 1988): Klinikai konszenzusra és evidenciákra alapuló tünetorientált kritériumok. Róma Klasszifikációs Rendszer (1990)
Róma IV Funkcionális gasztrointesztinális rendellenesség (FGID) újradefiniálása
• A bél-agy interakció betegsége a következők bármilyen kombinációjával: – Motilitászavar – Zsigeri hyperszenzitivitás – Mucosális és immunfunciók zavara – Mikrobiota zavara – Központi idegrendszeri feldolgozás zavara
Rome IV -2016 • •
• • •
• •
DEFINICIÓ Új betegségek bekerülése (ismert etiológia ellenére) – Opioid indukálta obstipáció – Cannabinoid indukálta hyperemesis szindróma Tüneti küszöbök változása a definiciókban Funkcionális bélbetegségek: fájdalom és székletgyakoriság alapján spektrumot alkot IBS alcsoportok felosztása nem az össz. székletszámhoz, hanem a panaszos székletekhez kötödik, így csökkent az IBS-U csoportba tartozó betegek aránya A diszkomfort kifejezés eltávolítása a diagnózisból: a fájdalom kifejezés használatos „Funkcionális” szó lehetőség szerinti kerülése stigmatizáló volta miatt Drossman et al., Gastroenterology, 2016;150:1262-1279
Euphemisms • • • • • • • • •
Toilette paper -> bathroom tissue Sneakers -> running shoes False teeth -> dental appliances Car crash -> automobile accident Partly cloudy -> partly sunny House trail -> mobile home Used car -> previously owned transportation Constipation -> occasional irregularity Hospital -> health maintenance organisation
– Where you consult a health care delivery professional
• Poor people used to live in slums -> economically disadvantageous occupy substandard housing in inner cities George Carlin
Róma beosztás Róma III
Róma IV
A. Funkcionális nyelőcső betegségek
A. Funkcionális nyelőcső betegségek
B. Funkcionális gasztroduodenális betegségek
B. Funkcionális
C. Funkcionális bélbetegségek D. Funkcionális hasi fájdalom sy. E. Funkcionális epehólyag és Oddisphincter betegségek F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális betegségek : újszülött- és csecsemőkorban H. Funkcionális betegségek: gyermek- és serdülőkorban
C. Funkcionális bélbetegségek D. Központi mediációjú gasztrointestinális fájdalom E. Funkcionális epehólyag és Oddi-sphincter betegségek F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális betegségek : újszülött- és csecsemőkorban H. Funkcionális betegségek: gyermek- és serdülőkorban
gasztroduodenális betegségek
B. Funkcionális gasztroduodenális rendellenességek Róma III
Róma IV
B1. Funkcionális dyspepsia B1. Funkcionális dyspepsia B1a. Posztprandialis distressz szindróma B1a. Postprandialis distressz szindróma B1b. Epigasztriális fájdalom szindróma B1b. Epigastriális fájdalom szindróma B2. Böfögési rendellenességek B2. Böfögési rendellenességek B2a. Aerophagia B2a. Excesszív supragastricus böfögés (nyelőcső eredetű) B2b. Nem specifikus excesszív nyelés B2b. Excesszív gyomor eredetű böfögés B3. Hányinger és hányás B3a. Krónikus idiopáthiás hányinger B3. Hányinger és hányás B3a. Krónikus hányinger és hányás B3b. Funkcionális hányás szindróma (CNVS) B3c. Ciklikus hányás szindróma B3b. Ciklikus hányás szindróma (CVS) B4. Felnőttek ruminációs szindrómája B3c. Kannabinoid hiperemesis szindróma (CHS) B4. Ruminációs szindróma
Róma III. Funkcionális diszpepszia Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló 1 vagy több alábbi tünet: Ø Kellemetlen posztprandiális teltségérzés Ø Korai teltségérzés Ø Epigasztriális fájdalom Ø Epigasztriális égő érzés
és A panaszokat magyarázó organikus betegségre utaló bizonyítékok hiánya (beleértve a felső tápcsatornai endoszkópiát is)
Róma IV. Funkcionális diszpepszia Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló 1 vagy több alábbi tünet: Ø Kellemetlen posztprandiális teltségérzés Ø Kellemetlen korai teltségérzés Ø Kellemetlen epigasztriális fájdalom Ø Kellemetlen epigasztriális égő érzés
és A panaszokat magyarázó organikus betegségre utaló bizonyítékok hiánya (beleértve a felső tápcsatornai endoszkópiát is) Kellemetlen ?? – 5-ös skálán ≥ 2
Róma III. B1a. Posztprandiális distressz szindróma (PDS) Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló 1 vagy több alábbi tünet: Ø Kellemetlen posztprandiális teltségérzés - normális étkezést követően - hetente számos alkalommal És / vagy Ø Korai teltségérzés - mely megakadályozza a reguláris étkezés befejezését - hetente számos alkalommal
Róma IV. B1a. Posztprandiális distressz szindróma PDS Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló 1 vagy több alábbi tünet: Ø Kellemetlen posztprandiális teltségérzés - normális étkezést követően - legalább hetente 3 napon, elég súlyos ahhoz hogy befolyásolja a aktivitást
napi
És / vagy Ø Korai teltségérzés - mely megakadályozza a reguláris étkezés befejezését - legalább hetente 3 napon, elég súlyos ahhoz hogy befolyásolja a aktivitást
napi
Róma III. B1b Epigasztriális fájdalom szindróma (EPS) Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló tünetek – összes kritérium!!!: Fájdalom és égő érzés: Ø Intermittáló Ø az epigasztriumra lokalizálódik, legalább mérsékelt intenzitású és legalább heti egyszer jelentkezik, Ø és NEM: - generalizálódik vagy érint egyéb hasi ill. mellkasi régiót - javul székletürítésre vagy szelek távozására - teljesíti az epehólyag vagy Oddi-sphincter betegségek kritériumait
Róma IV. B1b Epigasztriális fájdalom szindróma (EPS) Legalább 6 hónappal korábbi kezdettel, az elmúlt 3 hónapban fennálló tünetek, az alábbiak közül legalább 1, mely legalább heti 1 alkalommal jelentkezik Kellemetlen epigasztriális fájdalom, elég súlyos ahhoz hogy befolyásolja a napi aktivitást ÉS / VAGY Kellemetlen epigasztriális égő érzés, elég súlyos ahhoz hogy befolyásolja a napi aktivitást
Kivizsgálási stratégia
Terápia 30-40% placebo válasz
Acotiamid: prokinetikum (Japán): ↑ Ach hozzáférést a synapsysokban: fundus relaxáció + gyomorürülés gyorsul ↑ ghrelin szint: étvágy
Diétás tanácsok Alternatív terápiák: iberogast
Domperidon Itoprid: dopamin D2-receptor antagonista + acetilkolinészteráz inhibitor Talley NJ. Korean J Intern Med 2016; 31: 444-456
Irritábilis Bélbetegség (IBS) Rome IV
A. Funkcionális nyelőcső betegségek B.
Funkcionális gasztroduodenális betegségek C. Funkcionális bélbetegségek D. Központi mediációjú gasztrointestinális fájdalom E. Funkcionális epehólyag és Oddi-sphincter betegségek F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális betegségek : újszülött- és csecsemőkorban H. Funkcionális betegségek: gyermek- és serdülőkorban
IBS típusai • ROME IV. – Bélbetegségek C • C1
IBS
– – – –
IBS-C IBS-D IBS-M IBS-U
• • • • •
C2 Funkcionális obstipáció C3 Funkcionális hasmenés C4 Funkcionális haspuffadás/disztenzió C5 Nem specifikált funkcionális bélbetegség C6 Opioid indukálta székszorulás
Diagnosztika –tüneti alapú
Lacy et al.: Bowel disorders (Gastroenterology 2016;150:1393–1407)
Enyhe
Mérsékelt
Súlyos
Várható gyakoriság
40%
35%
25%
IBS-SSI
75-175
175-300
>300
Fiziológiai faktor
Bél működészavar
Bél működészavar és KIR fájdalom feldolgozási zavar
KIR fájdalom feldolgozási zavar
Pszichoszociális faktor
Nincs vagy enyhe
Mérsékelt
Súlyos
Nem
Férfi=nő
Nő>férfi
Nő>>>férfi
Kor
Idős>fiatal
Idős=fiatal
Idős
Hasi fájdalom
Enyhe, ritka
Mérsékelt, intermittáló
Súlyos, állandó
Egyéb tünetek száma
1-3
4-6
>6
Életminőség
Jó
Rosszabb
Nagyon rossz
Aktivitásbani korlátozottság
Alkalmanként
Gyakrabban
Nagyon gyakori
Munkaképtelenség
<5%
5-10%
>10%
(Drossman et al., Gastroenterology, 2016;150:1262-1279)
Diagnózis • Alap diagnosztika elvégzése a tünetek függvényében organikus betegség kizárására • Alarm tünet? • Diagnosztikus polypragmasia kerülése – betegségtudatot fokozza! • Újdonság : cytolethal distending toxin B (CdtB) diagnoszikus teszt (post-infect IBS-D és –M) (Pimentel et al.) • Laktulóz és metán kilégzési teszt – metán az obstipáció súlyosságával korrelál (IBS-C) (Chatterjee et al)
Biopszichoszociális megközelítés
• Felesleges vizsgálathalmazok à ördögi kör • Helyette empatikus megközelítés • IBS:
» -genetikai tényezők » korai életesemények pl. Salmonella fertőzés gyermekkorban, pszichés hatások » Környezet (Kína: gyakori a puffadás, latin népek: nincs rá szavuk sem) » Fiziológia • Motilitászavar • Visceralis hypersenzitivitás (visceralis hyperalgesia és allodynia) • Immunrendszer és barrierfunkció zavara • Mikrobiota, diéta és intraluminalis faktorok • Emocionális hatások és stressz : bél-agy tengely
(Drossman et al., Gastroenterology, 2016;150:1262-1279)
Mikrobiota • IBS-ben a normál populációhoz képest – – – –
Több firmicutes Kevesebb bacteroides és bifidobacter Csökkent mikrobiota diverzitás Kezelés: diéta, probiotikum, széklet transzplantáció??, fág therapia???
Diéta • Low FODMAP diéta (fermentábilis oligo-, di-, és monosacharidok és polyolok) • Kisebb ozmotikus hatás • Bélflórára gyakorolt hatás
Kezelés • Effektív orvos-beteg viszony – Humánus viselkedés, kommunikácis technika, kevesebb biológiai és több pszichoszociális megközlítés • Betegség súlyosságán alapuló kezelés
Kezelés • Enyhe IBS
– Betegoktatás – A beteg megnyugtatása – Diéta, diétás napló
• Mérséklet súlyosságú IBS
– Tüneti napló vezetése, kiváltó tényezők azonosítása – Gyógszeres kezelés: tünetorientáltan – Pszichológiai kezelés: viselkedéstherapia, hipnózis, relaxációs tréning
• Súlyos IBS
– Realisztikus therápiás cél kitűzése – Antidepresszáns kezelés (TCA, SNRI)
Lacy et al.: Bowel disorders (Gastroenterology 2016;150:1393–1407)
Kezelési modalitások • Diéta, dietetikai konzultációk, diétás és tünetnapló, Low FODMAP étrend • Prebiotikumok (+probiotikumok=synbotikumok) • Probiotikumok (bizonyított: Saccharomyces boulardii , Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacteria ) • Pszichotherapia: kognitiv viselkedéstherapia, hypnotherapia • Természetes rostok (psyllium –útifű maghéj, korpa nem ajánlott) • PEG3350 • Herbáliák – kínai, indiai orvoslás szerei, iberogast és bormenta olaj • Gyógyszerek
Gyógyszerek • Görcsoldás
– Pinaverin, alverin, mebeverin (Ca-antagonista)
• IBS-D – – – –
Rifaximin Eluxadoline (opioid agonista, M.o. Nem elérhető!) Epesav kötő gyanták Alosetron 5-HT3-antagonista (Csak nőknek adható!, ischaemiás colitist okozhat!), ondansetron?
• IBS-C
– Linaclotide (guanilat cyclase 2C agonsita peptid àcGMP↑ à Cl, HCO3- és vízszekréció fokozó – Lubiprostone (CIC2 klorid csatorna aktiváló) – Prucalopride (5-HT4 agonista)
IBS- összefoglalás • IBS: Biopszichoszociális megközelítés • Roma IV felosztás – tünetek alapján, kritériumrendszer szabályai szerint (hasi fájdalom+székletrend változás) • Diagnosztikus vizsgálatok tünetorientáltan • Új tesztek megjelenése • Therapia a tünetek súlyossága alapján (pszichológiaidietetikai-gyógyszeres) • Új gyógyszerek Magyarországon is a közeljövőben??
